La infección por Clostridium difficile (ICD) es la principal causa de diarrea nosocomial, asociándose a un aumento de la morbilidad de los pacientes y de los costes sanitarios1,2. Además, se ha observado que entre un 12-18% de los pacientes pueden progresar a enfermedad grave y un 20% tener recurrencias3. Ante estos porcentajes significativos es necesario esclarecer qué pacientes son susceptibles de una mala evolución por ICD, para elegir un tratamiento adecuado y prevenir un desenlace fatal. Se han estudiado diferentes factores de riesgo para predecir la gravedad de la infección, la mortalidad y la recurrencia, pero no hay un consenso establecido. Actualmente, los criterios clínicos que se recogen durante el episodio de la ICD no son suficientes para predecir la evolución del episodio infeccioso4. Por ello, estudios previos han valorado datos microbiológicos con el fin de mejorar el pronóstico y la evolución de la ICD5,6, como por ejemplo, la relación entre el ciclo umbral (Ct) de la PCR a tiempo real y la mortalidad7, que constituiría un método objetivo y precoz.
El objetivo de este estudio es evaluar el papel del Ct de la PCR con el pronóstico de gravedad clínica, como posible marcador predictor de mala evolución por ICD.
Realizamos un estudio retrospectivo en nuestro hospital en 62 pacientes con detección microbiológica de Clostridium difficile (CD) en heces, mediante el sistema Xpert®C. difficile (GeneXpert, Cepheid, Sunnyvale, CA, EE.UU.) entre enero de 2015 y diciembre de 2016. Para ello se incluyeron en el estudio aquellos pacientes con muestras de heces diarreicas con sospecha de ICD, y que hubiesen sido procesadas según el protocolo establecido (algoritmo en 3 pasos) basado en inmunocromatografía de glutamato deshidrogenasa (Wampole® C. DIFF QUIK CHEK®, Alere), detección de toxina (Wampole® TOX A/B QUIK CHEK®, Alere) y PCR a tiempo real (XpertTMC. difficile) en el mismo día de su llegada al servicio de microbiología, siendo conservadas a 2-8°C hasta su procesamiento. Las muestras fueron recogidas en frasco estéril sin medio de transporte.
Se definió ICD grave según los criterios de la SHEA-IDSA, la presencia de al menos 2 de los siguientes factores: síntomas y signos de colitis severa por CD, ingreso en una unidad de cuidados intensivos, edad >65 años, leucocitosis superior a 10.000cél/mm3, neutrofilia >7.500células/ml, aumento de creatinina ≥1,5 veces el valor basal, temperatura >38,5°C,>10 deposiciones diarreicas/día, íleo paralítico, peritonitis, colitis en el examen mediante tomografía computarizada. Estos factores de gravedad son los que posteriormente se relacionaron con los Ct. Además, se analizaron otras variables: sexo, estancia desde el ingreso hasta el diagnóstico de la ICD, estancia desde el diagnóstico de la ICD hasta el alta, ingreso en los 3 meses previos a la ICD, institucionalización, exitus en el episodio en curso y exitus a los 30 días y la recurrencia. Posteriormente se agruparon en 2 categorías, pacientes con criterios clínico de gravedad de ICD y pacientes sin criterios de gravedad. Los resultados se muestran en la tabla 1.
Datos clínico-epidemiológicos de los grupos estudiados
| Datos clínicos | Grupo con criterios clínicos de gravedad (n=42) | Grupo sin criterios clínicos de gravedad (n=20) | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Sexo (varones); n (%) | 19 (45) | 6 (30) | 0,44 |
| Edad >65 años; (años) (%) | 30 (71) | 6 (30) | 0,09 |
| Estancia fecha ingreso-fecha ICD; (días) | 14±20 | 17±21 | — |
| Estancia fecha ICD-fecha alta; (días) | 19±30 | 26±32 | — |
| Ingreso previo (3 meses); n (%) | 18 (43) | 13 (65) | 0,35 |
| Institucionalizado; n (%) | 3 (7) | 0 (0) | 0,23 |
| Ingreso unidad de cuidados intensivos; n (%) | 2 (5) | 0 (0) | 0,33 |
| Leucocitosis >10.000cél/ml; n (%) | 29 (69) | 0 (0) | 0,0005 |
| Neutrofilia >7.500cél/ml; n (%) | 29 (69) | 2 (10) | 0,0058 |
| Creatinina >1,5 veces valor basal; n (%) | 10 (24) | 1 (5) | 0,11 |
| Fiebre >38,5°C; n (%) | 6 (14) | 2 (10) | 0,67 |
| >10 diarreas/día; n (%) | 4 (9) | 0 (0) | 0,17 |
| Colitis severa; n (%) | 18 (43) | 1 (5) | 0,018 |
| Peritonitis; n (%) | 1 (2) | 0 (0) | 0,49 |
| Recurrencia | 11 (26) | 4 (20) | — |
| Íleo paralítico; n (%) | 0 (0) | 0 (0) | — |
| Exitus en episodio; n (%)a | 8 (19) | 2 (10) | 0,43 |
| Exitus a los 30 días; n (%)a | 2 (5) | 1 (5) | 0,96 |
| Ct | 27±4 | 29±14 | 0,23 |
ICD: infección por Clostridium difficile; Ct: ciclo umbral.
Entre los criterios de gravedad estudiados, encontramos diferencias significativas (p<0,05) entre ambos grupos en cuanto a leucocitosis >10.000células/ml, neutrofilia >7.500células/ml y colitis grave. En cuanto al Ct obtenido en aquellos pacientes con recurrencia fue de 12±13 y en los pacientes con mortalidad relacionada de 27±13.
Aunque el Ct en pacientes con ICD grave es menor, no hemos podido demostrar diferencias significativas entre ambos grupos. Al igual que en un estudio reciente de Rao et al.8 en el que no se encontraron correlación entre los valores de Ct e ICD severa o mortalidad. Sin embargo, en un estudio reciente de Reigadas et al.3 se evaluaron los valores de Ct de amplificación por PCR como un elemento de pronóstico. Debemos señalar que nuestro estudio no tiene la misma metodología que los anteriores estudios, y una limitación a destacar en nuestro caso es el escaso número de muestras.
No obstante, queremos destacar la importancia de la realización de más estudios para determinar si el Ct podría ser un buen predictor sobre la recurrencia, gravedad y/o mortalidad en los episodios de la ICD, ya que este sería un marcador simple, objetivo y disponible en el momento del diagnóstico.
