La feohifomicosis es una infección infrecuente causada por hongos pigmentados o dematiáceos1. Desde el año 1980 hasta el año 2020 se han reportado alrededor de 90 casos causados por Exophiala jeanselmei1. Se presenta el caso de una paciente diabética con un quiste subcutáneo solitario como única manifestación de la infección por E. jeanselmei.
Mujer de 64 años, desde hace 15 años diabética tratada con vildagliptina/metformina, con cuadro de un año que inició como una pápula hiperpigmentada en rodilla izquierda, evolucionó formando un quiste subcutáneo (Figs. 1A y B), con dolor ocasional y salida de secreción hematopurulenta. Sin signos inflamatorios ni historia de trauma.
A) Quiste subcutáneo en la rodilla izquierda. B) Vista lateral. C) Cicatriz posquirúrgica a los 5 meses, sin recidiva. D) Extirpación quirúrgica del quiste subcutáneo. E) Espécimen macroscópico encapsulado, bilobulado, con secreción amarillenta. F) HistopatologÃa con infiltrado inflamatorio y células multinucleadas (H&E 40×). G) HistopatologÃa con infiltrado inflamatorio, necrosis e hifas pigmentadas septadas (flechas negras) (H&E 40×).
La ecografÃa de tejidos blandos reportó una imagen hipoecoica bilobulada, con material lÃquido ecogénico dentro. El examen directo mostró hifas pigmentadas septadas y el cultivo de secreción aisló el complejo E. jeanselmei. Ante la no disponibilidad de la prueba de resistencia, se indicó empÃricamente itraconazol por su mejor perfil de efectividad ante microorganismos levaduriformes, dosis de 200mg/dÃa durante un mes, previo a la extirpación quirúrgica y posterior a esta. Se extrajo un quiste bilobulado de aspecto cauchoso de 3×2cm, con secreción amarillenta (Figs. 1D y E). La histopatologÃa mostró tejido fibroconectivo con extensa necrosis e infiltrado inflamatorio neutrofÃlico, rodeado por infiltrado linfoplasmocitario y células gigantes multinucleadas (Fig. 1F) e hifas pigmentadas septadas (flecha, Fig. 1G). Sin recidiva hasta el momento (Fig. 1C).
En la feohifomicosis se han reportado más de 150 especies y 70 géneros de hongos feoides, incluyendo a Alternaria, Exophiala, Wangiella, Cladosporium, Phialophora, Fonsecaea, Curvularia y Bipolaris2. Exophiala es uno de los 3 más frecuentes, principalmente E. dermatitidis y E. jeanselmei3. Este género se informa crecientemente como agente causal de infección cutánea, subcutánea o invasiva, asociándose E. jeanselmei también a eumicetoma4. Se encuentran en el ambiente, son oportunistas y saprófitos1. Tienen melanina en la pared celular, que actúa como potente eliminador de radicales libres y protector contra la proteólisis y fagocitosis5.
A pesar de la exposición a estos hongos por inhalación de conidias, el desarrollo de la infección es infrecuente1, y cuando se produce se asocia a inoculación traumática6. Afecta más a los varones por su mayor exposición ocupacional al suelo y a la vegetación contaminada2, y es más prevalente en los paÃses tropicales de Centroamérica y Sudamérica2.
La mayorÃa de los pacientes son inmunocomprometidos2, pero en la variedad de quiste micótico la mitad son inmunocompetentes3, en quienes se ha reportado mutaciones homocigotas de CARD9, sin embargo, se requieren más estudios para reconocer otras mutaciones y comprender las descritas hasta ahora1,7.
Las manifestaciones son variables, inespecÃficas y generalmente asintomáticas5. Las lesiones suelen estar aisladas y en zonas expuestas como las extremidades5. La forma clÃnica más común es la superficial, con afectación cutánea, ungueal, ótica u ocular1. La variedad subcutánea se presenta en forma de nódulos diseminados, tumefacción o quiste micótico, como en nuestra paciente, pudiendo imitar neoplasias de piel y tejidos blandos8.
La infección local profunda es inusual, con compromiso de senos paranasales, osteoarticular, intestinal u ocular1. Los pacientes inmunocomprometidos tienen mayor riesgo de enfermedad invasiva severa y diseminación sistémica9, afectando principalmente al pulmón y menos al sistema nervioso central1,2. Mortalidad del 10% en infecciones locales profundas y 50% en diseminadas1.
El estudio histopatológico y micológico son la piedra angular para el diagnóstico1. CaracterÃsticamente muestran hifas marrón-negruzcas, tabicadas, de tamaño variable, seudohifas y, en ocasiones, blastoconidias, dependiendo de la especie1. La histopatologÃa evidencia elementos fúngicos en más del 80% de especÃmenes, asociado a infiltrado inflamatorio inespecÃfico o dérmico granulomatoso9. Las hifas pigmentadas pueden destacarse con la tinción de Gomori-Grocott o Fontana-Masson para demostrar la melanina, aunque no es 100% especÃfica1. Se aÃsla en medio de cultivo agar Sabouraud o papa dextrosa a 30°C, con crecimiento promedio en una a 3 semanas1.
No hay un tratamiento estandarizado1. La primera lÃnea es la extirpación quirúrgica asociada a antifúngicos sistémicos5,6 como itraconazol o terbinafina, antes y después de la escisión para minimizar recurrencias, y en caso de pobre respuesta voriconazol, anfotericina B o 5-fluocitosina2,7. El uso de antimicóticos sistémicos con termoterapia local es otra alternativa7.
Se destaca la dificultad inherente para establecer el diagnóstico clÃnico de la feohifomicosis y el gran desafÃo terapéutico que esta conlleva. Este caso nos sensibiliza sobre la importancia de incluirla dentro de los diagnósticos diferenciales de las lesiones noduloquÃsticas.
Consentimiento informadoSe cuenta con el consentimiento informado del paciente.
FinanciaciónNo existió ningún tipo de financiación.
