Se trata de un varón de 64 años con antecedentes de incontinencia urinaria de esfuerzo, hipercolesterolemia mantenida y diabetes mellitus controlada no dependiente de insulina. Había sido intervenido de una prostatectomía radical retropúbica en 2013 por un carcinoma de próstata estadio 1 y recibió tratamiento posquirúrgico con radioterapia del lecho quirúrgico en 2014 por recaída del cáncer de próstata. Ingresó para estudio de incontinencia urinaria de esfuerzo con aumento de volumen hemiescrotal izquierdo, diagnosticándose hidrocele izquierdo de 230ml mediante ecografía.
Se intervino quirúrgicamente, realizándose hidrocelectomía mediante incisión en hemiescroto izquierdo y disección de capas escrotales hasta la vaginal. A la apertura de la capa vaginal se obtuvo un material espeso, de aspecto purulento y no fétido. Se exprimió y se tomó muestra para Microbiología. Se resecaron las paredes del quiste y se dejó drenaje. Se inició tratamiento empírico con amoxicilina/ácido clavulánico (500/125mg/8h) durante 10 días, con evolución favorable.
Diagnóstico microbiológicoSe recibió muestra quirúrgica en jeringa del contenido del hidrocele. Se sembró en agar sangre, agar chocolate y caldo tioglicolato, incubándose esos medios en aerobiosis (37°C), y en agar Wilkins-Chalgren suplementado con un 5% de sangre de carnero en anaerobiosis (37°C). A las 48h de incubación en anaerobiosis se observó un crecimiento tenue de diminutas colonias. A las 72h el crecimiento era visible con colonias de morfología macroscópica similar a la de Streptococcus y discretamente betahemolíticas (fig. 1A). En la tinción de Gram se visualizaron bacilos grampositivos con morfología difterimorfa y ligeramente curvados (fig. 1B). Estas colonias se identificaron mediante espectrometría de masas (MALDI-TOF®, Bruker-Daltonics) como Actinotignum urinale. En las placas incubadas en aerobiosis se obtuvo un tenue crecimiento después del tercer día de incubación. El estudio de sensibilidad antibiótica se realizó mediante tiras de difusión en gradiente de concentración (ETEST®, bioMérieux) en anaerobiosis, con las siguientes concentraciones mínimas inhibitorias (mg/L): penicilina<0,016, amoxicilina/clavulánico 0,016, piperacilina/tazobactam<0,016, imipenem<0,002, clindamicina 0,016, interpretados como sensibles, y metronizadol>256 como resistente, según los criterios EUCAST versión 7.0 del 2017 para bacilos grampositivos anaerobios, ya que no existen criterios establecidos para estos microorganismos. No se cursaron otras muestras del paciente para estudio microbiológico.
Se remitió la cepa al Laboratorio de Taxonomía del Centro Nacional de Microbiología, Instituto Carlos III, para corroborar la identificación mediante secuenciación del gen 16S rRNA, confirmándose el género y la especie.
Comentario finalEl tratamiento de un hidrocele no infectado es siempre quirúrgico. El hidrocele infectado suele ser un hallazgo quirúrgico y su etiología infecciosa puede ser reaccional a una infección contigua genitourinaria y anorrectal. Los microorganismos implicados pueden ser los productores de enfermedades de transmisión sexual, cocos grampositivos, enterobacterias y anaerobios en casos de gangrena. Menos frecuentes son los virus (varicela-zóster), Brucella, filarias y el bacilo de Calmette-Guérin en caso de tratamiento de cáncer de vejiga. Finalmente, patógenos emergentes como Actinobaculum urinale.
El género Actinobaculum fue descrito por primera vez por Lawson et al.1 en 1997, quienes lo diferenciaron de los Actinomyces. Incluye las especies Actinobaculum suis (patógeno de cerdos), Actinobaculum schaalii, Actinobaculum urinale y Actinobaculum massiliae, que se han relacionado con infecciones del tracto urinario. Se han descrito casos de bacteriemias, osteomielitis, endocarditis, arteritis, infección de piel y tejidos blandos y sepsis de origen urinario2-6. En 2015, Yassin et al.7 reclasifican el género como Actinotignum, incluyendo las especies Actinotignum schaalii, Actinotignum urinale y Actinotignum sanguinis. Actinotignum probablemente forma parte de la microbiota urogenital. Se trata de pequeños cocobacilos grampositivos, catalasa negativos, ligeramente curvados, no formadores de esporas e inmóviles. Son anaerobios estrictos o facultativos. Dado su parecido macroscópico con microorganismos del género Streptococcus y los rasgos microscópicos del género Corynebacterium y Propionibacterium, pueden ser confundidos con microorganismos de microbiota saprofita mucocutánea. Las condiciones en las que se incuban habitualmente las muestras urogenitales pueden hacer que se infradiagnostique la infección genitourinaria por estos microorganismos. El uso de MALDI-TOF® y la biología molecular (secuenciación del gen 16S rRNA) son indispensables para su identificación. Se han descrito fallos en la diferenciación de la especie A. schaalii y A. sanguinis mediante secuenciación del gen 16S rRNA8. En las infecciones por este género se debe considerar la posibilidad de fallos terapéuticos con tratamientos empíricos con quinolonas o cotrimoxazol8, prefiriéndose el uso de betalactámicos.
Son muy escasos los casos de infección por Actinotignum urinale9,10 publicados (fig. 2). El uso de MALDI-TOF® ayudará a diagnosticar las infecciones por este microorganismo.
Historia cronológica de Actinotignum2-6.
Queremos agradecer a la Dra. Pilar López García por contribuir con su tiempo y esfuerzo para conseguir un mejor artículo, y al Dr. Juan A. Sáez por su aporte.
