En el lactante menor de 3 meses la fiebre puede ser el síntoma principal o la única manifestación de una enfermedad potencialmente grave, por lo que diferenciar entre una infección bacteriana invasora y otros procesos continúa siendo un reto diagnóstico. En los últimos años, las técnicas moleculares mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR) han permitido realizar un diagnóstico etiológico precoz y fiable de algunos gérmenes, especialmente virus, modificando ciertos aspectos del manejo hospitalario1. Entre estos, los enterovirus han adquirido más importancia en los últimos años y durante la época epidémica pueden suponer hasta el 65% de las hospitalizaciones por síndrome febril en niños2.
Presentamos una serie observacional prospectiva de 39 lactantes menores de 3 meses (16 neonatos) con meningoencefalitis por enterovirus diagnosticados por PCR en líquido cefalorraquídeo (LCR) ingresados en un hospital de tercer nivel durante un período de 4 años (septiembre 2012-septiembre 2016). Se usó la PCR específica en tiempo real (MutaREX® Enterovirus rt-PCR Kit, Immundiagnostik AG, Alemania). Se excluyeron 3 pacientes con coinfección bacteriana, todos con infección del tracto urinario por Escherichia coli.
Las principales características clínicas y analíticas se recogen en la tabla 1. El motivo de consulta más frecuente fue la fiebre aislada (89,7%), presentando el 95% buen estado general. En el LCR, el recuento leucocitario osciló entre 2 y 1.263 células/μl (mediana 36 células/μl), con predominio de mononucleares. Se observó pleocitosis en el 64% de los pacientes. La estancia media hospitalaria fue de 4,8±4 días (mediana 4). El 79,5% recibió antibioterapia empírica, con una duración media del tratamiento de 4,2±5,7 días (mediana 3), suspendiéndose en el 50% de los pacientes el mismo día de obtención de resultado de la PCR. La evolución clínica fue favorable en todos los casos, salvo un paciente que requirió ingreso en cuidados intensivos por síndrome de sepsis-like (fallo hepático, coagulopatía, trombocitopenia) por Echovirus11. En 26 pacientes se solicitó estudio viral en aspirado nasofaríngeo, aislándose el enterovirus en el 73% de las muestras.
Características clínicas y analíticas de lactantes<3 meses con meningoencefalitis por enterovirus
| Sexo, varón | 22 (56,4%) |
| Edad, días | 40±23 |
| Neonato | 16 (41%) |
| Prematuridad (<37 sem) | 6 (15,4%) |
| Buen estado general | 37 (95%) |
| Temperatura máxima al comienzo | 38,3±0,36 |
| Motivo de consulta, fiebre | 35 (89,7%) |
| Ambiente epidémico familiar | 22 (56,4%) |
| Clínica respiratoria | 8 (20,5%) |
| Clínica gastrointestinal | 3 (7,7%) |
| Exantema | 5 (12,6%) |
| Plasma | |
| Leucocitos (/μl) | 9,232±3,128 |
| PCR (mg/dl) | 0,89±0,98 |
| PCT (ng/ml), n=13 | 0,27±0,37 |
| Plaquetas (/μl) | 364.000±124.000 |
| LCR | |
| Leucocitos en LCR (/μl) | 178±291 |
| % MNC | 61,4±27,9 |
| Proteínas en LCR (mg/dl) | 70,1±47,7 |
| Glucosa en LCR (mg/dl) | 50±10,4 |
LCR: líquido cefalorraquídeo; MNC: mononucleares; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina.
Variables cuantitativas expresadas como media y desviación estándar. Variables cualitativas expresadas como «n» y porcentanje sobre la muestra total.
No se obtuvieron resultados estadísticamente significativos al comparar a los pacientes en edad neonatal (<28 días) con el resto de la muestra, salvo menor desarrollo de exantema en el grupo de neonatos (21,7 vs. 0%; p=0,046).
La incorporación de las técnicas moleculares a la práctica clínica ha permitido que muchos cuadros previamente clasificados como fiebre sin foco o meningitis asépticas sean identificados como infecciones por enterovirus. Se ha demostrado previamente que la determinación de PCR para enterovirus en LCR se asocia a una disminución de los días de estancia hospitalaria y de antibioterapia1. En nuestra serie se suspendió la antibioterapia empírica el mismo día de obtención de la PCR hasta en el 50% de los casos, de lo cual es fácil concluir las potenciales ventajas a nivel asistencial y económico.
En nuestra muestra los pacientes no presentaron alteraciones analíticas relevantes en sangre y confirmamos que la pleocitosis en LCR no es un marcador fiable de infección por enterovirus en niños pequeños, lo cual podría estar relacionado con una menor respuesta inflamatoria del lactante a la infección por enterovirus3,4.
El resultado positivo del cultivo de aspirado nasofaríngeo (el 73% en nuestra serie), no siendo decisivo en el manejo terapéutico durante el ingreso, indica que el estudio del enterovirus en otros líquidos orgánicos podría ser útil en el diagnóstico de niños con meningitis aséptica. Foray et al. comparan el uso combinado del aspirado faríngeo y LCR para mejorar la detección del enterovirus en niños con meningitis aséptica, detectando enterovirus en el 75% de casos en comparación al 32% cuando analizan solo el LCR5. En otro estudio durante un brote de encefalitis por enterovirus-71 en niños se observó que no siempre se detecta en LCR, requiriendo el estudio del enterovirus en aspirado nasofaríngeo y/o heces. Entre las posibles explicaciones están la menor carga viral a nivel de LCR o transitoriedad del enterovirus en el LCR6.
En conclusión, las meningitis por enterovirus suelen ser cuadros benignos incluso en lactantes pequeños. Creemos que la determinación de enterovirus en LCR es recomendable en el estudio de todos los lactantes febriles menores de 3 meses en los que se practique punción lumbar, aún cuando no presenten pleocitosis. El empleo de técnicas moleculares podría contribuir potencialmente a reducir días de antibioterapia innecesaria.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses que declarar.
