Hemos leído con gran interés el original breve «Tratamiento antibiótico dirigido en infecciones por Mycoplasma genitalium (MG): análisis de mutaciones asociadas con resistencia a macrólidos y fluoroquinolonas», publicado por Piñeiro et al.1, en el que se documenta la prevalencia de resistencia a macrólidos (16,3%) y fluoroquinolonas (7,9%) en una cohorte bien caracterizada de 313 pacientes con infección por MG. El trabajo aporta información relevante en el manejo de la infección por MG, aun así, quisiéramos hacer algunas consideraciones.
Por un lado, con relación a los resultados obtenidos del tratamiento dirigido, un número importante de infecciones por MG sin mutaciones iniciales (13,9%) acaba desarrollando resistencias tras el tratamiento con el macrólido azitromicina. Este hecho, además, es mucho más marcado cuando se utiliza la azitromicina en monodosis con respecto a la pauta extendida (31,3% vs. 7,0%; p <0,001), lo cual ya se ha descrito previamente aunque con menor consistencia2. En esta línea, nos gustaría destacar un estudio reciente realizado por Read et al., donde se emplea, para el tratamiento de uretritis no gonocócicas, una estrategia secuencial con doxiciclina seguida del antibiótico dirigido para MG, sea azitromicina o la fluoroquinolona moxifloxacino3. Así, el uso previo de doxiciclina, junto a dosis más elevadas de azitromicina, logró selección de resistencias en tan solo el 2,6% de las infecciones por MG. Cabe destacar, adicionalmente, que el uso en biterapia con doxiciclina podría reducir la aparición de resistencias en MG4.
Finalmente, nos gustaría profundizar en el estudio de resistencia a fluoroquinolonas expuesto por Piñeiro et al. En una investigación publicada por nuestro grupo5, se detectaron mutaciones asociadas a resistencia en el 8,3% de las infecciones, datos similares a los escasos estudios realizados en otros puntos de Europa y expuestos en la tabla suplementaria del artículo de Piñeiro et al. (7,1%). No obstante, como bien destacan los autores, la presencia de mutaciones missense en parC no siempre se asocia a un fracaso terapéutico con fluoroquinolonas de cuarta generación, como moxifloxacino (recordemos que otras fluoroquinolonas como levofloxacino o ciprofloxacino son ineficaces frente a MG)4,6. Existen pocos trabajos que correlacionen la presencia de estas mutaciones con la actividad in vivo e in vitro de moxifloxacino. En 2013, Couldwell et al. registraron los primeros casos de fracaso terapéutico asociados a la mutación S83I en ParC (numeración MG)7. Posteriormente, Murray et al. observaron hechos similares asociados a las mutaciones S83I y S83R8. Finalmente, en un estudio reciente de susceptibilidad in vitro, Hamasuna et al. relacionan la mutación S83I, y sutilmente la D87Y, con un aumento en la concentración mínima inhibitoria (CMI) a moxifloxacino6. Además, desde un punto de vista enzimático-estructural, mutaciones en los aminoácidos S83 y D87 de ParC en MG pueden afectar a la interacción antibiótico-enzima y, de este modo, conferir resistencia a moxifloxacino9. En este sentido, consideramos que solo las mutaciones en S83 y D87, y quizás la mutación D82N por su cercanía a la región diana del antibiótico, deberían considerarse como asociadas a resistencia a fluoroquinolonas en el estudio de Piñeiro et al. Por el contrario, las mutaciones A69T (descrita previamente6, y no asociada con un aumento de la CMI a moxifloxacino), S95N (cambio conservador) y T101I (lejos de la región diana) no deberían a priori incluirse en la estimación señalada. Esto daría una prevalencia de mutaciones asociadas a resistencia a fluoroquinolonas del 4,9-5,6%, y no del 7,9%, como refieren Piñeiro et al. Además sería interesante si los autores pudieran matizar qué mutación en ParC se asoció con el único fracaso terapéutico a moxifloxacino que registraron (primer caso bien documentado en España).
Por otro lado, la presencia de mutaciones en GyrA (especialmente en M95 y D99), si bien se ha asociado a fallo terapéutico7, podría tener un efecto menos importante asociado a una reducción en la susceptibilidad de la bacteria a la fluoroquinolona6,9.
Actualmente, en España, debido precisamente a la falta de alternativas terapéuticas, las infecciones que no responden a los macrólidos deben probablemente ser tratadas con moxifloxacino, independientemente de las mutaciones en parC o gyrA. La doxiciclina, la pristinamicina (no comercializa en España) o la fluoroquinolona de cuarta generación sitafloxacino (no comercializada en España, con una mayor actividad frente a MG) podrían ser algunas alternativas2,4,6,10.
Conflicto de interesesNinguno.
La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial o sin ánimo de lucro.
