La osteomielitis afecta principalmente a los huesos largos de las extremidades inferiores. La localización costal es infrecuente (<1%). En la localización costal el Staphylococcus aureus es el causante de la mayoría de casos, seguido de Mycobacterium tuberculosis1. Hay 3 casos en la literatura producidas por microorganismos del género estreptococo, y únicamente uno por Streptococcus pneumoniae2.
Se trata de un lactante de 6 meses que acude a urgencias por tumoración costal izquierda, sin antecedente traumático, con febrícula de 37,5°C 48h antes de la visita al hospital, afebril actualmente. No posee antecedentes familiares ni personales relevantes. No alergias. Calendario vacunal actualizado, incluyendo 3 dosis de vacuna antineumocócica 13V (primera dosis lote G64205, segunda G75546), la tercera dosis de vacuna antineumocócica fue administrada 10 días antes (lote G92049). No clínica infecciosa previa salvo pico febril aislado de 38,6°C sin otra sintomatología, 24h después de la vacuna antineumocócica. La tumoración se localiza en el 6.° arco costal izquierdo, es dura y dolorosa a la palpación.
Se realiza analítica donde solo destaca leucocitosis de 20.600/mm3 (neutrófilos 40%) y PCR 15mg/l. Ingresa para completar estudio.
En la radiografía de tórax aparece lesión ósea insuflante en el arco anterior de la 6.ª costilla izquierda; ecografía costal que muestra insuflación de la 6.ª costilla con interrupción de la cortical y contenido hipoecoico y serie ósea sin alteraciones sobreañadidas. La sospecha se centra en tumoración costal u osteomielitis, se inicia tratamiento antibiótico con cloxacilina 150mg/kg/día y cefotaxima 200mg/kg/día.
Se realiza TC torácica y con contraste por su mejor visualización de hueso y disponibilidad, pese a la superioridad de la resonancia magnética en esta enfermedad, donde se observa lesión lítica expansiva en 1/3 anterior de la 6.ª costilla izquierda, con destrucción de la cortical, compatible con osteomielitis abscesificada. Se descarta proceso tumoral mediante gammagrafía con Tc-99. Se realiza punción/aspiración de la tumoración, aislándose Streptococcus pneumoniae sensible. Se prolongó cefotaxima intravenosa 8 días, con amoxicilina 100mg/kg/día al alta durante 4 semanas más, con resolución completa.
Se realizó serotipado del neumococo, hallándose serotipo 1 (vacunal). Por este motivo se realizó estudio inmunológico: inmunoglobulinas, C3,C4, CH50, AP50, poblaciones linfocitarias y estudio de respuesta a mitógeno, burst test, respuesta de IL-6 tras estimulación como comprobación de normalidad de vía Toll-like receptor; todos ellos dentro de los límites normales. Frotis de sangre periférica sin cuerpos de Howell Jolly. Bazo visualizado en ecografía al ingreso. A los 2 años de vida se realiza estudio de respuesta a vacuna polisacárida, mediante neumococo purificado de la casa comercia Merck®, aumentado los títulos de IgG e IgG2 específica frente a neumococo desde 8,91mg/dl (prevacuna) a >27mg/dl (posvacuna) y de 0,95 a >2,4mg/dl, respectivamente. Actualmente se encuentra asintomático.
El diagnóstico viene dado tanto por la clínica como la radiología, siendo fundamental el cultivo de la secreción purulenta, que descarta otras enfermedades similares como displasias fibrosas e histiocitosis. El hallazgo de S. pneumoniae tipo 1 en niño inmunizado previamente, con 3 dosis de vacuna 13-valente hacen este caso aún más relevante, estando la patogenia no bien aclarada.
Existía una fuerte sospecha de que pudiera tratarse de una inmunodeficiencia (ligera elevación de reactantes de fase aguda, escasa fiebre), pero en el estudio realizado no se encontró ninguna alteración.
Destacan los bajos títulos de anticuerpos frente a neumococo a los 2 años, quizás por la escasa «memoria inmunológica» considerándose variante de la normalidad si la posterior producción de anticuerpos aumenta tras estímulo; considerar también que a los 2 años los títulos son inferiores que a edades posteriores3,4. El aumento de 3 veces los títulos es adecuado, más aun considerando los bajos niveles prevacunales en los cuales está descrita una mayor respuesta posvacunal5.
Un fallo vacunal podría ser una opción, pese a su escasa frecuencia, menor aún con el serotipo 1. Con la inmunización recibida, 3 dosis de vacuna 13-valente, se obtienen títulos de IgG frente a serotipo 1 en el 96,1%6,7. El fallo vacunal para la vacuna 13-valente sucede en 0,66 casos/100.000 vacunaciones/año8,9. Los serotipos más frecuentes que aparecen tras fallo vacunal son 19F, 19A, 6B y 38,10.
Otra opción hipotética pero plausible podría ser una bacteriemia previa a la tercera dosis de vacuna conjugada, con diseminación hematógena y posterior osteomielitis costal.
