Peritonitis por Cryptococcus neoformans en el paciente cirrótico

La criptococosis afecta principalmente a personas con alteraciones de la inmunidad celular, sobre todo pacientes con el VIH en estadios avanzados. En los últimos años se ha incrementado la frecuencia en pacientes inmunodeprimidos no VIH, destacando en pacientes cirróticos, donde la peritonitis constituye la forma clínica más frecuente¹.

Caso clínico

Varón de 55 años, diagnosticado 5 años antes de hepatopatía crónica en estadio cirrótico de probable origen mixto autoinmune vs. esteatosis hepática no alcohólica. A finales de 2016, es catalogado con índice pronóstico MELD 19, considerándose por tanto para valoración pretrasplante. En los últimos meses recibió tratamiento con prednisona 30 mg/24 h, azatioprina 50 mg/24 h, furosemida, espironolactona, ácido ursodesoxicólico, colestiramina y omeprazol.

Dos meses después, ingresa en nuestro hospital. Las pruebas complementarias mostraron: hemoglobina 11 g/dl, leucocitos 9.450 mm³, plaquetas 163.000 mm³, tiempo de protrombina 44%, PCR 19 mg/l, glucosa 95 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, filtrado glomerular 68 ml/min, bilirrubina total 19,6 mg/dl (directa 15,9 mg/dl), GOT 76 U/l, GPT 98 U/l, FA 105 U/l, GGT 62 U/l. La ecografía y la TAC de abdomen evidenciaron hepatopatía crónica con signos de hipertensión portal, ascitis moderada y litiasis renales bilaterales. El estudio del líquido ascítico mostró: glucosa 15 mg/dl, proteínas totales 1,82 g/dl y LDH 728 U/l, leucocitos 3.440 mm³ (85% PMN) y hematíes 2.640 mm³.

Al cuarto día, inició cuadro febril, dolorimiento abdominal, hipotensión, taquicardia, taquipnea, oligoanuria y mala perfusión distal. Tras extraer hemocultivo, urocultivo y líquido ascítico, iniciamos tratamiento empírico con meropenem y traslado a unidad de cuidados intensivos.

El paciente evolucionó a shock refractario y fracaso multiorgánico, falleciendo 24 h después. En los resultados microbiológicos recibidos posteriormente se detectó en hemocultivo y liquido ascítico Cryptococcus neoformans (C. neoformans) variedad grubii, estableciéndose un diagnóstico final de shock séptico secundario a peritonitis espontánea por C. neoformans con fungemia secundaria en paciente cirrótico e inmunodeprimido.

Discusión

La criptococosis es una micosis sistémica producida por un hongo levaduriforme capsulado perteneciente al género Cryptococcus. La infección se adquiere fundamentalmente por inhalación de levaduras presentes en la naturaleza. Cuando el hongo llega a los alvéolos pulmonares se produce una respuesta inmune que en condiciones normales es suficiente para controlar la infección, sin embargo en pacientes inmunocomprometidos la infección puede diseminarse por vía hematógena y migrar hacia diferentes tejidos².

En pacientes inmunodeprimidos no VIH, las infecciones por C. neoformans eran excepcionales, pero debido al desarrollo de trasplantes de órganos y tejidos³ y al aumento de población que recibe inmunosupresores⁴ se ha visto un aumento de su frecuencia, destacando en pacientes cirróticos^5,6.

En la peritonitis por C. neoformans en el paciente cirrótico se piensa que la fuente de infección se encuentra en el tracto gastrointestinal, llegando por vía linfo-hematógena desde focos silentes pulmonares, siendo un sobrecrecimiento fúngico por presión antibiótica o una translocación al líquido ascítico por sangrado a nivel del tubo digestivo las vías de inoculación del hongo⁷.

Hasta en el 40% de los pacientes con hepatopatía crónica, el diagnóstico se produce después del fallecimiento. Estos pacientes se caracterizan por presentar un índice pronostico MELD más elevado, mayor tasa de criptococemia, ventilación mecánica, shock séptico y mayor probabilidad de test antigénicos positivos⁸. Este perfil se asemeja bastante al de nuestro paciente.

El diagnóstico es principalmente microbiológico. La tinción con tinta china tiñe toda la preparación excepto la cápsula permitiendo un diagnóstico de presunción. El cultivo requiere al menos 3-4 días de incubación y establece el diagnóstico definitivo, sin embargo técnicas como MALDI-TOF pueden disminuir este tiempo⁹. La detección del antígeno capsular es una técnica de alta sensibilidad y especificidad; sin embargo, se han descrito falsos positivos debido a la presencia de factor reumatoide y en suero de pacientes con bacteriemias o neoplasias. Otra alternativa válida serían las técnicas moleculares cuando las convencionales no son efectivas.

El tratamiento recomendado para criptococosis diseminada en paciente no VIH consiste en anfotericina B asociado a flucitosina (al menos 2 semanas), seguido de fluconazol, hasta completar 10 semanas. En pacientes con disfunción renal, como nuestro caso, anfotericina B desoxicolato puede desencadenar nefrotoxicidad, siendo más seguro emplear fórmulas lipídicas¹⁰.

Este caso, nos debe hacer pensar que ante un paciente cirrótico con peritonitis espontánea refractaria a tratamiento antibiótico empírico, cultivo bacteriano negativo y recuento alto de hematíes en líquido ascítico, debemos considerar la posibilidad de infección por Cryptococcus.