La piomiositis es una infección bacteriana del músculo estriado, que suele evolucionar a absceso muscular. Afecta principalmente a grandes músculos de las extremidades inferiores1,2, siendo excepcional la localización en el músculo obturador interno (MOI), poco documentada y todo un reto diagnóstico.
Presentamos el caso de un adolescente de 15 años, que acude al servicio de Urgencias por un cuadro de una semana de evolución de fiebre, dolor en región glútea derecha y cojera. No refiere traumatismo, ejercicio físico intenso reciente, ni ningún proceso infeccioso previo. En la exploración se observa una posición antiálgica con la cadera derecha en flexión, rotación externa y abducción. En la analítica sanguínea destacan 70,6% de neutrófilos sin leucocitosis (7,6·10^9/L) y PCR de 8,9mg/dl. Se realizan radiografías de pelvis y caderas sin hallazgos relevantes y ecografía de cadera que objetiva derrame articular. Se ingresa al paciente con sospecha clínica de artritis séptica.
Se realiza artrocentesis resultando el gram y el cultivo negativos. Los hemocultivos son positivos para Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SAMS), iniciando tratamiento con cloxacilina intravenosa. Se completa estudio con ecografía abdominal, que descarta apendicitis; en RMN de cadera se aprecia edema de partes blandas peritrocantéreas sin signos de artritis séptica. Repetida una RMN de control a los 5 días, se objetiva un absceso de 6×1,5×5,5cm en el MOI con probable osteomielitis pélvica asociada (fig. 1). Se realiza drenaje de la colección guiado por ecografía, obteniendo 12cm3 de líquido purulento y aislamiento en el cultivo de un SAMS (idéntica sensibilidad que hemocultivos). A su vez, se amplía cobertura antibiótica con vancomicina y clindamicina, previa retirada de cloxacilina.
La evolución clínica y analítica fue favorable, pero sin resolución completa en sucesivas RMN de control, por lo que se decidió prolongar tratamiento parenteral durante 6 semanas, las 4 primeras en régimen de hospitalización, y al alta, con dalbavancina semanal 2 semanas más, asociada a clindamicina oral.
La piomiositis primaria es una entidad infrecuente, que se observa fundamentalmente en climas tropicales, aunque en las últimas décadas ha incrementado notablemente en nuestro medio, asociado sobre todo a situaciones de inmusupresión2–4.
La patogenia no es del todo conocida, pero clásicamente se ha asociado con traumatismos locales (15-50%) o ejercicio físico extenuante1–5. Suele originarse por diseminación hematógena, siendo las bacterias grampositivas responsables de prácticamente todos los casos, y el Staphylococcus aureus el microorganismo más frecuente2,4.
La piomiositis del músculo obturador interno (PMOI) es una entidad extremadamente rara de la que hay descritos escasos casos en la literatura, sin embargo, su incidencia está aumentando en los últimos años3,5. Es más frecuente en edad pediátrica1,5, y suele manifestarse con fiebre, dolor en cadera o muslo, cojera y posición antiálgica con cadera en flexión, rotación externa y abducción1,5. En la mitad de los casos se complica con infección de músculos adyacentes u osteomielitis pélvica1,5, como ocurrió en nuestro caso.
El diagnóstico suele ser tardío por la inespecificidad clínica y analítica3, confundiéndose con otras patologías osteoarticulares o intraabdominales, especialmente la coxartritis séptica1,3,6. La ecografía es útil como aproximación diagnóstica pero el gold standard es la RMN, que presenta una gran sensibilidad y especificidad, especialmente en estadios precoces3,6,7. También es importante realizar hemocultivos y cultivos del material drenado del absceso.
La duración del tratamiento no está bien definida y variará en función de la gravedad y la respuesta. Se debe cubrir empíricamente al Staphylococcus aureus (y si inmunocompromiso también a gramnegativos)2,7, inicialmente de forma intravenosa, con secuenciación posterior a vía oral. Además, es preciso el drenaje del absceso si este aparece, siendo preferible el percutáneo al quirúrgico2. Hay que destacar la utilidad de los nuevos antibióticos antiestafilocócicos, concretamente la dalbavancina, por su cómoda posología intravenosa semanal, que permite administrarla en régimen ambulatorio. Aunque hay poca experiencia en edad pediátrica, parece ser segura y eficaz8, y dada la mayor incidencia de esta patología en edades tempranas, resulta interesante conocer los excelentes resultados obtenidos con nuestro paciente.
Por tanto, estamos ante una enfermedad infradiagnosticada, en la que la sospecha clínica será fundamental, por lo que, ante un paciente, especialmente pediátrico, que presente fiebre, cojera y ecografía de cadera normal o dudosa para artritis séptica, debemos sospechar siempre una PMOI y ampliar estudio con RMN. De esta forma, evitaremos retrasos terapéuticos, y complicaciones devastadoras, pues el único factor pronóstico para una recuperación funcional completa es el diagnóstico y tratamiento precoz3.
Conflicto de interesesLos autores no tienen conflictos que declarar.
