La rinosinusitis fúngica no invasiva es un cuadro clínico que suele afectar a inmunocompetentes y que cursa con una respuesta inflamatoria variable. Característicamente en esta enfermedad se observa la ocupación de múltiples senos por material mucoide que presenta hifas fúngicas. Los principales agentes etiológicos son los hongos dematiáceos y Aspergillus spp., especialmente A. flavus1.
Describimos el caso de una mujer de 46 años inmunocompetente con el único antecedente relevante, hace 2 años y medio, de cirugía endoscópica nasosinusal por algias centrofaciales, en la cual se procedió a la aspiración de material mucoide que ocupaba el seno esfenoidal izquierdo. A los 22 meses de la intervención, la paciente refería persistencia del dolor, además de hiposmia e insuficiencia respiratoria nasal. Se le realizó una TAC en la que se apreciaba ocupación completa de carácter expansivo del seno esfenoidal izquierdo con erosión ósea mural posterior y ocupación completa también del seno maxilar, celdillas etmoidales y seno frontal del lado izquierdo con pólipo subyacente. Seis meses después se le practicó de nuevo cirugía endoscópica nasosinusal, extrayéndose material purulento de los senos maxilar, esfenoidal y etmoidal izquierdos que es enviado a anatomía patológica y a microbiología.
En anatomía patológica se observó material mucoide rico en eosinófilos y presencia de hifas tabicadas.
En microbiología se recibieron 3 muestras de pus del drenaje de los senos maxilar, esfenoidal y etmoidal izquierdos, que fueron sembrados en medios de cultivo agar Sabouraud-cloranfenicol (bioMerièux) e incubados a 37 y a 30̊C. A las 72h de incubación crecieron en los 3 cultivos incubados a 30°C, varias colonias de 4cm con una coloración amarillenta en el centro y periferia de color blanco (fig. 1A). A nivel microscópico se apreciaban cabezas conidiales biseriadas y radiadas (fig. 1B).
Se realizó en primer lugar la identificación mediante espectrometría de masas MALDI-TOF (Bruker Daltonics) obteniéndose una puntuación de 1,8 para Aspergillus ochraceus. Para confirmar dicho resultado se amplificó con PCR convencional el gen de la β-tubulina, que presenta una buena capacidad de discriminación en las especies de Aspergillus2,3, y con su posterior secuenciación se logró la identificación definitiva de Aspergillus melleus, con un 100% de similitud con la secuencia depositada en GeneBank® (FJ491523.1).
Tras la cirugía, la paciente recibió el alta médica. Se le prescribió tratamiento antibiótico (amoxicilina-ácido clavulánico 875mg/125mg/cada 8h/durante 7 días) y lavados nasales con suero salino fisiológico seguidos de inhalaciones de furoato de mometasona en cada fosa nasal. Cuatro meses después de la cirugía la paciente evolucionó favorablemente.
Aspergillus melleus pertenece al subgénero Circumdati, sección Circumdati y al grupo de Aspergillus ochraceus2,4. Es un hongo de distribución ubicua, encontrándose en suelo, plantaciones o alimentos5, y tiene la capacidad de producir enzimas proteolíticas6 y compuestos insecticidas7, además de ocratoxina al igual que otras especies del grupo, pero en pequeñas cantidades4. Según nuestro conocimiento, A. melleus únicamente se ha descrito como patógeno humano en algunas onicomicosis8,9, por lo que el caso que describimos sería la primera rinosinusitis fúngica por A. melleus y la primera infección diferente a una onicomicosis producida por este microorganismo.
En cuanto al manejo terapéutico, el hecho de tratarse de un cuadro no invasivo en una paciente inmunocompetente, explica que no sea necesario el empleo de antifúngicos sistémicos10; siendo la principal actuación terapéutica el drenaje del material mucoso ocupante de las cavidades sinusales. A pesar de tratarse de una paciente inmunocompetente y sin factores de riesgo para sufrir una infección por Aspergillus spp., la alteración anatómica de los senos nasales junto con la cirugía previa puede haber tenido un papel importante en la infección y proliferación del hongo.
A modo de conclusión, recalcar por un lado la importancia de las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos para lograr la identificación precisa de las especies del género Aspergillus, y por otro lado plantear la posibilidad de que los casos de A. melleus estén infradiagnosticados; en primer lugar debido a la escasa gravedad de los mismos, por lo que en muchas situaciones solo se considera necesario el tratamiento empírico sin solicitar el diagnóstico microbiológico, y en segundo lugar por la dificultad para llegar a un diagnóstico definitivo con técnicas diferentes a la amplificación de ácidos nucleicos, como la microscopía o MALDI-TOF que están mucho más generalizadas en los laboratorios de microbiología que las primeras.
A Carmen Vera González y a Rosaura Pérez Muñoz.
