Hemos leído con atención el artículo de Macía-Rodríguez et al.1 en el que se concluye que el principal factor independiente asociado con la mortalidad en pacientes con infección de piel y partes blandas (IPPB) es la inadecuación del tratamiento antibiótico empírico, que además concurre en más del 25% de los casos. En este sentido, nos gustaría realizar algunos comentarios, así como ofrecer datos de la red de investigación del grupo de infecciones de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (INFURG-SEMES).
En primer lugar, un estudio epidemiológico publicado por nuestro grupo2 muestra que a pesar de que un 12,8% de los pacientes atendidos en un urgencias por una IPPB presentaba factores de riesgo para infección por grampositivos resistentes, tan solo se realizó una adecuada cobertura en el 1,1% de ellos, datos que van en consonancia con lo comunicado por Macía-Rodríguez et al.1.
Con el fin de conocer los factores de riesgo independientes asociados a mortalidad a 30días en los pacientes atendidos por IPPB en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH), realizamos un análisis de regresión logística del subgrupo de pacientes atendidos por este modelo de infección e incluidos dentro del registro GYM3,4. La edad media de este subgrupo de pacientes fue de 83,9 (DE: 8,9) años, siendo varones 61 (50,4%). Presentaron comorbilidad grave (índice de Charlson ≥3) 59 (48,8%) pacientes, criterios de sepsis 34 (28,1%) e hiperlactacidemia (lactato >2mmol/l) 17 (14,0%). La infección necrosante fue diagnosticada en 9 (7,4%) pacientes, y 15 (12,4%) fallecieron en los 30días siguientes al evento índice. Los factores asociados de manera independiente a mortalidad en nuestra población fueron hiperlactacidemia (OR: 6,785 [IC95%: 1,686-27,299; p=0,007]), presentar criterios de sepsis (OR: 9,320 [IC95%: 2,195-39,580; p=0,002]) y tener antecedentes de insuficiencia cardiaca (OR: 4,148 [IC95%: 0,969-17,747; p=0,055]).
A raíz de los mencionados resultados, y con el objetivo de mejorar la prescripción empírica en nuestros SUH para este modelo de infección, INFURG-SEMES elaboró una guía de actuación que basa la selección del antibiótico en la gravedad del proceso (estabilidad hemodinámica), la comorbilidad del paciente (valorada mediante el índice de Charlson) y la determinación del riesgo de infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) o enterobacterias con betalactamasas de espectro extendido5.
Como aspectos destacables del algoritmo, reseñar que a la comorbilidad se le da una importancia destacada, ya que puede provocar un exceso de mortalidad y un mayor riesgo de peores resultados6. Por este motivo, se debe valorar un diagnóstico y un tratamiento más agresivos en pacientes con comorbilidad grave. De hecho el trabajo de Macía-Rodríguez et al.1 refleja que cierta comorbilidad se asocia con un riesgo incrementado de mortalidad. También destacar que se deben tener en cuenta los aspectos PK/PD de los antibióticos7,8, de manera que si existe riesgo de infección por SARM, linezolid tiene la ventaja de su amplio volumen de distribución y disponibilidad por vía oral, mientras que en los casos graves la daptomicina ofrece la ventaja de su mayor potencia bactericida. En este sentido, llama la atención que el 26% de los pacientes del estudio de Macía-Rodríguez et al.1 fueran tratados con cloxacilina. Aunque no se especifica la vía de administración utilizada ni la posología, debemos recordar que para alcanzar un tiempo sobre la CMI suficiente para alcanzar el éxito terapéutico es preciso la administración al menos de 1g cada 4h, lo que puede dificultar la adherencia terapéutica y, por tanto, promover el fracaso terapéutico en pacientes manejados de manera ambulatoria9. Por este motivo, nuestra guía solo plantea su utilización en formulación intravenosa.
Por último, y respecto al tratamiento de la IPPB necrosante, la recomendación es establecer de manera empírica tratamiento de amplio espectro con cobertura adecuada para grampositivos y gramnegativos resistentes, así como asociar un inhibidor de la síntesis proteica —clindamicina o linezolid— hasta que se pueda descartar infección por estreptococos del grupoA. No obstante, no debemos olvidar que en estos casos la intervención quirúrgica precoz será lo que fundamentalmente condicione el pronóstico del paciente10.
En conclusión, entendemos que existe un amplio margen de mejora en la prescripción empírica del antibiótico para la IPPB y proponemos una aproximación terapéutica basada en la gravedad, la comorbilidad del paciente y los factores de riesgo para infección por patógenos resistentes.
FinanciaciónNinguna.
Conflicto de interesesNinguno.
