Varón de 33 años de edad, que refiere relaciones sexuales con hombres (HSH) sin protección, consulta por un cuadro de 2 meses de evolución de fiebre vespertina y lesiones cutáneas no dolorosas ni pruriginosas y, en los últimos días, visión borrosa por el ojo derecho y cefalea intermitente. La exploración física reveló un exantema máculo-papular generalizado que no respeta palmas ni plantas (fig. 1), así como una marcada anisocoria con una pupila derecha midriática e hiporreactiva a la luz y a la acomodación (fig. 2), sin meningismo ni otra focalidad neurológica.
Entre las pruebas complementarias, a destacar anticuerpos anti-T. pallidum positivo con un título de RPR 1/128, anticuerpos anti-VIH positivo (linfocitos T CD-4 184 por mm3 y carga viral plasmática 110.012 copias/ml). El estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) mostró 29 leucocitos/μl con predominio linfocitario (75%), glucosa 51mg/dl, proteínas 0,84g/dl y VDRL positivo.
Con los diagnósticos de infección por VIH y neurosífilis el paciente recibió penicilina G sódica en perfusión continua durante 14 días, tratamiento antirretroviral y profilaxis primaria para P. jirovecii. La evolución fue favorable, desapareciendo las lesiones cutáneas y recuperando la contracción pupilar (fig. 3).
En la actualidad, las formas terciarias de neurosífilis (tabes dorsal y parálisis general progresiva) son infrecuentes, mientras que aumenta la neurosífilis precoz en especial en HSH con infección por VIH1,2. Aunque la forma más común de neurosífilis ocular es la uveítis, T. pallidum puede afectar a casi cualquier estructura del ojo. La clásica pupila de Argyll-Robertson suele acompañar a las formas terciarias, mientras que en nuestro paciente —con sífilis precoz— la pupila midriática y arreactiva (mimetizando una pupila de Adie) constituyó la única manifestación de neurosífilis e incluso se han descrito casos similares en ausencia de otras manifestaciones de sífilis precoz3. Es preciso, por tanto, mantener un alto grado de sospecha ante cualquier enfermedad ocular en HSH, en especial si están infectados por VIH y efectuar serología para sífilis y una punción lumbar para descartar neurosífilis en los casos positivos.
