Las infecciones del tracto urinario (ITU) son frecuentes en la infancia, constituyendo un 5-7% de los casos de fiebre sin foco en los menores de 2 años1,2. Instaurar precozmente un tratamiento adecuado resulta crucial para evitar lesiones renales3. E. coli es el principal uropatógeno en la infancia (70-90% de los casos)1,2,4, por lo que es importante conocer sus patrones locales de resistencia para seleccionar el tratamiento antibiótico empírico5.
Numerosos protocolos pediátricos consideran la gentamicina un tratamiento de primera línea para las ITU que precisan antibioterapia parenteral1,2,6,7. Recientemente, hemos realizado una revisión retrospectiva de casos de ITU diagnosticados en urgencias pediátricas de un hospital terciario entre enero y diciembre de 2014. Incluimos crecimientos significativos en orina recogida por punción suprapúbica (cualquier recuento), sondaje (>104 unidades formadoras de colonias [UFC]), micción espontánea (>105UFC) o bolsa adhesiva (>105UFC del mismo germen en al menos 2 bolsas) en menores de 14 años, excluyendo bacteriurias asintomáticas no tratadas. En los casos por E. coli resistentes a gentamicina, registramos la existencia de factores que pudieran favorecer dicha resistencia6–8, como antecedentes de prematuridad, malformaciones nefrourológicas u otras enfermedades crónicas, ingresos hospitalarios recientes, estancias en cuidados intensivos, ITU previas o recibir profilaxis antibiótica. El 78% de los aislamientos fueron por E. coli (201/258), el 15% de los cuales eran resistentes a gentamicina (30/201). Veinticinco fueron considerados ITU con crecimientos significativos, 15 por micción espontánea (60%), 9 por sondaje (36%) y uno en 2 bolsas recolectoras de orina (4%). Los 25 episodios ocurrieron en 21 niños, con una mediana de edad de 12,4 meses (rango intercuartílico: 3,6-23,4), requiriendo hospitalización en 13 ocasiones (52%). Se observaron factores de riesgo de resistencias en 13 pacientes (61%): 8 (38%) con enfermedad nefrourológica, 7 (33%) con ITU previas, 5 (23%) recibían profilaxis antibiótica, 5 (23%) habían sido hospitalizados en los 6 meses previos, 3 (14%) en cuidados intensivos y 5 (23%) asociaban otras enfermedades (encefalopatía, síndrome de Down, infección congénita por CMV y cardiopatía). Un 57% (12) y un 28% (6) presentaron más de 2 y 3 factores de riesgo, respectivamente. El 44% de los aislamientos asociaron resistencias a amoxicilina-clavulánico y a cefuroxima (11), 36% a cefotaxima (9) y 32% a ciprofloxacino (8). Un 28% (7) eran productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y un 8% (2, en un mismo paciente) de carbapenemasas tipo VIM. Un 90% de las cepas resistentes en las que se analizó sensibilidad fueron sensibles a amikacina (9/10).
De confirmarse esta tendencia en niños con factores de riesgo, la gentamicina podría dejar de ser un tratamiento empírico de elección para la ITU en estos pacientes, dado que para seleccionar una pauta empírica debemos considerar que los agentes etiológicos posibles no presenten resistencias superiores al 10-20%5.
Observamos que estas cepas asociaron resistencias a fármacos como cefalosporinas o ciprofloxacino, hallazgos referidos previamente en otros estudios6–9. El aumento de resistencias a cefalosporinas es especialmente relevante, dado que constituyen el tratamiento habitual ambulatorio o en niños con insuficiencia renal2.
Recientemente se han publicado tasas crecientes de cepas productoras de BLEE en ITU comunitarias9–11. Como en nuestra serie, estas resistencias se observan en pacientes con factores de riesgo6–8,12. Igualmente, otros autores han observado tasas elevadas de resistencia a gentamicina en ITU por E. coli adquiridas en la comunidad6.
Sin embargo, hospitales de nuestra área geográfica han publicado tasas elevadas de sensibilidad a gentamicina en cepas de E. coli productoras de ITU comunitarias en niños (95,6%)2. Siendo nuestro hospital centro de referencia para determinadas enfermedades pediátricas, los pacientes atendidos en nuestra urgencia presentan frecuentemente comorbilidades, antecedentes de hospitalizaciones prolongadas y exposición a antibióticos de amplio espectro. A la vista de nuestros resultados y los presentados por otros grupos, cada vez resulta más importante adecuar la estrategia antibiótica en función de dichos factores de riesgo.
En nuestro estudio hemos observado que la amikacina podría ser una excelente opción terapéutica empírica para la ITU, en estos pacientes en nuestro entorno. Otros autores ya han propuesto su uso en esta población, dada su cobertura adecuada para otros uropatógenos frecuentes y su excelente difusión a parénquima renal7,9.
En conclusión, consideramos fundamental continuar la vigilancia epidemiológica de las cepas productoras de ITU en poblaciones de riesgo. Dichos factores deberán ser valorados al instaurar un tratamiento empírico, para evitar complicaciones y fracasos terapéuticos.
