La pandemia de COVID-19 ha provocado el ingreso de numerosos pacientes en las unidades de cuidados intensivos (UCI) con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) e insuficiencia respiratoria grave. La mayoría de estos pacientes requieren ventilación mecánica invasiva con tiempos de intubación orotraqueal prolongados y sesiones de decúbito prono intermitentes.
Presentamos el caso de un varón de 56 años, sin antecedentes de interés, que ingresa en noviembre de 2020 en la planta del servicio de neumología con el diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda en contexto de neumonía bilateral por SARS-CoV-2. Presenta rápido empeoramiento con hipoxemia grave refractaria al uso de oxígeno con FiO2 elevada, decidiéndose intubación orotraqueal. Se mantiene durante 26 días con ventilación mecánica invasiva, requiriendo hasta 18 sesiones de decúbito prono, durando entre 13 y 20h cada una. Tras extubarse sin incidencias, el paciente sufre disfagia y disfonía no presentes al ingreso. Es valorado por otorrinolaringología y neurología quienes objetivan parálisis completa de cuerda vocal derecha y hemilengua derecha con desviación ipsilateral de la misma, además paresia de cuerda vocal contralateral (fig. 1A). Se establece el diagnóstico de síndrome de Tapia.
La desviación lingual hacia la derecha junto a pérdida de fuerza en hemilengua ipsilateral en ausencia de restricción mecánica sugieren una mononeuropatía del par craneal XII; mientras que la disfagia, disfonía y parálisis de la cuerda vocal derecha sugieren una mononeuropatía del par craneal X.
A nivel topográfico la ausencia de disgeusia y la correcta movilidad del velo del paladar, hacen poco probable una afectación nuclear de los pares craneales X y XII debido a lesión bulbar. La topografía lesional más probable sería infranuclear, a nivel de los nervios periféricos X y XII. Si bien el par craneal XII emerge del cráneo por el conducto hipogloso y el X lo hace por el foramen rasgado posterior, al salir al espacio retroestileo el nervio hipogloso cruza con el nervio vago en la porción lateral del proceso transverso del atlas, quedando después en proximidad ambos nervios a nivel de la fosa piriforme1,2 (fig. 1B)3.
Este síndrome es una rara complicación que puede asociarse al manejo invasivo de la vía aérea. Se han reportado 2 casos de pacientes con síndrome de Tapia con relación a procesos de ventilación mecánica en pacientes con infección por SARS-CoV-2. En el caso descrito por Decavel et al.4 el paciente no requirió pronación, mientras que en el descrito por Yatim et al.5 sí.
Se conoce un probable neurotropismo del SARS-CoV-2 y se ha descrito su presencia en bulbo raquídeo de pacientes infectados6, pero no de forma selectiva en los núcleos del X y XII pares craneales. Se descartó la afectación cerebral, compresión extrínseca y enfermedad inflamatoria mediante neuroimagen cráneo-cervical, considerándose la causa traumática como etiología más probable.
A pesar de que la ventilación en prono es una estrategia que disminuye la mortalidad en los pacientes con SDRA7,8, no está exenta de riesgos y, aunque no se puede afirmar fehacientemente, en nuestro caso se postuló la etiología traumática en contexto de ventilación mecánica y pronación como la más probable. Se ha sugerido uso incorrecto del laringoscopio y presión prolongada sobre la tráquea debido al inflado excesivo del balón del tubo endotraqueal como mecanismos lesionales más frecuentes en pacientes ventilados9.
El tratamiento de este síndrome consiste en establecer un programa de rehabilitación de logopedia y deglución. En este caso, el paciente presentó recuperación clínica completa de la capacidad deglutoria y fonatoria al cabo de 6 meses de rehabilitación, confirmándose una movilidad completa de las cuerdas vocales en fibrolaringoscopia de control. Esta evolución sugiere una neuropraxia o axonotmesis leve como mecanismo lesional.
Aunque la evidencia científica es reducida, la mayoría de casos diagnosticados son lesiones de tipo neuropraxia, que, por definición, es un proceso reversible10. El diagnóstico definitivo se establece por electromiografía, sin embargo, no se realiza de manera rutinaria por difícil acceso a músculos de la laringe y tratarse de una técnica molesta. Así, una evolución clínica favorable confirmaría dicha lesión. La terapia tiene como objetivo reducir el tiempo de recuperación y lograr de manera temprana la funcionalidad.
Finalmente, se hace hincapié en las repercusiones neurológicas que puede ocasionar la intubación orotraqueal relacionada con cambios posicionales en prono. Aunque la mayor parte de los casos de este síndrome son leves, podrían presentarse daños irreversibles, requiriendo uso de sonda nasogástrica o gastrostomía para evitar riesgo de broncoaspiración.
