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La gravedad de ésta vendrá determinada por la profundidad de la herida, que puede ser superficial, si sólo afecta a los tejidos blandos (dermis y tejido graso), o profunda, si afecta a músculos y al propio hueso. </p><p class="elsevierStylePara"> Se producen complicaciones de las heridas esternales después de la cirugía cardíaca en el 0,4% al 8% de todos los casos, y la tasa de mortalidad es del 27%<span class="elsevierStyleSup">1</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> En la Unidad de Cirugía Cardíaca del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo (HSCSP), de Barcelona, durante los dos últimos años aparecieron complicaciones en un total de 75 casos de 1.391 intervenciones. De estos casos, el 67,27% presentaba infección en la herida esternal y el 16% precisó cirugía plástica reparadora. Existen una serie de factores de riesgo<span class="elsevierStyleSup">2</span> (diabetes mellitus, tiempo de circulación extracorpórea, obesidad, urgencia de la intervención quirúrgica) que predisponen a la aparición de dichas complicaciones en las heridas. En los pacientes recién operados para revascularización coronaria, la incidencia fue del 7%, mientras que en los operados para correcciones valvulares fue del 3%; en los pacientes diabéticos fue del 41,5% y en los obesos del 16,3%; en la urgencia de la cirugía del 36%, y en la circulación extracorpórea prolongada del 5,45%. </p><p class="elsevierStylePara"> Esta dificultad de cicatrización de la herida esternal alarga el tiempo de estancia del paciente en la Unidad de Rehabilitación una media de 31 días (un mínimo de 7 y un máximo de 121 días; DE, 25,18), aumenta el costo sanitario, deteriora la autoimagen del paciente e implica a la familia, que debe asumir las curas en el momento del alta. Estas curas requieren aprendizaje, dedicación y constancia, ya que en muchos de los casos se alargan de varios meses a un año. </p><p class="elsevierStylePara"> La eficacia y las propiedades de la cicatrización de heridas en ambiente húmedo, en contraposición a su exposición directa al medio ambiente, han sido plenamente aceptadas por la comunidad científica desde los trabajos de Winter, en 1962, Maibach y Hinman, en 1963, Fiel y Kerstein, en 1994, y Kerstein, en 1997<span class="elsevierStyleSup">3-7</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Podemos confirmar en la actualidad, que en las heridas se debe crear un medio húmedo desbridante y autolítico que favorezca un proceso de cicatrización más rápido, con menos infecciones y con menor dolor, en comparación con las heridas tratadas mediante curas secas<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Dichos trabajos representaron en su momento una revolución en el campo del tratamiento de las heridas, al definir el concepto de cura en ambiente húmedo, y en el desarrollo de nuevos productos para conseguir estas condiciones en el lecho de las heridas. </p><p class="elsevierStylePara"> Hay una gran cantidad de productos capaces de crear condiciones de cura en ambiente húmedo, entre los que podemos destacar las películas de poliuretano, las espumas de polímero, las partículas y fibras poliméricas, los alginatos y los hidrocoloides<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Debido a las características de las heridas ester nales, no se aconseja el uso de los productos anteriormente citados por el riesgo de irritación de la membrana pericárdica, pudiendo producir graves lesiones cardíacas<span class="elsevierStyleSup">10</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> La necesidad de tratar las heridas esternales cavitadas e infectadas mediante un apósito que sea bien tolerado, que induzca de forma rápida la cimentación del tejido de granulación, que sea fácil de aplicar y al mismo tiempo que no dispare el costo sanitario nos motivó a la planificación de una revisión bibliográfica en búsqueda de la mejor evidencia científica disponible sobre los nuevos apósitos y sus indicaciones. Esto nos condujo hasta los apósitos de hidrofibra de hidrocoloide que cumplen los requisitos anteriormente citados<span class="elsevierStyleSup">11-19</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Establecimos un proyecto de investigación para evaluar el comportamiento terapéutico del apósito de hidrofibra de hidrocoloide en el tratamiento de las heridas cavitadas esternales exudativas y/o infectadas tras cirugía cardíaca, y poder así validar su aplicación en caso de obtener resultados positivos. </p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo central de este artículo es dar a conocer los cuidados y los resultados obtenidos en el tratamiento de la herida de este paciente. Además incluimos la planificación de los cuidados realizada durante los 31 días que el paciente estuvo hospitalizado. </p><p class="elsevierStylePara"> Caso clínico </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> M.T., varón de 62 años de edad, diagnosticado de arteriosclerosis coronaria en julio de 1998, con angor inestable en reposo, que sigue tratamiento vasodilatador coronario a dosis altas (monohidratos) e IECAS, sin obtener la respuesta terapéutica óptima para mantener al enfermo asintomático y hemodinámicamente estable. </p><p class="elsevierStylePara"> El paciente presentaba como antecedentes patológicos una diabetes mellitus tipo II insulinodependiente desde los 52 años de edad, retinopatía diabética, ausencia de nefropatía, hepatopatía, polineuropatía y vasculopatía periférica. No tenía hábitos tóxicos, hipertensión, dislipemia, ni afecciones pulmonares asociadas. Ingresó en la Unidad de Cirugía Cardíaca para ser intervenido de revascularización coronaria. El día 22/09/98 fue intervenido bajo circulación extracórporea y se le realizaron 3 by-pass aortocoronarios; el postoperatorio transcurrió sin ninguna complicación y fue dado de alta el día 29/09/98. </p><p class="elsevierStylePara"> Posteriormente, el día 8/10/98 acudió al dispensario de Cirugía Cardíaca con dolor, enrojecimiento y supuración de la herida esternal. Dadas las características de la herida, que conservaba la piel íntegra y el estado general del paciente, que en ningún momento presentó hipertermia, no se indicó el inicio de antibioterapia sistémica. Se recogió una muestra de exudado para cultivo y se citó al paciente el día 10/10/98. Durante esas 48 horas las curas las realizaba el propio paciente en su domicilio, mediante limpieza diaria de la herida con agua y jabón antiséptico, y cubriéndola con una gasa seca estéril. </p><p class="elsevierStylePara"> El día 10/10/98 se confirmó la infección de la herida esternal por un <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> sensible a ciprofloxacino y a la rifampicina. El paciente ingresó en la Unidad de Cirugía Cardíaca para desbridar la herida esternal e iniciar el tratamiento antibiótico por vía parenteral. </p><p class="elsevierStylePara"> Para el caso que presentamos nos hemos basado en el modelo conceptual de Virginia Henderson. Es un modelo humanista centrado en la persona, a la que se considera como un ser bio-psico-social y espiritual. El objetivo del modelo de Henderson es conseguir que la persona sana o enferma sea independiente en la satisfacción de sus necesidades. La valoración sistemática y continua por parte de nuestro equipo de enfermería nos permitió detectar los problemas más importantes que presentó el señor M.T., y los reflejamos en la historia de enfermería como diagnósticos de enfermería (nomenclatura de la NANDA) y planificando los cuidados de forma individualizada. </p><p class="elsevierStylePara"> Valoración y planificación de las necesidades fundamentales </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Exponemos a continuación la valoración, incluyendo los diagnósticos de enfermería más relevantes detectados en cada necesidad al ingreso en la unidad, junto con la valoración continuada de MT durante los 31 días que permaneció ingresado. </p><p class="elsevierStylePara"> Valoración de la situación del paciente </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Problemas físicos:</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Herida torácica abierta profunda e infectada <span class="elsevierStyleItalic">(Staphilococcus aureus)</span>, de 12 cm de largo por 2,5 de ancho y 3 de profundidad. La herida presentaba una pérdida importante de tejido graso y muscular y era altamente exudativa además de muy dolorosa. En la herida se podía apreciar una placa blanquecina alrededor del esternón, formada por esfacelos y fibrina, a través de la cual se podían observar los anclajes esternales. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2. </span>Paciente inapetente y con malos hábitos alimentarios (abuso de alimentos ricos en glúcidos y dieta pobre en proteínas de origen animal), con hipoalbuminemia en el control postingreso hospitalario (albúmina plasmática, 27,2 g/l; proteínas totales, 57,1)*. </p><p class="elsevierStylePara"> Ausencia de dentición, apenas tenía piezas dentales y no disponía de prótesis dental. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3. </span>Descompensación de su patología diabética con hiperglucemias basales de 300-360 mg/dl. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.</span> Descompensación renal con retención de líquidos, edemas y anasarca en genitales y extremidades inferiores (urea, 9,6; creatinina, 124), que lo incapacitaba para moverse, estar limpio y aseado, vestirse y desvestirse. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Problemas psíquicos.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5.</span> Paciente poco comunicativo con el equipo asistencial, con su familia y los propios compañeros de habitación. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6.</span> Perturbación de la autoimagen. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7.</span> Desinterés y poca predisposición para cambiar conductas y hábitos higiénico-alimentarios. Paciente soltero que vivía solo, con solvencia económica, pero que descuidaba su salud y su higiene personal. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">8.</span> Ausencia de actividades recreativas, el paciente todavía trabajaba y carecía de aficiones. </p><p class="elsevierStylePara"> Planificación de los cuidados </p><p class="elsevierStylePara"> Una vez valoradas las necesidades desde la perspectiva del modelo de V. Henderson, se identificaron los diagnósticos de enfermería siguientes. </p><p class="elsevierStylePara"> Diagnóstico de enfermería </p><p class="elsevierStylePara"> 1. Déficit nutricional relacionado con alimentación inadecuada previa al ingreso hospitalario, manifestado por hipoalbuminemia e hipoglucemias muy importantes en su domicilio. </p><p class="elsevierStylePara"> 2. Rol interdependiente: hiperglucemias relacionadas con descompensación metabólica secundaria a proceso infeccioso y manifestadas por controles glucémicos muy elevados entre 300 y 360 mg/dl antes de las comidas. </p><p class="elsevierStylePara"> 3. Rol interdependiente: edemas relacionados con descompensación metabólica manifestados por retención de líquido, aumento de 20 kg de peso, engrosamiento importante de los genitales y de las extremidades inferiores. </p><p class="elsevierStylePara"> 4. Dificultad para dormir y descansar relacionada con dolor en herida esternal, manifestado verbalmente por el paciente: "No puedo dormir, ya que el dolor no me deja; me despierta el dolor y debo reclamar el calmante". </p><p class="elsevierStylePara"> 5. Incapacidad para moverse, estar limpio y aseado, vestirse y desvestirse relacionada con su pérdida de autonomía debido a su incapacidad funcional. </p><p class="elsevierStylePara"> 6. Alteración de la integridad de la piel relacionada con el fracaso de la sutura quirúrgica por infección, manifestada por herida esternal profunda, cavitada y altamente exudativa, con pérdida de tejido graso y muscular. </p><p class="elsevierStylePara"> 7. Dolor agudo relacionado con la herida esternal, manifestado por sufrimiento físico con facies de dolor, diaforesis, palidez de piel y mucosas, hipotermia, taquicardia regular, taquipnea e hipotensión. </p><p class="elsevierStylePara"> 8. Alto riesgo de accidente relacionado con inestabilidad motora en las extremidades inferiores por aumento de los edemas, dolor al apoyar ambos talones y pérdida del equilibrio en bipedestación. </p><p class="elsevierStylePara"> 9. Perturbación de la autoimagen relacionada con la herida esternal desfigurante, edemas generalizados y pérdida de autonomía manifestada por miedo a que otros pacientes y familiares vean la herida; cambios de humor repentinos; poco comunicativo con el equipo asistencial y con los compañeros de habitación. </p><p class="elsevierStylePara"> 10. Incapacidad para realizar actividades de recreo relacionada con ánimo decaído, dificultad para ver, dificultad para moverse y salir de la habitación. </p><p class="elsevierStylePara"> 11. Déficit de aprendizaje sobre su patología diabética relacionado con falta de motivación manifestado por desinterés, mal control diabético, mal control insulínico, déficit de autocuidado higiénico bucal, podológico y cutáneo (anexo 1). </p><p class="elsevierStylePara"><img src="351033A.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="351033A2.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="351033A3.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Evolución de la herida </p><p class="elsevierStylePara"> En su estadio inicial, día 12/10/98, nos encontramos ante una herida esternal profunda e infectada, cavitada, con pérdida de tejido graso y muscular, y altamente exudativa. Su extensión era de 12 * 2,5 * 3 cm (fig. 1). </p><p class="elsevierStylePara"><img src="3510331.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> A partir de ese instante se iniciaron las curas con el apósito de hidrofibra (fig. 2). Cada 7 días se procedía a controlar la extensión total de la herida y se realizaban fotografías para tener constancia de su evolución (figs. 3-6). </p><p class="elsevierStylePara"> La herida evolucionó positivamente. A partir de la segunda semana se confirmó microbiológicamente que ya no estaba infectada, como demostró un cultivo de exudado esternal negativo para gérmenes. El día 4/12/98, la extensión de la herida era de 7 * 2 * 1 cm (fig. 7). A pesar de que no había epitelizado por completo, se pudo observar que el tejido de granulación era de color rojo, ampliamente vascularizado, y que iba cubriendo el esternón y aproximaba los bordes de la herida, contrayéndola y preparándola para su epitelización. A partir de ese momento, se suspendieron las curas con el apósito de hidrofibra de hidrocoloide, puesto que la herida ya no estaba cavitada y el exudado era mínimo. Las curas sólo se realizaban con gasas impregnadas de suero fisiológico. La herida cicatrizó completamente 14 días después. En la figura 8, se observa el proceso evolutivo de la superficie de la herida. En la primera semana aumenta la superficie de la lesión, ya que se ha producido la eliminación de todo el tejido necrótico. Una vez transcurrido ese período, la superficie empieza a disminuir como consecuencia de la cimentación del tejido de granulación. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="3510332.GIF" width="235" height="211"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El día 24/10/98 había aparecido, junto a la anterior, una nueva lesión en el tercio proximal del esternón por fallo de la sutura quirúrgica. Ésta era más superficial, de manera que no se visualizaba el hueso, y no estaba infectada. Su tamaño era de 6 * 3 * 3 cm y las curas con el apósito de hidrofibra de hidrocoloide se iniciaron al día siguiente, el 25/10/98. La evolución de esta lesión fue óptima, ya que epitelizó al cabo de 26 días. </p><p class="elsevierStylePara"> Resultados obtenidos </p><p class="elsevierStylePara"> Con relación a los cambios de apósito, cabe destacar que se realizaron una vez al día y el tiempo empleado para la cura fue de 10 minutos. La lesión no requería ningún otro cuidado a lo largo del día, disminuyendo por tanto las cargas de trabajo del equipo de enfermería. Nunca aparecieron fugas de exudado debido a que el apósito siempre se mantenía bien fijado en el lecho de la lesión. Respetaba el tejido de granulación sin producir traumatismos al retirarlo, conservando además la estructura ósea intacta sin ablandarla ni macerarla. Como se retiraba de una sola pieza, no producía dolor al paciente. En definitiva, la tolerancia al mismo fue excepcional. </p><p class="elsevierStylePara"> En este caso, la aplicación y retirada del producto fue definida por el 100% de los cuidadores como muy fácil, y la opinión del paciente con respecto a las curas y al tratamiento con el apósito de hidrofibra fue excelente. </p><p class="elsevierStylePara"> El gasto económico fue contabilizado conforme al tipo de material empleado para la cura diaria (apósito de hidrofibra de hidrocoloide, gasas estériles y esparadrapo de papel). Su precio oscila alrededor de 500 ptas. al día. </p><p class="elsevierStylePara"> Evolución y resultados de los cuidados de enfermería </p><p class="elsevierStylePara"> Durante los 31 días que M.T. permaneció ingresado, se consiguió solucionar todos los problemas de salud que presentaba. En el momento del alta el paciente no sólo había recobrado su mismo aspecto físico (pérdida de 18 kilos de peso, desaparición completa de los edemas, normalización analítica de la albúmina plasmática y de las proteínas totales), sino que se recobró la normalidad glucémica, suspendiendo la pauta de insulina rápida y controlando al paciente con insulina NPH en el desayuno y a las 24 h. Con todo ello, el paciente recobró su autonomía; ya no precisaba ayuda ni para levantarse ni para caminar. El dolor había desaparecido por completo y sólo se le dejó una pauta analgésica por vía oral por si la precisara. Recobró el ánimo y se volvió más comunicativo y receptivo. La visión que había quedado afectada por las hiperglucemias mejoró y el paciente volvió a utilizar la misma graduación que antes de la intervención quirúrgica. </p><p class="elsevierStylePara"> Finalizado el ingreso hospitalario, el paciente debía acudir al dispensario de Cirugía Cardíaca cada 7 días para el control de la herida y de las curas. Paralelamente fue trasladado a un centro sociosanitario de Barcelona, para continuar y garantizar su recuperación. </p><p class="elsevierStylePara"> Discusión </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Se producen complicaciones de las heridas esternales tras cirugía cardíaca en el 0,4 al 8% de los pacientes. Hay numerosos estudios y ensayos clínicos publicados que analizan los factores de riesgo estadísticamente significativos, como técnicas quirúrgicas nuevas, suturas mejor toleradas, reconstrucciones mediante cirugía plástica reparadora, antibioterapias para combatir la infección, etc.<span class="elsevierStyleSup">20,27</span>, pero existe poca bibliografía y evidencia científica que haga referencia a las curas y los cuidados que se deben realizar a los pacientes que presentan estas complicaciones y los procedimientos que se llevan a cabo para que estas heridas cicatricen por segunda intención<span class="elsevierStyleSup">28-30</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> En la actualidad, las curas más utilizadas en este tipo de heridas se basan en proporcionar un medio altamente osmolar mediante la aplicación de substancias ricas en azúcares, como la miel, el azúcar moreno de caña y el azúcar blanco sin refinar<span class="elsevierStyleSup">31</span>. Esas substancias tiene gran poder desbridante del tejido necrótico, inhiben el crecimiento de los agentes patógenos y poseen una excepcional tolerancia. Su contraindicación estriba precisamente en su alta osmolalidad, de manera que cuando se ha cimentado el tejido de granulación altamente revascularizado, produce rotura capilar y sangrado, todo lo cual retrasa el proceso de cicatrización. Otro inconveniente es la gran exudación producida, muchas veces macerando la piel perilesional, que implica un mayor número de curas que han de realizarse de 2 a 3 veces al día. </p><p class="elsevierStylePara"> Hay diversos estudios clínicos sobre el comportamiento del apósito de hidrofibra de hidrocoloide en el tratamiento de las heridas quirúrgicas agudas<span class="elsevierStyleSup">32-34</span>, pero no se ha encontrado bibliografía sobre el comportamiento de este nuevo apósito en heridas quirúrgicas esternales, cavitadas, exudativas y/o infectadas que deban cicatrizar por segunda intención. En la revisión bibliográfica, hemos podido verificar que en diferentes estudios clínicos este apósito favorece de igual forma el proceso de cicatrización de otro tipo de lesiones: vasculares, por presión, heridas inguinales, heridas cancerosas, heridas perianales, y otras. </p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro estudio descriptivo es de un solo caso clínico, pero los resultados obtenidos de las diferentes variables en estudio han sido muy positivos, y pensamos que podrían contribuir a la utilización del apósito de hidrofibra de hidrocoloide en el tratamiento de las heridas producidas por las dehiscencias esternales. Sin embargo, para disponer de conclusiones definitivas es preciso realizar ensayos clínicos controlados con un número de pacientes adecuado. </p><p class="elsevierStylePara"> La completa cicatrización de este tipo de heridas en un corto espacio de tiempo (en la primera lesión fue de 77 días y la segunda lesión de 26 días), corrobora el efecto terapéutico del apósito en todas las fases del proceso de curación, en lesiones que tienen además un grado de exudado moderado-alto y presentan elevados porcentajes de infección. </p><p class="elsevierStylePara"> El intervalo de tiempo entre curas (cada 24 horas) indica que la utilización del apósito estudiado permite disminuir la cantidad de éstas con respecto a otros tratamientos que las requieren cada 8-12 horas. Tampoco hay que olvidar la disminución de manipulaciones de la herida, y el confort que representa para el paciente espaciar las curas. La información relativa al motivo de cambio del apósito y a la facilidad de aplicación y retirada indica que nos encontramos ante un apósito con un gran poder de absorción y retención, que se adapta perfectamente a las necesidades de la herida esternal, no produciendo ningún tipo de problemas relacionados con su seguridad. Aunque en este tipo de heridas se recomienda levantar el apósito cada día, nuestro objetivo a largo plazo, siempre en función de la ausencia de infección y del grado de exudado, será comprobar el mantenimiento del apósito de hidrofibra durante períodos más largos, no superiores a 72 horas, y examinar la evolución y el estado de la herida transcurrido este tiempo. </p><p class="elsevierStylePara"> El buen control de la diabetes, el reajuste nutricional, junto con la terapia antibiótica adecuada, la correcta protocolización de las curas y el empleo del apósito adecuado propició la epitelización de la herida. </p><p class="elsevierStylePara"> La cirugía cardíaca está avanzando a pasos gigantescos (intervenciones de <span class="elsevierStyleItalic">by-pass</span> sin circulación extracórporea, sin transfusiones sanguíneas, disminución de la mortalidad...)<span class="elsevierStyleSup">35-37</span>, pero también debe avanzar en el tratamiento de las heridas quirúrgicas, dejando atrás los métodos tradicionales y aceptando nuevas curas que ayuden a la rápida cicatrización de las heridas. </p><p class="elsevierStylePara"> El equipo de enfermería es, a menudo, el que realiza y diseña el plan de curas de las heridas quirúrgicas. Se encarga de evaluar su evolución y educar a la familia y al paciente para que las asuman en el momento del alta. Por ello, debemos estar bien informados y documentados, basándonos en la mejor evidencia científica sobre las indicaciones y contraindicaciones de los nuevos productos disponibles para el tratamiento de las heridas, y consensuar junto con el equipo médico la utilización de aquellos productos que científicamente estén validados y que se adapten al tipo de herida que vayamos a tratar. </p><p class="elsevierStylePara"> Como conclusión, en el tratamiento local de las heridas esternales posquirúrgicas cavitadas e infectadas debe utilizarse un apósito que induzca una rápida curación mediante la cimentación del tejido de granulación y que no dé lugar la aparición de acontecimientos adversos. A su vez, debe ser fácil de aplicar y de bajo costo. Por tanto, el apósito de hidrofibra de hidrocoloide, en este caso clínico, es una óptima alternativa terapéutica para este tipo de lesiones. </p><p class="elsevierStylePara"> En un futuro próximo se ampliará el estudio con un número mayor de casos para validar esta experiencia. </p><p class="elsevierStylePara">   </p><p class="elsevierStylePara"> Agradecimiento. Queremos expresar nuestro agradecimiento al Sr. Manuel Terol por colaborar voluntariamente en el estudio. Al Dr. A. Aris, a la Dra. Cámara, al Dr. B. Romero, a la Sra. Silvia Santiago y al resto del equipo de Cirugía Cardíaca por la confianza y soporte en la realización del estudio. Al equipo de Enfermería de la Unidad de Cirugía Coronaria y Unidad de Cuidados Intensivos Posquirúrgicos. A la enfermera Sra. Dolores Gil, responsable de realizar las curas ambulatorias en el Dispensario de Cardiología. </p><p class="elsevierStylePara"> También queremos agradecer la continuidad de las curas llevadas a cabo en el centro socio sanitario La Alianza, de Barcelona, por las enfermeras de la Unidad de Rehabilitación. </p><p class="elsevierStylePara"> A la Sra. Verónica Verdeil y al Dr. Ramón López, por proporcionarnos el material bibliográfico necesario para la realización de este estudio. </p><p class="elsevierStylePara"> A Roberto y Ruben González, Juan Tores y Lucía Ibáñez por las funciones de corrección, diseño gráfico y composición. </p>" "tienePdf" => false "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:36 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Wound complications after cardiac surgery: a new approach to healing by secondary intention." 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Información de la revista
Vol. 10. Núm. 1.
Páginas 33 (enero 1999)
Vol. 10. Núm. 1.
Páginas 33 (enero 1999)
Tratamiento de las heridas cavitadas esternales tras cirugía cardíaca con un nuevo apósito
Treatment of sternal cavitated lesions following cardiac surgery with a new dressing
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