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Directora: En primer lugar, agradecemos con sinceridad los comentarios realizados acerca de nuestro artículo por el señor Carmona Monge FJ. A continuación damos respuesta a sus puntualizaciones.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> El principal objetivo de nuestro estudio fue analizar el impacto que ocasionan las intervenciones enfermeras que habitualmente se realizan en las unidades de cuidados intensivos (UCI) en la incidencia de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM). Se incluyen 8 intervenciones, y no menos, con la intención de enriquecer el trabajo y crear un instrumento práctico y útil para enfermería. La inclusión de todas las intervenciones supuso una dificultad a la hora de ajustarnos a la extensión permitida por las normas de la revista en que se ha publicado. De hecho, tuvimos bastantes dificultades a la hora de resumir la información obtenida en el espacio permitido. A pesar de todo, se consideró un buen instrumento de trabajo para enfermería, y la revisión se aceptó para publicación.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> El método se explica de forma razonadamente desarrollada, lo que permite que el lector pueda desarrollar de nuevo la búsqueda sin complicaciones. Es cierto, como refleja Carmona Monge, que no se añadieron las palabras en castellano que se utilizaron en la base de datos de dicho idioma. Pensamos que la inclusión y exclusión de los artículos están bien expuestas en el apartado "Criterios de inclusión y exclusión". Los artículos se analizaron siguiendo la metodología de lectura crítica de CASPe, como se indica en el artículo, por lo que se desecharon artículos con una muestra pequeña, sin asignación aleatoria o sin grupos homogéneos similares al comienzo del ensayo, etc. Cabe recordar que la metodología de lectura crítica de CASPe plantea 11 ítems (5 de los cuales son de validez) a revisar a la hora de analizar ensayos clínicos; estos 11 ítems se extraen de 2 trabajos de Guyatt et al<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Con relación a la intervención "lavado bucal con clorhexidina al 0,12%" sugerimos lo siguiente: los articulos de Houston et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> y DeRiso et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> cumplen los criterios de inclusión de nuestro estudio. La heterogeneidad clínica que supone incluir estos estudios no justifica, en modo alguno, los sesgos que supondría su exclusión. Efectivamente, en ambos estudios los pacientes fueron sometidos a cirugía cardíaca; pero este hecho no excluye que sigan siendo pacientes sometidos a ventilación mecánica (prolongada) y en la que, además, se medía la incidencia de NAVM. La mayoría de las UCI tratan pacientes con distintas enfermedades; la implantación de un protocolo de higiene bucal en pacientes sometidos a ventilación mecánica permitirá que el cuidado bucal se protocolice en una gran variedad de pacientes con diferentes enfermedades.</p><p class="elsevierStylePara">Acerca del trabajo de Fourrier et al<span class="elsevierStyleSup">5</span>, hacemos referencia en los resultados a la disminución de la colonización bacteriana y añadimos que "sin embargo los lavados no disminuyen la incidencia de NAV en el caso de colonización por bacterias multirresistentes".</p><p class="elsevierStylePara">Proponemos la realización de los lavados con clorhexidina 2 veces al día pues en los trabajos de Houston et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> y DeRiso et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> así se realizaba. Esta recomendación es coherente con el metaanálisis y constituye una forma concisa de hacer la recomendación.</p><p class="elsevierStylePara">Carmona Monge menciona el estudio publicado por Cutler y Davis<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Aunque no dudamos de su interés, el trabajo no hubiera podido incluirse en nuestro estudio pues no se mide la incidencia de NAVM. De igual forma, respecto al artículo de O'Reilly<span class="elsevierStyleSup">7</span>, también referido en la carta de Carmona Monge, se establece la necesidad de implantar un protocolo de cuidado bucal en los pacientes ingresados en UCI, pero no cumple los criterios de inclusión establecidos en nuestra revisión.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al empleo como antiséptico de la clorhexidina 0,12%, hemos de añadir que hay una gran cantidad de bibliografía recomendando su uso en los lavados bucales. Posiblemente haya otros antisépticos que puedan ejercer una acción parecida, pero decidimos analizar esta intervención con este producto ya que es el que se utiliza habitualmente en nuestro hospital y queríamos conocer su efecto en la NAVM.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.</span> El trabajo de Van Nieuwenhoven et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> de febrero de 2006, no se incluye en la intervención "posición semisentada" porque, como especificamos en la metodología de nuestro artículo, la búsqueda bibliográfica se realizó de septiembre a noviembre de 2005 (incluyendo el período de 1990 a 2005).</p><p class="elsevierStylePara">No consideramos esta intervención un objetivo poco realista, teniendo en cuenta que la mayoría de las unidades de críticos están equipadas con camas articuladas. Que sea difícil en ocasiones, no quiere decir que sea impracticable. Añadir al respecto que efectivamente si hay contraindicación alguna es de sentido común no realizar la intervención (aunque no suele ser habitual que haya contraindicación).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5.</span> En cuanto al apartado "Cambio del circuito del respirador" afirmamos que "no se conoce el tiempo de efectividad máximo del circuito". Basándonos en el estudio realizado por Fink et al <span class="elsevierStyleSup">9</span>, en el cual se demuestra que el intervalo de efectividad oscila entre 9 y 30 días; recomendamos el cambio cuando esté visiblemente sucio con un tiempo máximo de permanencia de 29 días, reduciendo así la manipulación y trabajando en un intervalo seguro de efectividad.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6.</span> Por último, añadir que para realizar nuestro estudio partimos de una pregunta inicial: ¿cómo influyen las intervenciones de enfermería en la incidencia de NAVM en los pacientes intubados e ingresados en unidades de críticos? Para dar respuesta a la pregunta, seguimos los pasos establecidos en las revisiones sistemáticas según se describe en los trabajos de Icart-Isern et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> y García et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>. 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Acerca de ''Cuidados de enfermería en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica'' (réplica)
On ¿Nursing care interventions in the prevention of ventilator-associated pneumonia¿ (response)
a Departamento Enfermería. Universidad de Alicante. Alicante. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Universitario de Elche. Elche. Alicante. España.
b Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Universitario de Elche. Elche. Alicante. España.
c Departamento Enfermería. Universidad Cardenal Herrera (CEU). Elche. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Universitario de Elche. Elche. Alicante. España.