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Muchas mujeres no se sienten bien preparadas para tomar esta decisión.</p><p id="spar2005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo:</span> Utilizando el Marco de Apoyo a la Decisión de Ottawa, este estudio tiene como objetivo describir las razones de las mujeres para elegir o no elegir el RM, el conocimiento de RM, la preparación decisional y el conflicto decisional sobre la RM. También se evaluaron posibles correlaciones demográficas, clínicas, y de actitud del conflicto de decisión sobre la reconstrucción mamaria.</p><p id="spar3005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Métodos:</span> Las participantes fueron 55 mujeres con cáncer de mama en estadio temprano extraídas de los datos de referencia de un ensayo piloto aleatorizado que evaluó la eficacia de un sistema de apoyo a la toma de decisiones para pacientes con cáncer de mama que consideraron RM.</p><p id="spar4005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Resultados:</span> Las razones más importantes para elegir la RM fueron el deseo de que los senos tengan el mismo tamaño, el deseo de despertarse de la cirugía con el seno colocado y la sensación de molestia de una cicatriz sin seno. Las razones mejor clasificadas para no elegir la RM estaban relacionadas con los riesgos y las complicaciones quirúrgicas. 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Todos los pacientes, incluso aquellos que han consultado con un cirujano plástico y no están seguros de su decisión, pueden beneficiarse de un asesoramiento adecuado de los profesionales sanitarios.</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1040">Comentario</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cáncer de mama es el tumor de mayor incidencia en mujeres a nivel mundial. La elección del tratamiento depende principalmente de las características del tumor y se estima que, de los casos diagnosticados, el 45% requieren mastectomía con los efectos de provocar en la mujer pérdida de la autoestima, deterioro de la imagen corporal y un gran impacto emocional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para disminuir estos problemas añadidos al propio proceso de cáncer, existen diferentes opciones de reconstrucción. La reconstrucción mamaria es un término que describe una variedad de procedimientos quirúrgicos que varía desde los implantes de reconstrucción inmediata, a la reconstrucción con tejido autógeno de la mujer. Los implantes se colocan debajo del musculo pectoral que comienza con la colocación de un expansor y que requieren de relleno gradual con suero fisiológico durante varios meses hasta alcanzar el tamaño necesario para posteriormente poner un implante definitivo en un acto quirúrgico.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía de implante no está exenta de complicaciones cuyos datos nos muestran una incidencia de rotura (8%) dehiscencia de sutura, (10-30%) e infección (1-30%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A largo plazo, además, se puede presentar encapsulamiento y problemas de cicatrización que pueden llegar a provocar incluso el fracaso del procedimiento. Asimismo, se debe informar a las pacientes que la reconstrucción con tejido autógeno, aunque es un remedio más natural que permite la reconstrucción del pezón y la areola, también presenta riesgos importantes de cicatrices extensas y debilidad muscular.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de estudios se centran en la evaluación de los beneficios de la reconstrucción mamaria (RM) que apoyan la elección del tratamiento y defienden que aporta grandes beneficios sobre la imagen corporal de la mujer en relación a la imagen corporal y la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, la toma de decisión un proceso estresante y complejo que va unido al impacto recibido por el propio diagnóstico de cáncer reciente y, sobre todo, por la extensa y confusa información que a veces se recibe de fuentes como internet, redes sociales o familiares y amigos. Por tanto, se echa en falta una mayor profundización sobre la satisfacción de las mujeres afectadas durante la preparación para la toma de decisiones y el papel que juegan los conocimientos y las actitudes en este proceso.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto, el objetivo de este estudio es identificar el nivel de conocimientos acerca de la reconstrucción mamaria de las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama en etapa temprana en proceso de elegir una mastectomía o lumpectomía así como describir las razones para elegir o no la RM, el proceso preparatorio para la toma de decisiones y la identificación de conflictos en la toma de decisiones.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado un ensayo clínico aleatorizado para evaluar la eficacia de una web de ayuda para la toma de decisiones para pacientes con cáncer de mama que se encuentran en proceso de consideración de la RM.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusión fueron: diagnostico primario de cáncer de mama in situ, o en estadio I, II, IIIa, mujer en fase de considerar la opción de RM (se incluyeron tanto los que estaban considerando entre mastectomía y lumpectomía o las que eligieran mastectomía), que tuviera indicación para la RM por parte del cirujano, que fuera mayor de 18 años, de habla inglesa y que quisiera participar dando su consentimiento informado. Inicialmente se seleccionaron 104 pacientes de las que cumplían los criterios de elegibilidad 97 y de éstas, aceptaron participar 55. Entre los motivos de no participar se encontraba la falta de beneficio del proyecto acerca de su enfermedad. Las pacientes fueron identificadas y seleccionadas en persona tras la consulta con el cirujano o por teléfono cuando fueron derivadas por el oncólogo y se les facilitó por escrito un consentimiento informado y un cuestionario que más tarde fue enviado por correo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodología utilizada, refleja una apuesta importante por resaltar los objetivos propuestos utilizando diferentes cuestionarios validados aportando una mayor consistencia a los resultados y también en la relación con las variables sociodemográficas y clínicas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los resultados, cabe destacar que la principal razón para elegir RM estaba relacionada con el deseo de que los senos fueran iguales en tamaño, despertarse de la cirugía con la mama en su lugar, y el rechazo de tener una cicatriz sin seno. Las razones menos puntuadas para la elección son las que se refieren a forzar la decisión, la mejora de la relación de pareja y mejora de la sexualidad.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación a las razones para no elegir RM se señalan los riesgos quirúrgicos y las complicaciones tras la cirugía como pueden ser la cicatrización o el dolor. El análisis de regresión muestra que el conflicto de decisión está asociado a un mayor número de razones para no elegir RM y con niveles bajos de preparación para la toma de decisiones.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, sobre el conflicto para la toma de decisiones, las mujeres que habían consultado con el cirujano plástico sobre la RM presentaban un mayor nivel de conocimientos y tuvieron un mayor grado de preparación para decidir, aunque también presentaron un mayor nivel de ansiedad. Casi la mitad de la muestra declaró que había tomado una decisión con respecto a la BR. De éstas, 22 afirmaron haber elegido una reconstrucción frente a una minoría que eligieron implante. Por otra parte, 28 mujeres no habían tomado la decisión aún.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio expone las limitaciones que principalmente se centran en un bajo número de participantes, por lo que no se encontraron asociaciones significativas para algunas variables. Por esta razón, los datos no pueden ser generalizados y deben ser considerados a modo de estudio piloto.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de apoyo a la toma de decisiones es una constante en el campo de los cuidados oncológicos. Su importancia radica en la falta de información fiable que poseen las mujeres afectadas de cáncer de mama sobre su proceso en general, en la falta de información sobre los distintos tratamientos como la cirugía y las posibilidades de reconstrucción. Hay que partir de la consideración de que las mujeres afectadas de cáncer de mama, en este caso, son y deben ser el centro de la atención y protagonistas de su proceso y, por tanto, deben ser ellas, y no los profesionales sanitarios unilateralmente, las que tomen la decisión de reconstrucción, al contrario de lo que viene ocurriendo.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados que nos indican que las mujeres reivindican un rol activo en relación a su salud y es necesario dar apoyo para ayudar a tomar decisiones en base a la mejor información que se les puede ofrecer por múltiples fuentes de una manera segura. El apoyo en la toma de decisiones mejora el afrontamiento del proceso, del tratamiento y de las complicaciones. Cada día, las mujeres con cáncer están más y mejor informadas y si no es así, hay que comenzar por este punto: informar para dar apoyo a la toma de decisiones.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los casos, los hospitales no cuentan con una estructura formalizada para ayudar a las mujeres a la toma de decisiones y por esta razón, estas refieren que necesitan mayor tiempo para reflexionar. Por tanto, la decisión de someterse a una cirugía de reconstrucción después de una mastectomía se realiza en circunstancias estresantes que hacen que muchas mujeres no se sienten suficientemente preparadas para tomar esta decisión.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la perspectiva enfermera, se presentan intervenciones educativas para mejorar las competencias de las mujeres afectadas de cáncer en la etapa de seguimiento de la enfermedad basado en el autocuidado dónde se incluye el asesoramiento experto de una enfermera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es, por tanto, fundamental el papel que desempeñan las enfermeras de práctica avanzada oncológicas en el seguimiento, acompañamiento y asesoramiento para el apoyo en la toma de decisiones incluyendo, según cada caso, las ventajas e inconvenientes que la cirugía reconstructiva pueda aportarle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Las intervenciones enfermeras en el ámbito de la oncología, desde Atención Primaria y Atención Hospitalaria, contribuyen a todo lo necesario para la mejora de la toma de decisiones ofreciendo información de calidad basada en las mejores evidencias sobre su proceso de cáncer, aplicando los resultados a su caso específico, haciendo énfasis en el autocuidado y poniendo a su alcance las herramientas necesarias para una decisión eficaz.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera práctica, esto implica una mayor formación y responsabilidad por parte de las enfermeras para ofrecer el apoyo adecuado y mejorar las competencias en autocuidados que son necesarios para afrontar el cáncer de mama y para la enfrentarse a la toma de decisiones acerca de su futuro. 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Enfermería Basada en la Evidencia
Actitudes y conflicto de decisiones acerca de la reconstrucción en pacientes con cáncer de mama
Attitudes and Decisional Conflict Regarding Breast Reconstruction Among Breast Cancer Patients
Dolores Merino Navarro
Autor para correspondencia
Facultad de Enfermería. Universidad de Huelva. Campus El Carmen, Huelva, España