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Este hecho debe hacernos reflexionar acerca de la importancia de informar del peligro de la manipulación de estos artefactos explosivos, extremando las precauciones de uso y no subestimando los riesgos, ya que un simple petardo puede llegar a producir graves lesiones por una manipulación inadecuada.</p><p class="elsevierStylePara">Cada año, en mayor o menor medida, se suceden heridos y hasta víctimas fatales. Los niños son los más afectados en los accidentes vinculados con el uso de pirotecnia, con lesiones tales como quemaduras en el rostro, manos y genitales, además de trastornos en los oídos. Se calcula que casi en la mitad de los casos las lesiones afectan a menores de 15 años<span class="elsevierStyleSup">1</span>, y las observadas con mayor frecuencia son las quemaduras, que generalmente afectan a menos del 50% de la superficie corporal y se localizan en manos, rostro u ojos. Las heridas penetrantes y mutilaciones suelen localizarse en las manos (como destruyen el tejido puede producirse pérdida de manos o de uno o varios dedos), en la cabeza o en la cara<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Pero también hay casos de mutilaciones genitales, ya que muchas veces se llevan estos elementos en los bolsillos y pue den comenzar su combustión aun sin ser encendidos. Las lesiones oculares no son menos graves e inclu-yen desde el estallido del globo ocular hasta las heridas causadas por partículas. Un tercio de estas lesiones deriva luego en ceguera o en déficit visuales irreversibles. Además de las mutilaciones, el deterioro estético y el funcional, la pirotecnia también puede dañar con distinto grado de severidad el aparato auditivo<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones por traumatismo acústico son irreversibles. Un cohete o petardo que explota cerca provoca un ruido que supera ampliamente los 90 decibelios (dB), que es el límite aceptable en materia de salud sonora. El ruido causa dolor en el oído y lesiona el nervio auditivo y el sistema vestibular.</p><p class="elsevierStylePara">En la Unidad de Urgencias del Hospital de Traumatología Virgen del Rocío, conscientes de este problema, se han recogido en el transcurso de 5 años, 43 casos, todos ellos en época navideña y en especial los días 24 y 31 de diciembre.</p><p class="elsevierStylePara">Hay que destacar que un 70% de estos pacientes eran varones menores de edad y las lesiones más frecuentes que presentaban eran en la mano con la que manipulaban el artefacto o cohete. Las lesiones presentadas por los jóvenes en el transcurso de estos 5 años, según su gravedad, fueron:</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">1. Amputación traumática de algún miembro superior.</p><p class="elsevierStylePara">2. Amputaciones falángicas de los dedos de las manos.</p><p class="elsevierStylePara">3. Otras heridas en las manos, de diversa índole como:</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">­ Fractura abierta o cerrada de falanges.</p><p class="elsevierStylePara">­ Quemaduras de distintos grados.</p><p class="elsevierStylePara">­ Sección tendinosa.</p><p class="elsevierStylePara">­ Pérdida de sustancia.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">4. Heridas en otras partes del cuerpo.</p><p class="elsevierStylePara">5. Hipoacusia por perforación timpánica.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Estas lesiones, con los consiguientes trastornos físicos, funcionales y psicológicos que conllevan, adquieren especial gravedad teniendo en cuenta la corta edad de los accidentados y las posibles repercusiones de las secuelas derivadas de éstas.</p><p class="elsevierStylePara">A continuación se expone el caso clínico de un paciente con amputación traumática de la mano derecha debido a las graves lesiones producidas por una incorrecta manipulación de material pirotécnico.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Caso clínico</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Varón de 17 años de edad, que llega por sus propios medios a la Unidad de Urgencias del Hospital de Rehabilitación y Traumatología, el día de Nochebuena, a las 22 horas, y que presenta amputación traumática de la mano derecha debido al estallido de 4 petardos dentro de una lata de refresco. Además, presenta heridas en hemitórax derecho y en la espalda, con incrustación de metales y disminución de la audición en oído derecho.</p><p class="elsevierStylePara">Valoración</p><p class="elsevierStylePara">La asistencia al paciente politraumatizado debe abordarse desde un esquema con una metodología clara y secuencial, que permita una resucitación eficaz en caso de ser necesario, y un diagnóstico y tratamiento de todas las lesiones presentes por orden de importancia. El manejo del paciente debe consistir en 4 partes claramente diferenciadas:</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">­ Valoración inicial o revisión primaria rápida o resucitación.</p><p class="elsevierStylePara">­ Medidas complementarias al reconocimiento primario.</p><p class="elsevierStylePara">­ Revisión secundaria más detallada y completa.</p><p class="elsevierStylePara">­ Iniciación del tratamiento definitivo de las lesiones.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Tras su llegada a la sala de emergencias, el paciente se encontraba:</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">­ Consciente, orientado y colaborador, con 15 puntos en la escala de Glasgow.</p><p class="elsevierStylePara">­ Buena dinámica respiratoria.</p><p class="elsevierStylePara">­ Normotenso, taquicárdico y sudoroso.</p><p class="elsevierStylePara">­ Sangrado profuso del miembro superior derecho (MSD) a la altura de la amputación.</p><p class="elsevierStylePara">­ Dolor intenso en MSD.</p><p class="elsevierStylePara">­ Nervioso y con alto grado de ansiedad.</p><p class="elsevierStylePara">­ Presenta 3 pequeñas heridas en hemitórax derecho con escaso sangrado, en las que se observa incrustación de metales. Dos heridas en espalda de características similares.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Además de recoger estos datos acerca del es tado del paciente, se interrogó a sus acompañantes por si podían suministrar datos de interés acerca del tipo de accidente y las circunstancias asociadas a éste.</p><p class="elsevierStylePara">Plan de cuidados</p><p class="elsevierStylePara">Se formularon los principales diagnósticos enfermeros para el caso clínico planteado siguiendo la taxonomía NANDA<span class="elsevierStyleSup">4</span> y se seleccionaron las intervenciones enfermeras y los criterios de resultados según las taxonomías NIC<span class="elsevierStyleSup">5</span> y NOC<span class="elsevierStyleSup">6</span>, respectivamente. A continuación se expone el plan de cuidados seguido teniendo en cuenta el cuadro clínico, el daño físico y sensorial, y la situación psicológica del adolescente (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="35v16n06-13095578tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Problemas de colaboración</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los problemas de colaboración más habituales y de mayor gravedad en caso de politraumatismos es el shock. Para combatirlo o prevenirlo se realizaron las siguientes acciones una vez situado al paciente en la cama de emergencias.</p><p class="elsevierStylePara">1. Monitorización y toma de constantes vitales.</p><p class="elsevierStylePara">2. Colocación de gafas nasales con oxígeno a 2 l/min.</p><p class="elsevierStylePara">3. Canalización de una vía periférica de grueso calibre n.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 14 en miembro superior izquierdo. Se tomó una muestra de sangre para analítica completa y pruebas cruzadas, verificando con banco de sangre la presencia y preparación de 3 concentrados de hematíes urgentes, que posteriormente no precisó su administración en la sala de emergencias.</p><p class="elsevierStylePara">4. Perfusión de 2.000 ml de suero fisiológico con calentador de fluidos a una temperatura de 37 °C.</p><p class="elsevierStylePara">5. Valoración de la herida: retirada de apósitos, limpieza con suero fisiológico, colocación de vendaje compresivo con venda elástica y elevación del miembro.</p><p class="elsevierStylePara">6. Aumento de la temperatura corporal con la colocación de mantas.</p><p class="elsevierStylePara">7. Toma y revaloración de las constantes vitales.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">El segundo problema de colaboración y en el que el profesional de enfermería tiene una función principal es en el manejo o tratamiento del dolor. Dado que la experiencia de dolor en este tipo de lesiones, considerado tanto desde el punto de vista sensitivo como emocional es desagradable<span class="elsevierStyleSup">4-6</span> y al ingreso el paciente presentaba intenso dolor, con aumento de la ansiedad, se administró según pauta:</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">­ Cloruro mórfico (cloruro mórfico Braun<span class="elsevierStyleSup">®</span>) 10 mg al 2% intravenoso (i.v.), en bolos de 3 mg i.v. a demanda.</p><p class="elsevierStylePara">­ Fentanilo (Fentanest<span class="elsevierStyleSup">®</span>) 1 ampolla de 150 mg/3 ml en 100 ml de suero fisiológico i.v. Se trata de un analgésico opiáceo que está indicado en procedimientos terapéuticos dolorosos.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Se vigiló la aparición de efectos adversos al tratamiento: hipotensión, náuseas, vómitos, mareos, sensación de desmayo, somnolencia, desorientación, sudoración y euforia.</p><p class="elsevierStylePara">Evolución</p><p class="elsevierStylePara">Tras la desaparición del dolor y la prevención de complicaciones, se acompañó al paciente a la sala de radiología, pues por muy estable que parezca un paciente politraumatizado, siempre requerirá ser acompañado por médico o enfermera cualificada, con ventilador, desfibrilador, monitor de electrocardiografía y maletín de reanimación respiratoria y hemodinámica. Se le realizaron radiografías en proyección anteroposterior y lateral del miembro superior derecho y del tórax.</p><p class="elsevierStylePara">Tras una valoración por el equipo de traumatología y cirugía plástica de guardia, se decidió, dada la imposibilidad de reimplantar el miembro, la limpieza y reconstrucción de un muñón a nivel del antebrazo. Para ello se procedió al acompañamiento del paciente, previa estabilización hemodinámica, al quirófano de urgencias.</p><p class="elsevierStylePara">El paciente fue dado de alta tras permanecer 6 días hospitalizado, presentando las siguientes secuelas:</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">1. Amputación quirúrgica a la altura del tercio distal del antebrazo derecho.</p><p class="elsevierStylePara">2. Perforación timpánica de oído derecho.</p><p class="elsevierStylePara">3. Heridas suturadas en tórax y espalda.</p><p class="elsevierStylePara">4. Trauma psicológico.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento posterior incluye rehabilitación para minimizar las limitaciones funcionales, y apoyo psicológico o psiquiátrico para superar la depresión postraumática.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Conclusión</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Con la puesta en práctica del proceso enfermero, se contribuye a mejorar el estado de salud del paciente, tanto física como psicológicamente, destacando el papel que juega la enfermería en el manejo inicial del paciente politraumatizado y en la disminución de la ansiedad de estos pacientes, ya que la mayoría de ellos son menores de edad y presentan gran nerviosismo. Además de la atención hospitalaria, los profesionales de enfermería tienen una labor fundamental en la prevención del problema originado por la manipulación inadecuada de material pirotécnico, y que afecta principalmente a jóvenes y niños. El origen de este tipo de accidente es muy difícil de evitar, ya que el uso de material pirotécnico en fiestas es una práctica cultural muy arraigada en nuestro entorno. 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Actuación de enfermería en paciente con mano catastrófica por explosión de petardos
Nursing care plan of a patient with traumatic hand injuries caused by firecracker explosion