Nivel educativo de las enfermeras de hospital y mortalidad de pacientes quirúrgicos
Educational levels of hospital nurses and surgical patient mortality
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Este estudio de 168 hospitales de Pennsylvania realizado en el último año muestra que la proporción de enfermeras por paciente está directamente relacionada con los resultados de los pacientes quirúrgicos: el riesgo de muerte se incrementaba un 30% cuando las enfermeras tenían que llevar más de 8 pacientes por turno, en comparación con encargarse de 4 o menos pacientes. Y es que las enfermeras son las que forman el sistema de vigilancia, tanto al detectar precozmente las complicaciones como al iniciar ciertas maniobras que las disminuyen. Estos hallazgos justifican el interés por determinar si, además de la razón número de enfermeras/número de pacientes, hay otros factores que influyan en los resultados obtenidos con los pacientes, como puede ser el hecho de poseer las capacidades adecuadas según la formación que recibe el personal de enfermería.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al nivel educativo, la formación de enfermería estadounidense experimentó una espectacular evolución durante el siglo xx. Desde trabajadores no cualificados, pasando por programas dentro de los hospitales que proporcionaban un modelo de aprendizaje ocupacional de enfermería, hasta la enseñanza en las escuelas y facultades universitarias. La enfermería entró en la universidad tras la Segunda Guerra Mundial. La titulación de licenciatura en Ciencias de Enfermería (BSN) contemplaba programas que solían durar 4 e incluso 5 años, y los estudiantes estaban bien integrados dentro del conjunto escolar general y la vida del campus. Pero también aparece la figura del enfermero técnico, con la titulación de <span class="elsevierStyleItalic"> associated degree</span> (AD), con una formación de 2 años en una escuela comunitaria. La titulación clásica hasta entonces era la de "Diploma", una formación de 3 años en escuelas de enfermería dentro de los hospitales y que empieza a disminuir.</p><p class="elsevierStylePara">Así llegamos a la actualidad, y podemos considerar que en Estados Unidos hay 3 modalidades de programas formativos para ser una "Enfermera Registrada" (RN): <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> Diploma en Enfermería; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> Grado en Enfermería asociado a programas de la comunidad, como el de enfermero técnico, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> Licenciado en Enfermería (BSN), con estudios de 4 años de duración y que permite continuar con los grados de Maestría y Doctorado (que en contenidos podría equivalerse al actual Diplomado en Enfermería de España, aunque en la actualidad no permite el acceso a grado académico superior).</p><p class="elsevierStylePara">Se sabe poco de los beneficios que puede reportar el aumento de enfermeras licenciadas en comparación con otros tipos de formación, y normalmente se asume que la experiencia es más importante que la formación. Algunos estudios sugieren que las enfermeras licenciadas tienen mayor facilidad para la resolución de problemas, la realización de funciones complejas y la comunicación efectiva, pero poco se sabe sobre el efecto de la educación en los resultados de los pacientes.</p><hr></hr><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Metodología del estudio</span></p><hr></hr><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">El estudio compara la mortalidad general y por complicaciones en pacientes a quienes se realizó intervenciones de cirugía general, ortopédica o vascular en los hospitales del estado de Pennsylvania. Es un estudio transversal.</p><p class="elsevierStylePara">La comparación tiene en cuenta 3 grupos de variables. El primer grupo se refirió a las características del hospital, en cuanto a tamaño, estatus docente y tecnología. El tamaño daba lugar a 3 valores posibles (< 100, 101-250 y >= 251). El hospital podía ser docente o no. Los hospitales con cirugía a corazón abierto o con trasplantes de órganos vitales se consideraron de alta tecnología. Los datos relativos a los hospitales se obtuvieron de 2 fuentes administrativas distintas; se incluyeron 168 instituciones, el 80% de los hospitales de Pennsylvania.</p><p class="elsevierStylePara">El segundo grupo de variables se refería a las enfermeras. Se recogió el tipo de titulación obtenida en enfermería, distinguiendo si era con o sin licenciatura, así como la proporción de enfermeras en cada hospital que poseían Diploma, Grado en Enfermería, Licenciatura (BSN), Maestría (MN) u otro tipo de grado superior. Se registró la carga de trabajo, definida como el número de pacientes asignado a las enfermeras que en su último turno atendieron como mínimo a un enfermo pero a menos de 20. Por último se recogió el número de años de experiencia como enfermera. Los datos se obtuvieron de una encuesta enviada al 50% de las enfermeras del estado de Pennsylvania, y que contestó el 52%. Se compararon los datos de las que respondieron con los de la Encuesta Nacional de Enfermeras registradas, sin que se observaran diferencias en cuanto a distribución por hospitales, datos demográficos, dedicación o estudios de enfermería.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los pacientes, se registró la mortalidad a los 30 días de la admisión en el hospital, y la mortalidad específica de los que padecieron alguna complicación, en pacientes que fueron intervenidos de cirugía general, ortopédica o vascular. La presencia de complicación se obtuvo de los códigos de diagnósticos secundarios que indicaban 39 condiciones clínicas, siguiendo un protocolo para distinguir entre complicaciones y comorbilidad preexistente. Las fuentes de información fueron los informes de alta y los registros de mortalidad del estado. Además, se anotó si la intervención fue realizada por un médico registrado como cirujano general o como cirujano especialista en el Consejo de Especialidades.</p><p class="elsevierStylePara">Se estimó el efecto en la mortalidad y "falta de rescate" (actuación en las complicaciones) del aumento del 10% en la proporción de enfermeras licenciadas o con maestría, de un paciente más por enfermera, de 1 año más de experiencia y de la acreditación del médico, con modelos de regresión logística. Se estudiaron las asociaciones antes y después de controlar por las características del paciente (datos demográficos, tipo de ingreso, comorbilidades, interacciones) y del hospital (tamaño, estatus docente y tecnología), esto es, antes y después de descartar el efecto de los 2 últimos grupos de variables. Se calcularon los resultados (mortalidad general y específica en los que tuvieron complicaciones) suponiendo que el 20, el 40 y el 60% de las enfermeras fueran licenciadas o con maestría, y una carga de trabajo de 4, 6 y 8 pacientes por enfermera.</p><hr></hr><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados del estudio</span></p><hr></hr><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">Los hospitales con mayor proporción de enfermeras licenciadas o de grados superiores y con menos carga de trabajo eran más grandes, más frecuentemente docentes y con tecnología más compleja, lo que indicó la necesidad de controlar el efecto de estas variables. También diferían en cuanto a algunas características de los pacientes y en la proporción de intervenciones hechas por un cirujano registrado.</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados más importantes se reflejan en la tabla 1, y avalan la hipótesis de que la proporción de enfermeras licenciadas o con grados superiores, la menor carga de trabajo de las enfermeras y el hecho de que el cirujano esté registrado se asocian con mejores resultados en salud, tanto antes de ajustar por otras variables como después. En cambio, la hipótesis de que la experiencia tenga algún efecto desaparece al tener en cuenta y ajustar por el resto de características del paciente u hospital.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="35v15n02-13073063tab01.gif"></img></p><hr></hr><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Comentario</span></p><hr></hr><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">En nuestra opinión, este estudio presenta 2 ejes de interés. El primero es lugar por su objetivo, que es averiguar si la formación de las enfermeras, medida por la proporción de enfermeras con estudios de licenciatura o grados superiores, es un predictor de la mortalidad ajustada o de las tasas de mortalidad en pacientes con complicaciones graves (la denominada "falta de rescate"). Es un objetivo relevante para planificadores, profesionales y pacientes. El otro motivo de interés es que ejemplifica cómo aprovechar las bases de datos de recogida rutinaria para estudios de investigación.</p><p class="elsevierStylePara">Un rasgo que hay que destacar es el tamaño de las muestras analizadas.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio presenta algunos rasgos importantes desde la perspectiva de la investigación en nuestro país. Uno de ellos es el tamaño de las muestras analizadas. Se procesan datos de 168 hospitales, lo que supuso informes de alta de 232.342 pacientes registrados entre el 1 de abril de 1998 y el 30 de noviembre de 1999, y 10.184 encuestas de enfermeras. Es muy posible que sin estas cifras tan elevadas el estudio no hubiera tenido el poder estadístico para detectar las diferencias encontradas.</p><p class="elsevierStylePara">El segundo hecho que debe mencionarse es el uso de datos que se recogen rutinariamente para otros fines y cuya riqueza permite este estudio. Los datos referentes a los hospitales se recogieron de la encuesta anual de la Asociación Americana de Hospitales y de la Encuesta de Hospitales del Departamento de Salud de Pennsylvania. Los informes de alta, con la codificación de Grupos de Diagnóstico Relacionados para el diagnóstico principal y los secundarios, se obtuvieron del Consejo para el Control del Gasto Sanitario de Pennsylvania, y para estudiar la mortalidad se cruzó este dato con los datos de las estadísticas vitales del estado.</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo menciona que en 2001 el 3% de las nuevas enfermeras en Estados Unidos se había formado con el programa de Diploma de 3 años en hospitales, el 61% como enfermero técnico en programas de la comunidad con acceso al título de licenciatura tras una formación posterior, y el 36% con la licenciatura y grados superiores. En Estados Unidos hay una gran preocupación por la escasa oferta de enfermeras, pero la formación adecuada de éstas debería ser una preocupación añadida de al menos la misma importancia.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio permite concluir que hay una asociación entre la calidad de la formación de las enfermeras y los resultados que obtienen los pacientes sometidos a varios tipos de cirugía. La misma asociación se observa con la carga de trabajo y con el tipo de cirujano que interviene. El diseño del estudio no permite extraer la conclusión de que esta relación es causal, pero para un planificador no es habitual tomar decisiones con estudios previos serios, y menos aún con estudios que demuestren causalidad (si es que fuera posible realizarlos). Si los hallazgos de este estudio se repitieran en otros lugares, las razones para controlar las cargas de trabajo y mejorar la formación de las enfermeras serían poderosas.</p>" "pdfFichero" => "35v15n02a13073063pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "35v15n02-13073063tab01.gif" "imagenAlto" => 297 "imagenAncho" => 679 "imagenTamanyo" => 29941 ] ] ] ] ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/11308621/0000001500000002/v0_201307151224/13073063/v0_201307151225/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "15389" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Artículo comentado" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/11308621/0000001500000002/v0_201307151224/13073063/v0_201307151225/es/35v15n02a13073063pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13073063?idApp=UINPBA00004N" ]
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