Modelo predictivo de abandono del tratamiento antituberculoso para la Región Metropolitana de Chile
Predictive model for discontinuance of antituberculosis treatment for the Metropolitan Region of Chile
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La tuberculosis sigue provocando la muerte a aproximadamente 2 millones de personas al año, y más de 8 millones de personas enferman por esta causa en todo el mundo<span class="elsevierStyleSup">1</span>; lo más alarmante es el riesgo de contraer una tuberculosis incurable por resistencia a los fármacos.</p><p class="elsevierStylePara">En América Latina la tuberculosis es un grave problema de salud pública. Cada año se notifican alrededor de 125.000 casos en todas sus formas, estimándose una incidencia real de 375.000 casos anuales<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Hay diversos factores que influyen en que la persona se contagie, enferme y muera: hacinamiento, desnutrición, estrés, estilos de vida y hábitos perjudiciales para la salud como el alcoholismo y la drogadicción, enfermedades asociadas, desastres sociales y económicos<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>. A éstos se suman los factores atribuidos a las instituciones de salud, como una mala administración de los programas o la poca conciencia de la magnitud del problema por parte de algunos funcionarios de la salud y por la comunidad en general. Por último, se agrega la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ya que el progresivo compromiso inmune que provoca la ha convertido en uno de los factores de riesgo más importantes<span class="elsevierStyleSup">3,5,6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El Ministerio de Salud de Chile<span class="elsevierStyleSup">7,8</span> se propuso alcanzar el umbral de la eliminación de la tuberculosis (tasa 20/100.000) para el año 2000, la eliminación avanzada en el 2010 (tasa 10/100.000) y la eliminación de la tuberculosis como problema de salud pública en 2018-2019 (tasa 5/100.000).</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los principales factores de reducción de la eficiencia del tratamiento de la tuberculosis en Chile es el abandono8. Éste se produce tanto por causas del Sistema de Salud como por condiciones propias del paciente, y muchas veces tienen mayor responsabilidad en este resultado los Servicios de Salud que el paciente. Las principales causas a que se atribuye este abandono son la mala atención al paciente, la escasa información que se le proporciona sobre la enfermedad y la importancia del tratamiento, las largas esperas, los horarios inadecuados, los problemas administrativos y la burocracia. A ello se suma el coste económico de acudir a recibir el tratamiento, que no siempre puede ser solventado por el paciente, y las barreras sociales y culturales que aún persisten<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>. Es preocupante el número de pacientes que abandona</p><p class="elsevierStylePara">el tratamiento, ya que, por una parte, no llegan a mejorar de su enfermedad y, por otra, son posibles fuentes futuras de contagio. Alrededor del 20% de ellos desarrolla resistencia bacteriana por lo menos a un fármaco, así como recaídas<span class="elsevierStyleSup">12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Hay ciertas condiciones que determinarían un perfil del paciente que abandona su tratamiento: la mayoría de los pacientes que abandonan son varones, solteros, sin trabajo estable y alcohólicos<span class="elsevierStyleSup">10,11,13,14</span>. El personal de salud, en especial el de enfermería, debería poner especial énfasis en este grupo de personas, ya que las actividades de enfermería son el componente más importante en la operación del programa y en la terapia de la tuberculosis, ya que de su trabajo y capacidad de organización depende el eficiente cumplimiento de las medidas terapéuticas y de intervención en la prevención del abandono del tratamiento, entre otras. La adhesión del paciente al tratamiento depende en gran parte de la relación establecida entre éste, la persona que lo administra y el del Servicio de Salud, ya que son ellos quienes le solucionarán todos los problemas en términos de calidad y fluidez de la atención. Si se tiene presente la importancia de la enfermera para determinar y supervisar las distintas acciones que deben seguirse al ingresar un paciente al Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT) y durante todo el tratamiento, sería de gran ayuda para que ella conozca, ya desde el ingreso en el Programa, el riesgo de abandono del tratamiento de cada paciente, lo cual sería posible si se logra establecer un "modelo predictivo de riesgo de abandono". Por ello, el objetivo de este estudio es identificar las variables asociadas al abandono, determinar el perfil del paciente que abandona y construir un modelo predictivo de riesgo de abandono del tratamiento antituberculoso, que posibilite al personal del PNCT focalizar las acciones de investigación, disminuir el número de pacientes que abandonan y bajar la tasa de tuberculización poblacional, mejorando la calidad del tratamiento de la tuberculosis en Chile.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Método</span></p><p class="elsevierStylePara">El tipo de estudio es de cohorte única.</p><p class="elsevierStylePara">La población diana son los pacientes ingresados en el PNCT entre octubre de 1998 y marzo de 1999 en la Región Metropolitana de Chile (Santiago y sus alrededores) (n = 570).</p><p class="elsevierStylePara">Se estudian las variables correspondientes a diferentes áreas:</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">1. Sociodemográficas: edad, sexo, estado civil, comunidad de residencia, previsión de salud, religión, analfabetismo, escolaridad, actividad laboral (estudiante, dueña de casa, jubilado, desempleado, trabajador activo), ingreso mensual, número de personas con quien vive (se categoriza si vive solo o con otras personas), vivienda (considera si vive en casa o en piso, habitación o mediagua, sin vivienda, otra), acceso al centro de salud (considera si camina menos de 10 manzanas, camina más de 10 manzanas, toma un transporte público, toma 2 transportes públicos, toma más de 2 transportes públicos). Estas variables se estudian a través de la encuesta que se aplica a cada paciente al ingresar en el PNCT.</p><p class="elsevierStylePara">2. Antecedentes clínicos: tabaquismo, patologías agregadas (drogadicción, alcoholismo, diabetes, VIH/sida, hipertensión arterial y otras, según diagnóstico médico escrito en la ficha de cada paciente), caso de tuberculosis (considera si es un caso nuevo respecto al tratamiento o ya había sido tratado antes), recaída (paciente que después de finalizado un tratamiento exitoso tiene posteriormente 2 baciloscopias positivas en 2 exámenes separados [norma PNCT]), antecedente de abandonos anteriores, localización de la tuberculosis, comprobación diagnóstica y tiempo de diagnóstico. Todos estos antecedentes se obtienen del registro de la ficha clínica y/o de la tarjeta de tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">Se definió abandono del tratamiento antituberculoso al paciente con inasistencia continua al tratamiento en etapa diaria o bisemanal durante más de 4 semanas y en el cual se han realizado todos los esfuerzos de rescate (norma del PNCT); esta situación se verifica a través de la revisión de la tarjeta de tratamiento de cada paciente. Las causas del abandono referidas por los pacientes se estudian mediante el segundo instrumento, junto con las acciones de rescate.</p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes de la Región Metropolitana de Chile ingresados en el PNCT entre octubre de 1998 y marzo de 1999 se les efectuó un seguimiento hasta octubre de 1999. Se les aplicó una encuesta al ingresar al Programa y se aplicó un segundo instrumento en el domicilio o en el lugar en que se encontrara el paciente sólo a los que abandonaban. Ambos fueron probados previamente en 15 pacientes pertenecientes al PNCT y que no se incluyeron en la cohorte en estudio, y posteriormente se sometieron al juicio de expertos.</p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron las fichas clínicas, las tarjetas de tratamiento, las hojas de informe mensual y el formulario de notificación obligatoria de cada paciente.</p><p class="elsevierStylePara">El análisis de datos se realizó con estadísticas descriptivas, la prueba de la c2 para la asociación de variables (nivel de significación ¾ 0,05) y la tabla de vida actuarial.</p><p class="elsevierStylePara">Para determinar el perfil del paciente no cumplidor se utilizó el modelo de regresión logística. Con las variables seleccionadas, se analizó la presencia de posibles interacciones aplicando el test de Breslow Day, y se descartaron éstas. Se construyó un modelo predictivo, con una puntuación de riesgo de abandono basada en el cálculo de probabilidad de abandono de cada alternativa posible, entre las distintas combinaciones de las variables del perfil (32). Se calculó la razón de disparidad de cada una de ellas con relación a la combinación que no tiene las variables del modelo. Se calcularon los intervalos de confianza (IC). Se asignó una puntuación a las variables del perfil del paciente no cumplidor y a las probabilidades de abandono.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">De las 570 personas estudiadas, 350 (61%) eran varones. La proporción de pacientes que abandonaron fue del 13,5%, correspondiente a 77 pacientes. El 74% (57) de ellos eran varones. El promedio de edad de abandono fue de 41 años (rango, 12-76); el grupo de edad con mayor porcentaje de abandono fue el de 30-44 años (44%). Del total de pacientes que abandonaron el tratamiento, el 68% (52) no tenía previsión en salud y el 55% (42) tenía menos de 7 años de estudios. El 39% (30) estaba desempleado, y del total de desempleados (151 pacientes), el 19% abandonó el tratamiento. El 30,5% (18) de los pacientes tuberculosos que vivían solos abandonó el tratamiento. Doce pacientes (el 2,1% del total de pacientes en estudio) vivían en la calle, y de ellos, el 41,6% (5) abandonó. El 5% del total de pacientes jubilados (97) abandonó el tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al estado nutritivo, la mayoría de pacientes que abandonó presentaba al inicio del tratamiento un estado nutritivo normal o enflaquecido (el 47,6 y el 42,9%, respectivamente).</p><p class="elsevierStylePara">El 49% (38) de los pacientes que abandonó el tratamiento fumaba, el 40% (31) era alcohólico y el 11,7% (9) drogadicto. El 2,6% (2) tenía diabetes y el 1,3% (1) presentaba hipertensión arterial.</p><p class="elsevierStylePara">Según las características de la enfermedad, el 80,5% (62) de los pacientes que abandonaron presentaba tuberculosis pulmonar; el 88,3% (68) eran casos nuevos y el 11,7% (9) tenía el antecedente de recaídas, de los que el 18,7% (9) abandonó.</p><p class="elsevierStylePara">El 18,8% (14) de los pacientes que abandonaron tenía antecedentes de abandonos anteriores, y del total de pacientes con el antecedente de abandonos anteriores (23), el 60,8% abandonó el tratamiento nuevamente.</p><p class="elsevierStylePara">Las principales causas de abandono referidas por los pacientes fueron el alcoholismo y el sentirse bien (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="35v15n04-13078672tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La tasa de abandono fue de 171/1.000. El 13,5% (77) de los pacientes estudiados abandonó el tratamiento; de éstos, el 23,4% (18) lo hizo durante los primeros 3 meses de iniciado el tratamiento y el 22,1% (17), entre el cuarto y el quinto mes. El 54,5% (42) de los pacientes restantes abandonó entre los meses 6 y 10 de tratamiento; la mayor frecuencia de abandono se produjo en los meses 7 y 9.</p><p class="elsevierStylePara">Catorce de las 28 variables estudiadas mostraron una asociación estadísticamente significativa con el abandono: sexo, edad, previsión, escolaridad, condición de jubilado, condición de desempleado, ingreso (sin ingreso), vivienda (sin vivienda), vive solo, tabaquismo, alcoholismo, diabetes, drogadicción, antecedentes de abandonos anteriores (p < 0,05) (tabla 2). El antecedente de diabetes y la condición de jubilado se comportaron como factores protectores.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="35v15n04-13078672tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En este estudio se determinó que la mediana del tiempo de diagnóstico, desde que el paciente consultaba hasta que se consideró la tuberculosis como un diagnóstico probable, fue de 12 días, con un promedio de 2,28 consultas por paciente. La asociación entre el tiempo de diagnóstico y el abandono no fue significativa.</p><p class="elsevierStylePara">Las variables más importantes en el perfil del paciente no cumplidor fueron: paciente sin previsión, alcohólico, drogadicto, que vive solo y con antecedente de abandonos anteriores (p < 0,0001) (tabla 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="35v15n04-13078672tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se calculó la probabilidad de abandono de cada alternativa posible (32) usando la siguiente fórmula:</p><p class="elsevierStylePara"><img src="35v15n04-13078672fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Luego se calculó la razón de disparidad dividiendo cada probabilidad de las distintas combinaciones por la probabilidad de la alternativa primera, ya que ésta no tiene las variables del modelo. Se estipuló arbitrariamente que las combinaciones de variables que ofrecen una probabilidad de abandono entre el 0,1 y el 20% se denominaran de bajo riesgo, las de probabilidad de abandono entre el 20,1 y el 40% se denominaran de mediano riesgo, y las de más del 40% de probabilidad, de alto riesgo (tabla 4). Para que ello pudiera ser aplicado en la práctica, se asignó una puntuación a las variables del modelo y a los niveles de riesgo teniendo como referencia las probabilidades de abandono de las combinaciones descritas anteriormente (tabla 5). Así, los pacientes que obtienen hasta 24 puntos se sitúan en la clasificación de bajo riesgo, los que obtienen entre 25 y 44 puntos en la de mediano riesgo, y los que obtienen 45 o más puntos en la de alto riesgo de abandono.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="35v15n04-13078672tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="35v15n04-13078672tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En este estudio, el 80,57% de los pacientes tenía por lo menos una de las variables del perfil. La probabilidad de abandonar el tratamiento del paciente con las 5 variables del perfil fue del 95,1%, y la del paciente que no tenían ninguna de estas variables, del 6,28%.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos de este estudio con relación a la edad, la condición de desempleado, el alcoholismo y la drogadicción, asociados al abandono del tratamiento antituberculoso como factores de riesgo, concuerdan con los resultados de otros estudios11,13-15. La diabetes se asocia como factor protector, seguramente por su programa de control, por lo que estos pacientes tendrían una mayor conciencia de enfermedad y del manejo del autocuidado; ello concuerda con lo encontrado en un estudio realizado en Nuevo León11, donde se observa que los pacientes no diabéticos tienen 2,68 veces más riesgo de abandonar el tratamiento que los diabéticos.</p><p class="elsevierStylePara">La condición de paciente VIH positivo no se asocia con el abandono, y esta situación difiere de otros estudios<span class="elsevierStyleSup">13,15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La localización y la comprobación diagnóstica tampoco se asocian, y hay un mayor porcentaje de pacientes con enfermedades pulmonares que abandonan, situación que debe tenerse en consideración debido a que estos pacientes son una fuente de contagio futura. Nuestro estudio difiere en este aspecto del de Nuevo León11, donde se detecta una asociación el entre abandono y la localización pulmonar.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio la variable que se asocia con más fuerza al abandono es el antecedente de abandonos anteriores, ya que estos pacientes presentan un riesgo 12 veces mayor de abandonar que los que no tienen este antecedente.</p><p class="elsevierStylePara">Es importante señalar que las causas referidas por los pacientes para abandonar el tratamiento concuerdan con las obtenidas en un estudio cualitativo realizado en Bogotá<span class="elsevierStyleSup">10</span> y, aunque se trata de estudios con metodología distinta, ambos muestran que las principales razones que refieren los pacientes para abandonar el tratamiento son la intolerancia a los fármacos o sus efectos adversos, los problemas relacionados con el abuso de sustancias y la mejoría sintomática. En nuestro estudio, el difícil acceso se refiere a la dificultad para acceder al centro donde se ofrece el tratamiento, ya que el tratamiento es gratuito para todos los pacientes y, por tanto, no hay dificultad para conseguirlo.</p><p class="elsevierStylePara">El perfil del paciente no cumplidor corresponde a un paciente sin previsión, alcohólico, drogadicto, que vive solo y con antecedentes de abandonos anteriores. Este paciente tiene una probabilidad del 95,1% de abandonar el tratamiento. Los pacientes que tienen por lo menos una variable del perfil presentan un riesgo mayor de abandonar que los que no presentan ninguna de esas variables. Estos resultados reflejan la complejidad del problema de adhesión al tratamiento antituberculoso. Son muchos los factores que pueden influir en el abandono, y el hecho de poder abordar el problema con un enfoque de riesgo puede ayudar a hacerlo de mejor manera, lo que no quiere decir que las variables no seleccionadas por el modelo de regresión logística en el perfil del paciente no cumplidor no tengan importancia en muchos de los casos.</p><p class="elsevierStylePara">Habría sido interesante haber estudiado cuántos de los pacientes que interrumpen el tratamiento reingresan al programa, después de cuánto tiempo y si fue producto de alguna acción de rescate o por otra razón.</p><p class="elsevierStylePara">El abandono del tratamiento de la tuberculosis es un problema real en Chile que dificulta la eliminación de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio permitió conocer las variables asociadas al abandono del tratamiento antituberculoso, desvelar el perfil del paciente no cumplidor y construir una puntuación de riesgo de abandono que se comenzó a implementar en los distintos servicios de salud del país a partir del año 2002 por indicación del Ministerio de Salud<span class="elsevierStyleSup">8</span>. La puntuación de riesgo se incorporó en la tarjeta de tratamiento de los pacientes, y esto permite a las enfermeras detectar de forma rápida a los pacientes con un posible riesgo.</p><p class="elsevierStylePara">El Nivel Central preparó, a lo largo del tiempo, a todos los equipos encargados del PNCT de 28 servicios de salud del país sobre cómo aplicar esta puntuación y su utilidad con el fin de unificar criterios, trabajar con enfoque de riesgo y crear condiciones administrativas que permitan, en casos específicos y bien individualizados, acciones de apoyo concretas y personalizadas. Junto con esto, el Ministerio de Salud comienza a implementar auditorías sistemáticas a todos los casos de abandono8. Todas estas acciones van dirigidas a abordar el problema del abandono del tratamiento y poder reducir así la tasa de tuberculización poblacional, mejorando la calidad del tratamiento de la tuberculosis en Chile. El próximo informe de evaluación del PNCT del Ministerio de Salud orientará sobre el impacto de estas medidas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Agradecemos al Sr. Miguel A. Cumsille, profesor de Estadística de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, su asesoría y revisión estadística.</p><p class="elsevierStylePara">También damos las gracias a las enfermeras del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis de los distintos Servicios de Salud de la Región Metropolitana y a la Sra. Marta Rojas, enfermera encargada del Programa Nacional de Tuberculosis del Ministerio de Salud de Chile, por su colaboración y apoyo.</p>" "pdfFichero" => "35v15n04a13078672pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec206819" "palabras" => array:4 [ 0 => "Tuberculosis" 1 => "Adhesión" 2 => "Tratamiento de la tuberculosis" 3 => "Abandono" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec206820" "palabras" => array:4 [ 0 => "Tuberculosis" 1 => "Adherence" 2 => "Tuberculosis treatment" 3 => "Discontinuance" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivos. Identificar las variables asociadas al abandono, determinar el perfil del paciente que abandona y construir un modelo predictivo de riesgo de abandono del tratamiento antituberculoso. Método. Encuesta al ingresar en el Programa y en el domicilio a los abandonos, a pacientes ingresados en el Programa Nacional de Control de Tuberculosis entre octubre de 1998 y marzo de 1999. Región Metropolitana de Chile. Seguimiento hasta octubre de 1999 (n = 570). Revisión de fichas clínicas, tarjeta de tratamiento, hoja informe mensual de cada paciente, formulario de notificación obligatoria. Resultados. Catorce de 28 variables estudiadas mostraron una asociación estadísticamente significativa con el abandono. Variables del perfil: paciente sin previsión, alcohólico, drogadicto, que vive solo, con antecedente de abandonos anteriores (p < 0,0001). Las combinaciones de variables entre el 0,1 y el 20% de probabilidad de abandono se denominan de "bajo riesgo", con una puntuación de hasta 24; las combinaciones con probabilidad de abandono entre 20,1 y 40% se denominan de "mediano riesgo", con una puntuación de 25-44, y sobre el 40% de probabilidad de abandono se denomina de "alto riesgo", con una puntuación de 45 o más. Puntuación de cada una de las variables del perfil: alcoholismo, 10 puntos; sin previsión, 15 puntos; vive solo, 20 puntos; drogadicto, 25 puntos; abandonos anteriores, 35 puntos. Conclusiones. El paciente con un 95,1% de probabilidades de abandonar el tratamiento corresponde al perfil de paciente sin previsión, alcohólico, drogadicto, que vive solo y con antecedentes de abandonos anteriores. La puntuación de riesgo de abandono se empezó a implementar en los distintos servicios de salud del país en el año 2002." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Objectives. To identify the variables associated with discontinuance of antituberculosis treatment, to determine the profile of patients who discontinue this therapy, and construct a predictive model for risk of discontinuance. Method. Patients enrolled in the national tuberculosis control program between October 1998 and March 1999 were surveyed on entering the program. Those who discontinued treatment were interviewed at home. This study was performed in the Metropolitan Region of Chile. Patients were followed-up until October 1999 (n = 570). Patients' clinical charts, treatment cards, the monthly report for each patient, and the obl igatory notification form were reviewed. Results. Fourteen of the 28 variables studied showed a statistically significant association with discontinuance. The profile variables were: lack of access to healthcare, alcoholism, drug addiction, living alone, and a history of previous discontinuance (p < 0.0001). The combinations of variables with a probability of discontinuance of between 0.1% and 20% were classified as low risk with a score of up to 24 points; combinations with a probability of discontinuance of between 20.1% and 40% were classified as medium risk with a score of between 25 and 44 points and those with a probability of discontinuance of above 40% were classified as high risk with a score of 45 points or more. The following scores for each of the profile variables were: alcoholism 10 points; lack of access to healthcare 15 points; living alone 20 points; drug addiction 25 points; prior discontinuance 35 points. Conclusions. The profile of patients with a 95.1% probability of discontinuing treatment consisted of alcoholic, drug-addicted patients who were living alone, without access to healthcare, and with a history of discontinuance. 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