Efectividad clínica de los distintos abordajes del cuidado del punto de salida del catéter de la diálisis peritoneal
Clinical effectiveness of different approaches to peritoneal dialysis catheter exit-site care
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También puede ser una alternativa válida en la etapa final del fracaso renal.</p><p class="elsevierStylePara">La prevención de la infección es esencial en la diálisis peritoneal. Las estrategias para reducir el riesgo de infección incluyen un cuidado riguroso del punto de salida (PS).</p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones del PS se pueden manifestar localmente o tunelizarse a través del espacio peritoneal, desembocando en una peritonitis, con lo que pueden llevar al fracaso de la diálisis peritoneal. Basándose en la bibliografía, se ha encontrado que hasta el 20% de los pacientes tratados con diálisis peritoneal continua ambulatoria padecen peritonitis por causas relacionadas con el catéter, y la infección del PS pudo ser la causa de retirada del catéter en más del 20% de los catéteres retirados.</p><p class="elsevierStylePara">Hay diversas técnicas, intervenciones, productos y mecanismos para prevenir dichas complicaciones: agua potable, apósitos y soluciones antisépticas o antibióticas, aunque son pocas las alternativas al cuidado del PS que se han evaluado rigurosamente. El uso de protocolos obsoletos y la confianza en el análisis incompleto de la bibliografía existente pueden dificultar la reducción de las complicaciones.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo y método</span></p><p class="elsevierStylePara">El Instituto Joanna Briggs realizó una revisión sistemática sobre el tema. Analizó la bibliografía existente sobre la utilización de antibióticos, antisépticos, otros productos antimicrobianos y apósitos en el cuidado del PS del catéter usado en diálisis peritoneal.</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antibióticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se analiza el efecto de 3 antibióticos tópicos: mupirocina, ciprofloxacino y ácido fucsídico, comparándolos con otras sustancias y procedimientos.</p><p class="elsevierStylePara">En ninguno de los ensayos se contempló el desarrollo de resistencias por los gérmenes presentes, efecto que pudiera ocurrir en tratamientos de larga duración.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mupirocina</span></p><p class="elsevierStylePara">La mupirocina es eficaz frente a Staphylococcus aureus y, por tanto, se utiliza para tratar dichas infecciones.</p><p class="elsevierStylePara">Se analizan 2 ensayos con controles históricos; en el primero se comparaba mupirocina pomada con rifampicina (300 mg vía oral/12 h, 5 días cada 3 meses) y en el segundo se comparaba con la limpieza diaria del PS con agua y jabón. En ambos casos se observó una reducción significativa de infecciones y peritonitis en el PS.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque se observa cierta ventaja de la mupirocina respecto a los otros tratamientos, debido al sesgo presente en el diseño de los estudios y la carencia de ciego, la efectividad de la mupirocina tópica no ha sido demostrada y la evidencia sobre su efectividad es limitada (nivel III.3).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ciprofloxacino</span></p><p class="elsevierStylePara">En un ensayo con control histórico se observa que, aplicando ciprofloxacino (1 mg en 0,5 ml) diariamente, disminuye el riesgo de infección local en el PS del catéter y de peritonitis por S. aureus, frente a limpieza diaria con agua y jabón. El diseño del ensayo no permite que éste sea concluyente (nivel III.3).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fusidato sódico</span></p><p class="elsevierStylePara">En un ensayo clínico aleatorizado, controlado, simple, no ciego y con una muestra muy pequeña, se compara el fusidato sódico pomada al 2% aplicada en el PS con un plan de 5 días al mes con ofloxacino oral (200 mg/48 h) y con otro plan de pastillas placebo, sin que se encontraran diferencias significativas (nivel III.1).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antisépticos</span></p><p class="elsevierStylePara">En las investigaciones identificadas, el antiséptico más probado es la povidona yodada, pero también se han investigado otros productos, como el hipoclorito sódico, el peróxido de hidrógeno y los anillos de plata.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Povidona yodada</span></p><p class="elsevierStylePara">Se analizan 4 ensayos clínicos aleatorizados y controlados, 3 sin asignación ciega y el cuarto ciego, uno de ellos multicéntrico.</p><p class="elsevierStylePara">Se comparó:</p><p class="elsevierStylePara">­ Povidona yodada al 20%, aplicada 2 o 3 veces por semana, frente a limpieza diaria con jabón desinfectante. Con la povidona yodada se observó una reducción de la tasa de infecciones en el PS.</p><p class="elsevierStylePara">­ Povidona yodada al 10% frente a limpieza simple. La povidona no redujo el riesgo de infección local ni de peritonitis; retrasaba hasta 140 días la infección, y luego las tasas se igualaban en ambos grupos.</p><p class="elsevierStylePara">­ Spray seco de povidona yodada al 2,5% al cambiar el apósito, frente a no usar el spray en los cambios. No hubo reducción de infecciones.</p><p class="elsevierStylePara">­ Povidona yodada frente a hipoclorito sódico y frente a gluconato de clorhexidina. Se observaron bajas tasas de infección, pero no se tradujeron en diferencias significativas entre las 3 poblaciones.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Los ensayos evaluados han proporcionado resultados poco convincentes. Con las evidencias actuales no se pueden establecer conclusiones definitivas acerca de la efectividad de la povidona yodada en la reducción de infecciones del PS o peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal (nivel II).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Productos antimicrobianos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Anillo de plata</span></p><p class="elsevierStylePara">Los dispositivos de plata pueden reducir las infecciones locales, quizá porque la liberación permanente de moléculas de plata tenga un efecto antimicrobiano.</p><p class="elsevierStylePara">Se analizan 2 ensayos con anillo de plata rodeando el catéter, uno con nivel de evidencia II y el otro con nivel III.1. En ninguno se encontró que dicho anillo protegiera frente a la infección en el PS, en la tunelización o la peritonitis. Esta técnica no se usa habitualmente en nuestro entorno.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Apósitos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han examinado apósitos y técnicas de aplicación utilizados en la prevención de la infección del PS y peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal. No hay ninguna técnica sobre apósitos que pueda ser recomendada como más efectiva en la prevención de las infecciones del PS o de la peritonitis (nivel III).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Opsite®</span></p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron 2 ensayos aleatorizados, controlados y con muestras pequeñas.</p><p class="elsevierStylePara">­ Apósito OpSite® frente a apósito de gasa tradicional y frente a no utilizar ningún tipo de apósito. Con OpSite® no se observaron tasas de infección diferentes de las de los otros grupos, pero una porción considerable de pacientes no toleraron el apósito OpSite® por el picor producido (nivel II).</p><p class="elsevierStylePara">­ En un segundo ensayo se comparaba OpSite® frente a dejar el PS al descubierto, sin que se encontraran diferencias significativas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Coverlet OR®</span></p><p class="elsevierStylePara">Se analiza un ensayo con control histórico en el que se valoraba la eficacia de Coverlet OR® según se perfeccionaba el protocolo de cura en diferentes etapas. Las mejoras percibidas como necesarias en cada etapa eran introducidas en la siguiente etapa.</p><p class="elsevierStylePara">Se observa una disminución significativa de infecciones del PS en el protocolo final respecto al protocolo inicial.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, el proceso de autocorrección hizo muy difícil determinar si el efecto se debía al apósito, a la intervención quirúrgica o al procedimiento de cuidado en el domicilio (nivel III.3).</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Apósito oclusivo como protector durante la ducha</span></p><p class="elsevierStylePara">En un ensayo aleatorizado y controlado se comparó una técnica de lavado simple y ducha y otra en la que durante la ducha se protegía el PS con un apósito oclusivo. No se encontró diferencia significativa de infecciones entre ambos grupos (nivel II).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Blisterfilm®</span></p><p class="elsevierStylePara">En un ensayo seudoaleatorizado y controlado, se utilizó la distribución consecutiva para comparar la efectividad del uso de Blisterfilm®, cambiándolo cada 5 días, frente a cubrir el PS con gasa cambiada diariamente. No se detectan diferencias significativas (nivel III).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Implicaciones para la práctica</span></p><p class="elsevierStylePara">La revisión no muestra que haya alguna utilización de antibiótico tópico, antiséptico o apósito significativamente más eficaz que los otros en la reducción de las tasas de infección del PS o de la peritonitis. Por lo tanto, hasta que no se disponga de mejores evidencias, la práctica seguirá basándose principalmente en la experiencia clínica del profesional.</p><p class="elsevierStylePara">Se puede apuntar como recomendaciones:</p><p class="elsevierStylePara">­ La profilaxis con mupirocina pomada en el PS puede disminuir el riesgo de infección por S. aureus (nivel III).</p><p class="elsevierStylePara">­ Aplicar povidona yodada en el PS puede ser efectivo para disminuir la tasa de infecciones en dicho punto en los primeros 140 días; posteriormente, la efectividad de este tratamiento resulta menos clara (nivel II).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Implicaciones para la investigación</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen grandes lagunas en el conocimiento sobre el cuidado del PS en pacientes en diálisis peritoneal.</p><p class="elsevierStylePara">Se precisan estudios rigurosos que utilicen controles ciegos, muestras aleatorizadas de tamaño suficiente y seguimientos más largos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="35v16n01-13084279tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bibliografía recomendada</span></p><p class="elsevierStylePara">1.Lockwood C, Hodgkinson B, Page T. Clinical effectiveness of different approaches to peritoneal dialysis catheter exit-site care. JBI Reports. 2003;1:167-201.</p><p class="elsevierStylePara">2.NHMRC A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines. Camberra: National Health and Medical Research Council; 2000. p. 88.</p>" "pdfFichero" => "35v16n01a13084279pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "35v16n01-13084279tab01.gif" "imagenAlto" => 810 "imagenAncho" => 385 "imagenTamanyo" => 47794 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "35v16n01-13084279tab02.gif" "imagenAlto" => 264 "imagenAncho" => 385 "imagenTamanyo" => 10906 ] ] ] ] ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/11308621/0000001600000001/v0_201307151213/13084279/v0_201307151214/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "15327" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Best practice" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/11308621/0000001600000001/v0_201307151213/13084279/v0_201307151214/es/35v16n01a13084279pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13084279?idApp=UINPBA00004N" ]
Información del artículo
ISSN: 11308621Idioma original: Español
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| 2017 Mayo | 1 | 0 | 1 |
