Ensayo clínico aleatorizado acerca de la efectividad del recordatorio postal para aumentar la cobertura vacunal contra tétanos-difteria en población adulta joven
Randomized clinical trial on the effectiveness of a postal reminder to increase tetanus-diphtheria vaccination coverage in the young adult population
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Cualquier lesión es potencialmente peligrosa, aunque sea limpia y superficial.</p><p class="elsevierStylePara">Su reservorio principal es el suelo, por lo cual es una enfermedad no erradicable y no puede compartir los mismos objetivos de las enfermedades con reservorio humano, ya que la inmunidad del grupo no juega ningún papel en el control de la enfermedad. El hecho de haber presentado la enfermedad no nos protege y, por este motivo, la actividad preventiva del tétanos se limita a proteger a las personas individualmente con la vacunación<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna empezó a utilizarse en el año 1925, sin variaciones en su uso hasta la actualidad<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En España es una enfermedad de declaración obligatoria desde 1982, y se registran entre 40 y 50 casos anuales, con una tasa de incidencia de 0,13 casos por 100.000 habitantes<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En los últimos 20 años las tasas han disminuido de 0,23 a 0,09 por 100.000 habitantes, en los años 1984 y 1994 (89 y 36 casos), y en el año 2003 ha llegado a una tasa de 0,06 por 100.000 habitantes (24 casos)<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">También en Cataluña ha habido una disminución de la incidencia a lo largo de los últimos 20 años. En el año 1983 la tasa era de 0,47 por 100.000 habitantes, frente al 0,05 por 100.000 habitantes en el año 2003 (3 casos). Las elevadas coberturas vacunales conseguidas han contribuido al descenso de la enfermedad y a mantenerla con tasas de incidencia bajas a lo largo de los años.</p><p class="elsevierStylePara">Un 73% de los casos se han concentrado en personas mayores de 60 años en el período 1998-2003. Este hecho está relacionado con algunas deficiencias en la revacunación de los adultos. Referente a la distribución por sexos, en el mismo período el 50% han sido varones y el 50% mujeres<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, cabe destacar el gran incremento de la prevalencia de inmunidad antitetánica de la población adulta en la segunda mitad de la década de los noventa (prevalencia global en mayores de 14 años del 65,2% en el año 2001, frente a sólo el 21,8% en el año 1996)<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Así pues, nuestra situación es similar a la de los países más avanzados, como Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Esto refleja el gran esfuerzo llevado a cabo durante los últimos años en los centros de atención primaria (CAP) de Cataluña, en la promoción de las vacunaciones en la edad adulta. Este incremento se ha traducido en una disminución del 100% en la incidencia de casos de tétanos entre los años 1995 (10 casos) y 2000 (5 casos). No obstante, hay que ser prudentes, ya que cerca de una tercera parte de la población adulta no ha sido vacunada y es susceptible de presentar la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la frecuencia de casos es baja, el tétanos es una enfermedad muy importante en salud pública, tanto por la gravedad del cuadro clínico, que se presenta con una letalidad de entre un 30 y un 40%, como por los largos tratamientos hospitalarios, la posibilidad de presentar secuelas y porque tiene tasas bajas de vacunación entre la población de 25-30 años<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Entre las cualidades de la vacuna destaca, en primer lugar, su eficacia. Después de una serie de vacunación de 3 dosis, prácticamente el 100% de los vacunados adquiere títulos de anticuerpos protectores que, al cabo de 10 años o más, aún son protectores en un porcentaje > 90% de la población<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Es la más inmunógena de las vacunas y está muy bien tolerada. Sus únicas contraindicaciones son el hecho de presentar una enfermedad aguda moderada o grave, la hipersensibilidad a algún componente de ésta y, por último, haber presentado un trastorno neurológico tras la administración de una dosis previa<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito diversas intervenciones eficaces para aumentar la cobertura vacunal antitetánica. Así, la creación de un sistema de informatización único y el control y seguimiento del estado vacunal por parte de enfermería conseguiría aumentar el porcentaje de cobertura vacunal de la población<span class="elsevierStyleSup">11</span>. En nuestro CAP, desde el año 1988 se dispone de un registro único de información en la historia clínica informatizada. Dentro de este registro hay un apartado específico de vacunaciones, donde enfermería lleva un control y seguimiento del estado vacunal de la población. Durante nuestro trabajo habitual diario se educa y conciencia a nuestros pa cientes para que estén bien vacunados. Uno de los objetivos operacionales del Pla de Salut 2002-2005 de Catalunya es conseguir una cobertura vacunal en la edad adulta del 60%<span class="elsevierStyleSup">12</span> y en nuestra Área Básica de Salud (ABS) en el año 2004 se logró que un 76,8% de la población estuviera bien vacunada.</p><p class="elsevierStylePara">Se considera a un paciente bien vacunado al que recibió la vacunación infantil con la última dosis a los 14-16 años y cada 10 años durante toda la vida, teniendo en cuenta que la primovacunación de los adultos se realizó mediante 3 dosis en unos intervalos de 1 y hasta 2 meses entre la primera y la segunda dosis, y la tercera entre los 6 y 12 meses de la segunda, y que la revacunación será cada 10 años con una sola dosis. No hará falta reiniciar la primovacunación hasta un máximo de 15 años de la última dosis, excepto en las personas de riesgo: diabéticos, immunodeprimidos, etc., en los que se tendrá que reiniciar las 3 dosis si han pasado más de 10 años de la última (tabla 1)<span class="elsevierStyleSup">13-16</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="35v17n04-13109292tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de disponer ya de una buena cobertura, en el año 2005 se planteó desarrollar una intervención para aumentar la cobertura vacunal antitetánica en general y, específicamente, en la población adulta joven de 24 a 30 años de edad. Por ello, en el contexto de una estrategia poblacional se planteó efectuar un recordatorio postal a dicho tramo de edad.</p><p class="elsevierStylePara">Según una revisión Cochrane, los sistemas de recordatorio (tarjetas postales, cartas, llamadas por teléfono o por marcador automático) han demostrado ser efectivos para mejorar las tasas de inmunización en los países desarrollados<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Los estudios publicados no inciden específicamente en dicha población, que acaba de cumplir los 10 años tras la última dosis de vacunación sistemática infantil y, por tanto, se beneficiará de una sola dosis de recuerdo, así se evita tener que reiniciar la primovacunación.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio es evaluar la efectividad de los recordatorios postales individualizados frente a ningún tipo de intervención individual específica, para incrementar la tasa de inmunización con vacuna contra tétanos-difteria en la población entre 24 y 30 años de edad en un área donde simultáneamente se efectúa una estrategia poblacional general mediante carteles informativos acerca de la vacuna antitetánica.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Método</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Diseño</p><p class="elsevierStylePara">Ensayo clínico aleatorizado, abierto, con grupos paralelos.</p><p class="elsevierStylePara">Ámbito</p><p class="elsevierStylePara">ABS de Torroella de Montgrí, semiurbana con una población total de 13.523 habitantes asignados. La intervención se realizó durante los meses de marzo, abril y mayo de 2005.</p><p class="elsevierStylePara">Sujetos de estudio</p><p class="elsevierStylePara">1.497 pacientes de 24 a 30 años registrados informáticamente en nuestra ABS hasta febrero del año 2005; se excluyeron los pacientes que constaban como bien vacunados según el registro en la historia clínica y los criterios utilizados (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara">Cálculo del tamaño de la muestra</p><p class="elsevierStylePara">Partiendo de la premisa que la proporción de bien vacunados en el grupo control será del 30%, para detectar una diferencia $ 10% en el grupo de intervención, en un contraste unilateral, con un riesgo alfa de 0,05 (nivel de confianza del 95%) y un riesgo beta < 0,20 (potencia del 80%), se precisan 284 individuos válidos en cada grupo; previendo unas pérdidas del 10%, se calcula una muestra inicial de 312 personas en cada grupo.</p><p class="elsevierStylePara">Selección y aleatorización de individuos</p><p class="elsevierStylePara">Se extrajeron todos los individuos de 24 a 30 años de la base de datos de la historia clínica informatizada. Aplicando los criterios de la tabla 1, se excluyeron los que cumplían los criterios de bien vacunado, según los registros vacunales disponibles. De los restantes, se efectuó una selección aleatoria de 312 individuos para el grupo de intervención y otros 312 para el grupo control, cada uno de ellos estratificado por edad (tramos de 1 año) según el peso de cada estrato etario.</p><p class="elsevierStylePara">El análisis del estudio se ha realizado por intención a tratar, ya que todos los individuos se han mantenido en el grupo asignado inicialmente.</p><p class="elsevierStylePara">Variables estudiadas</p><p class="elsevierStylePara">Edad y sexo, motivo de vacunación (servicio de urgencias, consulta de primaria, carteles informativos), cumplimiento del horario de vacunación, rechazo de la vacuna y estado previo de bien vacunados (pacientes registrados en la historia clínica como mal vacunados y que durante el estudio informaron de su correcta vacunación).</p><p class="elsevierStylePara">No se disponen de variables clínicas.</p><p class="elsevierStylePara">La intervención del estudio consistió en enviar a primeros de marzo, y sólo al grupo intervención del estudio, un recordatorio postal acerca de la vacunación antitetánica (breve comentario acerca de la enfermedad, horarios de vacunación, recomendación de aportar la cartilla de vacunación para actualizar registros en caso de estar previamente bien vacunados).</p><p class="elsevierStylePara">Paralela e independientemente a la intervención del estudio, se desarrolló una campaña general dirigida a la población mayor de 24 años, mediante carteles distribuidos en diferentes consultorios, farmacias y otros locales de interés.</p><p class="elsevierStylePara">La variable respuesta es la tasa de inmunización que se debe a la intervención del estudio. En el mes de junio se realiza la explotación de los datos (a 3 meses de la intervención) al igual que en diciembre, a los 6 meses de ésta.</p><p class="elsevierStylePara">Análisis estadístico</p><p class="elsevierStylePara">Análisis bivariante para la comparación de las variables de interés, realizado con el programa informático SPSS versión 11.0 para Windows: t de Student para variables cuantitativas y test x<span class="elsevierStyleSup">2</span> para variables cualitativas.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Se perdieron 3 pacientes durante el estudio, un cambio de domicilio y 2 fallecimientos.</p><p class="elsevierStylePara">La distribución de vacunados a posteriori de la intervención por sexo es homogénea en ambos grupos estudiados (el 50,2% de los pacientes del grupo control y el 46,3% de los del grupo intervenido son mujeres). La distribución por grupos de edad también es homogénea (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="35v17n04-13109292tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al sexo y la edad, no se detectan diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos.</p><p class="elsevierStylePara">El motivo por el cual los pacientes han venido a vacunarse es: el 0,3% ha visto los carteles de la campaña general; el 10,7% ha recibido el recordatorio postal; el 0,5% acude al servicio de urgencias, y el 3,8% acude a consulta de primaria.</p><p class="elsevierStylePara">Han venido dentro del horario establecido 69 (11%), se ha confirmado que antes de la intervención estaban bien vacunadas 9 personas.</p><p class="elsevierStylePara">Las variables: vacunados en la consulta programada, en el servicio de urgencias, como respuesta a los carteles de la campaña general y si han venido dentro del horario establecido, no aporta información relevante ya que su registro fue insuficiente.</p><p class="elsevierStylePara">La edad y el sexo no están relacionados con la respuesta vacunal.</p><p class="elsevierStylePara">Los recordatorios postales individualizados para aumentar la cobertura vacunal del tétanos-difteria se muestran efectivos. A los 3 meses, estaba bien vacunado el 31,4% (195) del total, de los cuales un 35% (69) era del grupo control y un 65% (126) del grupo intervención.</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo control, un 5,5% inició primovacunación y el 9,4% recibió la dosis de recuerdo. Del grupo intervención, un 11,9% inició primovacunación y un 16,1% recibió la dosis de recuerdo.</p><p class="elsevierStylePara">A los 6 meses de la intervención, al realizar el seguimiento de la primovacunación iniciada en el período de intervención, se comprobó que el total de bien vacunados era del 35,9% (223), de los cuales un 44% (98) pertenecía al grupo control y un 56% (125) al grupo intervención.</p><p class="elsevierStylePara">La reducción absoluta de la tasa de inmunización es 0,183 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,11-0,25). Se necesita enviar 5 recordatorios postales (IC del 95%, 4-9) para conseguir una inmunización.</p><p class="elsevierStylePara">La cobertura vacunal de la población asignada a nuestra ABS, después efectuar una intervención individual específica en la población de entre 24 y 30 años de edad y una estrategia poblacional general durante el año 2005, ha sido del 75,6%.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">La intervención del recordatorio postal se ha mostrado efectiva en este estudio como estrategia para aumentar la cobertura vacunal a la población de entre 24 y 30 años, lo cual puede suponer una alternativa para solventar un grave problema de la población adulta joven: su baja cobertura vacunal contra el tétanos-difteria. Esta población, susceptible de presentar la enfermedad, tiene porcentajes bajos de vacunación, debido, en gran parte, a la baja frecuentación de los servicios sanitarios y de la consulta de enfermería. De esta forma, no tan sólo se vacuna a esta población, que se beneficiará de una sola dosis de vacuna, sino que se educará para conseguir una vacunación de por vida. Por todo ello, se propone sistematizar esta estrategia para asegurar la continuidad en la vacunación y conseguir una mayor difusión por parte de la población.</p><p class="elsevierStylePara">Referente a las vacunaciones realizadas durante el estudio, sorprende el gran número de primovacunaciones administradas. Esto no sería lo previsible con la edad de la población de estudio, que en teoría tenía que beneficiarse de una sola dosis de recuerdo. Todos ellos no pudieron certificar una vacunación infantil correcta y ésta fue la causa de su primovacunación. Ello destaca la importancia del rigor en los registros, tanto en la historia clínica como en la cartilla vacunal, que servirá de recordatorio de las dosis recibidas y las dosis a administrar en el futuro<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Así, se evitaría sobrevacunar a muchas personas y el quehacer diario sería más efectivo. Siguiendo esta reflexión, también cabe recordar la importancia de vacunar aprovechando cualquier contacto del paciente con el sistema sanitario y de administrar, al mismo tiempo, el mayor número de vacunas compatibles posibles (antitetánica, antigripal, antineumocóccica, etc.).</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, puede parecer contradictorio el descenso en la cobertura vacunal antitetánica poblacional de 2005 respecto a 2004, pero este hecho se puede explicar por distintos motivos. En primer lugar, el aumento constante de la población asignada a nuestra ABS, que pasó de 11.079 pacientes en mayo de 2003 a 13.523 a diciembre de 2005. Gran parte de este aumento se debe a la población inmigrante, con la clara consecuencia de su mayor dificultad en el seguimiento y frecuentación a la consulta de enfermería. También se partía de una cobertura vacunal muy elevada (el 76,8% en 2004), lo que hacía aún más complicada su superación. Aun así, y sabiendo que en 2005 se dobló el número de vacunas antitetánicas administradas respecto a 2004 (2.552 y 1.205, respectivamente), los resultados globales obtenidos pueden considerarse como muy satisfactorios.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, es de esperar que en un futuro el hecho de enviar recordatorio postal a la población de 24 a 30 años contribuya a mantenerlos mejor vacunados y sensibilizados y, por efecto dominó, al mismo tiempo, conseguir aumentar la cobertura vacunal de la población general.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Agradecemos la colaboración de la población incluida en el estudio, sin la cual éste no habría sido posible, y el asesoramiento del Sr. Jordi Coderch de Lassaletta y de la Sra. Inma Sánchez Pérez, del Departamento de Evaluación e Investigación del SSIBE.</p>" "pdfFichero" => "35v17n04a13109292pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec206326" "palabras" => array:3 [ 0 => "Cobertura vacunal" 1 => "Vacuna antitetánica" 2 => "Sistemas recordatorios" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec206327" "palabras" => array:3 [ 0 => "Vaccination coverage" 1 => "Tetanus vaccination" 2 => "Reminder systems" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivo. Evaluar la efectividad de los recordatorios postales individualizados frente a ningún tipo de intervención, para incrementar la tasa de inmunización con vacuna contra tétanos-difteria en la población de entre 24 y 30 años de edad, en un área donde simultáneamente se efectúa una estrategia poblacional general mediante carteles informativos acerca de la vacuna antitetánica. Método. Ensayo clínico, aleatorizado, abierto, con grupos paralelos, en una ABS de 13.523 habitantes, realizado en la población de 24-30 años, durante parte de 2005, con una muestra de 311 pacientes en el grupo control y 311 en el grupo intervenido, tras excluir los bien vacunados según el registro informático de la historia clínica. La intervención que se evalúa es el recordatorio postal acerca de la vacunación antitetánica y su repercusión debida a la intervención sobre la tasa de inmunización. También se recogieron datos sobre: sexo, edad, motivo para haber venido a vacunarse, cumplimiento de horario, si se rehusa la vacuna y si se comprueba que ya estaba bien vacunado previamente. Para el análisis estadístico se utilizaron la t de Student y el test de la x2, con un nivel de confianza del 95% (p < 0,05). Resultados. La cobertura vacunal poblacional a finales de 2005 ha sido del 75,6%. Tras el recordatorio postal estaba bien vacunado un 22,2% del grupo control y un 40,5% del grupo intervenido. Conclusiones. El recordatorio postal individualizado a la población de 24 a 30 años de esta área de salud es efectivo para incrementar la tasa de inmunización en este grupo de edad, y la realización periódica puede asegurar una continuidad en la vacunación de la población adulta." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Objective. To evaluate the effectiveness of individual postal reminders compared with no action of any kind in increasing the tetanus-diphtheria immunization rate in the population aged between 24 and 30 years old in an area where a general population strategy was simultaneously being conducted through information posters on tetanus vaccination. Method. We performed an open, randomized clinical trial with parallel groups among the population aged 24-30 years old in a basic health area with 13,523 inhabitants over a 3-month period in 2005. There were 311 patients in the control group and 311 in the experimental group, after exclusion of individuals correctly vaccinated according to the computerized medical records system. The intervention evaluated was a postal reminder on tetanus vaccination. The response variable was the immunization rate due to the intervention. Other variables studied were sex, age, reason for seeking vaccination, compliance with the vaccination timetable, whether vaccination was rejected, and whether prior vaccination was verified. The statistical analysis consisted of Student's t-test and the x2 test, with a confidence level of 95% (p < 0.05). Results. Vaccination coverage among the general population at the end of 2005 was 75.6%. After the postal reminder, 22.2% of the control group and 40.5% of the experimental group were correctly vaccinated. Conclusions. Individual postal reminders sent to the population aged between 24 and 30 years is effective in increasing the immunization rate in this age group. 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