Cuidados
Caso clínico: duelo complicado en atención primaria. Planificación de los cuidados
Clinical case: Complicated grief in primary care. Care plan
Pedro Ruymán Brito-Brito
, Mercedes Rodríguez-Ramos, Carlos Pérez-García-Talavera
Autor para correspondencia
Servicio Canario de Salud, Gerencia de Atención Primaria, Área de Salud de Tenerife, España
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Su médico de familia la ha derivado a cardiología para control de cifras tensionales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tensión arterial: 170/110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Frecuencia cardíaca: 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm. Riesgo cardiovascular: 21%. Glucemia basal: 124<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Hemoglobina glicosilada: 8,1%. Peso: 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg. Talla: 157<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Índice de masa corporal: 28,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>.<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patrón funcional de salud 1. Percepción–manejo de la salud. Refiere buena salud, aunque describe alteraciones actuales: cifras elevadas de presión y dolor en el pecho. Acude a revisiones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patrón funcional de salud 2. Nutricional–metabólico. Cumple la dieta diabética y baja en sal y calorías. Buen estado de la piel y las membranas mucosas. Hidratada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patrón funcional de salud 3. Eliminación. Sin alteraciones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patrón funcional de salud 4. Actividad–ejercicio. Independiente para las actividades de la vida diaria básicas e instrumentales. Sin problemas de movilidad. No realiza ejercicio físico. Comenta que no hace las tareas de la casa igual que antes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patrón funcional de salud 5. Sueño–descanso. Duerme bien con la medicación pautada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patrón funcional de salud 6. Cognitivo–perceptivo. Orientada. Sin deterioro cognitivo. Falta de visión corregida con gafas. Dolores crónicos no muy fuertes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patrón funcional de salud 7. Autocontrol–autoconcepto. Ansiedad. Sentimientos de poca valía personal y baja autoestima. Pocas ganas de hacer las cosas. Tristeza frecuente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patrón funcional de salud 8. Rol–relaciones. Vive con su hija, yerno y nieto de dos años. Buen soporte familiar. Sus hijos y una vecina la animan a que salga. Con su marido iba a bailes, excursiones, etc., pero no ha vuelto a hacerlo porque está apenada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patrón funcional de salud 9. Sexualidad–reproducción. Dos partos naturales: un hijo y una hija.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patrón funcional de salud 10. Adaptación–tolerancia a estrés. En agosto de 2006 murió su marido (60 años) tras un cáncer. Comenta que no ha superado la forma tan brusca en que le transmitieron el diagnóstico: “Estábamos en la consulta del médico, con mi hija. Mi marido fue un momento al baño y, en ese instante, nos contaron que tenía un cáncer fulminante e incurable”. Nunca se lo dijeron a él abiertamente, porque ella sabía que se hubiera tirado por un balcón. “Murió en el hospital, en la unidad de paliativos, y siempre estuvo de buen humor, con bromas y energía. Hacíamos muchas cosas juntos”. Dice que hizo todo lo que pudo por él, lo acompañó hasta el último día. La percepción de la familia es que “se fue en paz”. En mayo y junio de 2008 murieron dos hermanos, de 74 y 61 años. Además, la hija tuvo un parto difícil en enero de 2007 y, en noviembre de 2008, ese nieto sufrió una parada respiratoria en su propia casa que ella trató de reanimar haciendo masaje y ventilación. El niño estuvo en una unidad de vigilancia intensiva durante una semana. Actualmente tiene casi dos años y está sin secuelas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiene una sobrina que le aconsejó quitarse el luto, cosa que se está planteando (comenta que a su marido no le hubiera gustado verla aún así).</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patrón funcional de salud 11. Valores–creencias. Es religiosa, practicante católica. Asiste a misa varias veces en semana. El párroco ha seguido su caso y le ha brindado apoyo espiritual.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El test de Goldberg para el cribado de ansiedad y depresión marcó cinco puntos, lo que significa ansiedad y depresión probable.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidió exponer el caso en una sesión clínica de enfermería.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Identificación de problemas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico duelo complicado fue considerado como problema central. Para determinar este problema como el más importante se utilizó el modelo del análisis del resultado del estado actual (AREA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y se realizaron rondas Delphi entre las enfermeras reunidas en la sesión clínica. El grupo entendía que el abordaje de este problema mejoraría otros, como el mantenimiento inefectivo de la salud, el déficit de actividades recreativas, la desesperanza, la ansiedad o el deterioro de la interacción social. Además, se encontraron los criterios de duelo complicado de Prigerson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span>,</a> cuyos resultados fueron de 10/14: 3/4 (criterio A); 5/8 (criterio B); 1/1 (criterio C), y 1/1 (criterio D).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las características definitorias del diagnóstico de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) duelo complicado, se encontraron en la clínica disminución en el desempeño de los roles vitales, reducción de la sensación de bienestar, depresión, fatiga, añoranza, sufrimiento emocional persistente, expresiones verbales de ansiedad y de sentirse vacía, verbalizaba sentimientos de desvinculación de los demás, y verbalizaba persistencia de recuerdos dolorosos (comunicación de la noticia).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Planificación y ejecución de los cuidados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta fase también se utilizó el modelo AREA y rondas Delphi para priorizar los resultados de la Nursing Outcomes Classification (NOC) y las intervenciones de la Nursing Interventions Classification (NIC). Las enfermeras del equipo de Atención Primaria, de manera individual, establecieron relaciones entre todas las etiquetas planteadas (primero entre las NOC y posteriormente entre las NIC), observando en cuáles de ellas incidían en mayor número las restantes. Luego se realizaron dos rondas Delphi con el panel de 14 enfermeras valorando la relevancia y la pertinencia de las etiquetas NOC y NIC sobre la base de las relaciones encontradas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron las etiquetas de resultado NOC <span class="elsevierStyleItalic">nivel de depresión</span> y <span class="elsevierStyleItalic">resolución de la aflicción</span> como las más importantes formulándose los siguientes objetivos:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">“La paciente mejorará el nivel de depresión” en un plazo de seis a doce meses.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">“La paciente mejorará la resolución de la aflicción” en un plazo de seis meses.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como objetivo más inmediato dentro de la resolución de la aflicción se planteó:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">“La paciente retirará el luto en las próximas dos semanas”.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones NIC planificadas como prioritarias fueron facilitar el duelo y derivación. Las actividades planeadas y realizadas por el equipo de enfermería de Atención Primaria para facilitar el duelo fueron:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fomentar la expresión de sentimientos acerca de la pérdida.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escuchar las expresiones de duelo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Animar a la paciente a que manifieste verbalmente los recuerdos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fomentar la identificación de los miedos más profundos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Instruir en tareas del proceso de aflicción.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apoyar la progresión.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ayudar a la paciente a identificar estrategias personales de resolución de problemas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comunicar la aceptación del debate sobre la pérdida.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar y potenciar fuentes de apoyo comunitario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apoyar los progresos conseguidos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ayudar a identificar las modificaciones necesarias del estilo de vida.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de las actividades anteriores es semanal, ya que la paciente acude a consulta de enfermería para control de cifras tensionales y de glucemia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la intervención derivación, la enfermera de consulta de Atención Primaria sugirió la posibilidad de acudir a la unidad de salud mental para ser valorada y tratada por un equipo especializado. No obstante, la propia paciente verbalizó que conocía esta opción, pero que trataría de seguir resolviendo su duelo con el soporte familiar y espiritual. También se manifestó por parte de la enfermera el apoyo verbal ante la decisión de retirar el luto ofreciendo disponibilidad permanente ante cualquier eventualidad surgida.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluación de los resultados/seguimiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las siguientes tres visitas a enfermería, con una semana de diferencia entre ellas, se observaron mejoras en las cifras tensionales (130/75, 140/75 y 140/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) con respecto a las tomas anteriores, realizadas también a intervalos de una semana (180/98, 160/100 y 170/110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cifras de glucemia capilar basal aumentaron (148, 178 y 183<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), lo cual hizo necesaria la derivación a medicina y el ajuste en la dosis de antidiabéticos orales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera de esas visitas posteriores, se confirmó la retirada del luto y en las sucesivas, un aumento de las actividades recreativas (pasear, acompañar a familiares a hacer las compras, relacionarse con los vecinos, etc.).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De este modo, podemos confirmar que los objetivos a corto plazo se vieron cumplidos. Las visitas posteriores se espaciaron en un mes de intervalo para la realización de las actividades planeadas y el seguimiento. Las cifras tensionales se mantuvieron por debajo de 140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y la glucemia basal, por debajo de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo a medio-largo plazo mejora en la resolución de la aflicción; se midió nuevamente a los seis meses utilizando los criterios de duelo complicado de Prigerson. El resultado fue de 8/14: 2/4 (criterio A); 4/8 (criterio B); 1/1 (criterio C), y 1/1 (criterio D) mostrando una mejoría con respecto a la valoración anterior.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo a medio-largo plazo mejora en el nivel de depresión; se medirá utilizando el test de Goldberg para el cribado de ansiedad y depresión en doce meses. Al finalizar el presente artículo no había transcurrido dicho plazo, con lo cual no se recoge la siguiente medición.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como acontecimiento vital negativo la paciente verbaliza que a su yerno se le ha identificado una patología maligna.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión/implicaciones para la práctica clínica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atención de enfermería ante el duelo complicado resulta compleja. En la identificación del problema existe un importante déficit de registro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> potenciado por las imprecisiones en el proceso diagnóstico enfermero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además, en muchas ocasiones se desconoce la importancia de las intervenciones psicosociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y no se tienen en cuenta éstas para la planificación de los cuidados. No obstante, hay bastante evidencia científica que argumenta la eficacia de las intervenciones ante el duelo complicado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que nos ocupa, existe la sospecha de depresión, y la primera intervención seleccionada por el grupo de enfermeras que trabajó el caso fue la derivación. Algunos estudios evidencian los síndromes depresivos en casi la mitad de las personas que pasan por un duelo, siendo el 10% depresiones mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Ante estos casos, se aconseja como útil la terapia conductual cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> que en Atención Primaria realizan los equipos multidisciplinarios de salud mental.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto para destacar en el estudio del caso presentado es la presencia de varios factores estresantes que pudieron incidir en la elaboración de un duelo complicado: varias pérdidas cercanas en un corto espacio de tiempo, parto difícil de una hija y presencia de una parada respiratoria de un nieto de un año en el hogar. Está demostrado que las circunstancias de la vida pueden interferir en el duelo normal y ser un factor de riesgo para el duelo complicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. De igual manera, estos estudios muestran el duelo como algo duradero, cambiante y, en ocasiones, difuminado, pero en todos los casos el duelo se presenta como un proceso que nunca acaba.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la intervención NIC facilitar el duelo, debemos tener en cuenta que éste se elabora mejor como un proceso activo, en el cual la persona quiere contar su historia, atribuirle un significado y buscarle sentido a la pérdida. En muchas ocasiones, lo primordial no es sobreponerse a la pérdida, sino la necesidad de recordar y aferrarse a los recuerdos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el caso estudiado, se espera que con la mejora del nivel de depresión, mejore la percepción de esperanza. Se han comprobado relaciones positivas entre el nivel de resolución de duelo y el nivel de esperanza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres157644" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec145811" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres157643" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec145810" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Descripción del caso" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Valoración general" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Identificación de problemas" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Planificación y ejecución de los cuidados" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Evaluación de los resultados/seguimiento" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Discusión/implicaciones para la práctica clínica" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack43168" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-04-28" "fechaAceptado" => "2009-07-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec145811" "palabras" => array:4 [ 0 => "Duelo" 1 => "Atención Primaria de salud" 2 => "Proceso enfermero" 3 => "Diagnóstico enfermero" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec145810" "palabras" => array:4 [ 0 => "Grief" 1 => "Primary Health Care" 2 => "Nursing process" 3 => "Nursing diagnosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una paciente mujer de 61 años que acude a consulta de enfermería en Atención Primaria. En los últimos dos años y medio ha sufrido la pérdida de su marido y de dos hermanos, además de haber vivido otros acontecimientos vitales estresantes que la han llevado a una situación de duelo complicado. Se realiza el plan de cuidados utilizando el marco de valoración por patrones funcionales de salud de M. Gordon y los lenguajes estandarizados de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), la Nursing Outcomes Classification (NOC) y la Nursing Interventions Classification (NIC). Se plantearon como objetivos principales la mejora en el nivel de depresión y la mejora en la resolución de la aflicción. Las intervenciones sugeridas fueron facilitar el duelo y la derivación a una unidad de salud mental. Se realizó un seguimiento de la paciente en consulta de enfermería de Atención Primaria a intervalos semanales, al inicio, y mensuales, posteriormente. La evaluación del plan de cuidados refleja una mejora en los criterios de duelo complicado de Prigerson, un aumento de las actividades recreativas, la retirada del luto que aún guardaba, así como una mejora en el control de las cifras tensionales. La atención de enfermería ante un caso de duelo complicado resulta compleja. No obstante, la realización adecuada de ciertas intervenciones orientadas a facilitar el duelo, con un seguimiento en consulta, muestra su eficacia. La dificultad en el abordaje de los problemas psicosociales se ve incrementada a la hora de precisar los diagnósticos enfermeros adecuados para cada caso individual. El trabajo en grupo entre enfermeras mejora el consenso.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This is the case of a 61-year-old patient woman that visits her nurse in Primary Health Care to get the control of blood pressure and glycemia. In the last two years has suffered the loss of her husband and of two brothers beside having lived through other vital stressful events that have taken her to a situation of complicated grief. The care plan is realized using the M. Gordon assessment system and standardized languages NANDA, NOC and NIC. The principal aims were the improvement of the depression level and the improvement in the affliction resolution. As suggested interventions were proposed to facilitate the grief and the derivation to a mental health unit. A follow-up of the patient was realized in nursing consultation at Primary health care to weekly intervals, in the beginning, and monthly, later. The evaluation of the care plan reflects an improvement in the criteria of Prigerson's complicated grief; an increase of the recreative activities; the retreat of the mourning that still she was guarding; as well as an improvement in the control of the blood pressure numbers. The attention of nurses before a case of complicated grief turns out to be complex. Nevertheless the suitable accomplishment of certain interventions orientated to facilitating the grief, with a follow-up in consultation, shows the efficiency. The difficulty in the boarding of the psychosocial problems meets increased at the moment of are necessary the nursing diagnostics adapted for every individual case. The work in group between nurses could improves the consensus.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Using NANDA, NIC and NOC (NNN) language for clinical reasoning with the Outcome-Present State-Test (OPT) model" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "D.D. Kautz" 1 => "R. 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