Participación comunitaria en salud: ¿realidad o ficción?

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Es por ello que queremos aportar algunas reflexiones al respecto.La participación de la comunidad tiene una larga tradición en el ámbito de la salud. Desde la Conferencia de Alma Ata de 1978, se planteó como elemento central de la atención primaria la necesidad de la corresponsabilidad, de la población y los y las técnicos, en los temas relacionados con la mejora de la salud y la prevención de la enfermedad. Desde entonces esta cuestión forma parte de todas las políticas institucionales y se ha incorporado en los temarios de nuestras escuelas y facultades. A pesar de ello y de las múltiples experiencias desarrolladas estamos lejos de haber llegado a un consenso respecto de lo que la participación en salud representa y de cuáles pueden ser sus consecuencias.Existe un acuerdo formal en que la participación comunitaria es imprescindible para identificar de forma adecuada los problemas y necesidades de salud de la comunidad, movilizar y aprovechar sus recursos y potencialidades, adaptar los programas y servicios a las características de los diversos grupos de personas atendidos o para tener en cuenta y amortiguar en lo posible el impacto de aquellos determinantes socioeconómicos y socio-ambientales que dañan la salud.No obstante, existe una gran ambigüedad en el desarrollo de marcos legales que incorporan el derecho constitucional a la participación de la ciudadana en la gestión de los servicios públicos, (véase como ejemplos la Ley General de Sanidad de 1986 o las distintas leyes territoriales como la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya (LOSC) de 1990) ya que, si bien plantean la necesidad y el derecho a la participación, cuando regulan como hacerlo plantean la creación de Consejos de Salud en los diferentes niveles territoriales pero, únicamente, con carácter consultivo y por tanto sin poder de decisión. Además su composición dista mucho de representar a los diversos colectivos presentes en el territorio. Esta es una de las principales causas de que la participación comunitaria en salud no sea, todavía hoy, una práctica integrada en la dinámica cotidiana de los servicios de salud y de que a menudo, tampoco desde la comunidad se aprecie su posible utilidad. Por otra parte, aún cuando existe la voluntad de participar por parte de algunas organizaciones sociales, los canales para hacerlo no son siempre evidentes en términos de impacto sobre sus necesidades.A esta dificultad política y legal hemos de añadir una cierta confusión conceptual. Ni la «participación» tiene un único significado ni la «comunidad» puede ser entendida como una realidad homogénea.Cuando hablamos de participación, en muchas ocasiones, esta se interpreta simplemente como un proceso unidireccional por parte de los servicios de salud para dar información a la ciudadanía. Siguiendo la escala de Klein (1973)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>, los procesos de «participación real» comprenden fases sucesivas que suponen a su vez un empoderamiento progresivo de las personas y colectivos que intervienen en los mismos. La información es la base o fase más elemental de esta escala. Una segunda fase seria la de consulta que supone pedir la opinión de las personas afectadas, ya sean éstas usuarias o profesionales de los servicios de salud. La tercera fase es la negociación que implica llevar a cabo procesos deliberativos, sopesar diversas opciones y llegar a acuerdos respecto de las propuestas analizadas. La cuarta fase permite llegar a la toma de decisiones, es decir, en realidad es la última etapa en la que las personas que han participado en este proceso pueden ver el resultado y el impacto, de su implicación en el mismo. Klein<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a> plantea también que en un proceso participativo puede existir el derecho al veto, que ejercen las personas o grupos que tienen la mayoría la fase de toma de decisiones. En nuestro contexto cada día es más frecuente ver procesos «participados», es decir informados y en ocasiones consultados, en cambio son escasos aquellos en los que hay una verdadera negociación y los procesos en los que la participación lleve a la toma conjunta de decisiones son prácticamente inexistentes.Por otra parte para que la participación sea real debe ser activa y organizada, de manera que la comunidad participe de todas la fases de un programa desde el diagnóstico, la priorización, la planificación, la ejecución, el control y la evaluación del mismo. Debe ser también consciente, partiendo de la detección y definición compartida de los problemas y de un compromiso responsable en la búsqueda de soluciones tras una deliberación libre. Por último, podemos añadir también, que debería ser sostenible, puesto que en ocasiones se da una confluencia tal de procesos participativos burocratizados en un mismo territorio que las y los actores sociales se ven absorbidos por esta actividad, restándoles energías para dedicarse a otras tareas dentro de su grupo, entidad o asociación.Pero la participación en salud puede y debe ser problematizada no solo por sus aspectos formales y cualitativos sino también respecto de sus implícitos y de sus consecuencias.Hay que destacar que hoy, los procesos de participación se dan en un contexto de hegemonía de la biomedicina que representa ya por si misma un punto de partida asimétrico. Por una parte la medicina biomédica, a pesar del reconocimiento de los determinantes socio-económicos y políticos de la salud, enfoca su mirada a las realidades, supuestamente objetivables de la biología. Esto de por sí lleva a la consideración de que las y los profesionales de la salud son portadores de un conocimiento genuino y «científico» que se encuentra por encima de los saberes populares. Existe una apropiación de la salud por parte del sistema biomédico que tiene importantes consecuencias sociales y políticas y juega en contra del empoderamiento real de la población. No sólo eso, sino que puede llegar a ocultar o frenar las propuestas y estrategias de la propia comunidad para hacer frente a sus problemas de salud de forma integrada con la lucha por la mejora de sus condiciones de vida a nivel medioambiental, económico, con respecto a la vivienda.En un contexto de hegemonía biomédica, donde las industrias bio-médica y farmacéutica tienen un notable protagonismo se ha producido lo que parece un imparable proceso de medicalización de la vida cotidiana. Los procesos de participación así como, en paralelo, los procesos de educación para la salud, deben tomar en cuenta esta realidad para que su resultado no sea convertir las personas en simples usuarias o consumidoras de servicios, también se debería realizar un análisis reflexivo y autocrítico tendente a evitar que estas metodologías se convirtieran en estrategias que hagan de la participación en salud un «vehículo de disciplinamiento de las personas»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a> transmitiendo y reforzando normas y comportamientos hegemónicos.No solo el concepto de participación comunitaria y los procesos participativos deben ser problematizados, ya hemos mencionado también que la propia noción de comunidad debe ser cuidadosamente analizada. La definición tradicional de comunidad como conjunto de personas que comparten identidad e intereses no se concreta en la práctica. La sociedad es una realidad heterogénea, cambiante y desigual. En un mismo territorio, pueblo, barrio, tomados como zona de referencia, por ejemplo en el caso de la atención primaria de salud, conviven grupos que no solo son diversos sino que también son desiguales. Es decir grupos que tienen un acceso cuantitativa y cualitativamente diferente (o que directamente no lo tienen) a los bienes y servicios. Colectivos que se encuentran en situaciones de desventaja respecto de otros colectivos del mismo territorio, y no solo eso sino que pueden tener incluso intereses contrapuestos. Este es por ejemplo, el caso de la necesidad de atención de personas usuarias de drogas por vía parenteral y el rechazo por parte de sus convecinos ante la creación de centros de atención y seguimiento de drogodependencias (CAS). En las últimas décadas el fenómeno NIMBY (acrónimo en inglés del «no en mi patio trasero») ha tomado fuerza en nuestro entorno y no es extraño ver la oposición vecinal cuando se trata de instalar servicios dirigidos a colectivos vulnerables i estigmatizados.La comisión de seguimiento de los determinantes de salud constituida por la OMS en el 2009 señala la importancia de que la atención de salud incorpore un enfoque intersectorial. Sostienen que la salud de las personas esta influenciada en gran medida por factores socioambientales que escapan a las posibilidades de la acción individual y de la prestación de servicios sanitarios. Las políticas públicas saludables son pues una necesidad obvia. Para lograr este objetivo resulta imprescindible que la ciudadanía participe en la elaboración de estas políticas y que no se la utilice solo para legitimarlas formalmente con su presencia.No podemos considerar la salud como un estado opuesto a la enfermedad. Tenemos evidencias suficientes de que se trata de un proceso complejo, articulado con las condiciones socioambientales en su sentido más amplio. Las personas estamos insertadas en una trama de relaciones, somos portadoras creadoras y a la vez transformadoras de elementos ideales (tales como las creencias y los valores personales y colectivos), así pues, no podemos considerar a las personas que conforman la comunidad sujetos pasivos e inexpertos o portadores únicamente de saberes intuitivos. De manera que la participación en salud ha de partir del reconocimiento de que las personas que forman parte del grupo o de la comunidad tienen sus propios saberes, estrategias, vivencias y prioridades respecto de los problemas de salud y de las condiciones de vida. Estos saberes deben ser considerados de forma simétrica al «saber experto» de las y los profesionales de manera que sea posible establecer un diálogo, elemento imprescindible para posibilitar la participación. Entendemos que los procesos participativos han de ser transversales, e integrar diversos sectores: la salud no puede ir separada de los servicios sociales, del urbanismo o de la escuela por ejemplo. Y finalmente una atención centrada en la ciudadanía no es posible sin una apuesta comprometida de administraciones, profesionales y ciudadanos. Las enfermeras podemos y debemos ser un elemento clave en la reorientación en un sentido más democrático de estos procesos." "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Delgado MA, Gargiulo ML, Masciovecchio MC, Moreira V. «¿Cómo participamos? La intervención del equipo de salud en los procesos de Participación Social». 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