Los modelos conceptuales, una estrategia de poder con implicaciones profesionales

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Algunos autores defienden que sin el uso de los modelos enfermeros, difícilmente se podrá perfeccionar la disciplina y la práctica enfermera, e incluso luchar contra la identidad profesional vinculada a la sumisión, obediencia y humildad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7–10</a>.Los modelos conceptuales proporcionan la óptica necesaria para valorar los aspectos cualitativos y globales del cuidado, sin los cuales difícilmente se podrán identificar las necesidades humanas que forman parte substancial de la actividad de las enfermeras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5–7</a>. Según Fawcet (2006) y Luis (2007) el uso de los modelos conceptuales no solo permite que los cuidados sean más holísticos e individualizados, sino que también proporcionan las habilidades intelectuales que las enfermeras necesitan para sobrevivir a prácticas habituales entre los gestores del sistema de salud, como la contención de costos o la reducción de las plantillas.Kuerten y Lenise do Prado (2008) señalan que los modelos favorecen la construcción del cuidar como un acto específico, fundamentalmente a través de los elementos conceptuales sobre los que se elaboran los marcos teóricos, como la intersubjetividad, comprensión, interrelación, autonomía y creatividad. Hasta tal punto, que se considera un peligro el hecho de que las enfermeras basen su investigación y práctica en hallazgos obtenidos en investigaciones procedentes de otras disciplinas, si estos no son analizados y adaptados a la luz de los modelos y teorías de enfermería<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9–11</a>. Para estas autoras, las evidencias obtenidas por otras disciplinas solo son significativas para el área de conocimiento que las generó.Según Fawcett (2006) el énfasis en las habilidades técnicas y biomédicas en el ejercicio profesional alejan cada vez más a las enfermeras de las teorías y modelos propios para acercarlas al modelo médico. Fawcet (2006) y Luis (2007) sostienen que cuando las enfermeras equiparan el ejercicio profesional autónomo con las habilidades médicas no llevan a cabo un ejercicio profesional pleno, sino una práctica limitada. Desde esta perspectiva, se acepta la idea de que el rol de las enfermeras está conformado por dos dimensiones profesionales, la cuidadora o independiente y la curativa o interdependiente. En la primera, la enfermera asume la responsabilidad en actividades de carácter emocional o psicológico dirigidas al autocuidado del paciente y a la satisfacción de las necesidades humanas, y en la dimensión curativa o interdependiente comparten las responsabilidades de actividades técnicas o médicas dirigidas a combatir la enfermedad. La primera exige un conocimiento profundo sobre qué es la persona y la segunda, ligada a los conocimientos médicos, es la responsable del retroceso del desarrollo de la enfermería como ciencia con capacidad para juicio y razonamiento clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>.En este artículo no me planteo discutir sobre la verdad o falsedad, la utilidad o no de los modelos conceptuales enfermeros, sino analizar desde una perspectiva postestructuralista su uso como una estrategia de poder ejercido por las enfermeras fundamentalmente, a partir de los años setenta en España y las implicaciones profesionales, no intencionadas de su adopción para la profesión. Al formular tal argumento, soy consciente del valor que han tenido los modelos enfermeros en el desarrollo profesional de la enfermería en nuestro país. No obstante, pienso que es importante analizar los efectos de seguir articulando la práctica y la identidad enfermera desde un modelo enfermero. Para ello, rebatiré la idea de la identidad como un fenómeno privativo de la profesión, analizaré el uso de los modelos enfermeros como una estrategia de poder de resistencia ejercida históricamente por las enfermeras en nuestro país y finalmente concluiré con algunas de las implicaciones para la enfermería y las enfermeras.La base de este análisis la constituyen parte de los resultados obtenidos en la tesis doctoral de la autora, en la que analizó los procesos de continuidad y transformación que han constituido la identidad profesional de las enfermeras en España entre 1956 y 1976<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. La autora llevó a cabo un análisis de discurso genealógico, guiado desde la perspectiva postestructuralista desarrollada por M. Foucault, desde la cual se desafía la idea de que el lenguaje es neutral y objetivo respecto a la realidad, se enfatiza que todo pensamiento está mediado por relaciones de poder que se constituyen social e históricamente y se promueve la búsqueda de alternativas originales para caracterizar nuevos conocimientos.La identidad enfermera, en (re)construcciónEn la mayoría de los estudios llevados a cabo en el contexto español, la identidad ha sido conceptualizada como un fenómeno universal y estable, o bien como el resultado de un proceso de socialización, a través del cual las enfermeras interiorizan los valores y la cultura de la profesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. Desde esta mirada, los autores han tratado de generalizar un conjunto de señas predictivas y específicas de la identidad enfermera.Desde una perspectiva postestructuralista, la identidad es un proceso de construcción que se efectúa mediante fuentes y atributos culturales que las personas organizan de forma particular en el curso de su experiencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13">13–15</a>. La identidad profesional no es un proceso consensuado, estable y unitario, sino el resultado de procesos de interacción social múltiples, emergentes y cambiantes, que a su vez tienen carácter temporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16">16–18</a>. En este sentido, la identidad es un proceso dinámico que se crea por influencia de múltiples formas de poder que se van reconfigurando en lo cotidiano en cada tiempo y espacio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18">18,19</a>.A pesar de que por nuestra cultura reclamamos cierta singularidad individual y colectiva en relación a quiénes somos, en este artículo pongo de relieve que, en un mundo de flujos globales y plurales, la construcción de la identidad profesional de las enfermeras tiene lugar en una alianza flexible entre las interpretaciones personales, los discursos y las relaciones de poder socialmente dominantes a lo largo de la historia. En España, entre los años cincuenta y setenta del siglo pasado, la identidad profesional de las enfermeras no se ha constituido en base a unas estructuras con valor universal, sino a través de un entramado de discursos y relaciones de poder dominantes, como los discursos de género, técnico y biopatológico y relaciones de poder de homogeneización, vigilancia, sometimiento, subyugación, recompensas y coacciones e intermediación; y a partir de los años setenta de discursos y relaciones de poder emergentes como el discurso cívico-social y las relaciones de poder de lucha y resistencia profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>.Desde mi punto de vista, la identidad profesional es una construcción plural, abierta continuamente a nuevas (poli)identidades en las que cada enfermera acaba siendo el cruce creativo de huellas culturales, costumbres, o preferencias. Incluso el conocimiento y la visión que las enfermeras tienen sobre ellas mismas están atravesados por múltiples representaciones que pueden ser contradictorias y reconstituidas. Esto supone que la identidad de las enfermeras se constituye en base a una infinidad de identidades, todas ellas diferentes, siendo imposible desplegar un catálogo de señas de identidad propias y específicas de las enfermeras.Los modelos conceptuales, una estrategia de poder de resistenciaLa formación de las enfermeras en España, entre los años cincuenta y setenta estuvo dominada por un ideario de vocación religiosa, de sumisión al saber médico y de tecnificación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20">20,21</a>. Esto permite entender las estrategias que las enfermeras ejercieron como formas de resistencia, lucha, liberación y concienciación frente a estrategias de subordinación, opresión y fiscalización, algunas de las cuales se siguen reproduciendo en la actualidad.En España, las enfermeras trataron de especificar y clarificar su contribución frente a la práctica médica y establecer un cuerpo de conocimientos y una base científica propia que les permitiera articular su contribución profesional dentro del sistema de salud. Una de las estrategias que les permitió clarificar su práctica profesional, cuando por la formación recibida solo la habían podido articular en términos de responsabilidad hacia la profesión médica, fue construir su práctica desde discursos holísticos, humanísticos o moralistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>, en ocasiones confrontados con los discursos patológicos o técnicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. Como ilustran las siguientes citaciones, las enfermeras trataron de dar una atención más global y holística a los pacientes, en un sistema de salud donde los discursos dominantes eran fundamentalmente técnicos o patológicos.En 1973 descubrí una enfermería diferente en la que yo no era una mera técnica. Descubrí algo más, la perspectiva de la suplencia, la ayuda, el seguimiento, el control y el apoyo a las respuestas de las personas a las enfermedades, no a las enfermedades de forma directa (Ent 2, 1973:12).No sabíamos muy bien en que consistía la diferencia entre enfermería y medicina. No teníamos un conocimiento real de los que podíamos desarrollar como enfermeros. Yo no lo tuve claro hasta el 87 o 88. Empezamos a hablar sobre cuidados integrales, a responsabilizarnos de pacientes, para tener una visión más completa de los pacientes. (Ent 7, 1975:4).Fueron varios los factores que contribuyeron a la emergencia y reproducción de estos discursos. Uno de ellos fue la llegada a España de libros sobre los modelos conceptuales de enfermería, la mayoría generados en Norteamérica a partir de 1950. Otro factor fue la llegada a nuestro país, a finales de los años setenta, de enfermeras que se habían formado principalmente en Estados Unidos, Inglaterra o Suiza, quienes introdujeron en la gestión y en la docencia nuevas formas de entender y enseñar enfermería. Como ilustran las siguientes citaciones, ambos factores contribuyeron a que las enfermeras fueran reivindicado mayor autonomía en sus competencias y más conocimiento especializado con el que poder convertir el cuidado en una actividad intelectual y no exclusivamente técnica.A principios de los setenta nos empiezan a llegar a España libros del extranjero sobre modelos enfermeros, teorías de enfermería y otras perspectivas de la enfermería. Nos permitió descubrir una forma diferente de ver la enfermería (Ent 4, 1957:2).En el año 79 cuando me fui a Estados Unidos, fue como ver otro mundo. Las enfermeras americanas se creían todo lo que hacían, le daban valor. Aunque a lo mejor siempre había en mí un caldo de cultivo, ahí pude darle nombre y convencerme. En los setenta y ochenta empezó a cuajar el cambio en todas nosotras (Ent 3, 1969:10).Los resultados evidencian que, aunque en los manuales publicados en los años setenta se transmitía, la competencia por intereses profesionales era poco noble y que las enfermeras debían permanecer en cierto anonimato, las enfermeras en sus prácticas cotidianas empezaron a cuestionar y denunciar públicamente las prácticas disciplinarias de algunos médicos y la subordinación ejercida por algunas enfermeras. Tal y como se desprende de las citaciones, las enfermeras ejercían estas resistencias y luchas con poca seguridad, con cierto temor y con criterios profesionales poco firmes y fundamentados. En ocasiones, algunos médicos interpretaban estas estrategias de resistencia como un intento de la enfermera de usurpar sus puestos y funciones, y otros comprendían que las enfermeras se revelaran a la autoridad médica, con el fin de hacer su trabajo en lugar del de otros.Yo intentaba explicarles que ellas no eran las criadas de los médicos ni de nadie… que no dependían del médico, sino del paciente. Si el médico le decía llévame la taza de café, podían decir que no… teníamos que cambiar las cosas y los pensamientos (Ent 5, 1968:3).Los años 70 y 80 fue una época de mucha lucha con los médicos, en el sentido de que no pusieran en las órdenes médicas todo aquello que fueran cuidados del enfermo. No tolerábamos que pusieran que debíamos levantar a un enfermo, aspirar secreciones o tomar tensiones (Ent 5, 1968:4).Este análisis permite entender cómo el uso de los modelos conceptuales fue una de las estrategias de poder ejercidas por las enfermeras españolas, fundamentalmente a partir de los años setenta y ochenta, con la finalidad de (re)construir la enfermería como ciencia holística y humanista, de obtener un reconocimiento como profesión independiente y diferenciada de la medicina y de aportar dentro del sistema de salud una atención profesional dirigida más allá de la técnica y la patología.Implicaciones políticas y sociales para la profesiónNo cabe duda que los modelos conceptuales han aportado un conocimiento teórico útil para las enfermeras en nuestro país, sobre todo a partir de los años setenta y ochenta. En el contexto profesional, conviven autoras como Marriner (2003) que sostienen que los modelos conceptuales son una herramienta primordial para el pensamiento crítico, el razonamiento, la toma de decisiones, y en definitiva para una buena práctica profesional; con otros como Parker (2005) y Aranda (2006) que señalan que los modelos no han conseguido poner de relieve la complejidad de la realidad de la práctica profesional, ya que cada uno de ellos captura situaciones muy particulares de la práctica profesional. Desde mi punto de vista, no hay unos discursos más valiosos o adecuados que otros, sino que cada uno de ellos sitúa profesional, social y políticamente a las enfermeras y a la enfermería en el ejercicio de distintas relaciones de poder. Por este motivo, considero que es importante analizar desde una perspectiva crítica los efectos y las consecuencias políticas y sociales para la profesión del uso de los modelos conceptuales.La articulación del ejercicio profesional de las enfermeras principalmente, alrededor de discursos holísticos, humanistas, moralistas y, de carácter relacional, personal e íntimo, más que de discursos biopatológicos, técnicos y clínicos es un elemento que contribuye a la consideración de la enfermería como un saber complementario y menor en el sistema de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22">22–24</a>. Los discursos humanistas y moralistas que emergieron con la enfermería moderna en el siglo xix, y se reprodujeron en España en el siglo xx han contribuido a reproducir la imagen de la enfermería como un trabajo para personas amables, sacrificadas y sensibles, opuesto a un trabajo para personas habilidosas e inteligentes. Han contribuido a mantener la vinculación de la práctica de las enfermeras a su humanidad y a sus virtudes, en lugar de a sus conocimientos y competencias. Esto puede hacer que la profesión siga siendo vista como una actividad trivial e intuitiva, que puede ser realizada con un poco de práctica e intuición femenina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24">24,25</a>. La práctica de las enfermeras sigue siendo considerada como una implicación personal más que como una actividad de expertas, lo cual contribuye a que sigan recibiendo de los enfermos y de la sociedad la gratitud ante su atención y entrega, en lugar del reconocimiento a su pericia y especialización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26">26,27</a>.Los modelos de enfermería han contribuido a la emergencia de discursos desde los cuales se conceptualiza el cuidar como la base de la profesión, diferenciándolo del curar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>. Esto ha influido no solo a que la enfermería se construya como una ciencia en oposición a la medicina, sino a que algunas enfermeras hayan construido su rol profesional a partir de dos dimensiones virtuales, la cuidadora y la curativa. Esta teórica bifocalidad del rol profesional no solo puede contribuir a que los profesionales concedan distinto valor a una dimensión sobre otra, independientemente de la situación que viva la persona atendida, sino que en ocasiones la dimensión cuidadora se ha considerado como la contribución específica de las enfermeras al cuidado de la salud de la población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29">29,30</a>. En cambio, la dimensión técnica, vinculada al área médica, ha supuesto una posible amenaza al componente cuidador del rol del profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a>. 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De hecho, esta teórica confrontación discursiva puede crear tensiones profesionales a algunas enfermeras, quienes trabajan diariamente con otros profesionales de la salud y en un sistema de salud que se mueve de forma dominante por una agenda de racionalismo económico.La reproducción de los discursos humanistas y holísticos, como los principales cimientos de la identidad y la práctica profesional, puede alejar a las enfermeras de discursos clínicos, sociales, políticos y económicos, desde los cuales podrían explicar y argumentar con mayor claridad a gestores, políticos, periodistas, otros profesionales de la salud y sobre todo a los ciudadanos, no solo quienes son, sino principalmente lo que saben, lo que hacen, cómo lo hacen y el impacto de su práctica diaria en los resultados de la salud de la población.Desde mi punto de vista, cuando concebimos la profesión y su práctica en base a unos discursos y marginamos otros, corremos el peligro de aportar una visión descomplejizada de la profesión. No podemos perder de vista que la práctica de las enfermeras se conforma a partir de una compleja constelación de conocimientos y competencias que interconecta aspectos intelectuales, físicos, emocionales, éticos, técnicos, clínicos y médicos. La integración y articulación de este amplio abanico de aspectos es lo que capacita a las enfermeras para convertirse en una fuerza positiva de ejercicio de poder en el sistema de salud.Aunque a lo largo de la historia las enfermeras han ejercido distintas relaciones de poder, en general han articulado los espacios profesionales en confrontación a los discursos médicos y técnicos y a las relaciones de poder de subordinación. La identidad y la práctica profesional se han constituido en un campo de luchas, conflictos y resistencias. Desde mi punto de vista, puede resultar peligroso que las enfermeras sigan articulando su identidad y práctica profesional fundamentalmente en base a discursos de resistencia frente a las históricas relaciones de poder dominantes ejercidas por los médicos u otros profesionales en el sistema de salud.Los contradiscursos capaces de reordenar estratégicamente los elementos de dominio en el sistema de salud y en las profesiones no son aquellos contrarios al poder, sino aquellos dirigidos al empoderamiento y la justicia social. Las enfermeras deberían (re)considerar la forma de ejercer las estrategias de poder, transformándolas de restrictivas o privativas a públicas y de alcance social, económico y político. Para ello, las enfermeras deberían sacar a la luz pública las reflexiones y discusiones que, hasta el momento, han quedado en el entorno de la enfermería, ya que muchas de las cuestiones internas de la profesión son también cuestiones externas de la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24">24,32</a>. Las enfermeras deberían ayudar a la ciudadanía a entender por qué la recuperación de los pacientes depende de la dotación adecuada de enfermeras, de su grado de especialización, de los tiempos de atención, de la sobrecarga de trabajo, de los fondos económicos y de la participación de las enfermeras en las tomas de decisiones en las instituciones y políticas sanitarias.Conflicto de interesesLa autora declara no tener ningún conflicto de intereses." 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ARTÍCULO ESPECIAL

Los modelos conceptuales, una estrategia de poder con implicaciones profesionales

Conceptual models; a power strategy with professional implications

Margalida Miró Bonet

Departament d’Infermeria i Fisioteràpia, Universitat de les Illes Balears, Palma de Mallorca, Islas Baleares, España

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como la intersubjetividad&#44; comprensi&#243;n&#44; interrelaci&#243;n&#44; autonom&#237;a y creatividad&#46; Hasta tal punto&#44; que se considera un peligro el hecho de que las enfermeras basen su investigaci&#243;n y pr&#225;ctica en hallazgos obtenidos en investigaciones procedentes de otras disciplinas&#44; si estos no son analizados y adaptados a la luz de los modelos y teor&#237;as de enfermer&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46; Para estas autoras&#44; las evidencias obtenidas por otras disciplinas solo son significativas para el &#225;rea de conocimiento que las gener&#243;&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Fawcett &#40;2006&#41; el &#233;nfasis en las habilidades t&#233;cnicas y biom&#233;dicas en el ejercicio profesional alejan cada vez m&#225;s a las enfermeras de las teor&#237;as y modelos propios para acercarlas al modelo m&#233;dico&#46; Fawcet &#40;2006&#41; y Luis &#40;2007&#41; sostienen que cuando las enfermeras equiparan el ejercicio profesional aut&#243;nomo con las habilidades m&#233;dicas no llevan a cabo un ejercicio profesional pleno&#44; sino una pr&#225;ctica limitada&#46; Desde esta perspectiva&#44; se acepta la idea de que el rol de las enfermeras est&#225; conformado por dos dimensiones profesionales&#44; la cuidadora o independiente y la curativa o interdependiente&#46; En la primera&#44; la enfermera asume la responsabilidad en actividades de car&#225;cter emocional o psicol&#243;gico dirigidas al autocuidado del paciente y a la satisfacci&#243;n de las necesidades humanas&#44; y en la dimensi&#243;n curativa o interdependiente comparten las responsabilidades de actividades t&#233;cnicas o m&#233;dicas dirigidas a combatir la enfermedad&#46; La primera exige un conocimiento profundo sobre qu&#233; es la persona y la segunda&#44; ligada a los conocimientos m&#233;dicos&#44; es la responsable del retroceso del desarrollo de la enfermer&#237;a como ciencia con capacidad para juicio y razonamiento cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo no me planteo discutir sobre la verdad o falsedad&#44; la utilidad o no de los modelos conceptuales enfermeros&#44; sino analizar desde una perspectiva postestructuralista su uso como una estrategia de poder ejercido por las enfermeras fundamentalmente&#44; a partir de los a&#241;os setenta en Espa&#241;a y las implicaciones profesionales&#44; no intencionadas de su adopci&#243;n para la profesi&#243;n&#46; Al formular tal argumento&#44; soy consciente del valor que han tenido los modelos enfermeros en el desarrollo profesional de la enfermer&#237;a en nuestro pa&#237;s&#46; No obstante&#44; pienso que es importante analizar los efectos de seguir articulando la pr&#225;ctica y la identidad enfermera desde un modelo enfermero&#46; Para ello&#44; rebatir&#233; la idea de la identidad como un fen&#243;meno privativo de la profesi&#243;n&#44; analizar&#233; el uso de los modelos enfermeros como una estrategia de poder de resistencia ejercida hist&#243;ricamente por las enfermeras en nuestro pa&#237;s y finalmente concluir&#233; con algunas de las implicaciones para la enfermer&#237;a y las enfermeras&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base de este an&#225;lisis la constituyen parte de los resultados obtenidos en la tesis doctoral de la autora&#44; en la que analiz&#243; los procesos de continuidad y transformaci&#243;n que han constituido la identidad profesional de las enfermeras en Espa&#241;a entre 1956 y 1976<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La autora llev&#243; a cabo un an&#225;lisis de discurso geneal&#243;gico&#44; guiado desde la perspectiva postestructuralista desarrollada por M&#46; Foucault&#44; desde la cual se desaf&#237;a la idea de que el lenguaje es neutral y objetivo respecto a la realidad&#44; se enfatiza que todo pensamiento est&#225; mediado por relaciones de poder que se constituyen social e hist&#243;ricamente y se promueve la b&#250;squeda de alternativas originales para caracterizar nuevos conocimientos&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La identidad enfermera&#44; en &#40;re&#41;construcci&#243;n</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los estudios llevados a cabo en el contexto espa&#241;ol&#44; la identidad ha sido conceptualizada como un fen&#243;meno universal y estable&#44; o bien como el resultado de un proceso de socializaci&#243;n&#44; a trav&#233;s del cual las enfermeras interiorizan los valores y la cultura de la profesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Desde esta mirada&#44; los autores han tratado de generalizar un conjunto de se&#241;as predictivas y espec&#237;ficas de la identidad enfermera&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde una perspectiva postestructuralista&#44; la identidad es un proceso de construcci&#243;n que se efect&#250;a mediante fuentes y atributos culturales que las personas organizan de forma particular en el curso de su experiencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; La identidad profesional no es un proceso consensuado&#44; estable y unitario&#44; sino el resultado de procesos de interacci&#243;n social m&#250;ltiples&#44; emergentes y cambiantes&#44; que a su vez tienen car&#225;cter temporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46; En este sentido&#44; la identidad es un proceso din&#225;mico que se crea por influencia de m&#250;ltiples formas de poder que se van reconfigurando en lo cotidiano en cada tiempo y espacio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que por nuestra cultura reclamamos cierta singularidad individual y colectiva en relaci&#243;n a qui&#233;nes somos&#44; en este art&#237;culo pongo de relieve que&#44; en un mundo de flujos globales y plurales&#44; la construcci&#243;n de la identidad profesional de las enfermeras tiene lugar en una alianza flexible entre las interpretaciones personales&#44; los discursos y las relaciones de poder socialmente dominantes a lo largo de la historia&#46; En Espa&#241;a&#44; entre los a&#241;os cincuenta y setenta del siglo pasado&#44; la identidad profesional de las enfermeras no se ha constituido en base a unas estructuras con valor universal&#44; sino a trav&#233;s de un entramado de discursos y relaciones de poder dominantes&#44; como los discursos de g&#233;nero&#44; t&#233;cnico y biopatol&#243;gico y relaciones de poder de homogeneizaci&#243;n&#44; vigilancia&#44; sometimiento&#44; subyugaci&#243;n&#44; recompensas y coacciones e intermediaci&#243;n&#59; y a partir de los a&#241;os setenta de discursos y relaciones de poder emergentes como el discurso c&#237;vico-social y las relaciones de poder de lucha y resistencia profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde mi punto de vista&#44; la identidad profesional es una construcci&#243;n plural&#44; abierta continuamente a nuevas &#40;poli&#41;identidades en las que cada enfermera acaba siendo el cruce creativo de huellas culturales&#44; costumbres&#44; o preferencias&#46; Incluso el conocimiento y la visi&#243;n que las enfermeras tienen sobre ellas mismas est&#225;n atravesados por m&#250;ltiples representaciones que pueden ser contradictorias y reconstituidas&#46; Esto supone que la identidad de las enfermeras se constituye en base a una infinidad de identidades&#44; todas ellas diferentes&#44; siendo imposible desplegar un cat&#225;logo de se&#241;as de identidad propias y espec&#237;ficas de las enfermeras&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Los modelos conceptuales&#44; una estrategia de poder de resistencia</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n de las enfermeras en Espa&#241;a&#44; entre los a&#241;os cincuenta y setenta estuvo dominada por un ideario de vocaci&#243;n religiosa&#44; de sumisi&#243;n al saber m&#233;dico y de tecnificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Esto permite entender las estrategias que las enfermeras ejercieron como formas de resistencia&#44; lucha&#44; liberaci&#243;n y concienciaci&#243;n frente a estrategias de subordinaci&#243;n&#44; opresi&#243;n y fiscalizaci&#243;n&#44; algunas de las cuales se siguen reproduciendo en la actualidad&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; las enfermeras trataron de especificar y clarificar su contribuci&#243;n frente a la pr&#225;ctica m&#233;dica y establecer un cuerpo de conocimientos y una base cient&#237;fica propia que les permitiera articular su contribuci&#243;n profesional dentro del sistema de salud&#46; Una de las estrategias que les permiti&#243; clarificar su pr&#225;ctica profesional&#44; cuando por la formaci&#243;n recibida solo la hab&#237;an podido articular en t&#233;rminos de responsabilidad hacia la profesi&#243;n m&#233;dica&#44; fue construir su pr&#225;ctica desde discursos hol&#237;sticos&#44; human&#237;sticos o moralistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; en ocasiones confrontados con los discursos patol&#243;gicos o t&#233;cnicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Como ilustran las siguientes citaciones&#44; las enfermeras trataron de dar una atenci&#243;n m&#225;s global y hol&#237;stica a los pacientes&#44; en un sistema de salud donde los discursos dominantes eran fundamentalmente t&#233;cnicos o patol&#243;gicos&#46;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dq0005"><p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En 1973 descubr&#237; una enfermer&#237;a diferente en la que yo no era una mera t&#233;cnica&#46; Descubr&#237; algo m&#225;s&#44; la perspectiva de la suplencia&#44; la ayuda&#44; el seguimiento&#44; el control y el apoyo a las respuestas de las personas a las enfermedades&#44; no a las enfermedades de forma directa &#40;Ent 2&#44; 1973&#58;12&#41;</span>&#46;</p><p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No sab&#237;amos muy bien en que consist&#237;a la diferencia entre enfermer&#237;a y medicina&#46; No ten&#237;amos un conocimiento real de los que pod&#237;amos desarrollar como enfermeros&#46; Yo no lo tuve claro hasta el 87 o 88&#46; Empezamos a hablar sobre cuidados integrales&#44; a responsabilizarnos de pacientes&#44; para tener una visi&#243;n m&#225;s completa de los pacientes&#46; &#40;Ent 7&#44; 1975&#58;4&#41;</span>&#46;</p></span></p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron varios los factores que contribuyeron a la emergencia y reproducci&#243;n de estos discursos&#46; Uno de ellos fue la llegada a Espa&#241;a de libros sobre los modelos conceptuales de enfermer&#237;a&#44; la mayor&#237;a generados en Norteam&#233;rica a partir de 1950&#46; Otro factor fue la llegada a nuestro pa&#237;s&#44; a finales de los a&#241;os setenta&#44; de enfermeras que se hab&#237;an formado principalmente en Estados Unidos&#44; Inglaterra o Suiza&#44; quienes introdujeron en la gesti&#243;n y en la docencia nuevas formas de entender y ense&#241;ar enfermer&#237;a&#46; Como ilustran las siguientes citaciones&#44; ambos factores contribuyeron a que las enfermeras fueran reivindicado mayor autonom&#237;a en sus competencias y m&#225;s conocimiento especializado con el que poder convertir el cuidado en una actividad intelectual y no exclusivamente t&#233;cnica&#46;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dq0010"><p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A principios de los setenta nos empiezan a llegar a Espa&#241;a libros del extranjero sobre modelos enfermeros&#44; teor&#237;as de enfermer&#237;a y otras perspectivas de la enfermer&#237;a&#46; Nos permiti&#243; descubrir una forma diferente de ver la enfermer&#237;a &#40;Ent 4&#44; 1957&#58;2&#41;</span>&#46;</p><p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En el a&#241;o 79 cuando me fui a Estados Unidos&#44; fue como ver otro mundo&#46; Las enfermeras americanas se cre&#237;an todo lo que hac&#237;an&#44; le daban valor&#46; Aunque a lo mejor siempre hab&#237;a en m&#237; un caldo de cultivo&#44; ah&#237; pude darle nombre y convencerme&#46; En los setenta y ochenta empez&#243; a cuajar el cambio en todas nosotras &#40;Ent 3&#44; 1969&#58;10&#41;</span>&#46;</p></span></p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados evidencian que&#44; aunque en los manuales publicados en los a&#241;os setenta se transmit&#237;a&#44; la competencia por intereses profesionales era poco noble y que las enfermeras deb&#237;an permanecer en cierto anonimato&#44; las enfermeras en sus pr&#225;cticas cotidianas empezaron a cuestionar y denunciar p&#250;blicamente las pr&#225;cticas disciplinarias de algunos m&#233;dicos y la subordinaci&#243;n ejercida por algunas enfermeras&#46; Tal y como se desprende de las citaciones&#44; las enfermeras ejerc&#237;an estas resistencias y luchas con poca seguridad&#44; con cierto temor y con criterios profesionales poco firmes y fundamentados&#46; En ocasiones&#44; algunos m&#233;dicos interpretaban estas estrategias de resistencia como un intento de la enfermera de usurpar sus puestos y funciones&#44; y otros comprend&#237;an que las enfermeras se revelaran a la autoridad m&#233;dica&#44; con el fin de hacer su trabajo en lugar del de otros&#46;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dq0015"><p id="sp0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Yo intentaba explicarles que ellas no eran las criadas de los m&#233;dicos ni de nadie&#8230; que no depend&#237;an del m&#233;dico&#44; sino del paciente&#46; Si el m&#233;dico le dec&#237;a ll&#233;vame la taza de caf&#233;&#44; pod&#237;an decir que no&#8230; ten&#237;amos que cambiar las cosas y los pensamientos &#40;Ent 5&#44; 1968&#58;3&#41;</span>&#46;</p><p id="sp0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los a&#241;os 70 y 80 fue una &#233;poca de mucha lucha con los m&#233;dicos&#44; en el sentido de que no pusieran en las &#243;rdenes m&#233;dicas todo aquello que fueran cuidados del enfermo&#46; No toler&#225;bamos que pusieran que deb&#237;amos levantar a un enfermo&#44; aspirar secreciones o tomar tensiones &#40;Ent 5&#44; 1968&#58;4&#41;</span>&#46;</p></span></p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este an&#225;lisis permite entender c&#243;mo el uso de los modelos conceptuales fue una de las estrategias de poder ejercidas por las enfermeras espa&#241;olas&#44; fundamentalmente a partir de los a&#241;os setenta y ochenta&#44; con la finalidad de &#40;re&#41;construir la enfermer&#237;a como ciencia hol&#237;stica y humanista&#44; de obtener un reconocimiento como profesi&#243;n independiente y diferenciada de la medicina y de aportar dentro del sistema de salud una atenci&#243;n profesional dirigida m&#225;s all&#225; de la t&#233;cnica y la patolog&#237;a&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Implicaciones pol&#237;ticas y sociales para la profesi&#243;n</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No cabe duda que los modelos conceptuales han aportado un conocimiento te&#243;rico &#250;til para las enfermeras en nuestro pa&#237;s&#44; sobre todo a partir de los a&#241;os setenta y ochenta&#46; En el contexto profesional&#44; conviven autoras como Marriner &#40;2003&#41; que sostienen que los modelos conceptuales son una herramienta primordial para el pensamiento cr&#237;tico&#44; el razonamiento&#44; la toma de decisiones&#44; y en definitiva para una buena pr&#225;ctica profesional&#59; con otros como Parker &#40;2005&#41; y Aranda &#40;2006&#41; que se&#241;alan que los modelos no han conseguido poner de relieve la complejidad de la realidad de la pr&#225;ctica profesional&#44; ya que cada uno de ellos captura situaciones muy particulares de la pr&#225;ctica profesional&#46; Desde mi punto de vista&#44; no hay unos discursos m&#225;s valiosos o adecuados que otros&#44; sino que cada uno de ellos sit&#250;a profesional&#44; social y pol&#237;ticamente a las enfermeras y a la enfermer&#237;a en el ejercicio de distintas relaciones de poder&#46; Por este motivo&#44; considero que es importante analizar desde una perspectiva cr&#237;tica los efectos y las consecuencias pol&#237;ticas y sociales para la profesi&#243;n del uso de los modelos conceptuales&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La articulaci&#243;n del ejercicio profesional de las enfermeras principalmente&#44; alrededor de discursos hol&#237;sticos&#44; humanistas&#44; moralistas y&#44; de car&#225;cter relacional&#44; personal e &#237;ntimo&#44; m&#225;s que de discursos biopatol&#243;gicos&#44; t&#233;cnicos y cl&#237;nicos es un elemento que contribuye a la consideraci&#243;n de la enfermer&#237;a como un saber complementario y menor en el sistema de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46; Los discursos humanistas y moralistas que emergieron con la enfermer&#237;a moderna en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span>&#44; y se reprodujeron en Espa&#241;a en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> han contribuido a reproducir la imagen de la enfermer&#237;a como un trabajo para personas amables&#44; sacrificadas y sensibles&#44; opuesto a un trabajo para personas habilidosas e inteligentes&#46; Han contribuido a mantener la vinculaci&#243;n de la pr&#225;ctica de las enfermeras a su humanidad y a sus virtudes&#44; en lugar de a sus conocimientos y competencias&#46; Esto puede hacer que la profesi&#243;n siga siendo vista como una actividad trivial e intuitiva&#44; que puede ser realizada con un poco de pr&#225;ctica e intuici&#243;n femenina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; La pr&#225;ctica de las enfermeras sigue siendo considerada como una implicaci&#243;n personal m&#225;s que como una actividad de expertas&#44; lo cual contribuye a que sigan recibiendo de los enfermos y de la sociedad la gratitud ante su atenci&#243;n y entrega&#44; en lugar del reconocimiento a su pericia y especializaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos de enfermer&#237;a han contribuido a la emergencia de discursos desde los cuales se conceptualiza el cuidar como la base de la profesi&#243;n&#44; diferenci&#225;ndolo del curar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Esto ha influido no solo a que la enfermer&#237;a se construya como una ciencia en oposici&#243;n a la medicina&#44; sino a que algunas enfermeras hayan construido su rol profesional a partir de dos dimensiones virtuales&#44; la cuidadora y la curativa&#46; Esta te&#243;rica bifocalidad del rol profesional no solo puede contribuir a que los profesionales concedan distinto valor a una dimensi&#243;n sobre otra&#44; independientemente de la situaci&#243;n que viva la persona atendida&#44; sino que en ocasiones la dimensi&#243;n cuidadora se ha considerado como la contribuci&#243;n espec&#237;fica de las enfermeras al cuidado de la salud de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; En cambio&#44; la dimensi&#243;n t&#233;cnica&#44; vinculada al &#225;rea m&#233;dica&#44; ha supuesto una posible amenaza al componente cuidador del rol del profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Cuando las enfermeras en su pr&#225;ctica cotidiana integran y articulan toda una complejidad de dimensiones y actividades y tienen un papel determinante en todas ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; De hecho&#44; esta te&#243;rica confrontaci&#243;n discursiva puede crear tensiones profesionales a algunas enfermeras&#44; quienes trabajan diariamente con otros profesionales de la salud y en un sistema de salud que se mueve de forma dominante por una agenda de racionalismo econ&#243;mico&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reproducci&#243;n de los discursos humanistas y hol&#237;sticos&#44; como los principales cimientos de la identidad y la pr&#225;ctica profesional&#44; puede alejar a las enfermeras de discursos cl&#237;nicos&#44; sociales&#44; pol&#237;ticos y econ&#243;micos&#44; desde los cuales podr&#237;an explicar y argumentar con mayor claridad a gestores&#44; pol&#237;ticos&#44; periodistas&#44; otros profesionales de la salud y sobre todo a los ciudadanos&#44; no solo quienes son&#44; sino principalmente lo que saben&#44; lo que hacen&#44; c&#243;mo lo hacen y el impacto de su pr&#225;ctica diaria en los resultados de la salud de la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde mi punto de vista&#44; cuando concebimos la profesi&#243;n y su pr&#225;ctica en base a unos discursos y marginamos otros&#44; corremos el peligro de aportar una visi&#243;n descomplejizada de la profesi&#243;n&#46; No podemos perder de vista que la pr&#225;ctica de las enfermeras se conforma a partir de una compleja constelaci&#243;n de conocimientos y competencias que interconecta aspectos intelectuales&#44; f&#237;sicos&#44; emocionales&#44; &#233;ticos&#44; t&#233;cnicos&#44; cl&#237;nicos y m&#233;dicos&#46; La integraci&#243;n y articulaci&#243;n de este amplio abanico de aspectos es lo que capacita a las enfermeras para convertirse en una fuerza positiva de ejercicio de poder en el sistema de salud&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque a lo largo de la historia las enfermeras han ejercido distintas relaciones de poder&#44; en general han articulado los espacios profesionales en confrontaci&#243;n a los discursos m&#233;dicos y t&#233;cnicos y a las relaciones de poder de subordinaci&#243;n&#46; La identidad y la pr&#225;ctica profesional se han constituido en un campo de luchas&#44; conflictos y resistencias&#46; Desde mi punto de vista&#44; puede resultar peligroso que las enfermeras sigan articulando su identidad y pr&#225;ctica profesional fundamentalmente en base a discursos de resistencia frente a las hist&#243;ricas relaciones de poder dominantes ejercidas por los m&#233;dicos u otros profesionales en el sistema de salud&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los contradiscursos capaces de reordenar estrat&#233;gicamente los elementos de dominio en el sistema de salud y en las profesiones no son aquellos contrarios al poder&#44; sino aquellos dirigidos al empoderamiento y la justicia social&#46; Las enfermeras deber&#237;an &#40;re&#41;considerar la forma de ejercer las estrategias de poder&#44; transform&#225;ndolas de restrictivas o privativas a p&#250;blicas y de alcance social&#44; econ&#243;mico y pol&#237;tico&#46; Para ello&#44; las enfermeras deber&#237;an sacar a la luz p&#250;blica las reflexiones y discusiones que&#44; hasta el momento&#44; han quedado en el entorno de la enfermer&#237;a&#44; ya que muchas de las cuestiones internas de la profesi&#243;n son tambi&#233;n cuestiones externas de la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;32</span></a>&#46; Las enfermeras deber&#237;an ayudar a la ciudadan&#237;a a entender por qu&#233; la recuperaci&#243;n de los pacientes depende de la dotaci&#243;n adecuada de enfermeras&#44; de su grado de especializaci&#243;n&#44; de los tiempos de atenci&#243;n&#44; de la sobrecarga de trabajo&#44; de los fondos econ&#243;micos y de la participaci&#243;n de las enfermeras en las tomas de decisiones en las instituciones y pol&#237;ticas sanitarias&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 11308621
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.enfcli.2010.09.002

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