Cuidados
El traslado interhospitalario de un paciente con hemorragia digestiva por varices esofágicas
The hospital transfer of a patient with gastrointestinal bleeding from oesophageal varices
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La hemorragia digestiva alta por rotura de varices esofágicas es su complicación más grave, con una mortalidad elevada y una reducción de la supervivencia del 50% al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de varices esofágicas es proporcional a la gravedad de la enfermedad hepática. Las varices se forman a un ritmo anual del 5%, cuando estas se clasifican como grandes (diámetro mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) el riesgo de sangrado en los enfermos con cirrosis y ascitis es mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores asociados que apuntan a un mayor riesgo de resangrado incluyen la hipertensión portal, la cirrosis hepática, los problemas renales o infecciones bacterianas entre otras. Las claves diagnósticas y terapéuticas ayudarán a que se resuelva de la mejor forma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los traslados interhospitalarios son realizados por un equipo sanitario compuesto por médico, enfermera y técnico de transporte, mediante una ambulancia medicalizada equipada de forma similar a una unidad de atención del paciente crítico.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación presentamos el siguiente caso:</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 45 años, es traído a urgencias desde un hospital comarcal de la zona, por presentar hemorragia digestiva alta, debido a la presencia de varices esofágicas, para realizar endoscopia urgente por sangrado masivo y no disponer de las técnicas y especialistas necesarios.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso en urgencias, el paciente está consciente, presenta sangrado activo a nivel digestivo que se recoge mediante sonda nasogástrica tipo salem del calibre 18. Se mantiene tensión arterial (TA) mediante sueroterapia, que es 90/55, con expansores plasmáticos y concentrado de hematíes. La frecuencia cardiaca (FC) de 120 x’ y saturación de oxígeno (SAT) de 96%, presenta acusada palidez y frialdad cutánea. Se le administra tratamiento farmacológico para la patología descrita: somatostatina 3 mg/ en 500 de fisiológico a 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h y omeprazol de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 24H. Es portador de una sonda nasogástrica, sonda vesical y dos vías periféricas del calibre 18.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Le realizan endoscopia para diagnóstico y control de hemorragia cauterizando el sangrado, el paciente pasa a UCI de intermedios durante 24 horas para control. A las 24 horas recidiva el sangrado empeorando sus constantes: 80/40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, 130x’ y sat. 96% por lo que se realiza una segunda endoscopia y visualizan un fundus gástrico con presencia de sangre y sangrado activo que consiguen limitar mediante cauterización. Mientras finalizaba la segunda endoscopia el paciente realiza una broncoaspiración complicando su estado, por lo que es intubado y sedado para asegurar la ventilación y oxigenación del paciente dado su compromiso vital.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cabo de 10 horas, vuelve a recidivar el sangrado y le colocan una sonda Sengstaken-Blakemore (SB). Se comprueba que el globo gástrico con 300 cc de aire y el balón esofágico con 80 cc de aire, mantienen presiones 30 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de Hg mediante un manómetro de presión; además con una tracción de la sonda HB cráneo-caudal de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, para intentar presionar el punto de sangrado. Con ello se decide no realizar una tercera endoscopia para evitar posibles complicaciones ya que en la segunda endoscopia se veían zonas de necrosis y evitando más peligro secundarios a la misma como la perforación.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se encuentra en ventilación mecánica invasiva en modalidad controlada: CMV a FiO2 del 70%, peep de 5 y frecuencia respiratoria (FR) de 15 x’. Se ha colocado catéter arterial para control de TA, femoral de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y de tres líneas para administración de fármacos y líquidos y drum periférico para medir PVC: es de 5 en este momento. Sonda vesical n.° 16 con línea para control de presión intraabdominal (PIA). La PIA se mide mediante técnica no invasiva y el kit UnoMeter Abdo-Pressure safeti plus. El aumento de hipertensión abdominal por encima de 12 mmH2O induce a pensar en una serie de problemas que amenazan la viabilidad de los tejidos dentro del abdomen, pudiendo provocar un síndrome compartimental abdominal. El valor de la PIA del paciente es de 17 mmH2O, su abdomen está distendido y duro. Mediante sonda rectal, se administran enemas de lactulosa para disminuir la posible encefalopatía.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantiene la sedación con midazolam (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) a dosis sedoanalgésicas a 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h y cloruro mórfico (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) a dosis analgésicas de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h. Sigue con somatostatina en perfusión (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/500 de suero fisiológico) a 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h, glucosa para evitar hipoglucemias y antibioticoterapia y concentrados de plaquetas y de plasma.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente no presenta alteraciones en la integridad cutánea pero continua con palidez, edemas en extremidades y zona testicular.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el mal pronóstico evolutivo y la recidiva de sangrado, al tercer día deciden trasladarlo a un hospital de tercer nivel, con servicio de cirugía gástrico-esofágica.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atención de enfermería para realizar traslado interhospitalario en ambulancia medicalizada.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermera de la ambulancia, a su llegada al hospital para realizar el traslado del paciente, realiza una valoración general para poder coordinar un proceso de trasferencia adecuado y que no comprometa la situación vital del paciente. Ser sistemático en estas situaciones es de gran utilidad y seguir el orden de la valoración primaria y secundaria ayudará al profesional a asegurar que se puedan identificar y valorar los posibles problemas que comprometen o pueden comprometer la vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoración general</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoración primaria:</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vía aérea y oxigenación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vigilancia y sujeción del tubo: visualizar la medida exterior, comprobar las cintas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vigilancia de posibles desconexiones del respirador.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vigilancia de la presión del CUFF del tubo orotraqueal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspirar secreciones antes de cambio del respirador de la vía aérea.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprobar si lleva filtro para hacer el cambio de respirador</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorización de la respiración mediante saturador y capnógrafo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprobar constantes respiratorias antes y después del cambio de respirador.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprobar respirador portátil y ajustar parámetros: FiO2 al 80%, peep de 10, FR: a 12x’.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprobar monitorización del paciente: sat O<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 96% y curva del capnógrafo uniforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asegurar la cantidad de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> para todo el traslado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vigilancia de los factores que puedan afectar a la lectura como: hipotermia, vasoconstricción, hipoventilación, hiperventilación…</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemodinámica:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de apósitos y permeabilidad de las vías: periféricas, drum, vía central y vía arterial (se hepariniza debido a que no disponemos de monitorización invasiva de la TA).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control analítico: Hto de 28 y Hb de 12 antes de la salida del hospital.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambio de bombas de perfusión de medicación para mantener sedoanalgesia y sueroterapia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administración y control de los concentrados de hematíes durante el trayecto y guardar en la nevera de la ambulancia el resto de concentrados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorización de FC: 100x’ y TA: 100/64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de los diversos sondajes, HB, urinaria y rectal y de las bolsas de recogida, para que estén vacías antes del trayecto.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de las presiones de los globos de las sondas, HB, vesical y rectal.</p></li></ul></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neurológica:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medir el nivel de sedación del paciente mediante la escala de RASS y asegurar el mantenimiento de sedación moderada -3.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de nivel de dolor: 0 en la escala Campbell para paciente inconscientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de las pupilas, ligeramente mióticas, aunque el Glasgow no aportará mucha información en este caso concreto.</p></li></ul></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Planificación y ejecución de los cuidados:</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizará una valoración secundaria cefalocaudal con el fin de identificar lesiones o problemas que no fueron identificados durante el examen primario, pero dado este caso, se centraron más en los aspectos que a continuación detallamos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posición correcta y acomodación del paciente para evitar lesiones con aparataje y evitar que la dinámica del transporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> afecte al paciente sobre todo ante la situación de inestabilidad hemodinámica que presenta.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posición adecuada para el paciente en la ambulancia es decúbito supino con el cabezal ligeramente elevado para disminuir presión gástrica, promoviendo su seguridad física en todo momento y evitando en medida de lo posible las aceleraciones positivas ya que pueden aumentar la hipotensión y la taquicardia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sujeción del paciente con cinchas para evitar posibles accidentes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitaremos las posibles vibraciones que repercuten sobre los órganos internos así como los ruidos excesivos ya que pueden aumentar la frecuencia cardiaca y el stress mediante una conducción segura y tranquila por parte de nuestro técnico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantendremos la temperatura de la cabina y del paciente, para promover confort durante el transporte y evitar así mayor vasoconstricción, hipotermia, escalofríos y malestar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantenimiento de reanimación hemodinámicas mediante vigilancia de las vías aéreas y ventilación, control de constantes vitales cada 10 minutos y registro de las mismas, control de la sedo-analgesia y control de los catéteres y sondas para su buen funcionamiento durante el traslado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluación de los resultados/seguimiento</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El traslado del paciente se desarrolló sin complicaciones y se realizó la transferencia del mismo, informando a la enfermera referente del hospital receptor de las incidencias registradas y el estado del paciente a su llegada al centro. También se le entrega la documentación y registro del traslado, donde se reflejan todas las actividades llevadas a cabo durante el mismo.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión/implicaciones para la práctica clínica</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar la necesidad de que los traslados de paciente críticos sean muy controlados y exhaustivos, por parte de los profesionales del transporte interhospitalario, teniendo especial cuidado en el movimiento de los pacientes, en su monitorización y la vigilancia de las posibles complicaciones e incidentes que podrían aparecer durante el mismo, ya que éstas favorecen una evolución negativa del paciente. La enfermera desempeña, dentro del equipo, el rol principal de control y vigilancia de todos estos aspectos y mantenimiento de la continuidad ininterrumpida de los cuidados, por lo que debe sistematizar un plan de atención personalizado al paciente a trasladar.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres157859" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec146021" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres157858" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec146022" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Descripción del caso" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Valoración general" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Evaluación de los resultados/seguimiento" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión/implicaciones para la práctica clínica" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-06-30" "fechaAceptado" => "2010-12-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec146021" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cuidado de enfermería" 1 => "Hemorragia digestiva" 2 => "Varices esofágicas" 3 => "Traslado en ambulancia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec146022" "palabras" => array:4 [ 0 => "Nursing care" 1 => "Gastrointestinal bleeding" 2 => "Oesophageal varices" 3 => "Ambulance transport" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los cuidados de la enfermera/o en el transporte interhospitalario del paciente con hemorragia digestiva por varices esofágicas son complejos por diferentes causas. Apuntamos algunas de ellas; el volumen tan elevado de parámetros a tener en cuenta, el control del aparataje de electromedicina, la situación de inestabilidad, las necesidades o el poco tiempo de que dispone para conocer al paciente y obtener la máxima información con el fin de planificar un traslado seguro y adecuado.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El rol principal del profesional de enfermería, en el traslado de pacientes críticos, se centra en el control y vigilancia de todos estos aspectos así como del mantenimiento de la continuidad de los cuidados iniciados en el hospital, por lo que se debe sistematizar un plan de atención personalizado al paciente a trasladar, para evitar poner a la persona en situación de riesgo por su alta vulnerabilidad y así, minimizar el riesgo de posibles complicaciones o incidentes accidentales relacionados con el alto nivel de aparataje utilizado para la monitorización del paciente en su traslado.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el caso que se expone a continuación, se describe una situación de traslado en ambulancia de un hospital de nivel 2 a otro de nivel 3, de una persona que presenta un cuadro urgente donde queda reflejada toda esta complejidad. Se destacan las indicaciones y cuidados básicos a tener en cuenta en este tipo de traslados y el transfer del paciente una vez se llega al hospital receptor, especialmente en este caso, donde el estado general del mismo está muy comprometido.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The care of patients with gastrointestinal bleeding from oesophageal varices during inter-hospital transfer is a complex procedure to different causes. Some of these include, the high number of parameters to take into account, the monitoring of the electro-medical equipment, the instability of the patient and their needs or the short time available to know the patient and obtain the maximum information in order to plan a safe and proper transfer.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The main role of the nurse in the transfer of critically ill patients focuses on the control and monitoring of all these aspects and the maintenance of the continuity of the caring initiated in the hospital. This requires a personalized care plan to be prepared for the patient who has to be transferred to avoid putting the individual at risk due to their high vulnerability. This should minimise the risk of possible complications or accidental incidents related to the high number of instruments used for monitoring the patients during their transfer.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case presented below describes the transfer of a patient by ambulance from a level 2 hospital to a level 3 hospital of a person who had an urgent condition that reflected all this complexity. It highlights the indications and basic care that has to be taken into account in this type of transfer and the transfer of the patient once in the receiving hospital, especially in this case, where the condition of the patient is highly compromised.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Profilaxis preprimaria de la hemorragia por varices" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R. González" 1 => "E. Garrido" 2 => "A. 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