Editorial
La Enfermería en el mundo que viene
Nursing in the world to come
Vicente Ortún
Departamento de Economía y Empresa, Universidad Pompeu Fabra, Barcelona, España
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Por eso existe la creciente división del trabajo que comporta una especialización en las tareas que se desempeñan y una mayor necesidad de coordinación entre un creciente número de personas más especializadas, tanto a través de las organizaciones como a través de las señales que los precios envían. Esa creciente división del trabajo, junto a la substitución de personal por maquinaria (también informática) y a una mejor organización, ha permitido aumentar los bienes y servicios a disposición de la población.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También en sanidad se ha producido una notable división del trabajo pero no una gran substitución de personas por máquinas ni tampoco grandes mejoras organizativas. No han pasado tantas décadas, en cualquier caso menos de un siglo, desde cuando había, fundamentalmente, 3 tipos de profesionales sanitarios: monjas, monjas y monjas. La situación ha cambiado pero no todo lo que debiera ni en la dirección conveniente. En la medida que los servicios sanitarios se producen y consumen localmente están bastante protegidos de la competencia. Al haberse producido disminuciones de productividad aparente (curas, visitas, intervenciones, ingresos por profesional sanitario), así como una subida de los sueldos en línea con los sueldos de otros sectores en los que sí ha aumentado la productividad aparente, la cantidad de días al año que un país ha de trabajar para mantener sus servicios sanitarios no ha cesado de aumentar. En España, desde el 1 de enero hasta el 4 de febrero inclusive. En EE. UU. hasta el 7 de marzo. A partir del 5 de febrero trabajamos para disponer de alimentación, vivienda, etc.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normal, no ha cambiado la forma de realizar cambios posturales o de entrevistar a un paciente. Solo en los servicios centrales de imagen y en los laboratorios se han producido importantes aumentos de productividad (un recuento de leucocitos) acompañados del inevitable efecto fotocopia. Afortunadamente, si en lugar de mirar actos medimos el impacto que tienen en la cantidad y la calidad de vida el panorama resultante es más satisfactorio: los servicios sanitarios valen lo que cuestan. Aumenta la cantidad y la calidad de vida conseguida pero también lo que un país dedica a sus servicios sanitarios con unas mejoras de productividad pequeñas, muy pequeñas e insuficientes para evitar que cada año debamos trabajar más días para mantener los servicios sanitarios.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres caminos ineludibles se abren ante nosotros: 1/Mejorar la calidad de los servicios a un menor coste (en jerga económica conseguir economías de escala, de gama y de aprendizaje), lo que implicará una notable redistribución de tareas. 2/Propiciar la capacidad resolutiva, la mejor expresión clínica de la eficiencia, lo que nos llevará a una redefinición de las profesiones. 3/Eliminar, desde la política sanitaria, las barreras regulatorias que puedan entorpecer los cambios anteriores: ¿nos conviene un ratio enfermería/médicos de 1,4?</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Escala, gama y aprendizaje</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor calidad (y menor coste) de muchos actos profesionales (atención a un parto) está asociada a su volumen pues permite distribuir costes fijos entre más pacientes y mejorar habilidades. La experiencia (cualquier profesión tiene mucho de oficio) también aporta mayor calidad. Por último, en ocasiones, sale más a cuenta que 2 o más funciones las realice el mismo profesional en lugar de 2 profesionales diferentes (las que se necesiten, por ejemplo, para garantizar la longitudinalidad de la atención primaria).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto secundario de perseguir economías de escala, de gama y de aprendizaje es el del aumento del tamaño de las organizaciones. Su poder de monopolio crece y para que estos cambios no defrauden nuestras esperanzas se precisará de una mejor regulación pública de los servicios sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales médicos se centrarán en aquello que mejor hagan, las tareas exigentes que justifican su formación y experiencia, dejando muchas de sus actuales tareas a otros profesionales. Por ejemplo, los oftalmólogos delegando en los ayudantes oftalmológicos que permiten el excepcional comportamiento del Aravind Eye Care System en Bangalore con sus 350.000 intervenciones anuales de calidad y coste excelentes. O los cirujanos cardíacos del Narayana Hrudalaya en Bangalore. Curiosamente, la mejor respuesta a una demanda de servicios sanitarios que crecerá más rápido que la oferta de médicos puede venir de países como la India, donde los médicos han escaseado siempre. Solo con una división del trabajo que atienda a la capacidad resolutiva y que se olvide de gremialismos podrá conseguir las imprescindibles economías de escala, de gama y de aprendizaje que la atención a crónicos y agudos requerirá.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España existen experiencias, como la de CASAP, de asistencia a enfermos agudos compartida entre médicos y enfermeras que parecen ofrecer buenos resultados. Es preciso, en cualquier caso, valorarlas y ser conscientes de que su generalización chocará con la heterogeneidad de la enfermería en España, donde, atendiendo únicamente al criterio de formación, coexisten antiguos ATS de cuarto de bachiller y reválida con doctores en enfermería con notas excepcionales en las pruebas de acceso a la universidad. La oportunidad para la enfermería existe sin duda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Capacidad resolutiva</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raro es el órgano, aparato, función, técnica, parte del cuerpo (¿la nalga tal vez?) que escape a las disputas gremiales. El seguimiento de un enfermo VIH<span class="elsevierStyleSup">+</span>, el control de un polipatológico o de un diabético deber hacerlo el profesional con mayor capacidad resolutiva: aquel que consigue mejores desenlaces a igualdad de recursos sociales empleados. De ahí las propuestas de financiar capitativamente la atención pues propicia organizaciones con todos los niveles asistenciales, donde, de forma espontánea, se tiende a «descubrir» quién es el profesional más adecuado para cada problema: el más resolutivo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sólidas revisiones Cochrane nos informan tanto de las virtudes de una buena colaboración interprofesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> como del potencial para substituir médicos por enfermeras en algunas funciones, manteniendo desenlaces clínicos y mejorando la satisfacción del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Naturalmente, el potencial se realizará con una buena formación de la enfermería. Para que la carga de trabajo médico baje se precisará un desplazamiento de tareas, no que el médico se embarque en nuevas necesidades del paciente o la enfermera induzca su propia demanda. Se reducirán costes a través del diferencial salarial entre médicos y enfermeras, siempre que una eventual menor productividad de la enfermería no lo arruine.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Años de exceso de médicos han llevado a una subocupación profesional que aconseja que se dejen de hacer funciones que pueden mecanizarse o pueden ser desempeñadas igual o mejor por otros profesionales. Particularmente, en atención primaria y tal como, entre otros, viene defendiendo Josep Casajuana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> hay que revisar por completo los contenidos administrativos de las consultas: realizar las actividades administrativas fuera de las mismas, cuestionar y compartir con otros profesionales todas las actividades autogeneradas (básicamente, controles de crónicos), incluida la propia definición de enfermo crónico (no hay control sin autocontrol) e implicar intensamente a la enfermería en la asistencia a las enfermedades agudas. A las organizaciones médicas profesionales les corresponde oponerse o limitar la redistribución de tareas. Cuando el Instituto de Medicina emitió un informe que reclamaba un mayor protagonismo de la enfermería el comentario de la Asociación Médica Americana fue: «La enfermería resulta crítica para el equipo pero nada substituye la educación y el adiestramiento». En España, el Tribunal Supremo (Sala de lo contencioso-administrativo) publicó el 18 de diciembre del 2012 una sentencia desestimatoria del recurso de casación presentado por el Consejo General de Colegios de Médicos: Se ratifica una sentencia previa reconociendo la capacidad de la enfermería familiar y comunitaria a prescribir medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El 1,4</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La baja dotación de Enfermería respecto a la Medicina constituye un desequilibrio estructural endémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Nuestras enfermeras por 100.000 habitantes continúan entre las más bajas de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico. Aunque el RD 450/2005 aprobó las nuevas especialidades de Enfermería, solamente en 2011 se han empezado a convocar plazas: 52 de Enfermería Pediátrica, 132 de Enfermería Familiar y Comunitaria y 12 de Enfermería Geriátrica. Las 848 plazas convocadas de formación especializada en enfermería en 2010-2011 duplican las plazas de 2004-2005 (421).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) comparamos el cociente entre enfermeras y médicos apreciamos cómo el 1,4 de España puede afectar a la substitución de médicos por enfermeras a la que antes nos hemos referido. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> la curva representa las distintas combinaciones de horas de médico y horas de enfermera con las que se puede realizar, por ejemplo, el correcto control de 100 enfermos crónicos. La recta indica las diferentes posibilidades de contratación de médicos y enfermeras con el presupuesto disponible. El punto más conveniente es el C pero si la situación de partida está muy alejada, punto G, nos costará bastante tiempo, dada la rigidez de la oferta, en llegar a él. La utilización sanitaria del mundo que viene se configura por las decisiones sobre la oferta de médicos y enfermeras que se vayan tomando hoy.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Escala, gama y aprendizaje" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Capacidad resolutiva" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "El 1,4" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 982 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 234528 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ratio enfermería/médicos de 2009.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1387 "Ancho" => 1634 "Tamanyo" => 101220 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Combinación óptima entre enfermeras/médicos.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Gawande A. 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