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ARTÍCULO ESPECIAL
El Nurse-led en la Atención Primaria de Salud: una oportuna y prometedora innovación organizativa
Nurse-led in Primary Health Care setting: a well-timed and promising organizational innovation
Marc Torres-Ricartea, Ernest Crusat-Abellóa, Silvia Peñuelas-Rodrígueza,
Autor para correspondencia
silviaprodriguez@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Edurne Zabaleta-del-Olmob,c
a Escuela Universitaria de Enfermería Gimbernat, Sant Cugat del Vallès, Barcelona, España
b Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària (IDIAP) Jordi Gol, Barcelona, España
c Universitat Autonòma de Barcelona, Cerdanyola del Vallès, España
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la fuerte crisis econ&#243;mica junto con el envejecimiento de la poblaci&#243;n y el consiguiente aumento de la prevalencia de las enfermedades cr&#243;nicas&#44; est&#225; llevando a diferentes pa&#237;ses a considerar una reforma en sus sistemas sanitarios de APS con el objetivo de hacerlos m&#225;s eficientes y de disminuir las desigualdades en salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Algunas de estas reformas contemplan la provisi&#243;n de una atenci&#243;n centrada en la persona as&#237; como la mejora del abordaje de los problemas de salud cr&#243;nicos&#46; Para conseguir estos objetivos se est&#225;n llevando a cabo diferentes iniciativas organizativas entre las que destaca como elemento innovador&#44; la provisi&#243;n de servicios sanitarios e intervenciones dirigidas por enfermeras&#44; en ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span>&#46; Por ello&#44; son cada vez m&#225;s numerosos los estudios acerca de su coste-efectividad&#46; El prop&#243;sito de este art&#237;culo es poner de manifiesto el conocimiento disponible&#44; las controversias y las oportunidades acerca del fen&#243;meno <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span> en el &#225;mbito de la APS&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">&#191;Qu&#233; es el <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span>&#63;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span> hace referencia a las intervenciones&#44; los programas y los servicios de salud dirigidos&#44; gestionados y realizados exclusivamente por enfermeras&#46; Aunque mayoritariamente son enfermeras de pr&#225;ctica avanzada las que llevan a cabo estas actividades&#44; muchas de ellas son realizadas por enfermeras graduadas tras haber recibido formaci&#243;n espec&#237;fica para ello&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span> tuvo sus inicios a principios del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span> con la aparici&#243;n de las llamadas <span class="elsevierStyleItalic">Nurse Clinics</span>&#44; centros de atenci&#243;n gestionados por enfermeras&#44; con el objetivo de reducir el tiempo y los costes de las estancias hospitalarias&#46; En pa&#237;ses como el Reino Unido&#44; se implant&#243; para proveer cuidados intermedios a los pacientes que recib&#237;an el alta hospitalaria pero a&#250;n estaban convalecientes&#46; Tambi&#233;n en el Reino Unido y m&#225;s recientemente en Australia&#44; se han implantado centros de APS completamente dirigidos y gestionados por enfermeras&#44; llamados en ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">walk-in centres&#46;</span> Estos centros nacieron para dar respuesta junto con otros servicios de APS al fuerte incremento de la demanda asistencial principalmente debida al envejecimiento poblacional&#46; Para ello&#44; ofrecen un amplio horario de servicios&#44; no es necesario tener cita previa y su situaci&#243;n geogr&#225;fica es estrat&#233;gica&#46; Aunque en estos centros la mayor parte de las consultas son realizadas por enfermeras&#44; algunos de ellos cuentan con asesores de otras disciplinas &#40;p&#46; ej&#46;&#58; m&#233;dicos y especialistas en salud mental&#41;&#46; En otros lugares como Hong Kong&#44; los servicios <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span> van dirigidos a las personas con problemas de salud cr&#243;nicos con el objetivo de evitar la hospitalizaci&#243;n y retrasar al m&#225;ximo la institucionalizaci&#243;n contribuyendo a que vivan el mayor tiempo posible en la comunidad&#46; Tambi&#233;n destacan los programas de gesti&#243;n de casos dirigidos por enfermeras&#44; ampliamente instaurados en pa&#237;ses como EE&#46; UU&#46;&#44; Reino Unido&#44; Australia&#44; Canad&#225; o Jap&#243;n&#44; cuyo objetivo principal es la coordinaci&#243;n de los servicios sanitarios con el fin de reducir su duplicaci&#243;n y fragmentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los servicios sanitarios e intervenciones <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span> se orientan hacia un amplio espectro de poblaciones &#40;personas de edad avanzada&#44; cuidadores&#44;&#8230;&#41; y problemas de salud &#40;c&#225;ncer&#44; diabetes&#44; insuficiencia cardiaca&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44;&#8230;&#41;&#46; En cualquier caso&#44; en consonancia con el car&#225;cter hol&#237;stico de la disciplina enfermera&#44; la mayor parte de estos servicios est&#225;n centrados en la persona y buscan el mantenimiento y la promoci&#243;n de la salud de las personas atendidas&#46; Asimismo&#44; su prop&#243;sito principal es mejorar la accesibilidad y la eficiencia de los servicios sanitarios&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">&#191;Qu&#233; se sabe sobre la efectividad y la eficiencia del <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span> en los servicios de Atenci&#243;n Primaria de Salud&#63;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span> ha sido objeto de estudio en numerosas investigaciones llevadas a cabo en APS durante los &#250;ltimos a&#241;os que han sido sintetizadas en diferentes revisiones sistem&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios realizados acerca de la efectividad del <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span> en los <span class="elsevierStyleItalic">walk-in centres</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> se observa una mayor satisfacci&#243;n de los pacientes con las consultas llevadas a cabo por las enfermeras en comparaci&#243;n con las de los m&#233;dicos&#46; Los aspectos mejor valorados de la atenci&#243;n enfermera por parte de los usuarios son&#58; la mayor duraci&#243;n de las visitas&#44; la educaci&#243;n sanitaria recibida y las habilidades comunicativas&#46; Esta satisfacci&#243;n global es mayor que en los centros convencionales &#40;hospitales&#44; consultas m&#233;dicas&#41; independientemente de la edad&#44; la educaci&#243;n&#44; la etnia y los tiempos de espera&#46; La calidad de la atenci&#243;n percibida por los usuarios es significativamente mejor que la ofrecida por los m&#233;dicos de familia&#44; particularmente en anticoncepci&#243;n poscoital &#40;18&#44;8 diferencia de puntuaci&#243;n media&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37; 7&#44;6-30&#44;1&#41; y en asma &#40;11&#44;7 diferencia de puntuaci&#243;n media&#59; IC del 95&#37; 0&#44;3-23&#44;0&#41;&#46; Sin embargo&#44; en otras enfermedades o s&#237;ntomas como la sinusitis y el dolor de cabeza&#44; la calidad de la atenci&#243;n es similar&#46; Si bien&#44; los resultados de los estudios que comparan los <span class="elsevierStyleItalic">walk-in centres</span> como herramienta para la disminuci&#243;n de la demanda asistencial no muestran un impacto en la reducci&#243;n del n&#250;mero de visitas en otros servicios de APS y de urgencias&#46; No obstante&#44; algunos de estos estudios presentan algunas debilidades metodol&#243;gicas relacionadas con el escaso tama&#241;o de la muestra y el tipo de muestreo realizado&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un n&#250;mero importante de estudios realizados mayoritariamente en Australia&#44; Canad&#225;&#44; EE&#46; UU&#46; y Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> han analizado el efecto del <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span> en la prevenci&#243;n cardiovascular y en el control de la hipertensi&#243;n arterial&#46; Los servicios dirigidos por enfermeras especializadas en prevenci&#243;n cardiovascular en comparaci&#243;n con la atenci&#243;n habitual no son m&#225;s efectivos en la reducci&#243;n de las cifras de presi&#243;n arterial&#44; colesterol total y colesterol transportado en el plasma por las lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;HDL colesterol&#41; a corto y largo plazo &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 meses&#41;&#46; En cambio&#44; s&#237; que lo son en alcanzar los niveles &#243;ptimos de colesterol total al a&#241;o de seguimiento &#40;odds ratio 0&#44;42&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;31-0&#44;58&#41;&#46; Respecto a la promoci&#243;n de conductas generadoras de salud&#44; solo uno de estos estudios muestra que estos servicios son m&#225;s efectivos en conseguir la abstenci&#243;n tab&#225;quica prolongada &#40;un a&#241;o&#41;&#46; Asimismo&#44; aunque no se observa un impacto en la reducci&#243;n del peso corporal&#44; otro de estos estudios encuentra una mejora de la adherencia terap&#233;utica&#44; de la realizaci&#243;n de actividad f&#237;sica y de la dieta a corto plazo&#44; pero este efecto no se mantiene a largo t&#233;rmino&#46; Del mismo modo&#44; se observa un impacto positivo en la calidad de vida de las personas atendidas en estos servicios aunque este tampoco se prolonga en el tiempo&#46; La mayor&#237;a de estos estudios presentan importantes limitaciones metodol&#243;gicas como son la falta de enmascaramiento y de comparabilidad de los grupos al inicio del estudio as&#237; como m&#233;todos de aleatorizaci&#243;n poco claros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En cuanto al control de la hipertensi&#243;n arterial&#44; algunos estudios de calidad metodol&#243;gica elevada muestran que la prescripci&#243;n enfermera y las intervenciones comunitarias lideradas por enfermeras disminuyen las cifras de presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica&#44; en comparaci&#243;n con la atenci&#243;n habitual&#44; aunque no son m&#225;s efectivas en lograr una mayor proporci&#243;n de personas dentro de las cifras de control &#243;ptimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de gesti&#243;n de casos dirigidos por enfermeras tambi&#233;n han mostrado resultados positivos en la mejora de la accesibilidad&#44; el coste-efectividad y la satisfacci&#243;n de los pacientes&#44; independientemente del tipo de enfermedad&#44; de los factores demogr&#225;ficos y de las intervenciones realizadas&#46; Entre estos resultados destaca la reducci&#243;n de los reingresos hospitalarios&#44; representando uno de los resultados m&#225;s relevantes tanto a nivel sanitario como econ&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica publicada por la <span class="elsevierStyleItalic">Canadian Nurses Association</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> sobre la efectividad y los costes de los diferentes modelos de intervenciones enfermeras muestra que el modelo <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span> puede ser m&#225;s coste-efectivo que la atenci&#243;n habitual&#46; Este hallazgo se apoya en el an&#225;lisis de nueve estudios que hab&#237;an llevado a cabo una evaluaci&#243;n econ&#243;mica rigurosa&#46; Un &#250;nico estudio de estos nueve observ&#243; que el <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span> era m&#225;s efectivo pero comportaba mayor coste econ&#243;mico&#46; Todos estos estudios son ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que se hab&#237;an llevado a cabo en una misma regi&#243;n de Ontario &#40;Canad&#225;&#41; y adem&#225;s de incluir el coste de la intervenci&#243;n analizaban los costes de la utilizaci&#243;n de los servicios sanitarios y sociales&#46; Asimismo&#44; en esta revisi&#243;n&#44; se analizan varios escenarios importantes donde el <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span> puede actuar de forma eficaz reduciendo el coste del sistema sanitario&#46; Esta reducci&#243;n es causada por la atenci&#243;n proactiva e integrada y por un aumento de utilizaci&#243;n de los servicios de atenci&#243;n comunitaria&#44; evitando que los pacientes lleguen a ir al hospital donde el precio de la atenci&#243;n sanitaria es mucho mayor&#46; Algunos de los ejemplos son&#44; la reducci&#243;n del tiempo de curaci&#243;n de las &#250;lceras por presi&#243;n en ocho semanas lo que supone un ahorro de 18 000 d&#243;lares por paciente o la atenci&#243;n al final de la vida en el domicilio que reduce el coste en 15 200 d&#243;lares por paciente en comparaci&#243;n con la atenci&#243;n en los niveles secundarios o terciarios de los sistemas sanitarios&#46; No obstante&#44; la revisi&#243;n sistem&#225;tica detect&#243; varias limitaciones en los estudios&#44; como la heterogeneidad respecto a la formaci&#243;n y las funciones de las enfermeras o el grado de severidad de las condiciones de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Controversias acerca del <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span> y barreras para su implementaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span> es una propuesta organizativa emergente que todav&#237;a no acumula las suficientes pruebas cient&#237;ficas que sustenten su coste-efectividad&#46; En parte debido a que estas pruebas son a&#250;n escasas o porque los estudios disponibles carecen del suficiente rigor metodol&#243;gico&#46; Por ello&#44; est&#225; siendo objeto de debate y dando lugar a controversias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> que se fundamentan principalmente en tres aspectos&#58; los resultados econ&#243;micos de estas intervenciones&#44; las competencias de las enfermeras y las reticencias de los profesionales m&#233;dicos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primero&#44; las intervenciones dirigidas por enfermeras en APS han mostrado ser tanto o m&#225;s efectivas en las &#225;reas de prevenci&#243;n de la enfermedad&#44; el seguimiento de las personas con enfermedades cr&#243;nicas y como primer punto de contacto en la atenci&#243;n de problemas de salud leves en comparaci&#243;n con la atenci&#243;n habitual&#46; No obstante&#44; los estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica son escasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> o de car&#225;cter local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> por lo que su eficiencia a&#250;n es potencial&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; los estudios de investigaci&#243;n realizados incluyen tanto enfermeras de pr&#225;ctica avanzada como enfermeras graduadas&#46; Aunque&#44; todas las enfermeras hab&#237;an recibido formaci&#243;n que las capacitaba para asumir dichas funciones&#44; la falta de homogeneidad de sus competencias contribuye a generar dudas acerca de la capacidad para el <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span> de las enfermeras en general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Por otra parte&#44; aunque estrategias de organizaci&#243;n educativa como el Espacio Europeo de Educaci&#243;n Superior han contribuido a homogeneizar la formaci&#243;n acad&#233;mica de las enfermeras a&#250;n existen diferencias importantes entre pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la interpretaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span> como la eliminaci&#243;n del m&#233;dico en los servicios de APS en lugar de como un servicio complementario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; No hemos de olvidar que en los sistemas sanitarios actuales el modelo m&#233;dico hegem&#243;nico a&#250;n es predominante y la implementaci&#243;n de otros modelos organizativos puede percibirse como una p&#233;rdida de esta hegemon&#237;a e influir en su aceptabilidad&#46; No obstante&#44; los nuevos sistemas sanitarios dado que buscan una orientaci&#243;n centrada en la persona tendr&#225;n que dar cabida en ellos no solo a las diferentes disciplinas del mundo de las ciencias de la salud&#44; sino tambi&#233;n de la econom&#237;a y de las ciencias sociales&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; es necesario destacar la importante barrera al desarrollo del <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span> que juegan las restricciones legislativas&#44; en especial aquellas que hacen referencia al derecho a prescribir medicamentos&#46; Si bien&#44; a&#250;n es necesario investigar m&#225;s en profundidad sobre los efectos de la prescripci&#243;n enfermera tanto en t&#233;rminos de resultados en salud como en econ&#243;micos&#44; los estudios disponibles muestran que esta comparada con la prescripci&#243;n m&#233;dica tiene un efecto positivo en el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span></a>&#46; No obstante&#44; todav&#237;a en muchos pa&#237;ses la prescripci&#243;n enfermera no es una realidad o es una realidad que no est&#225; en consonancia con las competencias de las enfermeras de hoy en d&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Implicaciones del <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span></span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar el n&#250;mero de profesionales no siempre puede ser la mejor soluci&#243;n para mejorar la accesibilidad a los servicios de salud&#46; Los nuevos sistemas sanitarios han de redefinir las funciones de cada una de las profesiones sanitarias para as&#237; poder adecuarlas a sus m&#225;ximas competencias&#46; Solo as&#237; se conseguir&#225; un aprovechamiento &#243;ptimo de cada una de las disciplinas y por lo tanto una mejora de la eficiencia de los sistemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En este sentido&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span> puede significar una estrategia organizativa e innovadora que contribuya a visibilizar y reconocer el valor de las enfermeras del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">XXI</span>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la especializaci&#243;n enfermera puede contribuir al impulso del <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span> en AP&#46; Aunque esta especializaci&#243;n se ha de acompa&#241;ar de un adecuado reconocimiento social y profesional por parte de las pol&#237;ticas sanitarias con el fin de obtener su m&#225;ximo rendimiento&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad un volumen importante de enfermeras emigra a otros pa&#237;ses en busca de empleo&#46; No siempre son los motivos econ&#243;micos los condicionantes m&#225;s importantes de esta decisi&#243;n&#46; Un mayor reconocimiento profesional y social as&#237; como el deseo de una mayor autonom&#237;a profesional juegan un papel primordial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El desarrollo de estrategias organizativas como el <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span> puede contribuir a mantener a las enfermeras en los sistemas sanitarios&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque un buen n&#250;mero de pruebas cient&#237;ficas indican que el <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span> puede ser una buena opci&#243;n para mejorar la eficiencia de los sistemas de APS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; son muchos los aspectos sobre los que hay que continuar investigando&#46; Es necesario el desarrollo de estudios experimentales de elevado rigor metodol&#243;gico&#44; especialmente ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; que contribuyan a aportar m&#225;s conocimiento sobre el impacto del <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span> en t&#233;rminos de resultados en el paciente y especialmente&#44; econ&#243;micos&#46; Respecto a la evaluaci&#243;n econ&#243;mica ser&#237;a muy importante que futuros estudios incluyeran el an&#225;lisis coste-utilidad ya que de esta manera se facilitar&#237;a la comparaci&#243;n de resultados entre los estudios&#46; Otro aspecto relevante para mejorar la comparabilidad acerca de la investigaci&#243;n en <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span> es determinar una definici&#243;n estandarizada de las competencias necesarias para llevar a cabo estos programas en el &#225;mbito de la APS&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Nurse-led</span> puede representar una iniciativa organizativa innovadora con el potencial de dar una respuesta adecuada a las actuales necesidades de salud de la poblaci&#243;n&#44; as&#237; como una oportunidad tanto para la profesi&#243;n enfermera como para los sistemas de APS y sanitarios en general&#46; Obviar sus potenciales beneficios supondr&#237;a enlentecer el avance hacia la consecuci&#243;n de unos servicios de salud m&#225;s eficientes que necesitan de la integraci&#243;n de las perspectivas y de la optimizaci&#243;n de las competencias de todas las disciplinas sanitarias&#46; Es necesario que las pol&#237;ticas sanitarias faciliten el desarrollo de este tipo de iniciativas mediante una legislaci&#243;n adecuada y el impulso de la investigaci&#243;n acerca de su coste-efectividad a largo y corto plazo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11308621
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Marzo 1 0 1
2023 Marzo 4 4 8
2021 Junio 0 2 2
2020 Mayo 1 0 1
2019 Abril 1 0 1
2017 Octubre 1 0 1
2017 Septiembre 1 0 1
2017 Febrero 1 0 1
2016 Diciembre 1 0 1

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