Editorial
Práctica avanzada en Enfermería y nuevos modelos de organización sanitaria
Advanced practice in nursing and new organisational healthcare models
Leticia San Martín-Rodríguez
Autor para correspondencia
Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad Pública de Navarra, Navarra, España
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En este contexto, se ha ido introduciendo en nuestro discurso el concepto de «rol avanzado» o de «Práctica Avanzada en Enfermería», utilizándolo casi de manera general, para la denominación de todos aquellos nuevos roles de Enfermería que iban apareciendo en el panorama de nuestro sistema sanitario: enfermeras gestoras de casos, enfermeras de enlace, enfermeras especialistas, etc.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel general, la confusión con respecto a la Enfermera de Práctica Avanzada (EPA) es grande. Desde la aparición de este rol en EE.UU., en los años 40<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, distintos países han ido adoptando la EPA y la han ido adaptando a las particularidades de cada contexto, originando una heterogeneidad de concepciones. En un esfuerzo por consensuar una definición, el Consejo Internacional de Enfermería (CIE) definió en 2008 la EPA como una enfermera con un conocimiento experto, con capacidad para tomar decisiones complejas y con las competencias clínicas necesarias para poder llevar a cabo una práctica ampliada, recomendando para su formación un nivel de máster. Sin embargo, en esa misma definición en la que se intenta unificar el concepto de EPA, el CIE apunta a que estos roles estarán perfilados por el contexto concreto de cada país.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos ha parecido oportuno tomar como referencia las figuras de EPA que fueron definidas como tales desde el principio, que se han exportado con éxito a otros países y han generado toda una literatura en torno a sus competencias y su efectividad. Así, desde su nacimiento en EE.UU., las 2 figuras referentes dentro de la EPA son la <span class="elsevierStyleItalic">Nurse Practitioner</span> (NP) y la <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Nurse Specialist</span> (CNS), de las que preferimos utilizar su denominación en inglés, para no caer en la confusión que suele generar su traducción al castellano. Ambas figuras tienen su origen en necesidades diferentes, y han expandido o han hecho «avanzar» la práctica enfermera, en distintas direcciones. Mientras la NP responde a una carencia de profesionales de la medicina y su práctica avanzada se basa en la adquisición de competencias de valoración, diagnóstico y tratamiento, otorgando así una autonomía en la gestión de ciertos tipos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, la CNS tiene su origen en la necesidad de las enfermeras gestoras de contar con alguien que les ayude a formar a su personal en calidad de cuidados y por lo tanto, su práctica avanzada se ha basado en los propios cuidados de enfermería<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El hecho de que una de las figuras se base en el avance de la disciplina enfermera y la otra en el avance de la actividad, tomando prestadas responsabilidades propias de otros profesionales, ha generado un gran debate en la disciplina, que no abordaremos aquí, pero que conviene tener presente.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La práctica de ambos perfiles contempla tanto actividades directas sobre el paciente, como actividades dirigidas al personal de Enfermería, necesitando para ello las competencias de <span class="elsevierStyleItalic">coaching</span>, consultoría, liderazgo, investigación, colaboración y toma de decisiones éticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, mientras que la NP dedica aproximadamente un 80% de su tiempo a las actividades directas sobre el paciente, y un 20% a las actividades sobre el personal de Enfermería, el perfil de CNS presenta estos mismos porcentajes invertidos, dedicando un 80% de su tiempo a actividades dirigidas al personal de Enfermería, y un 20% a actividades sobre los pacientes. Este reparto de actividades no es sino el reflejo de la orientación de ambos perfiles, tal y como comentábamos con anterioridad. Sin embargo, no es difícil poder entender la práctica avanzada como un <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> entre ambos perfiles, según el cual, pueden llegar a conceptualizarse distintos roles según el reparto que se haga de su tiempo entre los 2 grupos de actividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuestión ahora es ¿qué cabida tienen estos perfiles en el sistema sanitario de nuestro país? Para dar respuesta a esta pregunta, con una cierta visión a medio plazo, hemos optado por utilizar la perspectiva que nos dejan los nuevos modelos organizativos de provisión de servicios, que se están desarrollando en los últimos años en el sistema sanitario español.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas sanitarios regionales de nuestro país han ido progresando en los últimos años en el planteamiento de nuevos modelos organizativos, modelos que no buscan sino la adaptación de los servicios de salud, a las nuevas necesidades de la población en materia sanitaria. Estas necesidades vienen determinadas por una realidad cambiante, caracterizada por un aumento de la esperanza de vida de la población, incremento de las enfermedades crónicas, avances tecnológicos importantes y acentuación del coste de los tratamientos, entre otros. Sin embargo, la demanda no es solo la de dar respuesta a estas nuevas necesidades, sino hacerlo poniendo énfasis en la contención del gasto y en el incremento de la calidad de la atención. A este respecto, es inevitable señalar la impronta que la crisis económica ha dejado en la reorientación de los servicios sanitarios, obligando a la adopción de medidas de sostenibilidad importantes.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos nuevos planteamientos organizativos y de gestión intentan por un lado evolucionar hacia una visión más horizontal de la estructura organizativa sanitaria y por otro, intentar poner más peso en la atención comunitaria, como base del sistema sanitario. Todo ello, bajo la perspectiva de un nuevo paradigma, que promueve la participación del paciente como parte activa del sistema.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos estamos poco a poco deshaciendo de las tradicionales estructuras verticales, organizadas en torno a silos de profesionales y especialidades, y nuestras organizaciones están adquiriendo estructuras más matriciales, caracterizadas por la presencia de una organización horizontal, que se adapta mejor a los procesos asistenciales por los que transcurren los pacientes. En definitiva, se trata de organizar a distintos profesionales, en torno a un grupo homogéneo de pacientes. Este tipo de organización es ideal para la resolución de problemas complejos que requieren de la intervención de muchos especialistas, además de tener una gran flexibilidad a la hora de ahorrar costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Hace unos años se hablaba de «institutos» o «áreas clínicas funcionales» en los hospitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a> y ahora, bajo el mismo modelo organizativo y de gestión, se habla genéricamente de «gestión clínica».</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este escenario de desarrollo de la gestión clínica, las EPA pueden aportar un valor añadido muy interesante para el sistema. Este perfil de práctica avanzada podría asumir perfectamente el liderazgo clínico, considerado uno de los elementos determinantes para el éxito de la gestión clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. No solo por la capacidad de la EPA para sostener a las enfermeras en la toma de decisiones clínicas complejas, sino también, por su formación en colaboración interdisciplinar y trabajo en equipo, y su competencia para basar la práctica clínica en la evidencia, uno de los pilares fundamentales de la gestión clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Además, el empoderamiento o la activación de los pacientes para que sean los verdaderos responsables de la gestión de su enfermedad, debe ser sin duda asumido por las enfermeras, razón de más para contar con un liderazgo clínico en manos de este profesional.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si nos centramos más concretamente en el contexto hospitalario, el liderazgo clínico para las enfermeras de base se hace imprescindible. La exigencia de estos nuevos modelos de gestión es grande. Se exige a las enfermeras un nivel alto de calidad de cuidados, a la vez que experimentan con nuevas formas de hacer, de organizarse y de entender la atención al paciente. Los pacientes son cada vez más complejos y más conscientes de sus demandas, y las enfermeras se enfrentan en muchas ocasiones en su trabajo diario a dificultades derivadas de la aplicación de distintas medidas de sostenibilidad. A este respecto, el perfil de la CNS —que recordemos, su principal actividad se centra el profesional de enfermería—, complementa al perfil de gestión en aquellas tareas que suponen el mantenimiento de unos estándares altos de calidad de cuidados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Según la experiencia de distintos países en la implantación de la CNS, esta figura ha propiciado en todos los casos el avance de la Enfermería a un nivel superior de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además del desarrollo de la gestión clínica, la evolución de los problemas de salud de la población hacia la cronicidad, ha originado un replanteamiento en el papel de la atención primaria, entendiendo que debe actuar como la piedra angular de nuestro sistema sanitario. Este énfasis puesto en la atención comunitaria, se ha visto complementado con la ya comentada visión horizontal a nivel organizativo. La organización horizontal se ha concebido más allá de los límites de las organizaciones, entendiendo que los procesos de los pacientes, transcurren entre distintas organizaciones sanitarias. Por esta razón, la que la coordinación y la integración de distintos niveles asistenciales se ha convertido en algo ineludible para el correcto funcionamiento del sistema.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto de reorientación hacia la integración de servicios, enfatizando en la atención primaria y la asistencia del paciente en el domicilio, el perfil de NP en atención comunitaria o atención primaria, podría tener su razón de ser. Quizás sea el único perfil de NP que puede llegar a tener cabida en nuestro sistema sanitario a medio plazo. Por un lado, recordemos que la NP se fundamenta en la adquisición de responsabilidades propias de los profesionales de la medicina y como sabemos, las experiencias a este respecto en nuestro país no son muy positivas; tenemos todavía presente el conflicto generado con la prescripción enfermera. Por otro lado, el nacimiento de la NP en otros países tiene su origen en la falta de profesionales de la medicina, y España, con 37 médicos por cada 10.000 habitantes, se encuentra en el grupo de cabeza de los países europeos en cuanto a número de médicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la potenciación de la atención primaria y la necesidad de coordinar e integrar servicios, puede ser terreno abonado para el desarrollo de la NP. No solo es un perfil que la mayoría de países ha decidido desarrollar e invertir, sino que hay evidencia que avala la eficacia de este perfil, demostrando que en atención primaria, puede llegar a ser igual de eficaz que los médicos a la hora de conseguir resultados de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Además, la NP en atención primaria puede mejorar el acceso al sistema y la gestión de la demanda, ya que es capaz de resolver entre el 80-90% de los procesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Quizás ayude a su implantación y desarrollo el hecho de que en los próximos años, para la especialidad de medicina de familia y comunitaria concretamente, algunos informes prevén un déficit de profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, señalar en este punto que la coordinación e integración de servicios desde atención primaria, podría también beneficiarse de una figura de EPA para la de gestión de casos. No está claro a nivel internacional si la enfermera gestora de casos es una enfermera especialista o una enfermera avanzada. Algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> la incorporan dentro de su definición de EPA, aunque a día de hoy, únicamente EE.UU. la considera enfermera de práctica avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Lo que es cierto es que incorporar un perfil más avanzado a la gestión de casos, podría aportar ventajas en cuanto a la resolución de procesos. Dentro del <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> propuesto por Donald et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, adquiriría sentido un perfil próximo a la NP, adquiriendo algunas competencias que le permitan una mayor autonomía en la gestión de los pacientes.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo nos queda instar a los dirigentes, a que creen y regulen puestos de Práctica Avanzada en Enfermería, y a las universidades, a que ofrezcan la formación para el futuro desarrollo de estos perfiles en nuestro sistema sanitario. Es precisamente en un contexto de consolidación de la formación universitaria de posgrado en Enfermería, en el que se ha desarrollado la EPA en otros países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-04-19" "fechaAceptado" => "2016-04-22" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The development of advanced nursing practice globally" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "B. Sheer" 1 => "F.K. 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| 2020 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Marzo | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Noviembre | 2 | 4 | 6 |
| 2018 Octubre | 101 | 24 | 125 |
| 2018 Septiembre | 286 | 27 | 313 |
| 2018 Agosto | 113 | 17 | 130 |
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| 2018 Junio | 139 | 18 | 157 |
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| 2017 Noviembre | 208 | 6 | 214 |
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| 2016 Diciembre | 74 | 15 | 89 |
| 2016 Noviembre | 92 | 16 | 108 |
| 2016 Octubre | 89 | 16 | 105 |
| 2016 Septiembre | 2 | 2 | 4 |
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