Diferenciación entre lesiones cutáneas asociadas a la humedad y úlceras por presión mediante el uso de fotografías en un área de críticos

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Estas lesiones han sido consideradas como úlceras por presión (UPP) y se han catalogado como tales hasta hace apenas unos años.En 2005, Tom Defloor y su equipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">1</a> propusieron diferenciar las lesiones por humedad de las UPP, por tratarse de lesiones con un mecanismo de producción y unas características clínicas diferentes. El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) ha publicado recientemente el Documento Técnico N.o II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">2</a> basándose en un nuevo modelo teórico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">3</a> donde se identifican 7 tipos de lesiones, todas ellas asociadas a la dependencia. El término dependencia es una característica que define al enfermo crítico y este puede estar sometido, entre otros factores, a la presión y a la humedad.La última definición de las UPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">4</a> realizada en 2009 por el National Pressure Ulcer Panel norteamericano y el European Pressure Ulcer Advisory Panel nos indica que es una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. Posteriormente y desde el GNEAUPP se incorpora la posibilidad de que las UPP puedan aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">2</a>.En el desarrollo de una UPP influye la presencia de múltiples factores intrínsecos y extrínsecos. Contar con una clasificación de úlceras, así como escalas de valoración del riesgo, permite identificar los diversos elementos causantes de estas lesiones.El GNEAUPP clasifica las UPP en 4 categorías según la profundidad de la lesión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Las lesiones cutáneas asociadas a la humedad (LESCAH) se definen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">5</a> como una lesión localizada en la piel (no suele afectar tejidos subyacentes) que se presenta como una inflamación (eritema) y/o erosión de la misma, causada por la exposición prolongada (continua o casi continua) a diversas fuentes de humedad con potencial irritativo para la piel (orina, heces, exudado de heridas, efluentes de estomas o fístulas, sudor, saliva o moco).A menudo, tanto las UPP como las LESCAH comparten la misma zona de localización. Las LESCAH se manifiestan con mayor frecuencia en el área del pañal como consecuencia de la incontinencia, y según el último estudio nacional de prevalencia de UPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">6</a>, el 37,6% de ellas estaban localizadas en la zona sacra, glúteos y genitales. Esta circunstancia, unida al hecho de que ambas lesiones tienen características similares (eritema y escoriación de la piel), puede generar confusión entre las enfermeras a la hora de diferenciarlas, y diagnosticar erróneamente UPP de categoría I y II como LESCAH o viceversa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">7</a>. De hecho, en un estudio europeo se observó que el diagnóstico diferencial entre LESCAH y UPP resultó complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">8</a>. Dicha dificultad en la clasificación podría justificar la variabilidad de la actuación enfermera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">9</a> ante estas lesiones.En este contexto, donde el enfermo grave tiene un alto riesgo de desarrollar estas lesiones asociadas a la dependencia, es importante determinar si las enfermeras del área de críticos presentan alguna dificultad en diferenciar las UPP de las LESCAH, ya que ello determina intervenciones preventivas diferentes. También, valorar la necesidad de formación y poder aplicar la correcta acción formativa, para dotar al personal de los conocimientos necesarios para la identificación de estas lesiones.Por esta razón nos propusimos los siguientes objetivos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Determinar las dificultades de la enfermera en la diferenciación entre LESCAH y UPP y en la clasificación de las UPP según la escala GNEAUPP mediante el uso de fotografías.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Evaluar el grado de concordancia en la valoración correcta según el tipo y la categoría de la lesión.</li></ul>Material y métodoEstudio descriptivo transversal, que se llevó a cabo en una unidad de cuidados intensivos polivalente de 12 camas y en una unidad de semiintensivos de 21 camas de un hospital universitario entre los meses de junio y septiembre del 2014. La población diana fueron todas las enfermeras/os que realizaron su labor asistencial en dichas unidades independientemente del turno (mañana/tarde/noche) o contrato laboral (fijo/eventual). El motivo de exclusión fue no querer participar en el estudio.Para evaluar la diferenciación de las lesiones por parte de los profesionales se utilizaron 14 fotografías proporcionadas por expertos en lesiones cutáneas: Teresa Segovia (supervisora de la Unidad Multidisciplinar de Heridas Crónicas del Hospital Universitario Puerta de Hierro) y Emilia Mateo (enfermera referente de heridas crónicas y UPP en el Hospital Universitari de la Vall d’Hebron). También se utilizaron algunas fotos mostradas en la herramienta interactiva Pressure Ulcer Classification (PuClas 2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">10</a> del grupo de trabajo del European Pressure Ulcer Advisory Panel. Las 14 imágenes no se acompañaron de texto explicativo y solo enseñaban piel de la zona sacra y glútea con UPP de categoría I, II y III (2 fotografías de cada tipo), categoría IV (una fotografía) y LESCAH (7 fotografías). Fueron mostradas en soporte informático y en grupos de 2 personas sin límite de tiempo y en donde las enfermeras/os respondieron un cuestionario realizado por los investigadores. El cuestionario constaba de datos demográficos (edad y sexo), años de experiencia profesional, formación específica en lesiones cutáneas (respuesta dicotómica sí/no), conocimiento del sistema de clasificación de las UPP (respuesta dicotómica sí/no), y valoración por parte del profesional de sus conocimientos en lesiones cutáneas mediante una escala Likert del 0 (puntuación más baja) al 10 (puntuación más alta). Además constaba de 14 ítems con la identificación del número de fotografía y 6 opciones de respuesta: a) lesión por presión categoría I; b) lesión por presión categoría II; c) lesión por presión categoría III; d) lesión por presión categoría IV; e) lesión por humedad, y f) no se sabe.El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética e Investigación Clínica de la entidad respetando en todo momento la confidencialidad de los datos. Dado que la participación fue voluntaria no se creyó necesario la solicitud de consentimiento informado, ya que la respuesta a las preguntas se consideró como la aceptación para participar en este estudio.Como estadística descriptiva se calculó la media (desviación estándar), frecuencias absolutas y porcentajes. Se realizó la prueba de Chi2 o t-Student según contexto y modelo de correlación. Para medir el grado de acuerdo entre las enfermeras del servicio en la valoración de las LESCAH y las UPP se utilizó el índice Kappa, empleándose para su interpretación el criterio de Landis y Koch (concordancia excelente: K>0,8; buena: K=0,61-0,8; moderada: K=0,41-0,6; baja: K=0,21-0,40 y concordancia pobre: K<0,21). Se estableció el nivel de significación estadística con una p<0,05. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 19 para Windows. El índice Kappa se calculó con el programa Epidat versión 3.1 utilizando la opción que analiza la concordancia cuando tanto las categorías de observación como los observadores son 3 o más. Epidat 3.1 calcula el intervalo de confianza para Kappa aplicando la técnica Jackknife.ResultadosParticiparon un total de 56 enfermeras/os, que representaron el 98,5% de la población total. El 89,3% fueron mujeres, la media de edad se situó en 36,3 (DE=8,2) años, la media de la experiencia profesional fue de 12,9 (DE=7,5) años, el 21,4% manifestó tener formación específica en lesiones cutáneas, el 98,2% conocía el sistema de clasificación de las UPP y la valoración personal sobre conocimiento en lesiones cutáneas obtuvo una media de 5,1 (DE=1,3) puntos.Fueron analizadas 784 valoraciones de lesiones producto de multiplicar las 14 fotografías por las 56 enfermeras.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra la valoración dada por las enfermeras a las fotos observadas y el porcentaje de aciertos en cada fotografía. Se clasificaron correctamente el 67% de las lesiones en general (IC 95%: 63,6-70,1), el 64,8% (IC 95%: 60,0-69,3) de las LESCAH y el 69,1% (IC 95%: 64,3-73,5) de las UPP, p=0,20.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En el caso de las LESCAH, un 35,2% se consideraron UPP, la mayor parte de ellas de categoría II, como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>El 30,9% de las UPP fueron clasificadas incorrectamente, el 16,1% por categoría errónea y el 14,8% como LESCAH (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>En el análisis de concordancia entre enfermeras para la valoración de las lesiones cutáneas se obtuvo un índice Kappa global de 0,38 (IC 95%: 0,29-0,57). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se describe el grado de acuerdo en cada una de las categorías de lesión, de manera independiente.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>No se observó correlación entre los años de experiencia profesional y la correcta clasificación de las lesiones, r=–0,18, p=0,18.La nota media obtenida en el cuestionario fue de 6,7 (DE=1,7) puntos. La nota media del grupo de enfermeras que tenía formación previa en lesiones cutáneas respecto al grupo que no tenía fue de 7,0 (DE=1,8) y 6,6 (DE=1,6) puntos, respectivamente. La diferencia entre las medias de ambos grupos fue de 0,4 puntos (IC 95%: –0,7-1,5), p=0,45.DiscusiónSegún los resultados obtenidos, existen dificultades por parte de las enfermeras del área de críticos para diferenciar las lesiones cutáneas que presenta el enfermo en la zona del pañal. Un tercio de las lesiones, en general, se valoraron de forma incorrecta, encontrando similares porcentajes cuando las separamos por etiología.Más de la mitad de las observaciones sobre LESCAH mal valoradas se confundieron con UPP de categoría II y en porcentajes inferiores con UPP de categoría I y III. Similar situación se dio en el gran estudio conducido por Beeckman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">8</a> y desarrollado en varios países europeos, donde también se utilizaron fotografías para conocer la concordancia interobservador en el diagnóstico de las UPP y su diferenciación con las LESCAH. En este estudio, un número importante de imágenes de LESCAH fueron confundidas principalmente con UPP de categoría II, III y I. Esta circunstancia también se dio en el estudio de Defloor y Schoonhoven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">7</a>.Analizando los errores en la valoración sobre las imágenes que correspondían a UPP, vemos que la mayor parte de las que pertenecían a categoría I y II fueron clasificadas como LESCAH. Dicha confusión se constata también en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">7,8,11</a>. En la primera fase del estudio de Defloor et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">11</a>, las UPP de categoría I incorrectamente valoradas fueron confundidas en su mayor parte con lesiones por incontinencia.Aunque existen errores en la valoración de ambos tipos de lesiones, hubo mayor tendencia a diagnosticar UPP como LESCAH que LESCAH como UPP.A pesar de que las UPP y las LESCAH tienen sus propias características clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">2</a>, la confusión entre estos 2 tipos de lesiones se podría atribuir a varias razones: ambas se localizan con frecuencia en la misma zona y ambas se manifiestan en forma de enrojecimiento y/o pérdida de continuidad. También influye el hecho de que la diferenciación entre ellas es relativamente reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">1</a> y por tanto desconocida por la mayor parte de las enfermeras, teniendo en cuenta, además, que un alto porcentaje de ellas afirmó no tener formación específica al respecto.Otro aspecto a tener en cuenta es que aunque la mayor parte de las enfermeras estaban familiarizadas con la clasificación de las UPP, al igual que en Beeckman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">8</a>, se identificaron discordancias en su categorización, principalmente en la categoría III que se clasificó como IV y las de categoría II como categoría I, aspecto también identificado en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">7,8,11,12</a>.El grado de concordancia entre las enfermeras del área de críticos en la valoración de las UPP y las LESCAH se estableció como bajo al obtener un índice Kappa global del 0,38, muy similar a los resultados obtenidos por Beeckman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">8</a> con un 0,33, o a Defloor et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">11</a> con un 0,37. El índice Kappa hallado por categorías refuerza los resultados del resto del estudio; es en las LESCAH y en las UPP de categoría II y III donde mayor desacuerdo existe a la hora de valorarlas.Al contrario que en el estudio de Beeckman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">8</a>, donde las enfermeras con más formación y experiencia tenían una fiabilidad más alta en la valoración diferencial entre UPP y LESCAH, en este estudio no se ha encontrado relación entre experiencia y correcta clasificación. En diversos hospitales existe la enfermera referente en heridas crónicas y UPP. Dicha figura es de vital importancia, ya que al parecer la experiencia profesional no equivale a conocer y diferenciar este tipo de lesiones.Por otro lado, y aunque no se obtuvo significación estadística, las enfermeras con formación obtuvieron una nota media superior respecto a las que manifestaron no tenerla. Consideramos que los resultados hallados en este estudio pueden ser un reflejo muy aproximado de la realidad del área de críticos, ya que ha sido evaluada casi la totalidad de la plantilla.Un gran número de profesionales manifestaron tener pocos conocimientos y formación en lesiones cutáneas, a pesar de que en la UCI estudiada se habían realizado varias sesiones sobre UPP. Creemos que el hecho de tratarse de cursos no reglados, impartir la formación dentro del turno de trabajo, en la misma unidad y no en un aula específica, puede haber influido en la valoración. Sin embargo, un alto porcentaje de enfermeras manifestaron conocer el sistema de clasificación de UPP, tema tradicionalmente tratado en los estudios de grado de Enfermería. Posiblemente, la enfermera considere que el conocimiento sobre lesiones no solo se base en su clasificación.La enfermera es el profesional que observa diariamente la piel del paciente y valora el riesgo de sufrir algún tipo de lesión cutánea, aplicando medidas de alivio de presión, en caso de UPP, o realizando un buen manejo de la incontinencia y aplicación de productos barrera en caso de LESCAH. Por esta razón, la discordancia hallada en la valoración diferencial entre UPP y LESCAH podría conducirnos, no tan solo a unas medidas preventivas incorrectas, sino a la aplicación de un tratamiento ineficaz al no tratar la etiología causante de las mismas. De igual manera, dicho error en la valoración puede llevar a un uso inadecuado de los recursos materiales disponibles, con los consiguientes costes sanitarios.Por otro lado, creemos que las discrepancias halladas en el momento de clasificar las UPP según su categoría provocarían menores repercusiones en el tratamiento de este tipo de lesiones, ya que estas no deben ser tratadas en función de la profundidad de los tejidos afectados, sino partiendo del concepto TIME (acrónimo en inglés que significa: T:control del tejido no viable, I: control infección/inflamación, M: control de la humedad y E: estimulación de los bordes de la herida) basado en los aspectos a tratar en la preparación del lecho de una herida producto de las diferentes fases del proceso de cicatrización.Un indicador para conocer el nivel de calidad de los servicios prestados por el sistema sanitario son las UPP desarrolladas por el paciente durante su estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">13</a>. La valoración incorrecta de estas lesiones podría tener implicaciones al analizar el grado de cumplimiento de este estándar de calidad de los hospitales.Este hecho, junto con los resultados obtenidos en este estudio, refuerza la necesidad de formación de los profesionales sobre este tema para mejorar las habilidades en la valoración y clasificación de las lesiones cutáneas.Creemos que el uso de fotografías puede ser de gran utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">14-16</a> para detectar discrepancias en la valoración y clasificación de estas lesiones. Este método sería una buena herramienta, además, para el proceso de formación y evaluación de los profesionales, como lo es el programa interactivo PuClas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">10</a> promovido por el European Pressure Ulcer Advisory Panel que consiste en un paquete de fotografías de autoaprendizaje.Como limitaciones del estudio nos gustaría indicar que a pesar que se mostraron fotografías con características definitorias de las lesiones estudiadas, el hecho de no conocer ningún factor intrínseco o extrínseco del paciente puede haber dificultado su valoración diferencial por parte de la enfermera.El resultado del índice Kappa debe ser analizado con cautela, ya que nos encontramos ante una situación compleja. El acuerdo en estos estudios puede resultar complicado por la existencia de múltiples observadores. El coeficiente Kappa es, además, dependiente del número de categorías. Cuantas más categorías se estén considerando, más difícil será clasificar correctamente al sujeto observado, lo que habitualmente implica valores de Kappa más bajos. Este es el caso del presente estudio, donde existen 5 categorías para la clasificación de las lesiones cutáneas.Con esta investigación se puede concluir que las enfermeras tienen dificultades para diferenciar las LESCAH de las UPP y para clasificar correctamente estas últimas. El hecho de no diferenciar estas 2 lesiones, etiológicamente diferentes, afecta a estrategias preventivas y de tratamiento que pueden tener repercusiones clínicas y económicas. Esto nos conduce a implementar un plan de formación que mejore los conocimientos y las habilidades de las enfermeras de críticos en referencia a este tema.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres732765" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec736579" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres732766" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec736580" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Material y método" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack243695" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-01-16" "fechaAceptado" => "2016-06-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec736579" "palabras" => array:6 [ 0 => "Fotografía" 1 => "Úlceras por presión" 2 => "Lesiones por humedad" 3 => "Enfermería" 4 => "Cuidados intensivos" 5 => "Conocimientos, actitudes y práctica en salud" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec736580" "palabras" => array:6 [ 0 => "Photography" 1 => "Pressure ulcer" 2 => "Moisture lesions" 3 => "Nursing" 4 => "Critical care" 5 => "Health knowledge, attitudes practice" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivosDeterminar las dificultades de la enfermera en la diferenciación entre lesiones cutáneas asociadas a la humedad (LESCAH) y úlceras por presión (UPP), la adecuada clasificación de las UPP según la escala del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) y el grado de concordancia en la valoración correcta según el tipo y la categoría de la lesión. MétodoEstudio descriptivo transversal en un área de críticos durante 2014. Se incluyeron todas las enfermeras que aceptaron participar. Se les realizó un cuestionario con 14 fotografías validadas por expertos de LESCAH o UPP en la zona sacra y/o glútea, con 6 opciones de respuesta: UPP categoría I, II, III, IV, LESCAH y no se sabe. Se recogieron datos demográficos y conocimiento del sistema de clasificación de las UPP según el GNEAUPP. ResultadosParticipó un 98% de la población (n=56). El 98,2% conocía el sistema de clasificación del GNEAUPP. De las fotografías que mostraban LESCAH, el 35,2% fueron consideradas como UPP, la mayor parte de ellas como categoría II (18,9%). El 14,8% de las fotografías con UPP fueron valoradas como LESCAH y el 16,1% se clasificó en otra categoría. La concordancia entre enfermeras obtuvo un índice Kappa global de 0,38 (IC 95%:0,29-0,57). ConclusiónExisten dificultades en la diferenciación entre LESCAH y UPP, sobre todo en categorías iniciales. Las enfermeras tienen la percepción de conocer la clasificación de las UPP, pero no las clasifican correctamente. El grado de concordancia en el diagnóstico de lesiones cutáneas fue bajo." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectivesTo identify difficulties for nurses in differentiating between moisture lesions and pressure ulcers, proper classification of pressure ulcers to assess the adequate classification of the Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) and the degree of agreement in the correct assessment by type and category of injury. MethodCross-sectional study in a critical area during 2014. All nurses who agreed to participate were included. They performed a questionnaire with 14 photographs validated by experts of moisture lesions or pressure ulcers in the sacral area and buttocks, with 6 possible answers: Pressure ulcer category I, II, III, IV, moisture lesions and unknown. Demographics and knowledge of the classification system of the pressure ulcers were collected according to GNEAUPP. ResultsIt involved 98% of the population (n=56); 98.2% knew the classification system of the GNEAUPP; 35.2% of moisture lesions were considered as pressure ulcers, most of them as a category II (18.9%). The 14.8% of the pressure ulcers photographs were identified as moisture lesions and 16.1% were classified in another category. The agreement between nurses earned a global Kappa index of .38 (95% CI: .29-.57). ConclusionThere are difficulties differentiating between pressure ulcers and moisture lesions, especially within initial categories. Nurses have the perception they know the pressure ulcers classification, but they do not classify them correctly. The degree of concordance in the diagnosis of skin lesions was low." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Los autores del trabajo manifiestan que este trabajo fue presentado como comunicación oral en las XXXIIJornades Catalanes d’Infermeria Intensiva i Crítica, en el XLI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermería Intensiva (SEEIUC) y en el XXI Premio de Enfermería del Hospital Universitari Mútua Terrassa." ] ] "multimedia" => array:20 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "GNEAUPP: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas; UPP: úlceras por presión." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201609220052391281"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">66,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201609220052391282"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">46,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201609220052391285"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">60,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201609220052391286"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">87,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201609220052391287"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">64,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201609220052391288"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">60,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201609220052391289"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">67,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2016092200523912810"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2016092200523912811"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">83,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2016092200523912812"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">91,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2016092200523912813"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">82,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2016092200523912814"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">83,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1209144.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación realizada por las enfermeras de las lesiones mostradas mediante fotografías (n=56)" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "LESCAH: lesiones cutáneas asociadas a la humedad; UPP: úlceras por presión." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valoración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UPP categoría I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 (7,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UPP categoría II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">74 (18,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UPP categoría III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">29 (7,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UPP categoría IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (0,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1209146.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Valoración incorrecta de las fotografías con LESCAH" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "LESCAH: lesiones cutáneas asociadas a la humedad; UPP: úlceras por presión." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fotografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificación correcta n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificación incorrecta n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No sabe n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UPP categoría I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">84 (75) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LESCAH: 21 (18,8) UPP categoría II: 4 (3,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (2,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UPP categoría II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">65 (58) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LESCAH: 26 (23,2) UPP categoría I: 13 (11,6) UPP categoría III: 4 (3,6) UPP categoría IV: 1 (0,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (2,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UPP categoría III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">73 (65,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LESCAH: 11 (9,8) UPP categoría II: 3 (2,7) UPP categoría IV: 23 (20,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (1,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UPP categoría IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">49 (87,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">UPP categoría III: 6 (10,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 (1,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1209145.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Valoración de las fotografías con UPP" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "LESCAH: lesiones cutáneas asociadas a la humedad; UPP: úlceras por presión." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Kappa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">LESCAH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UPP categoría I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UPP categoría II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UPP categoría III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UPP categoría IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Global \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1209148.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Índices Kappa según categoría de la lesión" ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "201609220052391281" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 270 "Ancho" => 359 "Tamanyo" => 22849 ] ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "201609220052391282" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx2.jpeg" "Alto" => 279 "Ancho" => 359 "Tamanyo" => 20630 ] ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "201609220052391283" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx3.jpeg" "Alto" => 283 "Ancho" => 359 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Original

Diferenciación entre lesiones cutáneas asociadas a la humedad y úlceras por presión mediante el uso de fotografías en un área de críticos

Differentiation between moisture lesions and pressure ulcers using photographs in a critical area

Josefa Valls-Matarína,

Autor para correspondencia

finavalls@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Mercedes del Cotillo-Fuentea, María Pujol-Vilaa, Rosa Ribal-Priora, Inmaculada Sandalinas-Mulerob

a Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitari Mútua Terrassa, Terrassa, Barcelona, España

b Área de Críticos, Hospital Universitari Mútua Terrassa Terrassa, Barcelona, España

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por tratarse de lesiones con un mecanismo de producci&#243;n y unas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas diferentes&#46; El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de &#218;lceras por Presi&#243;n y Heridas Cr&#243;nicas &#40;GNEAUPP&#41; ha publicado recientemente el Documento T&#233;cnico N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> bas&#225;ndose en un nuevo modelo te&#243;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> donde se identifican 7 tipos de lesiones&#44; todas ellas asociadas a la dependencia&#46; El t&#233;rmino dependencia es una caracter&#237;stica que define al enfermo cr&#237;tico y este puede estar sometido&#44; entre otros factores&#44; a la presi&#243;n y a la humedad&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#250;ltima definici&#243;n de las UPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> realizada en 2009 por el <span class="elsevierStyleItalic">National Pressure Ulcer Panel</span> norteamericano y el <span class="elsevierStyleItalic">European Pressure Ulcer Advisory Panel</span> nos indica que es una lesi&#243;n localizada en la piel y&#47;o el tejido subyacente&#44; por lo general sobre una prominencia &#243;sea&#44; como resultado de la presi&#243;n&#44; o la presi&#243;n en combinaci&#243;n con las fuerzas de cizalla&#46; Posteriormente y desde el GNEAUPP se incorpora la posibilidad de que las UPP puedan aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presi&#243;n externa por diferentes materiales o dispositivos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el desarrollo de una UPP influye la presencia de m&#250;ltiples factores intr&#237;nsecos y extr&#237;nsecos&#46; Contar con una clasificaci&#243;n de &#250;lceras&#44; as&#237; como escalas de valoraci&#243;n del riesgo&#44; permite identificar los diversos elementos causantes de estas lesiones&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GNEAUPP clasifica las UPP en 4 categor&#237;as seg&#250;n la profundidad de la lesi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones cut&#225;neas asociadas a la humedad &#40;LESCAH&#41; se definen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> como una lesi&#243;n localizada en la piel &#40;no suele afectar tejidos subyacentes&#41; que se presenta como una inflamaci&#243;n &#40;eritema&#41; y&#47;o erosi&#243;n de la misma&#44; causada por la exposici&#243;n prolongada &#40;continua o casi continua&#41; a diversas fuentes de humedad con potencial irritativo para la piel &#40;orina&#44; heces&#44; exudado de heridas&#44; efluentes de estomas o f&#237;stulas&#44; sudor&#44; saliva o moco&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A menudo&#44; tanto las UPP como las LESCAH comparten la misma zona de localizaci&#243;n&#46; Las LESCAH se manifiestan con mayor frecuencia en el &#225;rea del pa&#241;al como consecuencia de la incontinencia&#44; y seg&#250;n el &#250;ltimo estudio nacional de prevalencia de UPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; el 37&#44;6&#37; de ellas estaban localizadas en la zona sacra&#44; gl&#250;teos y genitales&#46; Esta circunstancia&#44; unida al hecho de que ambas lesiones tienen caracter&#237;sticas similares &#40;eritema y escoriaci&#243;n de la piel&#41;&#44; puede generar confusi&#243;n entre las enfermeras a la hora de diferenciarlas&#44; y diagnosticar err&#243;neamente UPP de categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> como LESCAH o viceversa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; De hecho&#44; en un estudio europeo se observ&#243; que el diagn&#243;stico diferencial entre LESCAH y UPP result&#243; complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Dicha dificultad en la clasificaci&#243;n podr&#237;a justificar la variabilidad de la actuaci&#243;n enfermera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> ante estas lesiones&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; donde el enfermo grave tiene un alto riesgo de desarrollar estas lesiones asociadas a la dependencia&#44; es importante determinar si las enfermeras del &#225;rea de cr&#237;ticos presentan alguna dificultad en diferenciar las UPP de las LESCAH&#44; ya que ello determina intervenciones preventivas diferentes&#46; Tambi&#233;n&#44; valorar la necesidad de formaci&#243;n y poder aplicar la correcta acci&#243;n formativa&#44; para dotar al personal de los conocimientos necesarios para la identificaci&#243;n de estas lesiones&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por esta raz&#243;n nos propusimos los siguientes objetivos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar las dificultades de la enfermera en la diferenciaci&#243;n entre LESCAH y UPP y en la clasificaci&#243;n de las UPP seg&#250;n la escala GNEAUPP mediante el uso de fotograf&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar el grado de concordancia en la valoraci&#243;n correcta seg&#250;n el tipo y la categor&#237;a de la lesi&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todo</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio descriptivo transversal&#44; que se llev&#243; a cabo en una unidad de cuidados intensivos polivalente de 12 camas y en una unidad de semiintensivos de 21 camas de un hospital universitario entre los meses de junio y septiembre del 2014&#46; La poblaci&#243;n diana fueron todas las enfermeras&#47;os que realizaron su labor asistencial en dichas unidades independientemente del turno &#40;ma&#241;ana&#47;tarde&#47;noche&#41; o contrato laboral &#40;fijo&#47;eventual&#41;&#46; El motivo de exclusi&#243;n fue no querer participar en el estudio&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la diferenciaci&#243;n de las lesiones por parte de los profesionales se utilizaron 14 fotograf&#237;as proporcionadas por expertos en lesiones cut&#225;neas&#58; Teresa Segovia &#40;supervisora de la Unidad Multidisciplinar de Heridas Cr&#243;nicas del Hospital Universitario Puerta de Hierro&#41; y Emilia Mateo &#40;enfermera referente de heridas cr&#243;nicas y UPP en el Hospital Universitari de la Vall d&#8217;Hebron&#41;&#46; Tambi&#233;n se utilizaron algunas fotos mostradas en la herramienta interactiva <span class="elsevierStyleItalic">Pressure Ulcer Classification</span> &#40;PuClas 2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> del grupo de trabajo del <span class="elsevierStyleItalic">European Pressure Ulcer Advisory Panel</span>&#46; Las 14 im&#225;genes no se acompa&#241;aron de texto explicativo y solo ense&#241;aban piel de la zona sacra y gl&#250;tea con UPP de categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> &#40;2 fotograf&#237;as de cada tipo&#41;&#44; categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> &#40;una fotograf&#237;a&#41; y LESCAH &#40;7 fotograf&#237;as&#41;&#46; Fueron mostradas en soporte inform&#225;tico y en grupos de 2 personas sin l&#237;mite de tiempo y en donde las enfermeras&#47;os respondieron un cuestionario realizado por los investigadores&#46; El cuestionario constaba de datos demogr&#225;ficos &#40;edad y sexo&#41;&#44; a&#241;os de experiencia profesional&#44; formaci&#243;n espec&#237;fica en lesiones cut&#225;neas &#40;respuesta dicot&#243;mica s&#237;&#47;no&#41;&#44; conocimiento del sistema de clasificaci&#243;n de las UPP &#40;respuesta dicot&#243;mica s&#237;&#47;no&#41;&#44; y valoraci&#243;n por parte del profesional de sus conocimientos en lesiones cut&#225;neas mediante una escala Likert del 0 &#40;puntuaci&#243;n m&#225;s baja&#41; al 10 &#40;puntuaci&#243;n m&#225;s alta&#41;&#46; Adem&#225;s constaba de 14 &#237;tems con la identificaci&#243;n del n&#250;mero de fotograf&#237;a y 6 opciones de respuesta&#58; a&#41; lesi&#243;n por presi&#243;n categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#59; b&#41; lesi&#243;n por presi&#243;n categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#59; c&#41; lesi&#243;n por presi&#243;n categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#59; d&#41; lesi&#243;n por presi&#243;n categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV&#59;</span> e&#41; lesi&#243;n por humedad&#44; y f&#41; no se sabe&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio cont&#243; con la aprobaci&#243;n del Comit&#233; de &#201;tica e Investigaci&#243;n Cl&#237;nica de la entidad respetando en todo momento la confidencialidad de los datos&#46; Dado que la participaci&#243;n fue voluntaria no se crey&#243; necesario la solicitud de consentimiento informado&#44; ya que la respuesta a las preguntas se consider&#243; como la aceptaci&#243;n para participar en este estudio&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como estad&#237;stica descriptiva se calcul&#243; la media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&#44; frecuencias absolutas y porcentajes&#46; Se realiz&#243; la prueba de Chi<span class="elsevierStyleSup">2</span> o t-Student seg&#250;n contexto y modelo de correlaci&#243;n&#46; Para medir el grado de acuerdo entre las enfermeras del servicio en la valoraci&#243;n de las LESCAH y las UPP se utiliz&#243; el &#237;ndice Kappa&#44; emple&#225;ndose para su interpretaci&#243;n el criterio de Landis y Koch &#40;concordancia excelente&#58; K<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&#59; buena&#58; K<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;61-0&#44;8&#59; moderada&#58; K<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;41-0&#44;6&#59; baja&#58; K<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;21-0&#44;40 y concordancia pobre&#58; K<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;21&#41;&#46; Se estableci&#243; el nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica con una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el programa SPSS versi&#243;n 19 para Windows&#46; El &#237;ndice Kappa se calcul&#243; con el programa Epidat versi&#243;n 3&#46;1 utilizando la opci&#243;n que analiza la concordancia cuando tanto las categor&#237;as de observaci&#243;n como los observadores son 3 o m&#225;s&#46; Epidat 3&#46;1 calcula el intervalo de confianza para Kappa aplicando la t&#233;cnica Jackknife&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participaron un total de 56 enfermeras&#47;os&#44; que representaron el 98&#44;5&#37; de la poblaci&#243;n total&#46; El 89&#44;3&#37; fueron mujeres&#44; la media de edad se situ&#243; en 36&#44;3 &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;2&#41; a&#241;os&#44; la media de la experiencia profesional fue de 12&#44;9 &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5&#41; a&#241;os&#44; el 21&#44;4&#37; manifest&#243; tener formaci&#243;n espec&#237;fica en lesiones cut&#225;neas&#44; el 98&#44;2&#37; conoc&#237;a el sistema de clasificaci&#243;n de las UPP y la valoraci&#243;n personal sobre conocimiento en lesiones cut&#225;neas obtuvo una media de 5&#44;1 &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3&#41; puntos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron analizadas 784 valoraciones de lesiones producto de multiplicar las 14 fotograf&#237;as por las 56 enfermeras&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra la valoraci&#243;n dada por las enfermeras a las fotos observadas y el porcentaje de aciertos en cada fotograf&#237;a&#46; Se clasificaron correctamente el 67&#37; de las lesiones en general &#40;IC 95&#37;&#58; 63&#44;6-70&#44;1&#41;&#44; el 64&#44;8&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 60&#44;0-69&#44;3&#41; de las LESCAH y el 69&#44;1&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 64&#44;3-73&#44;5&#41; de las UPP&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;20&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de las LESCAH&#44; un 35&#44;2&#37; se consideraron UPP&#44; la mayor parte de ellas de categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">II&#44;</span> como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 30&#44;9&#37; de las UPP fueron clasificadas incorrectamente&#44; el 16&#44;1&#37; por categor&#237;a err&#243;nea y el 14&#44;8&#37; como LESCAH &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de concordancia entre enfermeras para la valoraci&#243;n de las lesiones cut&#225;neas se obtuvo un &#237;ndice Kappa global de 0&#44;38 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;29-0&#44;57&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se describe el grado de acuerdo en cada una de las categor&#237;as de lesi&#243;n&#44; de manera independiente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se observ&#243; correlaci&#243;n entre los a&#241;os de experiencia profesional y la correcta clasificaci&#243;n de las lesiones&#44; r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;0&#44;18&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;18&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nota media obtenida en el cuestionario fue de 6&#44;7 &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;7&#41; puntos&#46; La nota media del grupo de enfermeras que ten&#237;a formaci&#243;n previa en lesiones cut&#225;neas respecto al grupo que no ten&#237;a fue de 7&#44;0 &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;8&#41; y 6&#44;6 &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6&#41; puntos&#44; respectivamente&#46; La diferencia entre las medias de ambos grupos fue de 0&#44;4 puntos &#40;IC 95&#37;&#58; &#8211;0&#44;7-1&#44;5&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;45&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los resultados obtenidos&#44; existen dificultades por parte de las enfermeras del &#225;rea de cr&#237;ticos para diferenciar las lesiones cut&#225;neas que presenta el enfermo en la zona del pa&#241;al&#46; Un tercio de las lesiones&#44; en general&#44; se valoraron de forma incorrecta&#44; encontrando similares porcentajes cuando las separamos por etiolog&#237;a&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s de la mitad de las observaciones sobre LESCAH mal valoradas se confundieron con UPP de categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y en porcentajes inferiores con UPP de categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#46; Similar situaci&#243;n se dio en el gran estudio conducido por Beeckman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y desarrollado en varios pa&#237;ses europeos&#44; donde tambi&#233;n se utilizaron fotograf&#237;as para conocer la concordancia interobservador en el diagn&#243;stico de las UPP y su diferenciaci&#243;n con las LESCAH&#46; En este estudio&#44; un n&#250;mero importante de im&#225;genes de LESCAH fueron confundidas principalmente con UPP de categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#46; Esta circunstancia tambi&#233;n se dio en el estudio de Defloor y Schoonhoven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando los errores en la valoraci&#243;n sobre las im&#225;genes que correspond&#237;an a UPP&#44; vemos que la mayor parte de las que pertenec&#237;an a categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> fueron clasificadas como LESCAH&#46; Dicha confusi&#243;n se constata tambi&#233;n en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;11</span></a>&#46; En la primera fase del estudio de Defloor et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; las UPP de categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> incorrectamente valoradas fueron confundidas en su mayor parte con lesiones por incontinencia&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen errores en la valoraci&#243;n de ambos tipos de lesiones&#44; hubo mayor tendencia a diagnosticar UPP como LESCAH que LESCAH como UPP&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que las UPP y las LESCAH tienen sus propias caracter&#237;sticas cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; la confusi&#243;n entre estos 2 tipos de lesiones se podr&#237;a atribuir a varias razones&#58; ambas se localizan con frecuencia en la misma zona y ambas se manifiestan en forma de enrojecimiento y&#47;o p&#233;rdida de continuidad&#46; Tambi&#233;n influye el hecho de que la diferenciaci&#243;n entre ellas es relativamente reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y por tanto desconocida por la mayor parte de las enfermeras&#44; teniendo en cuenta&#44; adem&#225;s&#44; que un alto porcentaje de ellas afirm&#243; no tener formaci&#243;n espec&#237;fica al respecto&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a tener en cuenta es que aunque la mayor parte de las enfermeras estaban familiarizadas con la clasificaci&#243;n de las UPP&#44; al igual que en Beeckman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; se identificaron discordancias en su categorizaci&#243;n&#44; principalmente en la categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> que se clasific&#243; como <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> y las de categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> como categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; aspecto tambi&#233;n identificado en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de concordancia entre las enfermeras del &#225;rea de cr&#237;ticos en la valoraci&#243;n de las UPP y las LESCAH se estableci&#243; como bajo al obtener un &#237;ndice Kappa global del 0&#44;38&#44; muy similar a los resultados obtenidos por Beeckman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> con un 0&#44;33&#44; o a Defloor et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> con un 0&#44;37&#46; El &#237;ndice Kappa hallado por categor&#237;as refuerza los resultados del resto del estudio&#59; es en las LESCAH y en las UPP de categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> donde mayor desacuerdo existe a la hora de valorarlas&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al contrario que en el estudio de Beeckman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; donde las enfermeras con m&#225;s formaci&#243;n y experiencia ten&#237;an una fiabilidad m&#225;s alta en la valoraci&#243;n diferencial entre UPP y LESCAH&#44; en este estudio no se ha encontrado relaci&#243;n entre experiencia y correcta clasificaci&#243;n&#46; En diversos hospitales existe la enfermera referente en heridas cr&#243;nicas y UPP&#46; Dicha figura es de vital importancia&#44; ya que al parecer la experiencia profesional no equivale a conocer y diferenciar este tipo de lesiones&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; y aunque no se obtuvo significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; las enfermeras con formaci&#243;n obtuvieron una nota media superior respecto a las que manifestaron no tenerla&#46; Consideramos que los resultados hallados en este estudio pueden ser un reflejo muy aproximado de la realidad del &#225;rea de cr&#237;ticos&#44; ya que ha sido evaluada casi la totalidad de la plantilla&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un gran n&#250;mero de profesionales manifestaron tener pocos conocimientos y formaci&#243;n en lesiones cut&#225;neas&#44; a pesar de que en la UCI estudiada se hab&#237;an realizado varias sesiones sobre UPP&#46; Creemos que el hecho de tratarse de cursos no reglados&#44; impartir la formaci&#243;n dentro del turno de trabajo&#44; en la misma unidad y no en un aula espec&#237;fica&#44; puede haber influido en la valoraci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; un alto porcentaje de enfermeras manifestaron conocer el sistema de clasificaci&#243;n de UPP&#44; tema tradicionalmente tratado en los estudios de grado de Enfermer&#237;a&#46; Posiblemente&#44; la enfermera considere que el conocimiento sobre lesiones no solo se base en su clasificaci&#243;n&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermera es el profesional que observa diariamente la piel del paciente y valora el riesgo de sufrir alg&#250;n tipo de lesi&#243;n cut&#225;nea&#44; aplicando medidas de alivio de presi&#243;n&#44; en caso de UPP&#44; o realizando un buen manejo de la incontinencia y aplicaci&#243;n de productos barrera en caso de LESCAH&#46; Por esta raz&#243;n&#44; la discordancia hallada en la valoraci&#243;n diferencial entre UPP y LESCAH podr&#237;a conducirnos&#44; no tan solo a unas medidas preventivas incorrectas&#44; sino a la aplicaci&#243;n de un tratamiento ineficaz al no tratar la etiolog&#237;a causante de las mismas&#46; De igual manera&#44; dicho error en la valoraci&#243;n puede llevar a un uso inadecuado de los recursos materiales disponibles&#44; con los consiguientes costes sanitarios&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; creemos que las discrepancias halladas en el momento de clasificar las UPP seg&#250;n su categor&#237;a provocar&#237;an menores repercusiones en el tratamiento de este tipo de lesiones&#44; ya que estas no deben ser tratadas en funci&#243;n de la profundidad de los tejidos afectados&#44; sino partiendo del concepto TIME &#40;acr&#243;nimo en ingl&#233;s que significa&#58; T&#58;control del tejido no viable&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#58; control infecci&#243;n&#47;inflamaci&#243;n&#44; M&#58; control de la humedad y E&#58; estimulaci&#243;n de los bordes de la herida&#41; basado en los aspectos a tratar en la preparaci&#243;n del lecho de una herida producto de las diferentes fases del proceso de cicatrizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un indicador para conocer el nivel de calidad de los servicios prestados por el sistema sanitario son las UPP desarrolladas por el paciente durante su estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La valoraci&#243;n incorrecta de estas lesiones podr&#237;a tener implicaciones al analizar el grado de cumplimiento de este est&#225;ndar de calidad de los hospitales&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este hecho&#44; junto con los resultados obtenidos en este estudio&#44; refuerza la necesidad de formaci&#243;n de los profesionales sobre este tema para mejorar las habilidades en la valoraci&#243;n y clasificaci&#243;n de las lesiones cut&#225;neas&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que el uso de fotograf&#237;as puede ser de gran utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a> para detectar discrepancias en la valoraci&#243;n y clasificaci&#243;n de estas lesiones&#46; Este m&#233;todo ser&#237;a una buena herramienta&#44; adem&#225;s&#44; para el proceso de formaci&#243;n y evaluaci&#243;n de los profesionales&#44; como lo es el programa interactivo PuClas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> promovido por el <span class="elsevierStyleItalic">European Pressure Ulcer Advisory Panel</span> que consiste en un paquete de fotograf&#237;as de autoaprendizaje&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitaciones del estudio nos gustar&#237;a indicar que a pesar que se mostraron fotograf&#237;as con caracter&#237;sticas definitorias de las lesiones estudiadas&#44; el hecho de no conocer ning&#250;n factor intr&#237;nseco o extr&#237;nseco del paciente puede haber dificultado su valoraci&#243;n diferencial por parte de la enfermera&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado del &#237;ndice Kappa debe ser analizado con cautela&#44; ya que nos encontramos ante una situaci&#243;n compleja&#46; El acuerdo en estos estudios puede resultar complicado por la existencia de m&#250;ltiples observadores&#46; El coeficiente Kappa es&#44; adem&#225;s&#44; dependiente del n&#250;mero de categor&#237;as&#46; Cuantas m&#225;s categor&#237;as se est&#233;n considerando&#44; m&#225;s dif&#237;cil ser&#225; clasificar correctamente al sujeto observado&#44; lo que habitualmente implica valores de Kappa m&#225;s bajos&#46; Este es el caso del presente estudio&#44; donde existen 5 categor&#237;as para la clasificaci&#243;n de las lesiones cut&#225;neas&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con esta investigaci&#243;n se puede concluir que las enfermeras tienen dificultades para diferenciar las LESCAH de las UPP y para clasificar correctamente estas &#250;ltimas&#46; El hecho de no diferenciar estas 2 lesiones&#44; etiol&#243;gicamente diferentes&#44; afecta a estrategias preventivas y de tratamiento que pueden tener repercusiones cl&#237;nicas y econ&#243;micas&#46; Esto nos conduce a implementar un plan de formaci&#243;n que mejore los conocimientos y las habilidades de las enfermeras de cr&#237;ticos en referencia a este tema&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida parcial del espesor de la dermis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida total del grosor de la piel &#40;grasa visible&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida total del espesor de los tejidos &#40;m&#250;sculo&#47;hueso expuesto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">LESCAH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">UPP<br><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">UPP <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No<br>sabe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aciertos<br>&#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201609220052391282"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">26</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201609220052391283"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">31</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">55&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201609220052391284"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">33</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201609220052391285"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">34</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201609220052391286"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">49</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">87&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201609220052391287"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">36</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201609220052391288"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">34</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201609220052391289"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">38</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">67&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2016092200523912810"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">16</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2016092200523912811"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">47</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2016092200523912812"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">51</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">91&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2016092200523912813"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">46</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">82&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2016092200523912814"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">47</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UPP categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30 &#40;7&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UPP categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">74 &#40;18&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UPP categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29 &#40;7&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UPP categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;0&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificaci&#243;n correcta n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificaci&#243;n incorrecta n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No sabe n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UPP categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">84 &#40;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">LESCAH&#58; 21 &#40;18&#44;8&#41;<br>UPP categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#58; 4 &#40;3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;2&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UPP categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">65 &#40;58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">LESCAH&#58; 26 &#40;23&#44;2&#41;<br>UPP categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#58; 13 &#40;11&#44;6&#41;<br>UPP categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#58; 4 &#40;3&#44;6&#41;<br>UPP categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#58; 1 &#40;0&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;2&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UPP categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">73 &#40;65&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">LESCAH&#58; 11 &#40;9&#44;8&#41;<br>UPP categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#58; 3 &#40;2&#44;7&#41;<br>UPP categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#58; 23 &#40;20&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UPP categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49 &#40;87&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">UPP categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#58; 6 &#40;10&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Kappa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">LESCAH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UPP categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UPP categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UPP categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UPP categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11308621
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.enfcli.2016.06.008

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