Conocimientos y actitudes de las enfermeras de Atención Primaria sobre el manejo del paciente con insomnio

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La CIE-10, define el insomnio como «la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o no tener un sueño reparador, que dure al menos un mes y que, además, se acompaña de fatiga diurna y síntomas del ámbito emocional y cognitivo-conductual, como irritabilidad, disforia, tensión o estado de ánimo deprimido»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">1</a>. Este trastorno se relaciona con un incremento de la morbimortalidad en general, los accidentes de tráfico y con un mayor consumo de los recursos sanitarios. También se asocia con una disminución de la calidad de vida de la persona que lo sufre e interfiere en su vida laboral, social y familiar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">2,3</a>.La Organización Mundial de la Salud considera el insomnio como un problema de salud pública, ya que se estima que un alto porcentaje de la población mundial (40%) lo padece<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">4</a>. Según el estudio de Ohayon y Sagalés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">5</a> se estima que en España un 20,8% de la población presenta al menos un síntoma relacionado con el insomnio tres o más veces a la semana. En otro estudio realizado en Mallorca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">6</a> se observó que un 27% de la población atendida en Atención Primaria (AP) se quejaba de dormir mal. Estos datos se equiparan también con los de otros países occidentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">7–9</a>.El insomnio es motivo de consulta frecuente en AP y un buen número de estas demandas se resuelven o podrían resolverse en este nivel asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">10,11</a>. Los profesionales de AP son los primeros, dentro del sistema de salud, a los que consultan los pacientes para pedir consejo y recibir tratamiento, y por ello juegan un papel clave en el manejo de este problema de salud.La implicación de los profesionales de enfermería para el tratamiento del insomnio es considerada fundamental en AP en la Guía de práctica clínica y en otras recomendaciones, tanto en el abordaje individual como en el grupal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">12,13</a>. Una de las funciones de la enfermera es detectar y valorar el tipo de insomnio, sus repercusiones en la calidad de vida de la persona, así como recomendar los cuidados adecuados y/o derivar a otros profesionales. Los tratamientos no farmacológicos más frecuentemente utilizados son los consejos de higiene del sueño, la acupuntura, la fitoterapia y la terapia cognitiva-conductual (TCC). En el caso de la acupuntura, todavía no hay evidencia para aceptar o descartar su efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">14</a>. Así mismo, el tratamiento con plantas medicinales como la valeriana, ha mostrado una mejora subjetiva del sueño pero no de los parámetros objetivos del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">15</a>. La evidencia también sugiere que, las TCC cognitivo-conductuales son tan efectivas como la farmacoterapia y deben ser consideradas como la primera línea de intervención en el insomnio crónico. Además, algunos estudios de investigación describen experiencias en las que enfermeras convenientemente entrenadas en TCC han obtenido excelentes resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">16,17</a>.A pesar de las consideraciones al respecto en la guía de referencia de nuestro país y de los resultados de algunos ensayos clínicos, que muestran la efectividad de las intervenciones llevadas a cabo por enfermeras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">16,17</a>, hay poca investigación que aporte datos sobre la actitud de las enfermeras ante el paciente con insomnio en la práctica habitual de AP.Este estudio pretende describir los conocimientos, actitudes y actuación de las enfermeras sobre la atención al paciente con insomnio en AP de Mallorca.MétodosSe trata de un estudio descriptivo transversal en el que se invitó a cumplimentar un cuestionario anónimo a través de la plataforma de formularios on line de Google forms® a todas las enfermeras que trabajan con adultos en los centros de salud del área de AP de Mallorca (421). Se realizaron 3 envíos a través del correo electrónico corporativo entre junio y julio de 2014. El primer envío solicitaba la cumplimentación del cuestionario y los dos siguientes era un recordatorio para animar a contestar el cuestionario.El cuestionario se basó en uno previo de un estudio realizado en los médicos de AP de Mallorca que había sido pilotado para evaluar la comprensibilidad de las preguntas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">18</a>. Fue adaptado a las competencias de enfermería, eliminando los ítems referentes a prescripción farmacéutica y añadiendo los criterios diagnósticos del insomnio para enfermería. El cuestionario incluía variables socio-demográficas (edad, sexo, estado civil, tipo de contrato); variables relacionadas con la formación en insomnio, experiencia profesional y perfil docente; sensibilidad sobre el insomnio que incluía 6 ítems referentes a antecedentes de insomnio, relevancia del problema de salud; y variables de actuación clínica respecto al insomnio (diagnóstico y preferencias de cuidados). La mayoría de las respuestas de este apartado eran tipo likert con 5 categorías de respuesta.AnálisisLos resultados se presentan como porcentajes, medias y desviación estándar en el caso de las variables cuantitativas. Para evaluar la relación entre las características de las enfermeras en términos de edad, sexo, formación y años de experiencia y las preferencias en los cuidados se ha utilizado la prueba de chi cuadrado para variables categóricas y la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis para las variables continuas que no mostraban una distribución normal. Se ha utilizado un nivel de confianza del 95%. El proyecto recibió la aprobación de la comisión de investigación de la Gerencia de AP de Mallorca antes de su puesta en marcha.ResultadosRespondieron 138 enfermeras de las 421 en plantilla en 2014 (33%). Si tenemos en cuenta que el cuestionario se envió en periodo vacacional se podría esperar que al menos un 30% de los profesionales estuviera de vacaciones y no pudiera contestar.El 92,8% son mujeres, una media de edad de 50,42 años (DE=8,9; rango de 25-64) y una media de años en la profesión de 18,16 (DE=9,5). La mayoría es personal fijo (91,2%) en el Servicio de Salud. El 80,4% de las enfermeras cursaron sus estudios en Baleares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El 61,8% de las enfermeras encuestadas declaran tener familiares con insomnio, un 59% declaran padecer o haber padecido insomnio en alguna ocasión y 21 enfermeras no contestaron esta pregunta. La mayoría de las que respondieron (93,5%) considera el insomnio un problema importante de salud y el 37,9% lo consideran un problema secundario a otra patología. Casi la mitad (48,5%) de las profesionales refieren interrogar siempre o casi siempre sobre las repercusiones que puede tener el insomnio tanto en la vida laboral como las actividades de la vida diaria y el 69,6% interroga habitualmente sobre los hábitos que pueden alterar el sueño.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen los métodos de formación en insomnio y los criterios diagnósticos utilizados por las enfermeras. Solo un 11% declara haber realizado al menos una actividad formativa sobre trastornos del sueño en los últimos 5 años y que sus conocimientos sobre el insomnio proceden principalmente de la lectura de revistas científicas, de sesiones clínicas y de cursos presenciales. Los criterios diagnósticos más utilizados son principalmente la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), seguido de la Clasificación Internacional de Enfermedades 10.a edición (CIE-10) y ocasionalmente el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales IV edición (DSM-IV). Un 52,1% afirma que siempre o casi siempre deriva a los pacientes con insomnio al médico de familia.Los cuidados que declaran prescribir siempre o casi siempre a los pacientes con insomnio son, en primer lugar, los consejos de higiene del sueño, seguidos de las plantas medicinales, la TCC y, por último, acupuntura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Las enfermeras también declaran prescribir otros cuidados como ejercicios de relajación (11,9%), yoga (4,2%), meditación (1,4%), musicoterapia (1,4%), terapia de Gestalt (1,4%), aromaterapia (0,7%) y mindfulness (0,7%).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Respecto a los consejos de higiene del sueño, un 93% de los profesionales declara dar consejos verbales a sus pacientes frente al 48,5% que declaran darlos por escrito. La mayoría de las encuestadas (90,6%) creen útil que los consejos sobre hábitos de higiene del sueño se puedan imprimir desde el programa informático de la historia clínica (e-siap). Por otro lado, un 28,3% de las entrevistadas aconseja al paciente realizar un diario del sueño y de entre las que lo hacen, un 31,2% lo analizan junto con el paciente.El 20,2% de los profesionales de enfermería refieren que siempre o casi siempre se realizan grupos de relajación en su centro de salud. Estos son dirigidos por enfermeras (29,7%), psicólogos (5,1%), médicos (3,6%) y ocasionalmente otros profesionales del centro (matrona o trabajadora social). Un tercio de las enfermeras (30,5%) cree que la TCC es efectiva como tratamiento del insomnio. Solo 6 enfermeras (4,3%) refieren que en su centro de salud se realiza TCC siempre o casi siempre y 10 (7,2%) que se realiza a veces. En estos casos, es llevada a cabo mayoritariamente por profesionales de salud mental (7,9%), enfermeras (6,5%) o médicos (3,6%). La mayoría, un 63,7% considera que la TCC puede ser aplicada por las enfermeras de AP y el 58% considera que puede ser aplicada por el médico de familia. Ocho de cada diez profesionales tiene en cuenta las posibles reacciones adversas de los fármacos que toma el paciente para el insomnio y valoran de forma distinta a los pacientes de edad avanzada que lo padecen (80,4%).La relación entre las características de los profesionales y su formación en trastornos del sueño (en los últimos 5 años) con la prescripción de cuidados del insomnio está detallada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>. Las mujeres prescriben más medidas de higiene del sueño que los hombres. La acupuntura y la TCC son prescritas por los profesionales de enfermería más formados pero esta última no es significativa. No se encontraron otras diferencias significativas en la prescripción de cuidados (consejos de higiene del sueño, plantas medicinales y acupuntura) según sexo, edad o años de profesión.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>DiscusiónEste es uno de los pocos estudios realizados en enfermeras de AP para evaluar sus actitudes y práctica habitual en la atención al paciente con insomnio. Los resultados muestran que las enfermeras consideran el insomnio como un importante problema de salud, valoran los hábitos del paciente que lo pueden precipitar o perpetuar y la mitad declara evaluar los efectos del insomnio sobre la vida diaria y laboral de los pacientes que lo padecen. Aun así solo una de cada 10 enfermeras ha realizado alguna actividad de formación en los últimos 5 años. Los tratamientos más empleados son la higiene del sueño, fitoterapia y en mucha menor proporción la TCC.Las enfermeras reconocen estar familiarizadas con el insomnio dado que es un problema que padecen o han padecido tanto ellas como sus familiares. De hecho, el insomnio es mucho más prevalente en las enfermeras respecto a la población general debido a la presión y turnos en el trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">19</a>. El insomnio es considerado un problema importante de salud por parte de las enfermeras, ya que la valoración del mismo está contemplada en los diferentes modelos de valoración existentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">20,21</a>, está incluido en la clasificación NANDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">22</a> así como en las clasificaciones de intervenciones y resultados de enfermería en relación con el insomnio (NIC y NOC). Hecho que se constata en este estudio, ya que la práctica totalidad de las enfermeras utilizan los criterios diagnósticos de la NANDA. Alrededor del 70% de las enfermeras declara evaluar los hábitos que pueden alterar el sueño y la mitad valora sus repercusiones en la vida del paciente. En un estudio realizado en 1990 en médicos y enfermeras, la anamnesis era una técnica habitual en la enfermera e incluso el número de ítems utilizados para recabar información clínica del paciente, era mayor que la de los médicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">23</a>.Aunque la prevalencia del insomnio es alta entre los pacientes que atienden las consultas de AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">9,10</a>, y muchas de las quejas sobre la calidad del sueño son frecuentes en AP, muy pocas enfermeras han realizado actividades formativas sobre el tema en los últimos 5 años. Parece que la formación en la atención al paciente con insomnio no es habitual en los profesionales de AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">18,24</a>. Sin embargo reconocen que manejan pocas opciones de tratamiento y que un mayor entrenamiento en el tema es necesario y reporta claros beneficios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">24,25</a>. La mayoría tienen en cuenta las reacciones adversas de los fármacos que se toman para el insomnio y valoran de forma diferente los problemas del sueño en los pacientes de edad avanzada. También Everitt et al., encuentran que las enfermeras dedican mayor esfuerzo a los pacientes mayores tanto en lo que se refiere a la anamnesis como a los consejos y al tratamiento y este esfuerzo es superior al que le dedican los médicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">23</a>.Como en otros estudios realizados a otros profesionales de AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">18,26–29</a>, la mayoría de las enfermeras ofrecen información sobre medidas de higiene del sueño. Sin embargo, aunque este es el tratamiento más utilizado, existe un consenso de que los consejos funcionan mejor cuando se combinan con otras intervenciones cognitivo-conductuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">12</a> como restricción del sueño, control de estímulos o terapia cognitiva. Casi la mitad declaran utilizar siempre o casi siempre hierbas medicinales aunque el tratamiento con plantas medicinales como la valeriana, ha mostrado solamente una mejora subjetiva del sueño pero no en los parámetros objetivos del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">15</a>. En cambio, solo un 22,4% de las enfermeras utiliza habitualmente la TCC. Aunque la TCC es considerada como el tratamiento de primera elección para el insomnio por su demostrada efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">30,31</a>, es un tratamiento poco incorporado en la práctica clínica, incluso cuando las enfermeras entrevistadas reconocen que se trata de un tratamiento efectivo que podría ser aplicado por personal de enfermería. Además, varios estudios han demostrado que estas técnicas aplicadas por enfermeras han conseguido buenos resultados en AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">16,32</a>. Por otro lado hay que considerar que la puesta en práctica de técnicas psicológicas requiere de tiempo y capacitación. En este sentido y según los resultados obtenidos, aquellos profesionales mejor formados son los que apuestan más por terapias conductuales. Por ello, si se quieren implementar terapias psicológicas de probada eficacia para el abordaje del insomnio, las instituciones tendrán que hacer una apuesta clara por la formación en este tipo de terapias. Por otro lado, los resultados también muestran que las enfermeras aplican gran diversidad de otras terapias, algunas de ellas, de dudosa efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">14,33</a>.Encontramos que algunas variables sociodemográficas afectaron la actuación utilizada en el abordaje de insomnio. Los profesionales de más edad y las mujeres tienden a prescribir medidas higiénico-dietéticas con mayor frecuencia y a prescribir más plantas medicinales que los hombres. Aunque este último hecho no es relevante ya que 9 de cada 10 de las personas entrevistadas son mujeres. Estos resultados coinciden con los datos obtenidos en un cuestionario similar realizado por los médicos de AP de Mallorca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">18</a>.Este estudio tiene varias limitaciones que deben ser consideradas. La primera y más importante proviene de la baja tasa de respuesta obtenida, contestando menos de la mitad de las enfermeras que en el momento del estudio estaban en activo. La baja respuesta obtenida podría ser debida en parte a que se envió el cuestionario durante el periodo estival. Repetir el estudio en un periodo no estival permitiría obtener resultados más robustos, aun así y partiendo de una población finita de 421 sujetos la precisión de las estimaciones es de±8%. No podemos descartar que se haya producido un sesgo en la información obtenida que conlleve una estimación algo distorsionada de las actitudes y práctica habitual de las enfermeras. El cuestionario utilizado es un cuestionario elaborado ad hoc en el que no hemos valorado la fiabilidad con lo que desconocemos la capacidad de reproducir las respuestas obtenidas. Otra de las limitaciones del estudio se refiere a la falta de estudios similares realizados en enfermeras de AP que permitan comparar nuestros resultados. Existen estudios realizados en otros contextos clínicos como en oncología o salud mental específicamente en pacientes con cáncer, pacientes mayores institucionalizados o psiquiátricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">34–36</a>.Los hechos anteriormente mencionados ponen de manifiesto la conveniencia de implementar programas formativos sobre el manejo del insomnio que permitan aumentar la capacitación de las enfermeras para tratar este problema de salud según la mejor evidencia disponible. Esto contribuirá a mejorar la calidad del sueño de los pacientes y a reducir el consumo de hipnóticos, evitando así sus efectos aditivos y perjudiciales para la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">37,38</a>. Por otro lado, hay que facilitar la diseminación e implementación de las modalidades de TCC más factibles para AP, asegurando su aceptación por enfermeras y médicos y a su vez por los pacientes y así asegurar un tratamiento óptimo.En conclusión, los resultados de este trabajo muestran que las enfermeras tienen habitualmente un papel en la anamnesis de los pacientes con insomnio y que valoran las consecuencias negativas que el insomnio puede tener para la salud y para las actividades de la vida diaria de sus pacientes, aunque este aspecto puede ser susceptible de mejora. Las enfermeras también valoran los fármacos que toma el paciente, especialmente cuando se trata de un paciente anciano. Sin embargo, se constata la necesidad de mejorar la formación de las enfermeras en los tratamientos que han demostrado su efectividad, tales como la TCC así como la necesidad de diseminar e integrar las técnicas más eficientes entre los profesionales de enfermería.FinanciaciónEste estudio ha sido financiando por el Colegio Oficial de Enfermería de las Islas Baleares en el marco de las Ayudas a Proyectos de Investigación (568/2014). También ha recibido el apoyo de la red de investigación en actividades preventivas y promoción de la salud. RD12/005/011.Autoría/colaboradoresMCVT concibió el estudio con ET e IT y desarrollaron el protocolo. MCVT y ET coordinaron la adquisición de información. ET y BYA hicieron el análisis estadístico. MCVT, BYA y ME redactaron el manuscrito. Todos los autores revisaron críticamente el manuscrito final.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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MétodosEstudio descriptivo. Se envió cuestionario online a todas las enfermeras de centros de salud del área sanitaria de Mallorca entre junio-julio de 2014. Variables: sociodemográficas, del profesional, formación, preferencias de manejo clínico del insomnio. ResultadosRespondieron 138 enfermeras (47%). La mayoría mujeres (92,8%), media de edad 50,42 años (DE=8,9). La mayoría lo considera un problema importante de salud. Solo un 11% ha realizado alguna actividad formativa sobre trastornos del sueño en los últimos 5 años. Casi la mitad declara interrogar habitualmente sobre las repercusiones del insomnio en la vida laboral y sobre los hábitos que pueden alterar el sueño. El 79,7% valora posibles reacciones adversas de los medicamentos que toma el paciente para el insomnio y valora de forma diferente a los ancianos el 80,4%. Los tratamientos que declaran realizar habitualmente son medidas higiénicas (76%), fitoterapia (44,9%) y 22,4% terapia cognitivo-conductual. La terapia cognitivo-conductual es considerada efectiva y aplicable por las enfermeras (63,7%) y médicos (58%). Los profesionales que más se forman son los que practican de forma significativa terapia cognitivo-conductual con mayor frecuencia. ConclusionesLas enfermeras realizan una correcta anamnesis y evaluación del insomnio, sin embargo algunas terapias de demostrada efectividad son todavía escasamente utilizadas." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo describe the knowledge, attitudes, and performance of primary care nurses in the management of patients with insomnia. MethodsDescriptive study. An online questionnaire was sent to all primary care nurses of the Majorca Primary Care Department between June-July 2014. Measurements: sociodemographic variables, professional characteristics, tuition, usual clinical practice in the management of patients with insomnia. Results138 nurses answered the questionnaire (47%). Most of them were women (92.8%), 50.42 years old (DE=8.9). The majority considered insomnia an important health problem. Only 11% had received some formative activity on insomnia in the last 5 years. Nearly half declares to ask patients about consequences of insomnia in their jobs and about habits that alter their sleep quality. 79.7% considered the possible adverse effects of insomnia drugs and take into consideration the age of patient (80.4%). The usual treatments were sleep hygiene (76%), phytotherapy (44.9%) and 22.4% cognitive behavioral therapy (CBT). This therapy is considered effective and applicable by nurses (63.7%) and doctors (58%). Those nurses who attended courses in the last 5 years apply CBT more frequently. ConclusionsNurses conduct a correct anamnesis and evaluation of patients with insomnia. However some therapies of known effectiveness, such as CBT, are still scarcely applied." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Revista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50 (36,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Curso presencial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 (10,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Curso on-line \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (3,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sesiones en el centro de salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">31 (22,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Siempre-casi siempre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">44,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Algunas veces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nunca-casi nunca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">26,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Acupuntura</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Siempre-casi siempre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Algunas veces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nunca-casi nunca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">125 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">90,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1420475.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento realizado por las enfermeras de Atención Primaria" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "DE: desviación estándar." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 (10.0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (20,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (70,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (70,0)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0,0)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (30,0)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (40,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (20,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (40,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 (100,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 (23,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40 (31,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">58 (45,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">98 (76,6)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20 (15,6)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 (7,8)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">58 (45,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37 (28,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">33 (25,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (3,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (6,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">115 (89,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="13" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="13" align="left" valign="top">Formación</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 (19,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">35 (28,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">62 (51,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">91 (75,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 (14,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 (10,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">52 (43,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">34 (28,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">35 (28,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (3,3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (2,5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">114 (94,2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (33,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (46,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (20,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 (80,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (20,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (53,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (33,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (13,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 (6,7)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (33,3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 (60,0)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1420477.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media (DE)</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media (DE)</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media (DE)</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media (DE)</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">51,8 (7,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">49,7 (10,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50,0 (8,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50,5 (8,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">49,4 (10,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50,8 (8,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50,7 (9,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50,0 (9,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50,0 (9,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">47,8 (13,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">47,8 (10,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50,6 (8,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Años de profesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16,7 (8,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18,6 (10,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18,7 (9,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18,3 (9,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16,7 (10,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">19,1 (10,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">19,4 (9,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16,9 (10,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18,0 (9,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14,8 (10,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18,8 (9,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18,3 (9,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1420473.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "P<0,05." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Relación entre las características de las enfermeras (n=138) con el tipo de tratamiento utilizado para la atención del paciente con insomnio" ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "¿Qué se conoce?El insomnio es una de las alteraciones del sueño más frecuentes. Se asocia con un aumento de la morbimortalidad y del consumo de recursos sanitarios. La mayoría de las personas que padecen insomnio son atendidas en Atención Primaria por este problema. Existen terapias de demostrada efectividad que no son utilizadas habitualmente por las enfermeras.¿Qué aporta?Este estudio muestra que las enfermeras de Atención Primaria tienen un papel en la evaluación clínica de los pacientes con insomnio. Este papel se puede mejorar ya que hemos observado que una de las terapias de mayor efectividad como la terapia cognitivo-conductual es poco utilizada. Es necesario diseminar e integrar las terapias más efectivas en el cuidado que las enfermeras proveen a los pacientes con insomnio." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:38 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0195" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Organización Mundial de la Salud. CIE 10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Las Enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento: Descripciones Clínicas y pautas para el Diagnóstico. Madrid: Meditor, 1992." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comorbidity of chronic insomnia with medical problems" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D.J. Taylor" 1 => "L.J. 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ORIGINAL

Conocimientos y actitudes de las enfermeras de Atención Primaria sobre el manejo del paciente con insomnio

Knowledge and attitudes of primary care nurses about the management of patients with insomnia

María Clara Vidal-Thomàsa,b,

Autor para correspondencia

mcvidal@ibsalut.caib.es

Autor para correspondencia.

, Beatriz Yañez-Amorosc, Isabel Torrensc, Elena Torres-Soleraa,b, Magdalena Estevaa,b

a Unidad Investigación, Gerencia de Atención Primaria de Mallorca, Servicio de Salud de las Islas Baleares, Palma de Mallorca, España

b Instituto de Investigación Sanitaria de Palma (IdisPA), Palma de Mallorca, España

c Centro de Salud de Calvià, Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Mallorca, Gerencia de Atención Primaria de Mallorca, Servicio de Salud de las Islas Baleares, Palma de Mallorca, España

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los accidentes de tr&#225;fico y con un mayor consumo de los recursos sanitarios&#46; Tambi&#233;n se asocia con una disminuci&#243;n de la calidad de vida de la persona que lo sufre e interfiere en su vida laboral&#44; social y familiar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud considera el insomnio como un problema de salud p&#250;blica&#44; ya que se estima que un alto porcentaje de la poblaci&#243;n mundial &#40;40&#37;&#41; lo padece<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Seg&#250;n el estudio de Ohayon y Sagal&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> se estima que en Espa&#241;a un 20&#44;8&#37; de la poblaci&#243;n presenta al menos un s&#237;ntoma relacionado con el insomnio tres o m&#225;s veces a la semana&#46; En otro estudio realizado en Mallorca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se observ&#243; que un 27&#37; de la poblaci&#243;n atendida en Atenci&#243;n Primaria &#40;AP&#41; se quejaba de dormir mal&#46; Estos datos se equiparan tambi&#233;n con los de otros pa&#237;ses occidentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El insomnio es motivo de consulta frecuente en AP y un buen n&#250;mero de estas demandas se resuelven o podr&#237;an resolverse en este nivel asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Los profesionales de AP son los primeros&#44; dentro del sistema de salud&#44; a los que consultan los pacientes para pedir consejo y recibir tratamiento&#44; y por ello juegan un papel clave en el manejo de este problema de salud&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implicaci&#243;n de los profesionales de enfermer&#237;a para el tratamiento del insomnio es considerada fundamental en AP en la Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica y en otras recomendaciones&#44; tanto en el abordaje individual como en el grupal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Una de las funciones de la enfermera es detectar y valorar el tipo de insomnio&#44; sus repercusiones en la calidad de vida de la persona&#44; as&#237; como recomendar los cuidados adecuados y&#47;o derivar a otros profesionales&#46; Los tratamientos no farmacol&#243;gicos m&#225;s frecuentemente utilizados son los consejos de higiene del sue&#241;o&#44; la acupuntura&#44; la fitoterapia y la terapia cognitiva-conductual &#40;TCC&#41;&#46; En el caso de la acupuntura&#44; todav&#237;a no hay evidencia para aceptar o descartar su efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; el tratamiento con plantas medicinales como la valeriana&#44; ha mostrado una mejora subjetiva del sue&#241;o pero no de los par&#225;metros objetivos del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La evidencia tambi&#233;n sugiere que&#44; las TCC cognitivo-conductuales son tan efectivas como la farmacoterapia y deben ser consideradas como la primera l&#237;nea de intervenci&#243;n en el insomnio cr&#243;nico&#46; Adem&#225;s&#44; algunos estudios de investigaci&#243;n describen experiencias en las que enfermeras convenientemente entrenadas en TCC han obtenido excelentes resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las consideraciones al respecto en la gu&#237;a de referencia de nuestro pa&#237;s y de los resultados de algunos ensayos cl&#237;nicos&#44; que muestran la efectividad de las intervenciones llevadas a cabo por enfermeras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#44; hay poca investigaci&#243;n que aporte datos sobre la actitud de las enfermeras ante el paciente con insomnio en la pr&#225;ctica habitual de AP&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio pretende describir los conocimientos&#44; actitudes y actuaci&#243;n de las enfermeras sobre la atenci&#243;n al paciente con insomnio en AP de Mallorca&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">M&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio descriptivo transversal en el que se invit&#243; a cumplimentar un cuestionario an&#243;nimo a trav&#233;s de la plataforma de formularios on line de Google forms<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> a todas las enfermeras que trabajan con adultos en los centros de salud del &#225;rea de AP de Mallorca &#40;421&#41;&#46; Se realizaron 3 env&#237;os a trav&#233;s del correo electr&#243;nico corporativo entre junio y julio de 2014&#46; El primer env&#237;o solicitaba la cumplimentaci&#243;n del cuestionario y los dos siguientes era un recordatorio para animar a contestar el cuestionario&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario se bas&#243; en uno previo de un estudio realizado en los m&#233;dicos de AP de Mallorca que hab&#237;a sido pilotado para evaluar la comprensibilidad de las preguntas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Fue adaptado a las competencias de enfermer&#237;a&#44; eliminando los &#237;tems referentes a prescripci&#243;n farmac&#233;utica y a&#241;adiendo los criterios diagn&#243;sticos del insomnio para enfermer&#237;a&#46; El cuestionario inclu&#237;a variables socio-demogr&#225;ficas &#40;edad&#44; sexo&#44; estado civil&#44; tipo de contrato&#41;&#59; variables relacionadas con la formaci&#243;n en insomnio&#44; experiencia profesional y perfil docente&#59; sensibilidad sobre el insomnio que inclu&#237;a 6 &#237;tems referentes a antecedentes de insomnio&#44; relevancia del problema de salud&#59; y variables de actuaci&#243;n cl&#237;nica respecto al insomnio &#40;diagn&#243;stico y preferencias de cuidados&#41;&#46; La mayor&#237;a de las respuestas de este apartado eran tipo <span class="elsevierStyleItalic">likert</span> con 5 categor&#237;as de respuesta&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados se presentan como porcentajes&#44; medias y desviaci&#243;n est&#225;ndar en el caso de las variables cuantitativas&#46; Para evaluar la relaci&#243;n entre las caracter&#237;sticas de las enfermeras en t&#233;rminos de edad&#44; sexo&#44; formaci&#243;n y a&#241;os de experiencia y las preferencias en los cuidados se ha utilizado la prueba de chi cuadrado para variables categ&#243;ricas y la prueba no param&#233;trica de Kruskal-Wallis para las variables continuas que no mostraban una distribuci&#243;n normal&#46; Se ha utilizado un nivel de confianza del 95&#37;&#46; El proyecto recibi&#243; la aprobaci&#243;n de la comisi&#243;n de investigaci&#243;n de la Gerencia de AP de Mallorca antes de su puesta en marcha&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respondieron 138 enfermeras de las 421 en plantilla en 2014 &#40;33&#37;&#41;&#46; Si tenemos en cuenta que el cuestionario se envi&#243; en periodo vacacional se podr&#237;a esperar que al menos un 30&#37; de los profesionales estuviera de vacaciones y no pudiera contestar&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 92&#44;8&#37; son mujeres&#44; una media de edad de 50&#44;42 a&#241;os &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;9&#59; rango de 25-64&#41; y una media de a&#241;os en la profesi&#243;n de 18&#44;16 &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;5&#41;&#46; La mayor&#237;a es personal fijo &#40;91&#44;2&#37;&#41; en el Servicio de Salud&#46; El 80&#44;4&#37; de las enfermeras cursaron sus estudios en Baleares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 61&#44;8&#37; de las enfermeras encuestadas declaran tener familiares con insomnio&#44; un 59&#37; declaran padecer o haber padecido insomnio en alguna ocasi&#243;n y 21 enfermeras no contestaron esta pregunta&#46; La mayor&#237;a de las que respondieron &#40;93&#44;5&#37;&#41; considera el insomnio un problema importante de salud y el 37&#44;9&#37; lo consideran un problema secundario a otra patolog&#237;a&#46; Casi la mitad &#40;48&#44;5&#37;&#41; de las profesionales refieren interrogar siempre o casi siempre sobre las repercusiones que puede tener el insomnio tanto en la vida laboral como las actividades de la vida diaria y el 69&#44;6&#37; interroga habitualmente sobre los h&#225;bitos que pueden alterar el sue&#241;o&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen los m&#233;todos de formaci&#243;n en insomnio y los criterios diagn&#243;sticos utilizados por las enfermeras&#46; Solo un 11&#37; declara haber realizado al menos una actividad formativa sobre trastornos del sue&#241;o en los &#250;ltimos 5 a&#241;os y que sus conocimientos sobre el insomnio proceden principalmente de la lectura de revistas cient&#237;ficas&#44; de sesiones cl&#237;nicas y de cursos presenciales&#46; Los criterios diagn&#243;sticos m&#225;s utilizados son principalmente la North American Nursing Diagnosis Association &#40;NANDA&#41;&#44; seguido de la Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades 10&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;n &#40;CIE-10&#41; y ocasionalmente el Manual Diagn&#243;stico y Estad&#237;stico de los Trastornos Mentales IV edici&#243;n &#40;DSM-IV&#41;&#46; Un 52&#44;1&#37; afirma que siempre o casi siempre deriva a los pacientes con insomnio al m&#233;dico de familia&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados que declaran prescribir siempre o casi siempre a los pacientes con insomnio son&#44; en primer lugar&#44; los consejos de higiene del sue&#241;o&#44; seguidos de las plantas medicinales&#44; la TCC y&#44; por &#250;ltimo&#44; acupuntura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Las enfermeras tambi&#233;n declaran prescribir otros cuidados como ejercicios de relajaci&#243;n &#40;11&#44;9&#37;&#41;&#44; yoga &#40;4&#44;2&#37;&#41;&#44; meditaci&#243;n &#40;1&#44;4&#37;&#41;&#44; musicoterapia &#40;1&#44;4&#37;&#41;&#44; terapia de Gestalt &#40;1&#44;4&#37;&#41;&#44; aromaterapia &#40;0&#44;7&#37;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">mindfulness</span> &#40;0&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los consejos de higiene del sue&#241;o&#44; un 93&#37; de los profesionales declara dar consejos verbales a sus pacientes frente al 48&#44;5&#37; que declaran darlos por escrito&#46; La mayor&#237;a de las encuestadas &#40;90&#44;6&#37;&#41; creen &#250;til que los consejos sobre h&#225;bitos de higiene del sue&#241;o se puedan imprimir desde el programa inform&#225;tico de la historia cl&#237;nica &#40;e-siap&#41;&#46; Por otro lado&#44; un 28&#44;3&#37; de las entrevistadas aconseja al paciente realizar un diario del sue&#241;o y de entre las que lo hacen&#44; un 31&#44;2&#37; lo analizan junto con el paciente&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 20&#44;2&#37; de los profesionales de enfermer&#237;a refieren que siempre o casi siempre se realizan grupos de relajaci&#243;n en su centro de salud&#46; Estos son dirigidos por enfermeras &#40;29&#44;7&#37;&#41;&#44; psic&#243;logos &#40;5&#44;1&#37;&#41;&#44; m&#233;dicos &#40;3&#44;6&#37;&#41; y ocasionalmente otros profesionales del centro &#40;matrona o trabajadora social&#41;&#46; Un tercio de las enfermeras &#40;30&#44;5&#37;&#41; cree que la TCC es efectiva como tratamiento del insomnio&#46; Solo 6 enfermeras &#40;4&#44;3&#37;&#41; refieren que en su centro de salud se realiza TCC siempre o casi siempre y 10 &#40;7&#44;2&#37;&#41; que se realiza a veces&#46; En estos casos&#44; es llevada a cabo mayoritariamente por profesionales de salud mental &#40;7&#44;9&#37;&#41;&#44; enfermeras &#40;6&#44;5&#37;&#41; o m&#233;dicos &#40;3&#44;6&#37;&#41;&#46; La mayor&#237;a&#44; un 63&#44;7&#37; considera que la TCC puede ser aplicada por las enfermeras de AP y el 58&#37; considera que puede ser aplicada por el m&#233;dico de familia&#46; Ocho de cada diez profesionales tiene en cuenta las posibles reacciones adversas de los f&#225;rmacos que toma el paciente para el insomnio y valoran de forma distinta a los pacientes de edad avanzada que lo padecen &#40;80&#44;4&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre las caracter&#237;sticas de los profesionales y su formaci&#243;n en trastornos del sue&#241;o &#40;en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#41; con la prescripci&#243;n de cuidados del insomnio est&#225; detallada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; Las mujeres prescriben m&#225;s medidas de higiene del sue&#241;o que los hombres&#46; La acupuntura y la TCC son prescritas por los profesionales de enfermer&#237;a m&#225;s formados pero esta &#250;ltima no es significativa&#46; No se encontraron otras diferencias significativas en la prescripci&#243;n de cuidados &#40;consejos de higiene del sue&#241;o&#44; plantas medicinales y acupuntura&#41; seg&#250;n sexo&#44; edad o a&#241;os de profesi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es uno de los pocos estudios realizados en enfermeras de AP para evaluar sus actitudes y pr&#225;ctica habitual en la atenci&#243;n al paciente con insomnio&#46; Los resultados muestran que las enfermeras consideran el insomnio como un importante problema de salud&#44; valoran los h&#225;bitos del paciente que lo pueden precipitar o perpetuar y la mitad declara evaluar los efectos del insomnio sobre la vida diaria y laboral de los pacientes que lo padecen&#46; Aun as&#237; solo una de cada 10 enfermeras ha realizado alguna actividad de formaci&#243;n en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#46; Los tratamientos m&#225;s empleados son la higiene del sue&#241;o&#44; fitoterapia y en mucha menor proporci&#243;n la TCC&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermeras reconocen estar familiarizadas con el insomnio dado que es un problema que padecen o han padecido tanto ellas como sus familiares&#46; De hecho&#44; el insomnio es mucho m&#225;s prevalente en las enfermeras respecto a la poblaci&#243;n general debido a la presi&#243;n y turnos en el trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El insomnio es considerado un problema importante de salud por parte de las enfermeras&#44; ya que la valoraci&#243;n del mismo est&#225; contemplada en los diferentes modelos de valoraci&#243;n existentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; est&#225; incluido en la clasificaci&#243;n NANDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> as&#237; como en las clasificaciones de intervenciones y resultados de enfermer&#237;a en relaci&#243;n con el insomnio &#40;NIC y NOC&#41;&#46; Hecho que se constata en este estudio&#44; ya que la pr&#225;ctica totalidad de las enfermeras utilizan los criterios diagn&#243;sticos de la NANDA&#46; Alrededor del 70&#37; de las enfermeras declara evaluar los h&#225;bitos que pueden alterar el sue&#241;o y la mitad valora sus repercusiones en la vida del paciente&#46; En un estudio realizado en 1990 en m&#233;dicos y enfermeras&#44; la anamnesis era una t&#233;cnica habitual en la enfermera e incluso el n&#250;mero de &#237;tems utilizados para recabar informaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; era mayor que la de los m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la prevalencia del insomnio es alta entre los pacientes que atienden las consultas de AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; y muchas de las quejas sobre la calidad del sue&#241;o son frecuentes en AP&#44; muy pocas enfermeras han realizado actividades formativas sobre el tema en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#46; Parece que la formaci&#243;n en la atenci&#243;n al paciente con insomnio no es habitual en los profesionales de AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;24</span></a>&#46; Sin embargo reconocen que manejan pocas opciones de tratamiento y que un mayor entrenamiento en el tema es necesario y reporta claros beneficios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; La mayor&#237;a tienen en cuenta las reacciones adversas de los f&#225;rmacos que se toman para el insomnio y valoran de forma diferente los problemas del sue&#241;o en los pacientes de edad avanzada&#46; Tambi&#233;n Everitt et al&#46;&#44; encuentran que las enfermeras dedican mayor esfuerzo a los pacientes mayores tanto en lo que se refiere a la anamnesis como a los consejos y al tratamiento y este esfuerzo es superior al que le dedican los m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en otros estudios realizados a otros profesionales de AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;26&#8211;29</span></a>&#44; la mayor&#237;a de las enfermeras ofrecen informaci&#243;n sobre medidas de higiene del sue&#241;o&#46; Sin embargo&#44; aunque este es el tratamiento m&#225;s utilizado&#44; existe un consenso de que los consejos funcionan mejor cuando se combinan con otras intervenciones cognitivo-conductuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> como restricci&#243;n del sue&#241;o&#44; control de est&#237;mulos o terapia cognitiva&#46; Casi la mitad declaran utilizar siempre o casi siempre hierbas medicinales aunque el tratamiento con plantas medicinales como la valeriana&#44; ha mostrado solamente una mejora subjetiva del sue&#241;o pero no en los par&#225;metros objetivos del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En cambio&#44; solo un 22&#44;4&#37; de las enfermeras utiliza habitualmente la TCC&#46; Aunque la TCC es considerada como el tratamiento de primera elecci&#243;n para el insomnio por su demostrada efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#44; es un tratamiento poco incorporado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; incluso cuando las enfermeras entrevistadas reconocen que se trata de un tratamiento efectivo que podr&#237;a ser aplicado por personal de enfermer&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; varios estudios han demostrado que estas t&#233;cnicas aplicadas por enfermeras han conseguido buenos resultados en AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;32</span></a>&#46; Por otro lado hay que considerar que la puesta en pr&#225;ctica de t&#233;cnicas psicol&#243;gicas requiere de tiempo y capacitaci&#243;n&#46; En este sentido y seg&#250;n los resultados obtenidos&#44; aquellos profesionales mejor formados son los que apuestan m&#225;s por terapias conductuales&#46; Por ello&#44; si se quieren implementar terapias psicol&#243;gicas de probada eficacia para el abordaje del insomnio&#44; las instituciones tendr&#225;n que hacer una apuesta clara por la formaci&#243;n en este tipo de terapias&#46; Por otro lado&#44; los resultados tambi&#233;n muestran que las enfermeras aplican gran diversidad de otras terapias&#44; algunas de ellas&#44; de dudosa efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos que algunas variables sociodemogr&#225;ficas afectaron la actuaci&#243;n utilizada en el abordaje de insomnio&#46; Los profesionales de m&#225;s edad y las mujeres tienden a prescribir medidas higi&#233;nico-diet&#233;ticas con mayor frecuencia y a prescribir m&#225;s plantas medicinales que los hombres&#46; Aunque este &#250;ltimo hecho no es relevante ya que 9 de cada 10 de las personas entrevistadas son mujeres&#46; Estos resultados coinciden con los datos obtenidos en un cuestionario similar realizado por los m&#233;dicos de AP de Mallorca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene varias limitaciones que deben ser consideradas&#46; La primera y m&#225;s importante proviene de la baja tasa de respuesta obtenida&#44; contestando menos de la mitad de las enfermeras que en el momento del estudio estaban en activo&#46; La baja respuesta obtenida podr&#237;a ser debida en parte a que se envi&#243; el cuestionario durante el periodo estival&#46; Repetir el estudio en un periodo no estival permitir&#237;a obtener resultados m&#225;s robustos&#44; aun as&#237; y partiendo de una poblaci&#243;n finita de 421 sujetos la precisi&#243;n de las estimaciones es de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#37;&#46; No podemos descartar que se haya producido un sesgo en la informaci&#243;n obtenida que conlleve una estimaci&#243;n algo distorsionada de las actitudes y pr&#225;ctica habitual de las enfermeras&#46; El cuestionario utilizado es un cuestionario elaborado <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span> en el que no hemos valorado la fiabilidad con lo que desconocemos la capacidad de reproducir las respuestas obtenidas&#46; Otra de las limitaciones del estudio se refiere a la falta de estudios similares realizados en enfermeras de AP que permitan comparar nuestros resultados&#46; Existen estudios realizados en otros contextos cl&#237;nicos como en oncolog&#237;a o salud mental espec&#237;ficamente en pacientes con c&#225;ncer&#44; pacientes mayores institucionalizados o psiqui&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;36</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hechos anteriormente mencionados ponen de manifiesto la conveniencia de implementar programas formativos sobre el manejo del insomnio que permitan aumentar la capacitaci&#243;n de las enfermeras para tratar este problema de salud seg&#250;n la mejor evidencia disponible&#46; Esto contribuir&#225; a mejorar la calidad del sue&#241;o de los pacientes y a reducir el consumo de hipn&#243;ticos&#44; evitando as&#237; sus efectos aditivos y perjudiciales para la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Por otro lado&#44; hay que facilitar la diseminaci&#243;n e implementaci&#243;n de las modalidades de TCC m&#225;s factibles para AP&#44; asegurando su aceptaci&#243;n por enfermeras y m&#233;dicos y a su vez por los pacientes y as&#237; asegurar un tratamiento &#243;ptimo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los resultados de este trabajo muestran que las enfermeras tienen habitualmente un papel en la anamnesis de los pacientes con insomnio y que valoran las consecuencias negativas que el insomnio puede tener para la salud y para las actividades de la vida diaria de sus pacientes&#44; aunque este aspecto puede ser susceptible de mejora&#46; Las enfermeras tambi&#233;n valoran los f&#225;rmacos que toma el paciente&#44; especialmente cuando se trata de un paciente anciano&#46; Sin embargo&#44; se constata la necesidad de mejorar la formaci&#243;n de las enfermeras en los tratamientos que han demostrado su efectividad&#44; tales como la TCC as&#237; como la necesidad de diseminar e integrar las t&#233;cnicas m&#225;s eficientes entre los profesionales de enfermer&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio ha sido financiando por el Colegio Oficial de Enfermer&#237;a de las Islas Baleares en el marco de las Ayudas a Proyectos de Investigaci&#243;n &#40;568&#47;2014&#41;&#46; Tambi&#233;n ha recibido el apoyo de la red de investigaci&#243;n en actividades preventivas y promoci&#243;n de la salud&#46; RD12&#47;005&#47;011&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Autor&#237;a&#47;colaboradores</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MCVT concibi&#243; el estudio con ET e IT y desarrollaron el protocolo&#46; MCVT y ET coordinaron la adquisici&#243;n de informaci&#243;n&#46; ET y BYA hicieron el an&#225;lisis estad&#237;stico&#46; MCVT&#44; BYA y ME redactaron el manuscrito&#46; Todos los autores revisaron cr&#237;ticamente el manuscrito final&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Curso presencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Curso on-line&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sesiones en el centro de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sesiones de la industria farmac&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;5&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Conferencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Propia experiencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29 &#40;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92 &#40;66&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ICD-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23 &#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DSM-IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;1&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;11&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Terapia cognitivo-conductual</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Siempre-casi siempre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Algunas veces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nunca-casi nunca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Consejos higiene del sue&#241;o</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Siempre-casi siempre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">105&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">76&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Algunas veces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nunca-casi nunca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Plantas medicinales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Siempre-casi siempre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Algunas veces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nunca-casi nunca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Acupuntura</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Siempre-casi siempre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Algunas veces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nunca-casi nunca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">90&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Algunas veces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casi nunca&#47;nunca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casi siempre&#47;siempre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Algunas veces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casi nunca&#47;nunca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casi siempre&#47;siempre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Algunas veces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casi nunca&#47;nunca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casi siempre&#47;siempre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Algunas veces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casi nunca&#47;nunca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="13" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;10&#46;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;20&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;70&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;70&#44;0&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;30&#44;0&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;40&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;20&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;40&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;100&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30 &#40;23&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40 &#40;31&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58 &#40;45&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">98 &#40;76&#44;6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20 &#40;15&#44;6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;7&#44;8&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58 &#40;45&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37 &#40;28&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33 &#40;25&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;3&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;6&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">115 &#40;89&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="13" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="13" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Formaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24 &#40;19&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35 &#40;28&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62 &#40;51&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">91 &#40;75&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;14&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13 &#40;10&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52 &#40;43&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34 &#40;28&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35 &#40;28&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;3&#44;3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;2&#44;5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">114 &#40;94&#44;2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;33&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;46&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;20&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;80&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;20&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;53&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;33&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;13&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;6&#44;7&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;33&#44;3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media &#40;DE&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media &#40;DE&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media &#40;DE&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media &#40;DE&#41;</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51&#44;8 &#40;7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49&#44;7 &#40;10&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&#44;0 &#40;8&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&#44;5 &#40;8&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49&#44;4 &#40;10&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&#44;8 &#40;8&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&#44;7 &#40;9&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&#44;0 &#40;9&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&#44;0 &#40;9&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#241;os de profesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;7 &#40;8&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&#44;6 &#40;10&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&#44;7 &#40;9&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&#44;3 &#40;9&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;7 &#40;10&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&#44;1 &#40;10&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&#44;4 &#40;9&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11308621
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.enfcli.2016.11.006

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