Anticoagulantes directos y Enfermería: un abordaje desde la seguridad clínica

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Los pacientes afectados por FA tienen un mayor riesgo de padecer eventos embólicos, siendo el más frecuente el ictus, que se asocia a una incapacidad y dependencia importante, lo que implica un aumento significativo de los costes y del uso de los sistemas sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">1</a>. Estos pacientes suponen aproximadamente el 60% de los atendidos en servicios de Atención Primaria (AP) o clínicas de anticoagulación (CA) para su control y seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">2</a>.El envejecimiento poblacional ya está, de por sí, incrementando el uso de recursos sanitarios, tanto por el aumento de patologías crónicas como la mayor esperanza de vida. En este sentido, cobra especial relevancia la capacidad de estos pacientes para controlar adecuadamente sus síntomas, mediante un correcto autocuidado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">3</a>. En el caso que nos ocupa, existe una fuerte relación entre edad y presencia de FA, ya que en el grupo de edad superior a los 80 años tiene una incidencia hasta cuatro veces más elevadas que la población menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">1</a>.El tratamiento clásico para evitar el mayor riesgo de ictus en la FA han sido los anticoagulantes dicumarínicos o antivitaminas K (AVK). Estos fármacos llevan en la práctica clínica más de 50 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">4</a> y no han tenido competidores hasta fechas recientes, cuando una serie de anticoagulantes (conocidos coloquialmente como nuevos anticoagulantes orales [NACO] o anticoagulantes directos, [AD]) han sido autorizados para su uso en la FA siempre que no coexistan problemas en las válvulas cardíacas (fibrilación auricular no valvular [FANV]).La relativa novedad de estos tratamientos ha puesto en evidencia un desconocimiento importante en nuestro entorno no tanto de las presentaciones farmacológicas como de sus indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios. Por ello, el presente artículo tiene como objetivo analizar sus características, funcionamiento e interacciones así como las intervenciones enfermeras más habituales para un adecuado manejo de los pacientes que se encuentren bajo este tratamiento, con una reflexión final sobre las implicaciones para la práctica clínica. Resulta fundamental un adecuado manejo, tanto por las especiales características del mismo como por las peculiaridades de los pacientes, normalmente de un segmento de edad elevado y con abundante patología concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">1</a>, debido a que ese déficit puede comprometer la seguridad del paciente.El tratamiento anticoagulante oralComo se comentaba anteriormente, de manera clásica los pacientes con FA han sido tratados con dicumarínicos o AVK; en nuestro país el popular Sintrom® (acenocumarol). El efecto anticoagulante de este fármaco se centra en interferir el metabolismo de la vitamina K, necesaria para la fabricación de algunos factores de la coagulación (II, VII, IX, X)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">5</a>. En otros países, como en los anglosajones o el norte de Europa, el anticoagulante más empleado es la warfarina. La diferencia básica entre ambos fármacos es la vida media mucho más larga en la warfarina (31-51h) que en el acenocumarol (8-11h)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">5</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>No obstante, en los últimos años se han incorporado algunos fármacos para la profilaxis del ictus en pacientes con FANV y en algunos casos, en episodios tromboembólicos venosos. Su reciente llegada (el primero en 2009), y su distinto funcionamiento han abierto un debate en la comunidad científica, al que las enfermeras por motivos diversos, o no hemos llegado o lo estamos haciendo con retraso. Este déficit puede comprometer la seguridad de los pacientes, debido al equilibrio que es preciso mantener en estos tratamientos, en los que se busca un efecto protector por medio de la anticoagulación, asumiendo cierto riesgo hemorrágico.El control terapéutico de los dicumarínicos se realiza mediante la determinación del ratio normalizado internacional o INR, de sus siglas en inglés. Esta determinación analítica es única para los pacientes en tratamiento con ACO, pero la forma de obtenerla difiere según países e incluso regiones, por lo que es importante tener en cuenta las normas de calidad analítica (y también preanalítica) al uso, haciendo especial énfasis en el papel enfermero en este ámbito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">6</a>.Los nuevos anticoagulantesExisten, hasta el momento, dos grandes grupos de AD: los inhibidores de la trombina y los inhibidores del factor X activado (FXa) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).Los inhibidores de la trombina: dabigatrán etexilatoEl dabigatrán etexilato es un profármaco activo que es convertido en el tracto gastrointestinal en su forma activa. Es un inhibidor directo de la trombina. Se absorbe rápidamente obteniendo una concentración máxima a las 2-4 h de la toma. Alarga discretamente las pruebas rutinarias de coagulación, pero el efecto no es dosis dependiente, luego no es posible monitorizarlo con estas pruebas; de hecho, los tests más sensibles para el fármaco son el tiempo de trombina y el tiempo de ecarina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">7,8</a>.Se elimina en un 80% por vía renal, por lo que es importante tener en cuenta su contraindicación en pacientes con insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">7</a>. Su uso está autorizado en la prevención del ictus en la FANV con uno o más factores de riesgo (ictus, accidente isquémico transitorio o embolia sistémica previa; fracción de eyección ventricular izquierda < 40; insuficiencia cardiaca congestiva ≥ clase II de la New York Heart Association); edad ≥ 75años; edad ≥ 65 años con uno de los siguientes factores de riesgo: diabetes mellitus, enfermedad coronaria o hipertensión y en prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes sometidos a prótesis totales de rodilla o cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">7</a>, aunque en estos casos el sistema sanitario no cubre los costes.La dosis recomendada es de 150mg/12 h, aunque puede ser de 110mg/12 h en pacientes ancianos (entre 75 y 80 años) o con verapamilo, donde es preciso individualizar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">7,9</a>.Los inhibidores del factor X activado: rivaroxabán, apixabán y edoxabánEstos tres fármacos se han incorporado ligeramente después del dabigatrán al arsenal terapéutico para la prevención de embolismos.El rivaroxabán es un inhibidor directo del FXa por vía oral. En el laboratorio, en función de la dosis administrada, prolonga el INR y el tiempo parcial de tromboplastina activada según su concentración plasmática, aunque su efecto sobre estas pruebas es mínimo a concentraciones terapéuticas, por lo que no puede ser monitorizado con estas pruebas. Para ello hay que recurrir a test que miden la inhibición del FXa pudiendo usarse también el tiempo de protrombina diluido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">8</a>. La eliminación del rivaroxabán se efectúa en un 66% por el riñón y el resto por vía intestinal con las heces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">9,10</a>. Sus indicaciones son las mismas que el dabigatrán.Apixabán también es un inhibidor directo del FXa. Se absorbe en el tracto gastrointestinal y su máxima absorción se produce alrededor de las 3 h y su vida media es de entre 9 y 14 h. Se elimina mayoritariamente por las heces, y el 25% se elimina por vía renal. Apixabán puede monitorizarse igual que ribaroxabán.Las características básicas de edoxabán son muy similares a las ya descritas en los anti-FXa. Su dosis es de 60mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">11</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Efectos secundarios e interaccionesUna de las leyendas asociadas a estos nuevos fármacos es que, al contrario del acenocumarol y derivados, no presentan interacciones y sus efectos secundarios son distintos. Solo esto último es cierto. Es preciso conocer que estos fármacos, a pesar de que interfieren en el metabolismo de muchos menos medicamentos que los AVK, sí interaccionan con algunos, por lo que hay que conocer datos al respecto para salvaguardar la seguridad del paciente, habida cuenta de las especiales características de la mayoría de la población que sigue este tipo de tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Los efectos secundarios del dabigatrán son fundamentalmente gastrointestinales (náuseas, vómitos, dispepsia, gastralgia, diarreas). Es preciso tener en cuenta que, al ser fundamentalmente eliminado por vía renal, se aconseja evaluar función renal antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo (mínimo una vez/año)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">12</a>.Los efectos secundarios más frecuentes son anemia, vértigo, dolor de cabeza, hemorragias, hipotensión, hematomas, epi- e hipogastralgia, dispepsia, náuseas, estreñimiento, diarrea, vómitos, prurito, erupción cutánea, equimosis, dolor en las extremidades, función renal reducida, fiebre, edema periférico, reducción del dinamismo y la energía y elevación de las concentraciones de varias enzimas hepáticas en la sangre y exudación de sangre o líquido de la herida en pacientes sometidos a cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">13</a>.Con respecto al apixabán, los efectos secundarios más frecuentes son muy similares al rivaroxabán (molestias gástricas, hemorragia, hematomas, equimosis, epistaxis, hemorragia en el intestino, el recto o las encías y hematuria)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">14</a>.Por último, los pacientes tratados con edoxabán pueden padecer sangrado, recuento de glóbulos rojos disminuido, reacciones alérgicas (tipo sarpullido), sangrado en mucosas o alteración de transaminasas hepáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">15</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).Por otra parte, es ampliamente conocido que el tratamiento con AVK se ve interferido por una abundante cantidad de fármacos, de los que hay que tener completo conocimiento para poder prever en la medida de lo posible oscilaciones en el INR potencialmente peligrosas, para lo que existen fuentes de información accesibles tanto a profesionales como público en general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">16–18</a>. Sin embargo, existe la tendencia a pensar que los AD no tienen este problema, cuando no es exactamente así<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">19</a>. De hecho, este exceso de confianza puede ser peligroso cuando el paciente se automedica, cuestión que como sabemos es del todo reprobable pero relativamente frecuente y que debe ser controlada, teniendo en cuenta el perfil mayoritario estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">20</a>. Por ello, es preciso establecer estrategias preventivas y de seguimiento, relativamente fáciles de instaurar en las consultas de Enfermería de pacientes crónicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">21</a>. Las interacciones más frecuentes pueden observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.La seguridad del paciente con los nuevos anticoagulantesComo ocurre con todos los nuevos tratamientos, es preciso ser precavidos durante los primeros años de administración, puesto que la experiencia terapéutica aún no ha puesto a disposición de los clínicos muchos de los posibles efectos secundarios y eventos adversos aunque, ya hay experiencias en ese sentido. Por ejemplo, en EE. UU. se estima que entre 2 y 4 millones de personas tuvieron eventos adversos graves o muy graves relacionados con tratamientos farmacológicos, siendo los medicamentos más frecuentes dabigatrán y warfarina, aspecto que resulta llamativo. Desde que se inició en 2010 el tratamiento con dabigatrán, se detectaron 3.781 eventos graves en domicilio, con 542 fallecimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">21</a>.Por lo tanto parece clara la necesidad de extremar la atención en el seguimiento, para definir correctamente cuál será la mejor estrategia en el control de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">22</a>. En este caso, el seguimiento se realizará en Atención Primaria, y estará basado en un control de la medicación y de la función renal, debido a la farmacocinética de los AD. Una función renal disminuida puede sobredosificar a los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">23</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Además, hay que considerar cómo lograr la inhibición del efecto anticoagulante. En los AVK el efecto es revertido mediante la administración de vitamina K (oral o IV, en función de la premura en revertir la anticoagulación); de hecho se ha demostrado que la administración intravenosa consigue la normalización del INR a partir de las 6 h de su administración, aunque el efecto completo puede tardar 24 h. Si se necesita revertir de manera rápida el efecto de los AVK se puede emplear bien plasma fresco congelado o concentrados de complejo protrombínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">23</a>.Por otro lado, los AD tienen una vida media corta, por lo que en la mayoría de los casos el riesgo de hemorragia disminuye si se suspende la medicación, y se realiza observación y tratamiento de soporte. Solo en las situaciones más graves será necesario el empleo de tratamientos que sean capaces de revertir el efecto anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">24</a>. Hasta fechas relativamente recientes, se empleaban bien concentrados de complejo protrombínico o factor VII recombinante, pero en la actualidad existen algunas otras medidas farmacológicas, sobre todo con el dabigatrán, del que se dispone de un inhibidor selectivo de su efecto, el idarucizumab (Praxbind ®), capaz de inhibir el efecto anticoagulante en min, con una elevada efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">25</a>.Pero sobre el dabigatran ha surgido en los últimos meses la sombra de una gran duda, debido a discutibles procedimientos realizados por la industria en connivencia con la Food and Drug Administration estadounidense, lo que podría comprometer la seguridad del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">26</a>. Este estudio comparte inquietudes con un informe publicado recientemente en España en el que se discute incluso la necesidad de monitorizar sus niveles, lo que sin duda haría cambiar el modelo de atención que pretendidamente se ofrece con este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">27</a>.En el caso de los inhibidores del FXa, existe una molécula modificada del factor Xa, que es un fármaco antagonista directo de los inhibidores de dicho factor, denominada Andexanet alfa, que administrado por vía intravenosa mantiene su efecto durante el periodo de infusión, revirtiendo la anticoagulación en minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">28</a>.Otro antídoto, aún en periodo de estudio, es la aripazina (Ciraparantag, PER977), que según ensayos con animales sería capaz de inhibir el efecto anticoagulante de todos los NACO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">29</a>.Y sin olvidar referirnos a alguno de los aspectos comentados previamente sobre el dabigatrán, en relación con la posible mala ejecución de los ensayos clínicos, es preciso señalar que también se han suscitado dudas sobre el diseño y ejecución de los estudios en los inhibidores del FXa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">28</a>.Atención especial, por lo tanto, por parte de las enfermeras en situaciones en las que un paciente curse con hemorragia grave y se sospeche tratamiento anticoagulante; la detección precoz del mismo contribuirá a un adecuado manejo médico, lo que evitará un grave compromiso de la seguridad del paciente.Intervenciones enfermerasEl control enfermero de los pacientes anticoagulados se antoja imprescindible, al tratarse de pacientes crónicos en muchas ocasiones pluripatológicos. Será preciso pautar, en función de las competencias enfermeras de cada sistema de salud, de qué forma se gestionará ese control del manejo de la propia salud, por lo que cobran especial importancia las intervenciones que se llevarían a cabo.Las intervenciones enfermeras que han de recibir los pacientes en tratamiento con AD son muy similares a las incorporadas en el manejo de los pacientes que toman AVK. La excepción será todo lo relacionado con la vigilancia en la ingesta de alimentos ricos en vitamina K, ya que el mecanismo de estos nuevos fármacos no se ve afectado por ella, así como la interferencia con fármacos, ya descrita anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">2,24</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Otro aspecto muy relevante es la concienciación al paciente sobre la importancia de la adherencia al tratamiento, ya que en un estudio reciente se ha informado de una adherencia insuficiente en más de la mitad de pacientes tratados con dabigatrán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">25</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>En nuestro entorno se realiza una sesión formativa similar a la realizada en los inicios de tratamiento con AVK, en la que se le insiste al paciente en la importancia de no olvidar las dosis y se le dan pautas basadas en el catálogo de intervenciones NIC más frecuentes en nuestra unidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).Otras consideracionesUno de los aspectos más controvertidos de estos nuevos tratamientos es su elevado coste. En un análisis básico, el coste del tratamiento con dabigatrán, por ejemplo, es superior al de los AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">21</a>. Sin embargo, diversos estudios realizados teniendo en cuenta los años de vida ajustados a calidad, varios estudios demuestran que, a pesar del elevado precio, el uso de los AD puede ser coste efectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">30,31</a>, aunque incluso estos resultados no están exentos de controversia, tal y como algunos autores han publicado, señalando que el gran incremento de costes se debe fundamentalmente, al elevado precio de los AD (aproximadamente 1.196€ por paciente y año) en relación con el del acenocumarol (120€ por paciente y año, incluyendo la monitorización), que no alcanza a ser compensado por los ahorros potenciales derivados de la reducción de los eventos primarios (aplicable solo a la dosis de 150) o de las complicaciones hemorrágicas cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">32-34</a>, todo ello sin entrar en otras polémicas suscitadas recientemente por los AD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">27</a>.ConclusionesEl tratamiento con AD supone un nuevo reto, además de un importante avance, en la prevención del ictus en pacientes con FANV. Sus especiales características permiten un abordaje diferente al clásico tratamiento con AVK, pero su uso no está exento de controversias, sobre todo relacionadas con su elevado precio (lo que supone un incremento del gasto sanitario en el sistema) y un desconocimiento bastante extendido sobre todo en nuestro colectivo enfermero. Este último punto puede tener relevancia en la salvaguarda de la seguridad del paciente, uno de los aspectos más importantes en el desempeño de nuestra labor, a menudo última barrera en la seguridad clínica. Avanzar en el conocimiento permitirá una mejora de dicha seguridad y ha de permitir un mejor abordaje y seguimiento de estos pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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El adecuado manejo y seguimiento de estos pacientes resulta imprescindible para minimizar sus efectos secundarios y garantizar la seguridad del paciente.En este artículo, se ofrece una descripción de estos fármacos, analizando sus características, funcionamiento e interacciones junto con las intervenciones enfermeras más habituales, así como una reflexión sobre las implicaciones para la práctica." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "In recent years, a new line of treatment for the prevention of stroke in non-valvular atrial fibrillation, the so-called direct anticoagulants or new anticoagulants has appeared. The proper management and follow-up of these patients is essential to minimize their side effects and ensure patient safety.In this article, a description of these drugs is given, analyzing their characteristics, functioning and interactions together with the most habitual nursing interventions, as well as a reflection on the implications for the practice." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1486 "Ancho" => 1566 "Tamanyo" => 125341 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema de funcionamiento de los diferentes anticoagulantes orales." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: elaboración propia." 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Tiempo de protrombina diluido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Control función renal anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edoxaban (Lixiana ®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibidor del factor X activado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60mg c/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gastrointestinales, anemia, vértigo, hemorragia, exantema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Heces 50% vía renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dosificación FXa. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apixabán (Eliquis ®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibidor del factor X activado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antifúngicos Inhibidores de la proteasa de VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ciclosporina, dronedarona, eritromicina, ketoconazol verapamilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AINE AAS Antiagregantes plaquetarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edoxabán (Lixiana ®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibidor del factor X activado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se dispone de datos sobre ritonavir (inhibidor de la proteasa de VIH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ciclosporina, dronedarona, eritromicina, ketoconazol verapamilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AINE AAS Antiagregantes plaquetarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1377588.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Interacciones farmacológicas e incompatibilidades de los AD" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Adaptado de Guía Práctica de la EHRA para el uso de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) en pacientes con fibrilación auricular no valvular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">20</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cumplimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cada visita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Pedir al paciente que aporte el blister de medicación y comprobar toma -Recordar educación sanitaria -Información sobre ayuda al adecuado cumplimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TEV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cada visita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Circulación sistémica (AIT, embolismos periféricos) -Circulación pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cada visita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Existencia de sangrado (vigilancia y causas) -Motivación para adherencia -Derivación a MAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> en hemorragias con mayor riesgo -Valorar prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cada visita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Evaluación y comprobación de síntomas. -Derivación a MAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> Consulta de referencia o Servicio de Urgencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Medicación concomitante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cada visita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Vigilar fármacos sin receta -Posología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Análisis sanguíneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anualmente Semestralmente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Hemoglobina, función renal y hepática -F.R. si filtrado glomerular < 30 o en tto con dabigatrán > 75 (valoración individualizada si FG más bajo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1377587.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Evento trombótico venoso." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Médico de Atención Primaria." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Listado de ítems a tener en cuenta en el seguimiento de pacientes tratados con NACO" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Fuente: elaboración propia." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Momento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5818 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enseñanza de su proceso/enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sesión de educación sanitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5814 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enseñanza dieta prescrita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sesión de educación sanitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5812 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enseñanza actividad física prescrita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sesión de educación sanitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5818 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enseñanza medicamentos prescritos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sesión de educación sanitaria y visitas de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5240 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asesoramiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sesión de educación sanitaria y visitas de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4420 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo con el paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ante riesgo de incumplimiento del manejo de la propia salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sesión de educación sanitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4470 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ayuda en la modificación de sí mismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ante riesgo de incumplimiento del manejo de la propia salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sesión de educación sanitaria y visitas de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4480 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Facilitar la autorresponsabilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ante riesgo de incumplimiento del manejo de la propia salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sesión de educación sanitaria y visitas de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4050 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Precauciones cardíacas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sesión de educación sanitaria y visitas de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Precaución hemorragias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ante riesgo eventos adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sesión de educación sanitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4110 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Precauciones en el embolismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ante riesgo no eficacia del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sesión de educación sanitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1377586.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "*" "nota" => "Con asterisco NIC exclusivas en tratamiento con AVK." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Intervenciones enfermeras más frecuentes en pacientes en ACO" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:34 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0175" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Patient self-management of chronic disease in primary care" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "T. 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ARTÍCULO ESPECIAL

Anticoagulantes directos y Enfermería: un abordaje desde la seguridad clínica

Direct anticoagulants and nursing: an approach from patient's safety

Adolfo Romero Ruiza,b, Adolfo Romero-Aranab, Juan Gómez-Salgadoc,d,

Autor para correspondencia

jgsalgad@gmail.com

Autor para correspondencia.

a Servicio de Hematología y Hemoterapia, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España

b Departamento de Enfermería, Universidad de Málaga, Málaga, España

c Departamento de Enfermería, Universidad de Huelva , Huelva, España

d Escola Superior de Saúde, Universidade Atlântica, Lisboa, Portugal

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de por s&#237;&#44; incrementando el uso de recursos sanitarios&#44; tanto por el aumento de patolog&#237;as cr&#243;nicas como la mayor esperanza de vida&#46; En este sentido&#44; cobra especial relevancia la capacidad de estos pacientes para controlar adecuadamente sus s&#237;ntomas&#44; mediante un correcto autocuidado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En el caso que nos ocupa&#44; existe una fuerte relaci&#243;n entre edad y presencia de FA&#44; ya que en el grupo de edad superior a los 80 a&#241;os tiene una incidencia hasta cuatro veces m&#225;s elevadas que la poblaci&#243;n menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento cl&#225;sico para evitar el mayor riesgo de ictus en la FA han sido los anticoagulantes dicumar&#237;nicos o antivitaminas K &#40;AVK&#41;&#46; Estos f&#225;rmacos llevan en la pr&#225;ctica cl&#237;nica m&#225;s de 50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y no han tenido competidores hasta fechas recientes&#44; cuando una serie de anticoagulantes &#40;conocidos coloquialmente como nuevos anticoagulantes orales &#91;NACO&#93; o anticoagulantes directos&#44; &#91;AD&#93;&#41; han sido autorizados para su uso en la FA siempre que no coexistan problemas en las v&#225;lvulas card&#237;acas &#40;fibrilaci&#243;n auricular no valvular &#91;FANV&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relativa novedad de estos tratamientos ha puesto en evidencia un desconocimiento importante en nuestro entorno no tanto de las presentaciones farmacol&#243;gicas como de sus indicaciones&#44; contraindicaciones y efectos secundarios&#46; Por ello&#44; el presente art&#237;culo tiene como objetivo analizar sus caracter&#237;sticas&#44; funcionamiento e interacciones as&#237; como las intervenciones enfermeras m&#225;s habituales para un adecuado manejo de los pacientes que se encuentren bajo este tratamiento&#44; con una reflexi&#243;n final sobre las implicaciones para la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Resulta fundamental un adecuado manejo&#44; tanto por las especiales caracter&#237;sticas del mismo como por las peculiaridades de los pacientes&#44; normalmente de un segmento de edad elevado y con abundante patolog&#237;a concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; debido a que ese d&#233;ficit puede comprometer la seguridad del paciente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">El tratamiento anticoagulante oral</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se comentaba anteriormente&#44; de manera cl&#225;sica los pacientes con FA han sido tratados con dicumar&#237;nicos o AVK&#59; en nuestro pa&#237;s el popular Sintrom&#174; &#40;acenocumarol&#41;&#46; El efecto anticoagulante de este f&#225;rmaco se centra en interferir el metabolismo de la vitamina K&#44; necesaria para la fabricaci&#243;n de algunos factores de la coagulaci&#243;n &#40;II&#44; VII&#44; IX&#44; X&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En otros pa&#237;ses&#44; como en los anglosajones o el norte de Europa&#44; el anticoagulante m&#225;s empleado es la warfarina&#46; La diferencia b&#225;sica entre ambos f&#225;rmacos es la vida media mucho m&#225;s larga en la warfarina &#40;31-51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; que en el acenocumarol &#40;8-11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han incorporado algunos f&#225;rmacos para la profilaxis del ictus en pacientes con FANV y en algunos casos&#44; en episodios tromboemb&#243;licos venosos&#46; Su reciente llegada &#40;el primero en 2009&#41;&#44; y su distinto funcionamiento han abierto un debate en la comunidad cient&#237;fica&#44; al que las enfermeras por motivos diversos&#44; o no hemos llegado o lo estamos haciendo con retraso&#46; Este d&#233;ficit puede comprometer la seguridad de los pacientes&#44; debido al equilibrio que es preciso mantener en estos tratamientos&#44; en los que se busca un efecto protector por medio de la anticoagulaci&#243;n&#44; asumiendo cierto riesgo hemorr&#225;gico&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control terap&#233;utico de los dicumar&#237;nicos se realiza mediante la determinaci&#243;n del ratio normalizado internacional o INR&#44; de sus siglas en ingl&#233;s&#46; Esta determinaci&#243;n anal&#237;tica es &#250;nica para los pacientes en tratamiento con ACO&#44; pero la forma de obtenerla difiere seg&#250;n pa&#237;ses e incluso regiones&#44; por lo que es importante tener en cuenta las normas de calidad anal&#237;tica &#40;y tambi&#233;n preanal&#237;tica&#41; al uso&#44; haciendo especial &#233;nfasis en el papel enfermero en este &#225;mbito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Los nuevos anticoagulantes</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen&#44; hasta el momento&#44; dos grandes grupos de AD&#58; los inhibidores de la trombina y los inhibidores del factor X activado &#40;FXa&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Los inhibidores de la trombina&#58; dabigatr&#225;n etexilato</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dabigatr&#225;n etexilato es un prof&#225;rmaco activo que es convertido en el tracto gastrointestinal en su forma activa&#46; Es un inhibidor directo de la trombina&#46; Se absorbe r&#225;pidamente obteniendo una concentraci&#243;n m&#225;xima a las 2-4 h de la toma&#46; Alarga discretamente las pruebas rutinarias de coagulaci&#243;n&#44; pero el efecto no es dosis dependiente&#44; luego no es posible monitorizarlo con estas pruebas&#59; de hecho&#44; los tests m&#225;s sensibles para el f&#225;rmaco son el tiempo de trombina y el tiempo de ecarina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elimina en un 80&#37; por v&#237;a renal&#44; por lo que es importante tener en cuenta su contraindicaci&#243;n en pacientes con insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Su uso est&#225; autorizado en la prevenci&#243;n del ictus en la FANV con uno o m&#225;s factores de riesgo &#40;ictus&#44; accidente isqu&#233;mico transitorio o embolia sist&#233;mica previa&#59; fracci&#243;n de eyecci&#243;n ventricular izquierda &#60; 40&#59; insuficiencia cardiaca congestiva &#8805; clase II de la New York Heart Association&#41;&#59; edad &#8805; 75a&#241;os&#59; edad &#8805; 65 a&#241;os con uno de los siguientes factores de riesgo&#58; diabetes mellitus&#44; enfermedad coronaria o hipertensi&#243;n y en prevenci&#243;n de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa en pacientes sometidos a pr&#243;tesis totales de rodilla o cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; aunque en estos casos el sistema sanitario no cubre los costes&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis recomendada es de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12 h&#44; aunque puede ser de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12 h en pacientes ancianos &#40;entre 75 y 80 a&#241;os&#41; o con verapamilo&#44; donde es preciso individualizar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Los inhibidores del factor X activado&#58; rivaroxab&#225;n&#44; apixab&#225;n y edoxab&#225;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos tres f&#225;rmacos se han incorporado ligeramente despu&#233;s del dabigatr&#225;n al arsenal terap&#233;utico para la prevenci&#243;n de embolismos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rivaroxab&#225;n es un inhibidor directo del FXa por v&#237;a oral&#46; En el laboratorio&#44; en funci&#243;n de la dosis administrada&#44; prolonga el INR y el tiempo parcial de tromboplastina activada seg&#250;n su concentraci&#243;n plasm&#225;tica&#44; aunque su efecto sobre estas pruebas es m&#237;nimo a concentraciones terap&#233;uticas&#44; por lo que no puede ser monitorizado con estas pruebas&#46; Para ello hay que recurrir a test que miden la inhibici&#243;n del FXa pudiendo usarse tambi&#233;n el tiempo de protrombina diluido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La eliminaci&#243;n del rivaroxab&#225;n se efect&#250;a en un 66&#37; por el ri&#241;&#243;n y el resto por v&#237;a intestinal con las heces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Sus indicaciones son las mismas que el dabigatr&#225;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apixab&#225;n tambi&#233;n es un inhibidor directo del FXa&#46; Se absorbe en el tracto gastrointestinal y su m&#225;xima absorci&#243;n se produce alrededor de las 3 h y su vida media es de entre 9 y 14 h&#46; Se elimina mayoritariamente por las heces&#44; y el 25&#37; se elimina por v&#237;a renal&#46; Apixab&#225;n puede monitorizarse igual que ribaroxab&#225;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas b&#225;sicas de edoxab&#225;n son muy similares a las ya descritas en los anti-FXa&#46; Su dosis es de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Efectos secundarios e interacciones</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las leyendas asociadas a estos nuevos f&#225;rmacos es que&#44; al contrario del acenocumarol y derivados&#44; no presentan interacciones y sus efectos secundarios son distintos&#46; Solo esto &#250;ltimo es cierto&#46; Es preciso conocer que estos f&#225;rmacos&#44; a pesar de que interfieren en el metabolismo de muchos menos medicamentos que los AVK&#44; s&#237; interaccionan con algunos&#44; por lo que hay que conocer datos al respecto para salvaguardar la seguridad del paciente&#44; habida cuenta de las especiales caracter&#237;sticas de la mayor&#237;a de la poblaci&#243;n que sigue este tipo de tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios del dabigatr&#225;n son fundamentalmente gastrointestinales &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; dispepsia&#44; gastralgia&#44; diarreas&#41;&#46; Es preciso tener en cuenta que&#44; al ser fundamentalmente eliminado por v&#237;a renal&#44; se aconseja evaluar funci&#243;n renal antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo &#40;m&#237;nimo una vez&#47;a&#241;o&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios m&#225;s frecuentes son anemia&#44; v&#233;rtigo&#44; dolor de cabeza&#44; hemorragias&#44; hipotensi&#243;n&#44; hematomas&#44; epi- e hipogastralgia&#44; dispepsia&#44; n&#225;useas&#44; estre&#241;imiento&#44; diarrea&#44; v&#243;mitos&#44; prurito&#44; erupci&#243;n cut&#225;nea&#44; equimosis&#44; dolor en las extremidades&#44; funci&#243;n renal reducida&#44; fiebre&#44; edema perif&#233;rico&#44; reducci&#243;n del dinamismo y la energ&#237;a y elevaci&#243;n de las concentraciones de varias enzimas hep&#225;ticas en la sangre y exudaci&#243;n de sangre o l&#237;quido de la herida en pacientes sometidos a cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al apixab&#225;n&#44; los efectos secundarios m&#225;s frecuentes son muy similares al rivaroxab&#225;n &#40;molestias g&#225;stricas&#44; hemorragia&#44; hematomas&#44; equimosis&#44; epistaxis&#44; hemorragia en el intestino&#44; el recto o las enc&#237;as y hematuria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; los pacientes tratados con edoxab&#225;n pueden padecer sangrado&#44; recuento de gl&#243;bulos rojos disminuido&#44; reacciones al&#233;rgicas &#40;tipo sarpullido&#41;&#44; sangrado en mucosas o alteraci&#243;n de transaminasas hep&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; es ampliamente conocido que el tratamiento con AVK se ve interferido por una abundante cantidad de f&#225;rmacos&#44; de los que hay que tener completo conocimiento para poder prever en la medida de lo posible oscilaciones en el INR potencialmente peligrosas&#44; para lo que existen fuentes de informaci&#243;n accesibles tanto a profesionales como p&#250;blico en general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existe la tendencia a pensar que los AD no tienen este problema&#44; cuando no es exactamente as&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; De hecho&#44; este exceso de confianza puede ser peligroso cuando el paciente se automedica&#44; cuesti&#243;n que como sabemos es del todo reprobable pero relativamente frecuente y que debe ser controlada&#44; teniendo en cuenta el perfil mayoritario estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por ello&#44; es preciso establecer estrategias preventivas y de seguimiento&#44; relativamente f&#225;ciles de instaurar en las consultas de Enfermer&#237;a de pacientes cr&#243;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Las interacciones m&#225;s frecuentes pueden observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">La seguridad del paciente con los nuevos anticoagulantes</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ocurre con todos los nuevos tratamientos&#44; es preciso ser precavidos durante los primeros a&#241;os de administraci&#243;n&#44; puesto que la experiencia terap&#233;utica a&#250;n no ha puesto a disposici&#243;n de los cl&#237;nicos muchos de los posibles efectos secundarios y eventos adversos aunque&#44; ya hay experiencias en ese sentido&#46; Por ejemplo&#44; en EE&#46; UU&#46; se estima que entre 2 y 4 millones de personas tuvieron eventos adversos graves o muy graves relacionados con tratamientos farmacol&#243;gicos&#44; siendo los medicamentos m&#225;s frecuentes dabigatr&#225;n y warfarina&#44; aspecto que resulta llamativo&#46; Desde que se inici&#243; en 2010 el tratamiento con dabigatr&#225;n&#44; se detectaron 3&#46;781 eventos graves en domicilio&#44; con 542 fallecimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto parece clara la necesidad de extremar la atenci&#243;n en el seguimiento&#44; para definir correctamente cu&#225;l ser&#225; la mejor estrategia en el control de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En este caso&#44; el seguimiento se realizar&#225; en Atenci&#243;n Primaria&#44; y estar&#225; basado en un control de la medicaci&#243;n y de la funci&#243;n renal&#44; debido a la farmacocin&#233;tica de los AD&#46; Una funci&#243;n renal disminuida puede sobredosificar a los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; hay que considerar c&#243;mo lograr la inhibici&#243;n del efecto anticoagulante&#46; En los AVK el efecto es revertido mediante la administraci&#243;n de vitamina K &#40;oral o IV&#44; en funci&#243;n de la premura en revertir la anticoagulaci&#243;n&#41;&#59; de hecho se ha demostrado que la administraci&#243;n intravenosa consigue la normalizaci&#243;n del INR a partir de las 6 h de su administraci&#243;n&#44; aunque el efecto completo puede tardar 24 h&#46; Si se necesita revertir de manera r&#225;pida el efecto de los AVK se puede emplear bien plasma fresco congelado o concentrados de complejo protromb&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; los AD tienen una vida media corta&#44; por lo que en la mayor&#237;a de los casos el riesgo de hemorragia disminuye si se suspende la medicaci&#243;n&#44; y se realiza observaci&#243;n y tratamiento de soporte&#46; Solo en las situaciones m&#225;s graves ser&#225; necesario el empleo de tratamientos que sean capaces de revertir el efecto anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Hasta fechas relativamente recientes&#44; se empleaban bien concentrados de complejo protromb&#237;nico o factor VII recombinante&#44; pero en la actualidad existen algunas otras medidas farmacol&#243;gicas&#44; sobre todo con el dabigatr&#225;n&#44; del que se dispone de un inhibidor selectivo de su efecto&#44; el idarucizumab &#40;Praxbind &#174;&#41;&#44; capaz de inhibir el efecto anticoagulante en min&#44; con una elevada efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero sobre el dabigatran ha surgido en los &#250;ltimos meses la sombra de una gran duda&#44; debido a discutibles procedimientos realizados por la industria en connivencia con la Food and Drug Administration estadounidense&#44; lo que podr&#237;a comprometer la seguridad del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Este estudio comparte inquietudes con un informe publicado recientemente en Espa&#241;a en el que se discute incluso la necesidad de monitorizar sus niveles&#44; lo que sin duda har&#237;a cambiar el modelo de atenci&#243;n que pretendidamente se ofrece con este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los inhibidores del FXa&#44; existe una mol&#233;cula modificada del factor Xa&#44; que es un f&#225;rmaco antagonista directo de los inhibidores de dicho factor&#44; denominada Andexanet alfa&#44; que administrado por v&#237;a intravenosa mantiene su efecto durante el periodo de infusi&#243;n&#44; revirtiendo la anticoagulaci&#243;n en minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro ant&#237;doto&#44; a&#250;n en periodo de estudio&#44; es la aripazina &#40;Ciraparantag&#44; PER977&#41;&#44; que seg&#250;n ensayos con animales ser&#237;a capaz de inhibir el efecto anticoagulante de todos los NACO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y sin olvidar referirnos a alguno de los aspectos comentados previamente sobre el dabigatr&#225;n&#44; en relaci&#243;n con la posible mala ejecuci&#243;n de los ensayos cl&#237;nicos&#44; es preciso se&#241;alar que tambi&#233;n se han suscitado dudas sobre el dise&#241;o y ejecuci&#243;n de los estudios en los inhibidores del FXa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atenci&#243;n especial&#44; por lo tanto&#44; por parte de las enfermeras en situaciones en las que un paciente curse con hemorragia grave y se sospeche tratamiento anticoagulante&#59; la detecci&#243;n precoz del mismo contribuir&#225; a un adecuado manejo m&#233;dico&#44; lo que evitar&#225; un grave compromiso de la seguridad del paciente&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Intervenciones enfermeras</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control enfermero de los pacientes anticoagulados se antoja imprescindible&#44; al tratarse de pacientes cr&#243;nicos en muchas ocasiones pluripatol&#243;gicos&#46; Ser&#225; preciso pautar&#44; en funci&#243;n de las competencias enfermeras de cada sistema de salud&#44; de qu&#233; forma se gestionar&#225; ese control del manejo de la propia salud&#44; por lo que cobran especial importancia las intervenciones que se llevar&#237;an a cabo&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones enfermeras que han de recibir los pacientes en tratamiento con AD son muy similares a las incorporadas en el manejo de los pacientes que toman AVK&#46; La excepci&#243;n ser&#225; todo lo relacionado con la vigilancia en la ingesta de alimentos ricos en vitamina K&#44; ya que el mecanismo de estos nuevos f&#225;rmacos no se ve afectado por ella&#44; as&#237; como la interferencia con f&#225;rmacos&#44; ya descrita anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;24</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Otro aspecto muy relevante es la concienciaci&#243;n al paciente sobre la importancia de la adherencia al tratamiento&#44; ya que en un estudio reciente se ha informado de una adherencia insuficiente en m&#225;s de la mitad de pacientes tratados con dabigatr&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro entorno se realiza una sesi&#243;n formativa similar a la realizada en los inicios de tratamiento con AVK&#44; en la que se le insiste al paciente en la importancia de no olvidar las dosis y se le dan pautas basadas en el cat&#225;logo de intervenciones NIC m&#225;s frecuentes en nuestra unidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Otras consideraciones</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos m&#225;s controvertidos de estos nuevos tratamientos es su elevado coste&#46; En un an&#225;lisis b&#225;sico&#44; el coste del tratamiento con dabigatr&#225;n&#44; por ejemplo&#44; es superior al de los AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; diversos estudios realizados teniendo en cuenta los a&#241;os de vida ajustados a calidad&#44; varios estudios demuestran que&#44; a pesar del elevado precio&#44; el uso de los AD puede ser coste efectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#44; aunque incluso estos resultados no est&#225;n exentos de controversia&#44; tal y como algunos autores han publicado&#44; se&#241;alando que el gran incremento de costes se debe fundamentalmente&#44; al elevado precio de los AD &#40;aproximadamente 1&#46;196&#8364; por paciente y a&#241;o&#41; en relaci&#243;n con el del acenocumarol &#40;120&#8364; por paciente y a&#241;o&#44; incluyendo la monitorizaci&#243;n&#41;&#44; que no alcanza a ser compensado por los ahorros potenciales derivados de la reducci&#243;n de los eventos primarios &#40;aplicable solo a la dosis de 150&#41; o de las complicaciones hemorr&#225;gicas cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">32-34</span></a>&#44; todo ello sin entrar en otras pol&#233;micas suscitadas recientemente por los AD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con AD supone un nuevo reto&#44; adem&#225;s de un importante avance&#44; en la prevenci&#243;n del ictus en pacientes con FANV&#46; Sus especiales caracter&#237;sticas permiten un abordaje diferente al cl&#225;sico tratamiento con AVK&#44; pero su uso no est&#225; exento de controversias&#44; sobre todo relacionadas con su elevado precio &#40;lo que supone un incremento del gasto sanitario en el sistema&#41; y un desconocimiento bastante extendido sobre todo en nuestro colectivo enfermero&#46; Este &#250;ltimo punto puede tener relevancia en la salvaguarda de la seguridad del paciente&#44; uno de los aspectos m&#225;s importantes en el desempe&#241;o de nuestra labor&#44; a menudo &#250;ltima barrera en la seguridad cl&#237;nica&#46; Avanzar en el conocimiento permitir&#225; una mejora de dicha seguridad y ha de permitir un mejor abordaje y seguimiento de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Acci&#243;n<br>farmacol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidor de la trombina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">110-150mg<br>c&#47;12h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Heces<br><br>80&#37; v&#237;a renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Control funci&#243;n renal anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gastrointestinales&#44; anemia&#44; v&#233;rtigo&#44; cefalea&#44; hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dosificaci&#243;n FXa&#46; Tiempo de protrombina diluido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Control funci&#243;n renal anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apixab&#225;n &#40;Eliquis &#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidor del factor X activado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;12h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gastrointestinales&#44; anemia&#44; v&#233;rtigo&#44; cefalea&#44; hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Heces<br><br>25&#37; v&#237;a renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dosificaci&#243;n FXa&#46; Tiempo de protrombina diluido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Control funci&#243;n renal anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edoxaban &#40;Lixiana &#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidor del factor X activado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60mg<br>c&#47;24h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gastrointestinales&#44; anemia&#44; v&#233;rtigo&#44; hemorragia&#44; exantema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Heces<br><br>50&#37; v&#237;a renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dosificaci&#243;n FXa&#46; Tiempo de protrombina diluido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Control funci&#243;n renal anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Acci&#243;n<br>farmacol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incompatibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Interferencias<br>&#40;ajuste de dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Administraci&#243;n no recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dabigatr&#225;n Etexilato &#40;Pradaxa &#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidor de la trombina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ketoconazol por v&#237;a sist&#233;mica&#44;<br>itraconazol&#44;<br>ciclosporina<br>tacrolimus<br>dronedarona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rifampicina&#44; fenito&#237;na&#44; carbamazepina&#44; benobarbital<br>hierba de San Juan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AINE<br>AAS<br>Antiagregantes plaquetarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rivaroxab&#225;n &#40;Xarelto&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidor del factor X activado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antif&#250;ngicos<br>Inhibidores de la proteasa de VIH &#40;ritonavir&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ciclosporina&#44; dronedarona&#44; eritromicina&#44;<br>ketoconazol&#44;<br>verapamilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AINE<br>AAS<br>Antiagregantes plaquetarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apixab&#225;n &#40;Eliquis &#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidor del factor X activado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antif&#250;ngicos<br>Inhibidores de la proteasa de VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ciclosporina&#44; dronedarona&#44; eritromicina&#44;<br>ketoconazol<br>verapamilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AINE<br>AAS<br>Antiagregantes plaquetarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edoxab&#225;n &#40;Lixiana &#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidor del factor X activado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se dispone de datos sobre<br>ritonavir &#40;inhibidor de la proteasa de VIH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ciclosporina&#44; dronedarona&#44; eritromicina&#44;<br>ketoconazol<br>verapamilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AINE<br>AAS<br>Antiagregantes plaquetarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cumplimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cada visita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-Pedir al paciente que aporte el blister de medicaci&#243;n y comprobar toma<br>-Recordar educaci&#243;n sanitaria<br>-Informaci&#243;n sobre ayuda al adecuado cumplimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TEV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cada visita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-Circulaci&#243;n sist&#233;mica &#40;AIT&#44; embolismos perif&#233;ricos&#41;<br>-Circulaci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cada visita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-Existencia de sangrado &#40;vigilancia y causas&#41;<br>-Motivaci&#243;n para adherencia<br>-Derivaci&#243;n a MAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> en hemorragias con mayor riesgo<br>-Valorar prevenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cada visita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-Evaluaci&#243;n y comprobaci&#243;n de s&#237;ntomas&#46;<br>-Derivaci&#243;n a MAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> Consulta de referencia o Servicio de Urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Medicaci&#243;n concomitante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cada visita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-Vigilar f&#225;rmacos sin receta<br>-Posolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">An&#225;lisis sangu&#237;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anualmente<br>Semestralmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-Hemoglobina&#44; funci&#243;n renal y hep&#225;tica<br>-F&#46;R&#46; si filtrado glomerular &#60; 30 o en tto con dabigatr&#225;n &#62; 75<br>&#40;valoraci&#243;n individualizada si FG m&#225;s bajo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Momento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5818&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ense&#241;anza de su proceso&#47;enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sesi&#243;n de educaci&#243;n sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5814&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ense&#241;anza dieta prescrita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sesi&#243;n de educaci&#243;n sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5812&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ense&#241;anza actividad f&#237;sica prescrita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sesi&#243;n de educaci&#243;n sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5818&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ense&#241;anza medicamentos prescritos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sesi&#243;n de educaci&#243;n sanitaria y visitas de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5240&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asesoramiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sesi&#243;n de educaci&#243;n sanitaria y visitas de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4420&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo con el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ante riesgo de incumplimiento del manejo de la propia salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sesi&#243;n de educaci&#243;n sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4470&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ayuda en la modificaci&#243;n de s&#237; mismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ante riesgo de incumplimiento del manejo de la propia salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sesi&#243;n de educaci&#243;n sanitaria y visitas de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4480&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Facilitar la autorresponsabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ante riesgo de incumplimiento del manejo de la propia salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sesi&#243;n de educaci&#243;n sanitaria y visitas de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4050&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Precauciones card&#237;acas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sesi&#243;n de educaci&#243;n sanitaria y visitas de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Precauci&#243;n hemorragias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ante riesgo eventos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sesi&#243;n de educaci&#243;n sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4110&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Precauciones en el embolismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ante riesgo no eficacia del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sesi&#243;n de educaci&#243;n sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11308621
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.enfcli.2017.02.003

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