CUIDADOS
Tratamiento local de un faringostoma secundario a osteorradionecrosis
Local treatment of a pharyngocutaneous fistula secondary to osteoradionecrosis
Olga González-Antolín
Autor para correspondencia
Servicio de Digestivo y Otorrinolaringología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
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La incidencia de osteorradionecrosis en pacientes con tumores de cabeza y cuello es de un 3 a un 14%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hueso más afectado es la mandíbula, al ser este el más frecuentemente expuesto a la radiación. También pueden verse afectados el hueso hioides, las clavículas, el hueso temporal y la base del cráneo, esta última en el tratamiento de cánceres de nasofaringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones adversas a la radioterapia dependen del volumen y la superficie que se irradian, del número total de dosis y su fraccionamiento, de la edad y del estado del paciente. Estos efectos se pueden dividir en tres fases:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos agudos que ocurren durante el tratamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos diferidos precoces que aparecen entre pocas semanas y hasta 2-3 meses tras finalizar el tratamiento y suelen ser reversibles.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos diferidos tardíos que aparecen después de los 3 meses y hasta los 12 años posteriores a la radioterapia. Son generalmente irreversibles y conllevan un empeoramiento en la calidad de vida del paciente, ocasionando incapacidades permanentes que varían en su intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos efectos producen afectación cutáneo-mucosa cuya gravedad puede variar desde un simple eritema hasta la necrosis tisular, siendo frecuentes los procesos de hiperpigmentación, alopecia y mucositis. También puede producirse fibrosis de los músculos cervico-faciales con su correspondiente repercusión en las actividades masticatoria y deglutoria y en la movilidad cervical. Así mismo, es frecuente la afectación de las glándulas salivares cuya consecuencia es la xerostomía, lo cual a su vez aumenta el riesgo de caries dentales y favorece las candidiasis mucosas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones secundarias de la radioterapia, teniendo en cuenta que se trata de tumores cuyo origen suele tener asiento en cavidad oral, faringe y/o laringe, y a veces incluso con secuelas quirúrgicas previas, hace que estos pacientes tengan con frecuencia dificultades deglutorias. De hecho, hasta un 50% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello sufren algún grado de malnutrición y en un tercio de los mismos la malnutrición es severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las lesiones más temibles que se pueden producir tras la exposición a la radiación es la osteorradionecrosis, complicación en la que se produce una necrosis ósea isquémica que provoca dolor y pérdida de la estructura ósea que puede ser espontánea, o lo que es más habitual tras un traumatismo (por lo general extracciones dentarias). En los pacientes con tumores de cabeza y cuello que han recibido radioterapia, la mandíbula es el hueso más afectado al ser un hueso pobremente vascularizado y de gran densidad, por lo que es muy sensible a los efectos de la radiación. En el 95% de los casos también se asocia necrosis de tejidos blandos y exposición ósea, constituyendo estas lesiones radioinducidas, la indicación más frecuente de tratamiento con oxígeno hiperbárico, con el fin de reducir la hipoxia y el edema, y mejorar la respuesta del huésped frente a la infección y la isquemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reconstrucción del defecto después de la eliminación de todos los tejidos duros y blandos desvitalizados solo se puede lograr con tejido vascularizado saludable. En este punto, los colgajos musculares y miocutáneos, recurriendo al músculo pectoral mayor, el esternocleidomastoideo, el deltoides o el trapecio permiten trasladar volúmenes de tejido con una excelente vascularización, y están especialmente indicados para la reconstrucción de defectos que alcanzan estructuras en profundidad. Los colgajos libres también constituyen una alternativa en el tratamiento de estos defectos en cabeza y cuello, siendo técnicamente más complejos de realizar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo se presenta un caso que precisó de tratamiento local de un faringostoma secundario al tratamiento con radioterapia de un carcinoma epidermoide de orofaringe derecha, apareciendo la lesión a los dos meses de haber finalizado dicho tratamiento. La lesión requirió reconstrucción quirúrgica con un colgajo miocutáneo (pectoral mayor) para reparar el defecto tisular.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preparación del lecho de la lesión para su posterior reconstrucción quirúrgica es primordial. Al estar localizada la lesión en el cuello, el principal problema es el desbridamiento del tejido necrótico por la contigüidad del tejido dañado con la arteria carótida y la vena yugular, donde el desbridamiento quirúrgico con bisturí tiene alto riesgo de sangrado, además de resultar doloroso. El desbridamiento enzimático mediante pomadas con colagenasa, tampoco está indicado en este tipo de lesiones por el riesgo de aspiración por la vía aérea o la vía digestiva al estar expuestas.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estas razones, se optó por emplear un apósito de alginato con plata porque reúne las propiedades que requiere el tratamiento local de la lesión tales como el desbridamiento autolítico del tejido necrótico, favorecer la granulación, el control de la infección y el manejo del exudado.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bibliografía refiere que la fístula faringocutánea es la complicación más frecuente en el postoperatorio de una laringuectomía total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Coincide en que existen numerosos factores de riesgo que favorecen la aparición de esta complicación, tales como el tratamiento con radioterapia y traqueotomía previos a la laringuectomía, la localización del tumor, diabetes mellitus y, en el postoperatorio, valores de hemoglobina por debajo de 10 g/dl y/o de prealbúmina menores de 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento de las fístulas faringocutáneas además de la reconstrucción quirúrgica con colgajos miocutáneos y libres, la terapia de presión negativa es otra opción de tratamiento de este tipo de lesión, pero presenta numerosas limitaciones en su aplicación (infección no controlada de la fístula, la presencia de tejido necrótico que precisa desbridamiento, enfermedad arterial no revascularizada o la exposición de vasos y órganos con alto riesgo de sangrado)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura solo refiere el uso de apósitos de alginato en el tratamiento de fístulas faringocutáneas para el manejo del exudado salivar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Sin embargo, sí se encuentran referencias del uso de apósitos de alginato con plata para el tratamiento de úlceras venosas de extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Descripción del caso</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente mujer de 62 años que es trasladada a nuestra unidad el 12 enero de 2016, remitida por el servicio de Radioterapia donde ingresó 17 días antes, con el diagnóstico de absceso laterocervical derecho.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre sus antecedentes destacan:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tabaquismo e ingesta enólica de 60-80g/día.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma epidermoide de amígdala derecha (T2N2M0) en 1999 tratado con quimioterapia y radioterapia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma ductal infiltrante de mama derecha diagnosticado en diciembre 2008, tratado mediante tumorectomía más quimioterapia y tamoxifeno hasta junio de 2015.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnóstico de segundo carcinoma epidermoide de orofaringe derecha (paladar blando T2N0M0) en agosto de 2015 recibiendo radioterapia a dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy al día, 5 días a la semana durante 6 semanas, con buena tolerancia al tratamiento y sin efectos adversos reseñables.</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos semanas antes del ingreso la paciente había comenzado con un cuadro de dolor mal controlado, y la presencia de una masa en región laterocervical derecha en progresivo aumento y posterior abscesificación, evolucionando hacia una necrosis laterocervical derecha con destrucción progresiva de los planos tisulares cutáneo, muscular (esternocleidomastoideo) y pared lateral derecha de la faringe, abriéndose un faringostoma de gran tamaño desde el borde inferior de la mandíbula hasta la altura de la hipofaringe.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente, tras el cultivo de una muestra de exudado de la lesión, se aíslan <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae</span>, instaurándose tratamiento antibiótico por vía intravenosa con amoxicilina-clavulánico y metronidazol. Esta pauta antibiótica fue modificada a las dos semanas del ingreso tras valoración del resultado de un nuevo antibiograma, pautándose cloxacilina intravenosa. En el tercer día de ingreso, la sonda nasogástrica fue sustituida por una gastrostomía percutánea realizada por vía endoscópica.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios por imagen (TC cervicotorácico y un angio-TC), el hallazgo más relevante, al margen de la importante necrosis y pérdida de tejidos, fue la presencia de una obliteración completa de la arteria carótida común y de sus principales ramas.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoración inicial de la lesión, la paciente presenta un gran faringostoma, a través del cual se visualizaban la sonda nasogástrica, base de lengua, laringe, hueso hioides y borde inferior de la rama horizontal de la mandíbula con bordes eritematosos, inflamados, dolorosos al roce, con abundante tejido necrótico muy adherido a las estructuras subyacentes y la presencia de abundante material necrótico, purulento y maloliente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Hasta ese momento, el tratamiento local de la lesión había consistido en una cura seca con gasas impregnadas con pomada de nitrofurantoína, recubiertas con un apósito de espuma de poliuretano y que precisaba cambios de cura, dos e incluso tres veces diarias por el abundante drenaje de exudado purulento.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por esta razón, se estableció una estrategia de curas con el fin de conseguir los siguientes objetivos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eliminación del tejido necrótico de la forma menos traumática posible, debido a la zona anatómica en que se encuentra la lesión y para provocar el menor malestar a la paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de la infección local.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo del exudado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Programación de las curas con una frecuencia de cada 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preparación del lecho quirúrgico para la posterior reconstrucción.</p></li></ul></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con esta finalidad se inició una pauta de cura con una combinación de alginato con plata (Biatain alginato AG<span class="elsevierStyleSup">®</span>) para tratamiento local de la infección, asociándole un apósito de carbón activado para disminuir el mal olor y un apósito de espuma de poliuretano con reborde de silicona (Biatain Silicone<span class="elsevierStyleSup">®</span>) para el manejo del exudado y mantenimiento de las condiciones de ambiente húmedo que requiere la cura. Para proteger de la maceración la piel perilesional se aplicó un apósito de barrera en spray (Cavilon<span class="elsevierStyleSup">®</span>).</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Progresivamente se apreció una disminución de la cantidad de exudado purulento y del mal olor, espaciándose las curas cada 48 h. A los 15 días de haber iniciado la pauta de cura con el Biatain Alginato AG<span class="elsevierStyleSup">®</span>, se había conseguido el desbridamiento del músculo esternocleidomastoideo (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>) que estaba necrótico en su totalidad.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se fue modificando la pauta de la cura, retirándose el apósito de carbón activado por no desprender ya mal olor, y aplicándose en su lugar un apósito de espuma de poliuretano de baja adherencia (Biatain Soft Hold <span class="elsevierStyleSup">®</span>) para retención de exudado, además de tener buena adaptabilidad para cubrir la lesión, y sobre este apósito se aplicaba encima otro de espuma de poliuretano con reborde de silicona (Biatain Silicone<span class="elsevierStyleSup">®</span>) como apósito secundario, para asegurar la correcta cobertura de la lesión, porque si solo se aplicaba un apósito de espuma de poliuretano, en el momento en que la porción inferior del mismo se saturaba y por acción de la gravedad, se despegaba, quedando al descubierto la lesión. Al emplear este doble apósito evitamos ese problema con el beneficio de mantener el ambiente húmedo de la cura y sin necesidad de cambiarlo, al menos en dos días.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las dos semanas de iniciada esta pauta de curas y como efecto secundario de los parches de fentanilo, se produjo un íleo paralítico con abundantes vómitos que fluían a través del faringostoma, por lo que ante el deterioro nutricional se instauró nutrición parenteral. Así mismo, fue necesario modificar el tratamiento antibiótico, ya que el resultado de un cultivo recogido tras los episodios de vómitos fue positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecalis y Escherichia coli (E. coli)</span>, por lo que se pautaron ceftazidima y metronidazol por vía intravenosa. La lesión estaba menos exudativa pero continuaba drenando contenido purulento (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4 y 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez retomada la alimentación enteral por la sonda de gastrostomía, y después de un mes de iniciado el tratamiento, se observó una mejoría importante en la cura. Remitió el exudado purulento, apenas quedaba tejido esfacelar y ya aparecía abundante tejido de granulación bien vascularizado en los bordes de la herida, cubriendo parcialmente el hueso hioides. Las curas pudieron programarse cada 72 h (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado de un nuevo cultivo mostró la presencia de una <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomona aeruginosa</span> multirresistente además del <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> y del <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecalis</span> previos, por lo que fue necesario proceder al aislamiento de la paciente y modificar nuevamente el tratamiento antibiótico (ceftazidima y teicoplanina <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>). A pesar de este contratiempo, el aspecto de la lesión siguió mejorando, con ligero avance del tejido de granulación y relleno de la cavidad desde los bordes hacia adentro, reduciéndose considerablemente el tamaño de la fístula (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cumplido el mes y medio desde el inicio de las curas, una vez negativizados los cultivos y ante la buena evolución de la lesión, se suspendió el tratamiento antibiótico (66 días tratamiento intravenoso) y se retiró el aislamiento. Se realizó un PET cervicotorácico en el que no se evidenciaron signos de captación patológica, programándose dos semanas después la reconstrucción quirúrgica. En esta última etapa las curas consistían en retirar las costras de moco adheridas al lecho de la lesión, favoreciendo la eliminación de las mismas mediante humidificación y aplicación local de vaselina siendo necesario cubrir la lesión solo con los apósitos de espuma de poliuretano (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quirúrgico consistió en un cierre del faringostoma mediante un colgajo pediculado del músculo pectoral mayor derecho, realizándose también una traqueotomía. En el postoperatorio inmediato (tercer día), se comprobó que el colgajo estaba caliente al tacto, sin dehiscencias de la sutura, sin acúmulos hemáticos y con un relleno capilar de menos de 3 segundos. Presentaba en la zona distal un área amoratada (sufrimiento por congestión venosa) que afectaba solo a la epidermis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Valoración enfermera</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza la valoración de enfermería según el modelo de Virginia Henderson en la que aparecen alteradas las necesidades de respirar, comer y beber, eliminación, descanso y sueño, comunicación y evitar los peligros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plan de cuidados con los diagnósticos de Enfermería NANDA y complicaciones potenciales (perspectiva bifocal) con los correspondientes criterios de resultados NOC e intervenciones de Enfermería NIC se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11–13</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusión</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de una lesión producida por radionecrosis abarca diferentes aspectos desde la nutrición, el control de la infección mediante tratamientos antibióticos específicos y la elección de un método de curas adecuado, que en su conjunto, tienen una incidencia significativa en la evolución de las mismas. La preparación del lecho de la lesión en las mejores condiciones posibles, sin signos de infección, limpio de tejido necrótico y con tejido de granulación incrementan las posibilidades de éxito de una reconstrucción quirúrgica cuando esta es necesaria.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elección de un apósito de alginato con plata para el tratamiento local de este tipo de lesiones ha sido muy útil y beneficiosa para la paciente porque se han conseguido los objetivos planteados de eliminar el tejido necrótico de la forma menos traumática posible y conseguir un lecho libre de exudado y de infección. Al tratarse de una lesión localizada en el cuello y por las estructuras vasculares de la zona, tiene el problema añadido de que el desbridamiento cortante con bisturí conlleva un alto riesgo de sangrado, beneficiándose de esta manera de las ventajas del desbridamiento autolítico propio del alginato.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, ha permitido programar las curas con la finalidad de producir el menor malestar a la paciente, prevenir posibles contaminaciones o infecciones cruzadas y en la medida de lo posible, facilitar la continuidad de los cuidados.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres840818" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec836388" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres840817" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec836387" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descripción del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Valoración enfermera" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack282521" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-10-28" "fechaAceptado" => "2017-02-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec836388" "palabras" => array:3 [ 0 => "Osteorradionecrosis" 1 => "Fístula" 2 => "Desbridamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec836387" "palabras" => array:3 [ 0 => "Osteoradionecrosis" 1 => "Fistula" 2 => "Debridement" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La osteorradionecrosis es una complicación tardía y de difícil manejo que se produce como consecuencia de los tratamientos con radioterapia realizados en los tumores de cabeza y cuello. Ocasiona importantes daños, no solo en la piel sino también en estructuras musculares, nerviosas, vasculares y óseas produciendo una afectación de las vías aérea y digestiva que condicionan una pérdida funcional y un defecto estético que suele precisar de cirugía reconstructiva para su reparación.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este proceso lleva asociado una importante pérdida en la calidad de vida del paciente y conlleva largos ingresos hospitalarios por los tratamientos y medidas de soporte necesarios.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En este artículo se describe el tratamiento local de un faringostoma secundario al tratamiento con radioterapia de un carcinoma epidermoide de orofaringe derecha. La lesión apareció a los dos meses tras finalizar la radioterapia, y precisó reconstrucción quirúrgica con un colgajo miocutáneo para reparar el defecto tisular.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En este contexto, se ha utilizado un apósito de alginato con plata asociado a una espuma de poliuretano de adherencia media con reborde de silicona, consiguiendo en el plazo de un mes el desbridamiento autolítico de todo el tejido necrótico y la aparición de tejido de granulación, a la vez que se controló la infección y se consiguió un mejor manejo del exudado, proporcionando así un lecho quirúrgico adecuado para la reconstrucción.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radionecrosis is a late, and difficult to treat,complication of radiotherapy performed on head and neck tumours, and it is difficult to treat. This process causes significant damage, not only in the skin, but also in muscular, nervous, vascular, and bone structures. This, in turn, leads to airway and digestive tract involvement, as well as a functional loss and a cosmetic defect that usually requires reconstructive surgery. Therefore, this process is associated with a significant loss in the quality of life of patients and involves a long hospital stay for treatment, as well as the necessary support measures.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This article describes the local treatment of pharyngocutaneous fistula secondary to radiation therapy of squamous cell carcinoma of the right oropharynx. The lesion appeared two months after completing this treatment and required surgical reconstruction with a myocutaneous flap to repair the tissue defect.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In this context, an alginate wound dressing with silver was used, combined with a medium grip polyurethane foam with a silicone border. Within one month, there was autolytic debridement of all the necrotic tissue and the appearance of granulation tissue. At the same time, the infection was controlled, and a better management of the exudate was obtained, which provided a suitable surgical bed for the reconstruction.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 517 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 83875 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Día 1. Faringostoma por radionecrosis. Exposición del músculo esternocleidomastoideo, visualización de la faringe e incluso de la sonda nasogástrica.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 557 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 113413 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Día 15. Músculo esternocleidomastoideo desprendiéndose de su punto de inserción.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 557 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 96574 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Día 15. Se recorta con tijera el músculo esternocleidomastoideo necrosado, quedando totalmente expuesto el hueso hioides. Se visualiza la base de la lengua, la pared lateral izquierda de la faringe (por la que cae una gota de saliva) y la entrada de la laringe.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 557 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 103006 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Día 22. Exposición del hueso hioides. El lecho de la lesión presenta tejido esfacelar disperso y abunda el de granulación.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 557 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 123484 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Día 22. Inserción del apósito de alginato con plata (Biatain Alginato AG®) en el lecho de la lesión tras realizar limpieza con suero fisiológico.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 557 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 82057 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Día 27. Se observa que el hueso hioides está cubierto en su totalidad por tejido de granulación. Medidas 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm largo x 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm ancho x 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de profundidad.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 557 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 96492 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Día 47. Evolución favorable, no está expuesto el hueso hioides. Medidas: 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm largo x 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm ancho x 5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de profundidad. 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Medidas: 5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm largo x 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm ancho x 5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de profundidad.</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 1272 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 198296 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Día 93. 3.<span class="elsevierStyleSup">er</span> día postoperatorio. Reconstrucción del defecto con colgajo de músculo pectoral mayor derecho y traqueotomía. Hematoma superficial que solo afecta a la epidermis.</p>" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Necesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valoración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Respirar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pueden tener dificultad para eliminar las secreciones debido a la comunicación orocervical debido al faringostoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Comer y beber \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presentan dificultad en la ingestión y deglución de los alimentos sólidos o semilíquidos secundario al faringostoma con el consiguiente riesgo de desnutrición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eliminación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pueden presentar alteraciones en su patrón de eliminación intestinal secundario a la dieta y al tratamiento analgésico (opiáceos y derivados) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Necesidad de descanso y sueño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pueden tener alterado su patrón de descanso habitual debido a múltiples causas (temor a no respirar bien por la dificultad para eliminar las secreciones, dolor, incomodidad, rutinas hospitalarias que dificultan la conciliación del sueño…) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evitar los peligros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Puede tener alteraciones en el autoconcepto (se vea a sí mismo inferior a los demás por la deformidad causada por la lesión), en su patrón de interacción con su familia y entorno más cercano y de adaptación a los cambios (sobre todo por la dificultad para comunicarse y el cambio en la imagen corporal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Comunicarse \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El paciente tiene dificultades para comunicarse debido al faringostoma y a que no puede realizar de manera correcta la fonación ni articular bien las palabras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Necesidad de aprender \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Es importante conocer el grado de conocimientos respecto a su estado de salud y si tiene o no dificultad para aprender cosas nuevas, lo que va a favorecer el manejo de manera independiente de las pautas de tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1420487.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valoración focalizada: relación de necesidades alteradas</p>" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Heather Herdman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, Johnson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y Bulechek et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico enfermero NANDA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados NOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenciones NIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">00126 Conocimientos deficientes: régimen terapeútico<br>Relacionado con:<br>Falta de exposición.<br>Manifestado por:<br>Verbalización del problema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1813 Conocimiento: régimen terapeútico<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Indicadores:<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Dieta prescrita<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Medicación prescrita<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Actividad prescrita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5614. Enseñanza: dieta prescrita<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Actividad:<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Instruir al paciente acerca de la dieta prescrita<br><br>5616. Enseñanza: medicamentos prescritos<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Actividad:<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Instruir al paciente acerca de la administración de los medicamentos<br><br>5612. Enseñanza: ejercicio prescrito<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Actividad:<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Instruir al paciente acerca de la actividad prescrita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">00039. Riesgo de aspiración<br>Relacionado con:<br>la presencia de sonda enteral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1918. Prevención de la aspiración<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Indicadores:<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Se queda en posición erguida 30 min después de comer.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Evita los factores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3200. Precauciones para evitar la aspiración<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Actividades:<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45 min después de la alimentación.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Evaluar la presencia de disfagia, según corresponda.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Mantener el equipo de aspiración disponible.<br>1570. Manejo del vómito<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Actividades:<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Valorar el color, consistencia, presencia de sangre, duración y volumen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">00118. Trastorno de la imagen corporal<br>Relacionado con:<br>la lesión cervical<br>Manifestado por:<br>no tocar o mirar una parte del cuerpo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1200. Imagen corporal<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Indicadores:<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Adaptación a cambios corporales por la cirugía.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Actitud hacia no tocarla parte corporal afectada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5220. Mejora de la imagen corporal<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Actividades:<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">00153. Riesgo de baja autoestima situacional<br>Relacionado con:<br>trastorno de la imagen corporal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1205. Autoestima<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Indicadores:<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Aceptación de las propias limitaciones.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Aceptación de las críticas constructivas.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Mantenimiento del cuidado/higiene personal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5395. Mejora de la autoconfianza<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Actividades:<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Identificar los obstáculos al cambio de conducta.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Proporcionar un entorno de ayuda para aprender los conocimientos y habilidades necesarios para llevar a cabo la conducta.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Proporcionar refuerzo positivo y apoyo emocional durante el proceso de aprendizaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1420485.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones potenciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenciones/NIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. Obstrucción de la vía aérea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3160. Aspiración de las vías aéreas<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Actividades:<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Determinar la necesidad de aspiración traqueal/oral.<br>3140. Manejo de la vía aérea<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Actividades:<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Administrar aire u oxígeno humidificado.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Colocar al paciente en posición que alivie la disnea.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Enseñar a toser de manera efectiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2. Dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1400. Manejo del dolor<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Actividades:<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Realizar una valoración exhaustiva del dolor (localización, aparición, duración, frecuencia...).<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3. Infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6540. Control de infecciones<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Actividades:<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Instruir al paciente/familia sobre los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Garantizar la manipulación aséptica de las líneas <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4. Poner en práctica las precauciones universales.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5. Aplicar el Protocolo de Tolerancia Cero.<br>3440. Cuidados del sitio de incisión<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Actividades:<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos y síntomas de infección.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Limpiar la zona que rodea la incisión con un antiséptico desde la zona más limpia hacia la menos limpia y aplicar un vendaje o apósito adecuado.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisión durante la ducha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4. Hemorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4020. Disminución de la hemorragia<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Actividades:<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Instruir al paciente/familia sobre los signos de hemorragia y las medidas adecuadas que se deben tomar (notificar al personal de enfermería).<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Determinar la cantidad y naturaleza de la pérdida sanguínea.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Mantener una vía <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>.<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>. permeable.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4. Instruir al paciente sobre las restricciones de actividad, según corresponda.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5. Colocar al paciente en posición semi-Fowler.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6. Aplicar presión manual sobre la zona hemorrágica o potencialmente hemorrágica<br><br>4140. Reposición de líquidos<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Actividades:<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Obtener muestras para pruebas cruzadas.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Administrar líquidos <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>. según prescripción.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Administrar hemoderivados según prescripción.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4. Monitorizar la respuesta hemodinámica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5. Insomnio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1850. Mejorar el sueño<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Actividades:<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Ajustar el ambiente para favorecer el sueño.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Comprobar el esquema de sueño del paciente.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Administrar la medicación prescrita según vía y valorar sus efectos terapéuticos y adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6. Desnutrición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1160. Monitorización nutricional<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Actividades:<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Pesar al paciente a intervalos regulares y vigilar su evolución.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria.<br>1100. Manejo de la nutrición<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Actividades:<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Enseñar al paciente sobre los requisitos de la dieta en función de su enfermedad.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Monitorizar tendencias de aumento o pérdida de peso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7. Estreñimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0450. Manejo del estreñimiento<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Actividades:<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Identificar los factores (medicamentos, dieta…) que puedan ser causa o contribuyan.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos.<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4. Instruir al paciente/familia acerca de una dieta rica en fibra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1420486.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Plan de cuidados según taxonomía NANDA-NOC-NIC</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Zurita-Jiménez MS. Radionecrosis de hueso y cartílago en el tratamiento de tumores de cabeza y cuello. Radiobiología [revista en Internet] 2004 julio. 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