Cuidados
Tratamiento antiviral directo en pacientes con hepatitis virus C: implementación de una consulta telefónica enfermera
Direct antiviral treatment in patients with hepatitis C virus: Implementation of a nurse telephone consultation
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En el ámbito de la sanidad esta progresiva disposición de tecnología permite, cada vez más, trasferir servicios sanitarios tanto de tipo administrativo como asistencial: programación de visitas, entrega de resultados de analíticas y/o exploraciones complementarias y visitas de seguimiento. El teléfono se ha convertido en una herramienta de trabajo habitual e indispensable para el profesional de enfermeria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">Nursing Interventions Classification</span> (NIC) reconoce y define como intervenciones de enfermería la consulta por teléfono (8180), que consiste en «identificar las preocupaciones del paciente, escucharlo y proporcionar apoyo, información o enseñanzas en respuesta a dichas preocupaciones» y el seguimiento telefónico (8190) que se define «como usar la vía telefónica para dar los resultados de una prueba o evaluar la respuesta del paciente y determinar posibles problemas como resultado del tratamiento, exploración o prueba previa»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las llamadas telefónicas ofrecen un amplio abanico de posibilidades tales como: empatía, ánimo, recordatorio, refuerzo, reconocimiento de conductas y manejo de situaciones que precisan activar otros recursos de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. También suponen, tanto para el paciente como para el equipo de salud, una optimización de los recursos sanitarios, una mejora en la gestión del tiempo y una mayor flexibilización de horarios y ritmo de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hepatitis crónica por virus C (VHC) es una infección con una prevalencia muy elevada; se calcula que 170 millones de personas están afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y es la primera causa de trasplante hepático en el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin embargo, la reciente introducción de los antivirales de acción directa para su tratamiento ha significado un importante avance en el manejo de dicha enfermedad, ya que, actualmente, más del 90% de los pacientes que reciben terapia se curan de la infección, lo que supone un cambio en la historia natural de la hepatitis C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Un factor fundamental para lograr su curación es conseguir una adherencia alta del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, lo que implica revisar la correcta administración de los fármacos por parte de los pacientes, resolver dudas, educar en el manejo de los posibles efectos indeseables e incidir en la importancia de las interacciones farmacológicas, pues un correcto cumplimiento del tratamiento asegura una mejor respuesta viral sostenida, es decir, la negativización del virus 12 semanas después de finalizado el tratamiento.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que muchos pacientes están en edad de desarrollar una actividad laboral, para facilitar su consumo los antivirales de acción directa son fármacos por vía oral, el tratamiento terapéutico es de corta duración (entre 8 y 24 semanas, si bien el más frecuente es de 12) y con pocos efectos adversos; se planteó la posibilidad de que, estableciendo unos criterios de selección adecuados, algunos pacientes se pudieran beneficiar de realizar la visita enfermera para educación, utilizando la vía telefónica en lugar de presencial, evitando así traslados innecesarios al centro sanitario.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Desarrollo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estructura de intervención de los diferentes profesionales del equipo asistencial se desarrolla para todos los pacientes que inician la terapia antiviral directa para el tratamiento de la hepatitis C, como se describe a continuación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Médico hepatólogo: explica al paciente los beneficios del tratamiento, posibles efectos adversos y precauciones a tener en cuenta. Si el paciente está de acuerdo firma el consentimiento informado y se inicia todo el procedimiento. El médico comprueba que se han realizado todas las exploraciones previas necesarias, revisa la medicación concomitante y las comorbilidades relevantes. En función de todos estos datos basales decide el tratamiento antiviral adecuado y entrega la receta para recoger la medicación en farmacia, así como los controles analíticos y las visitas médicas sucesivas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Farmacéutico: valida el tratamiento prescrito por el médico, revisa las interacciones con la medicación y otros productos que tome el paciente, le dispensa el fármaco, explica la administración, refuerza las pautas y consejos del médico hepatólogo y resuelve las dudas que puedan surgir. Se programan las visitas para la recogida de medicación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermera: realiza la analítica basal (semana 0) y programa la visita enfermera para una semana después de iniciar el tratamiento antiviral (semana 1), consensuando con el paciente día y hora en que este deberá acudir a la consulta.</p></li></ul></p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Visita enfermera de tratamiento antiviral. Semana 1</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la visita presencial después de la primera semana de haber iniciado la terapia es la evaluación de la adherencia al tratamiento, la resolución de posibles dudas sobre su utilización y valorar la presencia y abordaje de efectos adversos. Durante la visita la enfermera realiza una valoración global de la correcta administración y conservación del fármaco, presencia de sintomatología adversa, refuerzo de las pautas y consejos sobre el tratamiento (interacciones con otros fármacos, fitoterapia, etc.), cómo realizar la activación, en caso necesario, de los recursos para la asistencia urgente, recordatorio de próximas visitas y resolución de dudas.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza una prueba piloto para ejecutar la visita de la semana 1 utilizando la vía telefónica en lugar de presencial, con el fin de desarrollar las intervenciones y alcanzar los objetivos antes descritos persiguiendo una adecuación de los resultados. Para ello se seleccionan 38 pacientes, y se les ofrece realizar la visita de forma presencial o telefónica, según prefirieran, aceptando todo el grupo seleccionado la intervención telefónica, ya que esta les permite flexibilizar mejor su horario.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inclusión de los pacientes se efectúa según los siguientes criterios establecidos por el equipo multidisciplinar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 años.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Buen nivel de comprensión oral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin comorbilidades relevantes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacidad para su propio autocuidado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No tomar 6 o más fármacos incluyendo los antivirales para la hepatitis C.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin medicación concomitante que pudiera presentar interacciones que requiriesen monitorización.</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Planificación y ejecución de los cuidados para la visita telefónica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definición del diagnóstico enfermero sobre el que se va a intervenir se realiza utilizando la taxonomía NANDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">00082 Manejo efectivo del régimen terapéutico relacionado con la expresión verbal del deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevención de efectos adversos.</p></li></ul></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elaboran una serie de objetivos o criterios de resultados a través de la taxonomía NOC. Los indicadores de cada NOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NOC 1600 Conducta de obediencia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NOC 1601 Conducta de cumplimiento</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NOC 1608 Control de síntomas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NOC 1609 Conducta terapéutica: enfermedad o lesión.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NOC 1806 Conocimiento: recursos sanitarios.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NOC 1808 Conocimiento: medicación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NOC 1814 Conocimiento: procedimientos terapéuticos.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se determinan las intervenciones enfermeras para conseguir dichos objetivos usando la taxonomía NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NIC 2380 Manejo de la medicación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NIC 5616 Enseñanza medicamentos prescritos.</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Evaluación de los resultados del pilotaje</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron para la intervención telefónica 38 pacientes (15 mujeres) con una edad media de 56,35 años (DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12,22).</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A 32 pacientes (84%) se les localizó en la primera llamada y se pudo realizar la intervención telefónica. A 5 de los pacientes (13%) no se les pudo efectuar la visita al no responder a las 3 llamadas telefónicas y un paciente, al que la enfermera no consiguió localizar, contactó días después con el equipo de enfermería, pudiéndose efectuar la intervención telefónica.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todas ellas se pudieron resolver las dudas/problemas que estos refirieron, relacionadas con la toma de fármacos y preparados de herboristería que olvidaron comentar en la visita médica, tratamiento del prurito, dificultad para dormir, boca seca, modificación de los horarios de la medicación y posibilidad de ingesta de alcohol, al coincidir el tratamiento con las fechas navideñas.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo un paciente (3%) necesitó que se le programara una visita médica por expectoración mucopurulenta que precisó tratamiento con acetilcisteína.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Discusión</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos, según los objetivos planteados, refuerzan que la intervención telefónica enfermera del tratamiento con antivirales de acción directa para VHC permite identificar, detectar y resolver dudas, proporcionando a los pacientes el apoyo y la información necesaria para su resolución, con la finalidad de reforzar y conseguir una buena adherencia terapéutica, evitándoles desplazamientos innecesarios. Esto favorece la optimización de los recursos, mejora la gestión del tiempo enfermero y permite la flexibilización de los horarios y ritmos de trabajo del paciente y del equipo de salud.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto a reflexionar es el hecho de que un 13% de los pacientes incluidos no contestó a la visita telefónica. Teniendo en cuenta que la visita fue programada según la disponibilidad de horario de los mismos, es un porcentaje relativamente alto. Este porcentaje puede estar en relación con los criterios de inclusión, dado que se seleccionaron precisamente pacientes con poca o ninguna comorbilidad, que probablemente, por ser un tratamiento oral, no tenían dudas que resolver. No obstante, con el 87% de pacientes restantes se pudo realizar la intervención telefónica, con resultados satisfactorios, tanto de aceptación de la iniciativa por parte de estos, al escoger la visita telefónica en lugar de acudir a la visita presencial, como de resultados de adherencia (100%), valorada por el servicio de farmacia ambulatoria mediante 2 métodos indirectos de medida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, el recuento de medicación sobrante y el test de Morisky-Green, motivo por el que se decidió incluir la visita telefónica enfermera al inicio de terapia antiviral para VHC en la cartera de servicios asistenciales de nuestra unidad de hepatología.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusión</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándonos en nuestra experiencia a través de este primer pilotaje podemos concluir que, por los resultados anteriormente expuestos, la implementación de la intervención telefónica enfermera, a la semana de inicio de la terapia antiviral directa para VHC, puede ser un instrumento adecuado de uso sistemático para el seguimiento del tratamiento en pacientes previamente seleccionados.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Será necesaria la puesta en marcha de estudios cuasi-experimentales rigurosos que puedan medir los resultados positivos y la efectividad o impacto de esta intervención, para poder obtener conclusiones contundentes acerca de la equivalencia o superioridad de resultados de la misma sobre la visita presencial en relación con los objetivos que se persiguen.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores niegan la existencia de conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres940728" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec914052" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres940727" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec914051" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Desarrollo" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Visita enfermera de tratamiento antiviral. 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Personas mayores o con morbilidades, que previamente lo tenían contraindicado, actualmente son candidatos a recibir tratamiento debido a la buena tolerancia y seguridad del mismo.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La visita de la enfermera al inicio de la terapia es esencial para reforzar la adherencia, educar en el manejo de los efectos adversos, resolver dudas e incidir en la importancia de las interacciones farmacológicas, para favorecer un correcto cumplimiento terapéutico.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sin embargo, y gracias a las nuevas herramientas de comunicación, es posible transmitir servicios sanitarios asistenciales sin que se requiera la presencia física del paciente en la consulta. El teléfono se ha convertido en una herramienta de trabajo habitual e indispensable para el profesional de enfermería.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El presente trabajo describe la prueba piloto que se efectuó con 38 pacientes, previamente seleccionados, que realizaron la visita enfermera de inicio del tratamiento, por teléfono en lugar de presencial, con el fin de valorar la implementación de la consulta telefónica enfermera en los pacientes que inician tratamiento con antivirales directos para el virus de la hepatitis C.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The treatment of chronic hepatitis C with direct action antivirals has led to a radical change in the management of patients. The elderly or people with morbidities, for whom it was previously contraindicated, are currently candidates for this treatment due to its being well tolerated and safe.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The nursing visit at the beginning of treatment is essential to reinforce adherence, to educate on the management of adverse effects, to resolve doubts and to emphasise the importance of pharmacological interactions, in order to promote correct therapeutic compliance.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">However, due to the new communication tools, it is possible to convey healthcare services without requiring the physical presence of the patient in the medical centre. The telephone has become a routine and indispensable work tool for the nursing professional.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This paper describes the pilot test that was performed with 38 patients, previously selected, whose nursing visit at the beginning of treatment was by telephone instead of face-to-face, in order to evaluate the implementation of the telephone nurse consultation, for patients who started treatment with direct antivirals for the hepatitis C virus.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: elaboración propia.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => 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class="elsevierStyleItalic">1600-Conducta de obediencia</span><br>160001-Pregunta cuestiones cuando es necesario<br>160010-Utiliza los servicios sanitarios de forma congruente con las necesidades<br><span class="elsevierStyleItalic">1601-Conducta de cumplimiento</span><br>160101-Confianza en el profesional sanitario sobre la información recibida<br>160103-Comunica seguir la pauta escrita<br>160105-Conserva la cita con un profesional sanitario<br><span class="elsevierStyleItalic">1608-Control de síntomas</span><br>160801-Reconoce el comienzo del síntoma<br>160808-Utiliza signos de alarma para buscar atención sanitaria<br>160809-Utiliza los recursos disponibles<br>160811-Refiere control de los síntomas<br><span class="elsevierStyleItalic">1609-Conducta terapéutica: enfermedad o lesión</span><br>160902-Cumple el régimen terapéutico recomendado<br>160903-Cumple los tratamientos prescritos<br>160905-Cumple el régimen de medicación<br>160909-Supervisa los efectos secundarios del 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medicación.<br>Determinar los factores que pueden impedir al paciente tomar los fármacos tal como se han prescrito.<br>Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito.<br>Explicar al paciente y/o la familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.<br>Proporcionar alternativas para la sincronización y modalidad de autoadministración de medicamentos con el propósito de minimizar los efectos en el estilo de vida del paciente.<br>Enseñar al paciente cuándo debe conseguir atención médica.<br>Conocer si el paciente está utilizando remedios caseros basados en su cultura y los posibles efectos que puedan tener sobre el uso de medicamentos de venta libre y medicamentos recetados.<br><span class="elsevierStyleItalic">5616-Enseñanza: medicamentos prescritos</span><br>Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos<br>Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento<br>Instruir al paciente acerca de la dosis, vía de administración y duración de los efectos de cada medicamento<br>Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación de cada medicamento.<br>Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis.<br>Instruir al paciente sobre los criterios que han de utilizarse al decidir alterar la dosis/horario de la medicación, si procede<br>Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación<br>Instruir al paciente acerca de los posibles efectos secundarios adversos de cada medicamento<br>Enseñar al paciente a aliviar/prevenir ciertos efectos secundarios, si es el caso<br>Instruir al paciente sobre las acciones correctas que debe tomar si se producen efectos secundarios<br>Informar al paciente sobre posibles interacciones de fármacos/comidas, si procede<br>Enseñar al paciente a almacenar correctamente los medicamentos<br>Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicación escrito<br>Recomendar al paciente llevar la documentación del régimen de medicación prescrita<br>Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1591946.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Plan de cuidados</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "[consultado 2 Dic 2016]. 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