Atención recibida al final de la vida en los servicios de urgencias desde la perspectiva de los cuidadores: estudio cualitativo

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Dentro del sistema de salud, la atención de urgencias es uno de los niveles de asistencia sanitaria más frecuentado por los pacientes. Este servicio presta al enfermo una intervención médica y de enfermería de forma inmediata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">2</a>, y durante los últimos meses de vida de un paciente en fase terminal, las visitas a urgencias son continuadas por los aumentos de los síntomas no controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">3</a>. Concretamente, una alta proporción de los ingresos hospitalarios en pacientes con necesidades de cuidados paliativos se originan en el servicio de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">4</a>.Recientemente, las mejoras tecnológicas han hecho que la atención sanitaria experimente un gran avance conllevando una asistencia más técnica, pero menos centrada en los aspectos psicosociales de los usuarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">5</a>. A la medicina moderna los usuarios le atribuyen tópicos como deshumanización, tecnificación, pérdida de la relación médico-paciente-familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">6</a>. En los servicios de urgencias se observan tendencias a la deshumanización, al debilitarse la atención en los aspectos psicosociales de los pacientes y los familiares. Sin embargo, los estudios describen la importancia de humanizar los cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">7</a>.El escaso tiempo y la sobrecarga de trabajo de los profesionales son algunos de los obstáculos a la hora de atender las necesidades de este tipo de pacientes y de los familiares que se encuentran en la sala de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">8</a>, dando lugar a esperas prolongadas, excesivo tiempo de permanencia en el servicio de urgencias, protocolos innecesarios para ellos, o falta de información<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">9</a>. Por tanto, y de acuerdo a estas circunstancias, el entorno de urgencias es retratado como un espacio de ritmo rápido, con poca privacidad, y no es ideal para el final de una vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">10</a>.Las intervenciones médicas tradicionalmente han buscado curar al paciente, pero la evolución social está alterando la compresión de la recuperación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">11</a>, razón por la que el debate sobre la calidad de la atención a los pacientes que mueren en urgencias continúa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">12</a>. No debemos olvidar que los pacientes al final de la vida necesitan que se atiendan otra serie de necesidades más específicas, al igual que a los familiares. Entender y conocer estas necesidades hará que la estancia sea menos traumática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">13</a>. Acudir a los servicios de urgencias es una circunstancia especial que conlleva un impacto emocional y un elevado nivel de ansiedad para los pacientes en fase terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">14</a>. Normalmente son las enfermeras las que se encargan de los cuidados y atención, que se debe realizar desde un enfoque psicosocial intenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">15</a>. Además, a los familiares de un ser querido que se encuentra gravemente enfermo, les surge de inmediato la incertidumbre de cuál será la evolución de la enfermedad y el control de síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">16</a>. Son estos los que reciben las noticias de la evolución del enfermo y los que en muchos casos tienen la responsabilidad de tomar decisiones con respecto a su salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">17</a>.En el servicio de urgencias, tanto el paciente como los familiares se enfrentan a problemas de estrés, comunicación, miedo, soledad, falta de privacidad, y dignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">18</a>. De ahí la importancia de una información fluida, clara y comprensible en situaciones críticas, y de difícil resolución. La comunicación se centra en informar acerca de los procedimientos y el estado del paciente, pero no en escucharles o atenderles con más dedicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">19</a>.Uno de los aspectos fundamentales a cubrir en el servicio de urgencias son las necesidades espirituales de los pacientes al final de la vida, pero que a menudo se descuidan. La perspectiva espiritual en profesionales sanitarios es importante, implica proporcionar apoyo físico, psicológico, social y práctico. Se ha demostrado que, al aumentar el apoyo emocional y social, mejora la salud física y psíquica del paciente y del familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">20</a>. Las investigaciones más recientes resaltan que para poder proporcionar una atención óptima al paciente que se encuentra en cuidados paliativos, es necesario que cada hospital disponga de un equipo multidisciplinario formado y especializado al respecto, compuesto por médicos, enfermeras y psicólogo principalmente, y con el apoyo de médicos especialistas y demás asistencia profesional necesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">3</a>.Así pues, y dentro de este contexto, el objetivo de esta investigación es conocer las vivencias de los pacientes que se encontraban al final de la vida y fueron atendidos por los servicios de urgencias, mediante los discursos de sus cuidadores familiares que acompañaban al familiar en este tránsito asistencial.MétodoDiseño del estudioEstudio de enfoque cualitativo, basado en el paradigma de la fenomenología hermenéutica según el modelo de van Manen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">21</a>, permitiéndonos de este modo analizar en profundidad las experiencias vividas, los sentimientos y percepciones de los pacientes al final de la vida en los servicios de urgencias, a través de los cuidadores familiares. Esta investigación forma parte de un proyecto más amplio que pretendía conocer cómo sucedía la muerte en el sistema sanitario. Se realizó en 5 provincias de la comunidad autónoma de Andalucía (España), tratándose de un estudio multicéntrico en diversos centros de asistencia, tanto hospitalarios como de atención primaria, y de ámbito urbano y rural.ParticipantesEn total participaron 81 cuidadores familiares de pacientes que habían fallecido en diferentes ámbitos asistenciales. La selección de los participantes se hizo de forma intencionada. Entre los criterios de inclusión destacamos: aquellos familiares o personas allegadas, en los cuales había pasado un período de tiempo de más de 2 meses o menos de 2 años desde el fallecimiento de su familiar. A su vez, la muerte de su familiar podía haber ocurrido a consecuencia de una enfermedad oncológica, patología crónica, muerte súbita o cualquier patología degenerativa, y debía haber sido atendido en un centro sanitario del sistema público de la comunidad autónoma. Las circunstancias de la muerte podían haber ocurrido en hospital, centro de atención primaria, domicilio y en la vía pública.Por tanto, se excluían del estudio aquellos cuidadores familiares que no se encontraban en el intervalo de tiempo anteriormente indicado, los familiares con problemas psicológicos graves que estuvieran en tratamiento por un duelo complicado y, por último, aquellos cuidadores cuya muerte de su familiar no cumpliera igualmente con las circunstancias del fallecimiento descritas. La captación de los participantes se realizó mediante profesionales sanitarios de referencia que habían participado en el proceso de atención de estas personas enfermas o directamente consultando las historias de salud.Recogida de datosEl período de recopilación de los datos se realizó entre enero del 2013 y junio del 2014. Las técnicas que se utilizaron fueron la entrevista en profundidad (E) y el grupo de discusión (GD), con un total de 5 grupos de discusión y 41 entrevistas. Los grupos de discusión, al igual que los entrevistados, debían de ser heterogéneos en cuanto a la variable circunstancias del fallecimiento, de modo que nos permitiera conocer la atención en diferentes ámbitos asistenciales.En primer lugar, se realizaron los grupos de discusión, con una duración aproximada de 60-90min y, posteriormente, se llevaron a cabo las entrevistas en profundidad entre 45 y 60min. Las dimensiones analizadas en los grupos de discusión orientó al equipo investigador en el diseño del guion oculto de las preguntas de las entrevistas en profundidad, tal y como nos muestra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Las preguntas estaban orientadas a indagar sobre las circunstancias de la muerte de los familiares y la asistencia que habían recibido a modo general.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Ambas técnicas fueron implementadas por miembros del equipo investigador, específicamente formados para tal fin, bien en los centros sanitarios, bien en el domicilio del familiar, en aquellos cuidadores que no podían desplazarse por dificultades de acceso geográfico. A cada uno de los participantes se le solicitó el consentimiento informado y la autorización para la grabación de los discursos en formato audio.Análisis de datosPara el análisis de la información de los discursos de las diferentes técnicas empleadas se ha seguido la propuesta desarrollada por Giorgi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">22</a>, caracterizada por el desarrollo de una serie de temas y subtemas. Esta consta de una serie de etapas; en un primer lugar, y tras la trascripción literal de los discursos se realizó una lectura en profundidad. En segundo lugar, se procedió a otra lectura y posteriormente se extrajeron todas aquellas unidades de significado más relevantes que emergían de los discursos. Una vez identificadas todas las unidades de significado, estas se reagruparon en categorías o dimensiones más generales que aglutinaban aquellas unidades de significado más pequeñas, que tenían algo en común. Como última etapa, se interpretaron los contenidos de cada una de las categorías y dimensiones analizadas de acuerdo al fenómeno o experiencia vivida. Como soporte informático del análisis de los discursos de las entrevistas y con el fin de organizar las categorías, y obtener los nodos correspondientes, se utilizó el software informático Atlas ti 6.0.RigorEn cuanto a la validez de los resultados del análisis, para controlar los sesgos derivados de la heterogeneidad de los datos y de las diferentes visiones de los informantes, hemos utilizado el contraste a través de la triangulación. En este estudio se ha utilizado la triangulación metodológica y la de sujetos. Para contrastar las diferencias y similitudes expresadas en los discursos acerca de la atención de urgencias en el proceso de la muerte desde de la perspectiva de los cuidadores, se han utilizado las técnicas de grupo de discusión y entrevista. En cuanto a la triangulación de sujetos, se han escogido informantes de diferentes sectores, lugar de fallecimiento y causas que pudieran diversificar la información en los discursos, respecto a la atención recibida en este servicio.Consideraciones éticasEl estudio ha sido autorizado en los respectivos comités de ética de la investigación de cada una de las provincias en las que se ha desarrollado la investigación. A los participantes se les informó de forma acerca del objetivo del estudio, obteniendo su consentimiento informado en un documento. En el trascurso de la investigación se ha mantenido la confidencialidad y el anonimato de los participantes, respetando los principios bioéticos de la declaración de Helsinki. Los datos de los discursos han sido custodiados y protegidos, cumpliendo la normativa de protección de datos que se encuentra vigente en nuestro país.ResultadosEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> quedan reflejados los datos de los sujetos que participaron en el estudio entre las entrevistas en profundidad y los grupos de discusión, un total de 81 participantes. La edad media de los cuidadores fue 52,75 años, con un mínimo de 42 y un máximo de 72 años, y un tiempo de fallecimiento medio de 9,88 meses.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En la red de los discursos obtenida respecto a la «Atención Urgente», todos los códigos se aglutinan respecto a una única línea argumentativa: las deficiencias en la atención urgente. Entre ellos hemos encontrado distintas dimensiones que se establecen en función los diferentes tiempos de la atención, o los distintos aspectos determinantes de estas deficiencias. Si analizamos esto desde la perspectiva de los cuidadores, entendemos que las distintas unidades de urgencias, en principio, concebidas como espacios de seguridad para momentos de especial vulnerabilidad, no están consiguiendo convertirse en esos ámbitos seguros, sino que generan en su tránsito desconfianza, inseguridad y sufrimiento. Dentro de la categoría principal, encontramos las siguientes subcategorías (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.-Desorganización en la atención recibida</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Las personas informantes expresan la sensación de desorganización en cuanto a la atención brindada en los primeros momentos, y que desde sus puntos de vista fueron absolutamente determinantes para el desenlace posterior. Esto genera una pregunta constante en el transcurso del duelo, que a veces lo obstaculiza y no le permite avanzar. Se convierten a veces en imágenes circulares, alrededor de las cuales la persona doliente genera diferentes argumentos buscando quién es el culpable.«Cuando llegaron, llegó la ambulancia, había muchísima gente porque es una zona de piscina y estaba todo lleno de gente, ahora no traían collarines, a mi hijo no le pusieron collarín, porque fue un accidente de 2 niños, 2 motos, y traían una camilla nada más, a uno lo cogieron en camilla y a mi niño lo cogieron entre la gente en los brazos, el cuerpo se le cayó al suelo, no llegó a caer al suelo del todo pero… y nada ya lo llevaron en la ambulancia hacia donde estaba el helicóptero y allí murió al entubarlo. Pero, al principio, verás que si le decías “J. respira, sigue respirando hijo” y él, cuando yo llegué, quiso hablar, pero se vio morir. Porque es que estuvo allí una hora y algo» (GD 4)«Desde las 2 de la tarde hasta el otro día por la mañana solas, sin medios para tú poder… ciertamente un día vino un médico de urgencias, se estaba ahogando, y nosotros le tomamos todo eso y lo tenía mal, vino el médico le tomó todas las cosas y dijo que estaba normal, para la edad que tenía, y nosotros le decíamos que cómo iba a estar normal, si mi madre se ahogaba viva, normal no estaba, y nos tuvimos que poner en plan serio y llevárnosla en la ambulancia» (E 8)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.-Poca experiencia profesional de los sanitarios en las urgencias</li></ul>Se destaca la poca experiencia que muestra el personal de urgencias en la atención de estos pacientes. Las personas informantes expresan sorpresa e incredulidad al darse cuenta de que la atención en los servicios de urgencias está en manos inexpertas, que ya sea por inseguridad, desconocimiento o equivocación enlentecen el proceso, lo dificultan, he incluso lo realizan de forma inadecuada a este tipo de situaciones.«Lo único que, en urgencias, algunas veces, pues te encuentras con personas jóvenes, que los llevas tú y les vas diciendo lo… lo que te, lo que hay, y sea por su poca experiencia, porque llevan poco tiempo o no se fían, y van y tomaban a otros médicos que siempre… Yo he observado que siempre en urgencias dejan algún médico que lleve más antigüedad y le consultan cosas. También pues eso… Algunas veces pues sí, nos hemos enfadado. Porque es que, lo que no veo bien es que cuando llegan estos enfermos…» (E 2)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.- Aplicación de protocolos generales, en los servicios de urgencias</li></ul>Una de las barreras que han expresado los cuidadores en la atención recibida en los servicios de urgencias ha sido la existencia de protocolos generales que no tenían en cuenta el proceso de enfermedad por el que acudían y por los que sus familiares debían de pasar, a pesar de ser pacientes conocidos con años de evolución de la enfermedad y que, al final, terminaban ingresando en el servicio de oncología correspondiente. Los familiares consideran que estos pacientes debían de ser atendidos de forma más preferente, ya que son pacientes con un largo historial médico y en los cuales su patología es conocida, por lo que la atención debería ser más directa. Esta organización genera una atención urgente de una lentitud que, desde el punto de vista de los informantes, es incongruente por sí misma.«Bueno y que eso, que cuando hemos ido a urgencias y hemos visto eso, que ha estado en la sexta planta y decía esto es que estamos tratándolo, de que cuando llega un enfermo de esto no tengo que pasar este protocolo, si sabemos lo que es, pues directamente ingresado» (E 2)«Ese protocolo que… que ese… que está bien, pero la primera vez, la segunda, la tercera, pero de años, de años, y explicándole lo que es, y siempre la misma rutina pues me parece que sí, debes de ir y que te vean y te… y no te vas a ingresar tú, por tu… tendrán que dar ellos su informe y su consentimiento. Es lo único» (E 2)«Que cuando ya estas personas son de tanto tiempo, y ya en el mismo año tantas veces casi todos los meses, que tengan lo mismo, la misma historia. Entonces pues pienso que debe de haber un paso más… más ligero, no ese protocolo que ellos dicen que hay seguir» (E 2)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.-Inadecuada atención en el trato recibido</li></ul>Los discursos cargados de más eco emocional son los referidos al trato recibido desde la percepción de los acompañantes. Ya sea porque los profesionales pueden dedicar escaso tiempo para explicar las medidas terapéuticas establecidas, ya sea porque la saturación de la demanda lleva a los sanitarios responsables a establecer limitaciones en el ámbito de la comunicación e información a pacientes y familiares, ya sea por otros motivos de diversa índole…, los acompañantes leen los acontecimientos vividos como falta de respeto y abandono, lo que genera una sensación de indefensión que difícilmente pueden olvidar.«En urgencias… mal. Y otra vez deshidratado, nos lo dejaron allí apartado, sin suero, que fue la última que lo ingresaron en el hospital (específico de cuidados paliativos), lo apartaron allí, pues murió mi padre deshidratado, lo dejaron allí, sin suero, cuando yo entre, mi padre sin suero, el suero gastado, ya se lo llevaban al hospital (específico de cuidados paliativos) porque se creían que mi padre se iba a morir, y mi padre estaba bien, lo único que estaba deshidratado porque no podía comer al tener las tripas llenas y tenías que meter… sondas para que fuera por el cuerpo, porque tenía que poner medicina, para que ensuciara… y allí me lo dejaron en (...), no tengo buena experiencia con mi padre en observación» (E 5)«Porque nosotros teníamos que haber ido a trauma, y nos metimos en (…..), y nos tiramos 3 horas en el pasillo y se moría. Yo ya desesperada me acerqué allí, llamo, le toco al hombre en la puerta y me dice: «Señora, que estoy de trabajo hasta el flequillo» y me metió un portazo… con lo que yo tenía en el cuerpo» (E 6)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.-Demoras en la atención en urgencias</li></ul>Otra de las dificultades que han vivido los cuidadores junto a sus familiares es la lentitud de la atención recibida en los servicios de urgencias con respecto a las medidas de control de síntomas, y el bienestar que deben de experimentar estas personas que se encuentran al final de la vida. Para los familiares la atención que reciben estos pacientes en un ámbito asistencial tan específico debe de ser prioritaria de acuerdo a las circunstancias de vulnerabilidad en las que se encuentran estas personas. La lentitud y la espera de la atención provocan sufrimiento y malestar en los cuidadores hasta el extremo de pensar que esta espera en la atención urgente es lo más importante de todo el proceso de atención del final de la vida.«Lo peor que se lleva es la espera. Yo sé que cuando estoy en urgencias que todo el mundo que está allí se encuentra mal, porque nadie está allí por gusto, pero yo miraba por mi padre, entonces yo lo veía malo, entonces es la espera lo que peor se lleva, porque cuando te dan la noticia pues lo vas asimilando y ya sabes lo que hay, lo que te vas a encontrar, pero cuando vas al hospital tú quieres que lo atiendan, es lo que quieres, y eso es lo que peor se lleva, eso sí, cuando vas a urgencias, sí» (E 4)DiscusiónA través de los relatos de cuidadores familiares de un paciente atendido en los servicios de urgencias durante la fase terminal de su enfermedad, el presente estudio ha permitido conocer cuáles son los principales obstáculos o dificultades que han tenido los pacientes en estos servicios. La enorme insatisfacción sentida por los familiares con el servicio de urgencias por las deficiencias que este presenta es uno de los problemas principales del sistema sanitario tal y como queda reflejado en el estudio de Bautista et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">23</a>. En la investigación, los cuidadores detectaron desorganización en el servicio de urgencias y en la atención brindada en los primeros momentos a sus familiares. La insatisfacción y percepción de un mal servicio de urgencias de los cuidadores puede provenir por la gravedad de la enfermedad de su familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">24</a>. Teniendo en cuenta que estos pacientes se encuentran en la fase final de su enfermedad, en donde lo síntomas se agravan o aparecen nuevos y les obliga a tener que acudir a urgencias con frecuencia, para el cuidador resulta determinante la atención recibida en el primer momento de llegada a este servicio con el desenlace posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">3</a>.Por otra parte, los cuidadores familiares de los pacientes han destacado la poca experiencia que muestra el personal del servicio de urgencias. Dejar a un ser querido enfermo en manos inexpertas genera en el cuidador desconfianza en el servicio de atención recibido. La realidad que muestran los estudios es que este tipo de pacientes junto con sus familiares reciben una intervención inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">3</a>, aunque existe un claro desorden entre lo que puede brindar el sistema sanitario y lo que los pacientes y familiares demandan en ese momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">25</a>. Las preferencias de los cuidadores de un familiar al final de la vida en los servicios de urgencias es ser atendidos por un personal más profesional y con ciertas cualidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">26</a>. En general, cuando el personal sanitario del servicio de urgencias recibe a los familiares de los pacientes al final de la vida debe tener en cuenta todos los aspectos relacionados con una atención más próxima y personalizada, con el fin de conseguir un sentimiento de confianza por parte de estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">27</a>.Por este motivo, los protocolos generales establecidos para todos los usuarios del servicio de urgencias es una de las barreras más destacadas por los cuidadores. Estos protocolos no tienen en cuenta el proceso de enfermedad por el que acudían los pacientes conocidos con años de evolución de la enfermedad, tenían que pasar este protocolo innecesario. Las investigaciones sobre este aspecto son más abundantes; coincidiendo todos los autores en lo mismo, no existe por parte del sistema sanitario un protocolo de atención adecuado para este tipo de pacientes que se encuentran al final de la vida y visitan urgencias constantemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">28</a>. Para los cuidadores la atención al enfermo al final de la vida en urgencias debería ser más directa. El proceso de clasificación debe incorporar, además de la evaluación de la enfermedad, la percepción del paciente; optimizar la comunicación entre paciente y profesional sanitario, tal y como queda reflejado en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">26</a>.El trato recibido por los profesionales les genera a los cuidadores una sensación de desamparo difícil de olvidar. Según investigaciones al respecto, los participantes demandan más información por parte del personal sanitario que les atiende, destacando la importancia de una buena comunicación por parte del profesional sanitario con el paciente y el familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">29</a>. La importancia del apoyo emocional y una atención más integral en los servicios sanitarios de urgencias es de suma importancia, según ciertas investigaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">23</a>.Por otro lado, encontramos que la calidad de la atención en urgencias es baja en la mayoría de los estudios; todos coinciden en las largas esperas, poca rapidez en la atención, falta de privacidad, información insuficiente y personal sanitario con falta de comprensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">26</a>. Uno de los aspectos a mejorar en el servicio de urgencias es la comunicación e información comprensible y veraz entre profesional paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">30</a>. A todas estas deficiencias halladas en la investigación hay que sumarle las demoras en la atención de urgencias; la percepción del tiempo de espera, y no el tiempo real, puede ser uno de los aspectos más importante para la satisfacción del familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">31</a>. Las largas esperas y la lentitud en el momento de recibir asistencia agudizan los sentimientos de sufrimiento. En este sentido el servicio de urgencias debe reducir la sensación del tiempo de espera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">32</a> de familiares y pacientes al final de la vida. Quizás, una alternativa sería implementar ciertas iniciativas que se han puesto en marcha en nuestro país, como es la consulta telefónica y atención domiciliaria continuada durante 24h por profesionales especializados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">33</a>. Este servicio puede ser un recurso eficaz para los familiares, evitando de esta forma la frecuentación a los servicios de urgencias.Al igual que ocurre en todas las investigaciones de metodología cualitativa, los investigadores han podido sesgar la respuesta de los entrevistados al ejercer su influencia. Pero, se debe destacar que la investigación fenomenológica implica el compromiso de los investigadores con la realidad estudiada y su desarrollo en el análisis hermenéutico de los resultados, siendo este elemento también una de las mayores potencialidades de este trabajo. Otra de las limitaciones podría ser que la mayoría de los participantes son mujeres, principalmente hijas, variables que han podido influir en la percepción del fenómeno estudiado. Aun así, se trata de un grupo diverso y heterogéneo que nos ha ofrecido diferentes experiencias, con relación a la atención ofrecida en los servicios de urgencias de estos pacientes.En base a esta investigación se pueden generar nuevas líneas de investigación futuras, que ayuden a explorar en profundidad los motivos que puedan generar la inadecuada atención profesional en el sistema de atención en urgencias. Incluso, en próximos estudios sería conveniente conocer la perspectiva de los profesionales sanitarios. De este modo se podría seguir avanzando y mejorando la calidad de la atención a los pacientes al final de la vida en estos servicios específicos.ConclusionesA modo de conclusión, podemos resaltar la insatisfacción sentida por el cuidador de un familiar al final de la vida en el servicio de urgencias, porque no han recibido una atención óptima. Los sentimientos negativos de los cuidadores hacia la atención recibida provienen de la baja calidad encontrada en este servicio sanitario. Para responder efectivamente a las necesidades del paciente, el personal de urgencias debería dedicar más tiempo en la atención al usuario y al acompañante, teniendo en cuenta que las visitas frecuentes en los últimos meses de vida de los pacientes son debido a la sobrecarga de nuevos síntomas relevantes. Los servicios de urgencias deberían coordinarse con los servicios de cuidados paliativos, para que tanto pacientes al final de la vida como familiares puedan vivir estos momentos de la manera menos dolorosa posible; teniendo en cuenta no solo las necesidades de un tratamiento, sino también la atención psicosocial.Así pues, sería necesario gestionar la atención urgente de los pacientes en el proceso de morir con protocolos específicos y una mayor adecuación en cuanto a formación y habilidades de comunicación y seguimiento de los profesionales, de tal modo que hiciera el procedimiento de atención más adecuada a las necesidades de los pacientes y sus familiares en estos momentos. Este aspecto, además de disminuir el nivel de sufrimiento de pacientes y familiares, serviría para favorecer la resolución adecuada del duelo posterior.Declaración éticaEste estudio ha obtenido los dictámenes favorables de los respectivos comités de ética de la investigación del sistema sanitario público de Andalucía (España), en cada una de las provincias donde se ha realizado el estudio.FinanciaciónProyecto subvencionado por la Consejería de Salud y Bienestar Social, en Andalucía (España): El proceso de morir en Andalucía. Análisis cualitativo desde la perspectiva de los cuidadores informales, PI-0643/2012, y la Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria (ASANEC), en calidad de sociedad científica.Conflicto de interesesLos autores no declararon ningún conflicto de intereses con respecto a la investigación, autoría o publicación de este artículo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1136257" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1068149" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1136256" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1068148" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Método" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diseño del estudio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Participantes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Recogida de datos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Análisis de datos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Rigor" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Declaración ética" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "xack386771" "titulo" => "Agradecimientos" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-03-20" "fechaAceptado" => "2018-09-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1068149" "palabras" => array:5 [ 0 => "Servicios médicos de urgencias" 1 => "Final de la vida" 2 => "Cuidadores" 3 => "Atención" 4 => "Investigación cualitativa" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1068148" "palabras" => array:5 [ 0 => "Emergency medical services" 1 => "End of life" 2 => "Caregivers" 3 => "Attention" 4 => "Qualitative research" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoConocer las vivencias de los pacientes que se encontraban al final de la vida y fueron atendidos por los servicios de urgencias, mediante los discursos de sus cuidadores familiares que acompañaban al familiar en este tránsito asistencial. MétodoEstudio de enfoque cualitativo, basado en el paradigma de la fenomenología hermenéutica. En total participaron 81 cuidadores familiares. Las técnicas que se utilizaron fueron la entrevista en profundidad y el grupo de discusión, con un total de 5 grupos de discusión y 41 entrevistas. El período de recopilación de los datos se realizó entre enero del 2013 y junio del 2014. ResultadosEn la red de los discursos obtenida respecto a la «Atención Urgente», todos los códigos se aglutinan respecto a una única línea argumentativa: las deficiencias en la atención urgente. Entre ellos, hemos encontrado distintas dimensiones que se establecen en función de los diferentes tiempos de la atención, o los distintos aspectos determinantes de estas deficiencias: desorganización de la atención recibida, poca experiencia de los profesionales en las urgencias, aplicación de protocolos generales, en los servicios de urgencias, inadecuada atención en el trato recibido, demoras en la atención en urgencias. ConclusionesEn general, destacamos la insatisfacción de los familiares con respecto a la atención en los servicios de urgencias. Las necesidades que precisan este tipo de situaciones no están cubiertas desde estos servicios y son de baja calidad. Por tanto, es necesario reorientar los protocolos de atención de estos pacientes." 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ResultsIn the network of discourses obtained with respect to “Urgent Care”, all the codes were grouped in relation to a single argumentative line: deficiencies in urgent care. Among them, we found different dimensions that are established depending on the different times of care, or the different determinant aspects of these deficiencies: disorganization of the care received, lack of experience of the professionals in emergencies, application of general protocols in the emergency services, inadequate care in the treatment received, delays in emergency care. ConclusionsIn general, we highlight the dissatisfaction of the family members with respect to the care received from the emergency services. The needs of these types of situation are not covered from these services and are of low quality. Therefore, it is necessary to reorient the care protocols for these patients." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Si hubo derivación a paliativos ¿Cómo vivió la derivación a paliativos? ¿Cómo le parecía la atención del equipo de soporte? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Y la estancia hospitalaria, ¿Cómo se sintió en relación con la atención de los profesionales? ¿Crees que tuvo ayuda emocional por parte del equipo sanitario? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Cómo has vivido la experiencia de acompañarlo en su muerte? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Cuál fue tu principal dificultad en ese tiempo? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1938483.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Guion de preguntas del grupo de discusión y de las entrevistas" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Género</th><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Relación de parentesco</th><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lugar de fallecimiento</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cónyuge \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hijo/a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Padre/madre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Domicilio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vía pública \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grupos de discusión n=40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Entrevistas n=41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1938484.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Variables sociodemográficas de los participantes" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dimensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subdimensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">Atención urgente</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Desorganización de la atención recibida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Poca experiencia de los profesionales en las urgencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aplicación de protocolos generales, en los servicios de urgencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inadecuada atención en el trato recibido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Demoras en la atención en urgencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1938482.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dimensiones y subdimensiones con respecto a la «Atención Urgente»" ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "¿Qué se conoce?Los enfermos que se encuentran al final de la vida frecuentan los servicios de urgencias y precisan ser atendidos en una serie de necesidades específicas. Las vivencias de estos enfermos y sus familiares en los servicios de urgencias son cruciales para mejorar la calidad de la atención que reciben y, de este modo, humanizar los cuidados paliativos.¿Qué aporta?Se destacan una serie de deficiencias o dificultades en cuanto a la atención que reciben en los servicios de urgencias. Son atendidos siguiendo una serie de protocolos generales y no han recibido una atención óptima. Por tanto, es necesario gestionar la atención urgente en el proceso de morir con protocolos más específicos, mejorando las habilidades de comunicación y el seguimiento de estos pacientes." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:33 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The attitudes of emergency department nurses towards patient safety" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "H. Durguna" 1 => "H. Kayab" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ienj.2017.11.001" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int Emerg Nurs." 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Original

Atención recibida al final de la vida en los servicios de urgencias desde la perspectiva de los cuidadores: estudio cualitativo

Care received at the end of life in emergency services from the perspective of caregivers: A qualitative study

Ángela M. Ortega-Galána, M. Dolores Ruiz-Fernándezb,c,

Autor para correspondencia

mrf757@ual.es

Autor para correspondencia.

, Rocío Ortiz-Amob, José Cabrera-Troyad, Inés M. Carmona-Regae, Olivia Ibáñez-Maserof

a Departamento de Enfermería, Universidad de Huelva, Huelva, España

b Departamento de Enfermería, Fisioterapia y Medicina, Universidad de Almería, Almería, España. Distrito Sanitario Almería, Servicio Andaluz de Salud, Almería, España

c Distrito Sanitario Almería, Servicio Andaluz de Salud, Almería, España

d AGS Sevilla Sur, Servicio Andaluz de Salud, Sevilla, España

e Distrito Metropolitano Granada, Servicio Andaluz de Salud, Granada, España

f Unidad de Cuidados Intensivos, Complejo Hospitalario Universitario de Huelva, Huelva, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Introducci&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de la atenci&#243;n sanitaria es en la actualidad un objetivo prioritario&#44; debi&#233;ndose garantizar en todos los niveles asistenciales los est&#225;ndares de calidad y la protecci&#243;n de riesgos para los usuarios inherentes al sistema de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Dentro del sistema de salud&#44; la atenci&#243;n de urgencias es uno de los niveles de asistencia sanitaria m&#225;s frecuentado por los pacientes&#46; Este servicio presta al enfermo una intervenci&#243;n m&#233;dica y de enfermer&#237;a de forma inmediata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; y durante los &#250;ltimos meses de vida de un paciente en fase terminal&#44; las visitas a urgencias son continuadas por los aumentos de los s&#237;ntomas no controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Concretamente&#44; una alta proporci&#243;n de los ingresos hospitalarios en pacientes con necesidades de cuidados paliativos se originan en el servicio de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; las mejoras tecnol&#243;gicas han hecho que la atenci&#243;n sanitaria experimente un gran avance conllevando una asistencia m&#225;s t&#233;cnica&#44; pero menos centrada en los aspectos psicosociales de los usuarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; A la medicina moderna los usuarios le atribuyen t&#243;picos como deshumanizaci&#243;n&#44; tecnificaci&#243;n&#44; p&#233;rdida de la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente-familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En los servicios de urgencias se observan tendencias a la deshumanizaci&#243;n&#44; al debilitarse la atenci&#243;n en los aspectos psicosociales de los pacientes y los familiares&#46; Sin embargo&#44; los estudios describen la importancia de humanizar los cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El escaso tiempo y la sobrecarga de trabajo de los profesionales son algunos de los obst&#225;culos a la hora de atender las necesidades de este tipo de pacientes y de los familiares que se encuentran en la sala de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; dando lugar a esperas prolongadas&#44; excesivo tiempo de permanencia en el servicio de urgencias&#44; protocolos innecesarios para ellos&#44; o falta de informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por tanto&#44; y de acuerdo a estas circunstancias&#44; el entorno de urgencias es retratado como un espacio de ritmo r&#225;pido&#44; con poca privacidad&#44; y no es ideal para el final de una vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones m&#233;dicas tradicionalmente han buscado curar al paciente&#44; pero la evoluci&#243;n social est&#225; alterando la compresi&#243;n de la recuperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; raz&#243;n por la que el debate sobre la calidad de la atenci&#243;n a los pacientes que mueren en urgencias contin&#250;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; No debemos olvidar que los pacientes al final de la vida necesitan que se atiendan otra serie de necesidades m&#225;s espec&#237;ficas&#44; al igual que a los familiares&#46; Entender y conocer estas necesidades har&#225; que la estancia sea menos traum&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Acudir a los servicios de urgencias es una circunstancia especial que conlleva un impacto emocional y un elevado nivel de ansiedad para los pacientes en fase terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Normalmente son las enfermeras las que se encargan de los cuidados y atenci&#243;n&#44; que se debe realizar desde un enfoque psicosocial intenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; a los familiares de un ser querido que se encuentra gravemente enfermo&#44; les surge de inmediato la incertidumbre de cu&#225;l ser&#225; la evoluci&#243;n de la enfermedad y el control de s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Son estos los que reciben las noticias de la evoluci&#243;n del enfermo y los que en muchos casos tienen la responsabilidad de tomar decisiones con respecto a su salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el servicio de urgencias&#44; tanto el paciente como los familiares se enfrentan a problemas de estr&#233;s&#44; comunicaci&#243;n&#44; miedo&#44; soledad&#44; falta de privacidad&#44; y dignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; De ah&#237; la importancia de una informaci&#243;n fluida&#44; clara y comprensible en situaciones cr&#237;ticas&#44; y de dif&#237;cil resoluci&#243;n&#46; La comunicaci&#243;n se centra en informar acerca de los procedimientos y el estado del paciente&#44; pero no en escucharles o atenderles con m&#225;s dedicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos fundamentales a cubrir en el servicio de urgencias son las necesidades espirituales de los pacientes al final de la vida&#44; pero que a menudo se descuidan&#46; La perspectiva espiritual en profesionales sanitarios es importante&#44; implica proporcionar apoyo f&#237;sico&#44; psicol&#243;gico&#44; social y pr&#225;ctico&#46; Se ha demostrado que&#44; al aumentar el apoyo emocional y social&#44; mejora la salud f&#237;sica y ps&#237;quica del paciente y del familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Las investigaciones m&#225;s recientes resaltan que para poder proporcionar una atenci&#243;n &#243;ptima al paciente que se encuentra en cuidados paliativos&#44; es necesario que cada hospital disponga de un equipo multidisciplinario formado y especializado al respecto&#44; compuesto por m&#233;dicos&#44; enfermeras y psic&#243;logo principalmente&#44; y con el apoyo de m&#233;dicos especialistas y dem&#225;s asistencia profesional necesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; y dentro de este contexto&#44; el objetivo de esta investigaci&#243;n es conocer las vivencias de los pacientes que se encontraban al final de la vida y fueron atendidos por los servicios de urgencias&#44; mediante los discursos de sus cuidadores familiares que acompa&#241;aban al familiar en este tr&#225;nsito asistencial&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">M&#233;todo</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de enfoque cualitativo&#44; basado en el paradigma de la fenomenolog&#237;a hermen&#233;utica seg&#250;n el modelo de van Manen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; permiti&#233;ndonos de este modo analizar en profundidad las experiencias vividas&#44; los sentimientos y percepciones de los pacientes al final de la vida en los servicios de urgencias&#44; a trav&#233;s de los cuidadores familiares&#46; Esta investigaci&#243;n forma parte de un proyecto m&#225;s amplio que pretend&#237;a conocer c&#243;mo suced&#237;a la muerte en el sistema sanitario&#46; Se realiz&#243; en 5 provincias de la comunidad aut&#243;noma de Andaluc&#237;a &#40;Espa&#241;a&#41;&#44; trat&#225;ndose de un estudio multic&#233;ntrico en diversos centros de asistencia&#44; tanto hospitalarios como de atenci&#243;n primaria&#44; y de &#225;mbito urbano y rural&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Participantes</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total participaron 81 cuidadores familiares de pacientes que hab&#237;an fallecido en diferentes &#225;mbitos asistenciales&#46; La selecci&#243;n de los participantes se hizo de forma intencionada&#46; Entre los criterios de inclusi&#243;n destacamos&#58; aquellos familiares o personas allegadas&#44; en los cuales hab&#237;a pasado un per&#237;odo de tiempo de m&#225;s de 2 meses o menos de 2 a&#241;os desde el fallecimiento de su familiar&#46; A su vez&#44; la muerte de su familiar pod&#237;a haber ocurrido a consecuencia de una enfermedad oncol&#243;gica&#44; patolog&#237;a cr&#243;nica&#44; muerte s&#250;bita o cualquier patolog&#237;a degenerativa&#44; y deb&#237;a haber sido atendido en un centro sanitario del sistema p&#250;blico de la comunidad aut&#243;noma&#46; Las circunstancias de la muerte pod&#237;an haber ocurrido en hospital&#44; centro de atenci&#243;n primaria&#44; domicilio y en la v&#237;a p&#250;blica&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; se exclu&#237;an del estudio aquellos cuidadores familiares que no se encontraban en el intervalo de tiempo anteriormente indicado&#44; los familiares con problemas psicol&#243;gicos graves que estuvieran en tratamiento por un duelo complicado y&#44; por &#250;ltimo&#44; aquellos cuidadores cuya muerte de su familiar no cumpliera igualmente con las circunstancias del fallecimiento descritas&#46; La captaci&#243;n de los participantes se realiz&#243; mediante profesionales sanitarios de referencia que hab&#237;an participado en el proceso de atenci&#243;n de estas personas enfermas o directamente consultando las historias de salud&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Recogida de datos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El per&#237;odo de recopilaci&#243;n de los datos se realiz&#243; entre enero del 2013 y junio del 2014&#46; Las t&#233;cnicas que se utilizaron fueron la entrevista en profundidad &#40;E&#41; y el grupo de discusi&#243;n &#40;GD&#41;&#44; con un total de 5 grupos de discusi&#243;n y 41 entrevistas&#46; Los grupos de discusi&#243;n&#44; al igual que los entrevistados&#44; deb&#237;an de ser heterog&#233;neos en cuanto a la variable circunstancias del fallecimiento&#44; de modo que nos permitiera conocer la atenci&#243;n en diferentes &#225;mbitos asistenciales&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; se realizaron los grupos de discusi&#243;n&#44; con una duraci&#243;n aproximada de 60-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y&#44; posteriormente&#44; se llevaron a cabo las entrevistas en profundidad entre 45 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Las dimensiones analizadas en los grupos de discusi&#243;n orient&#243; al equipo investigador en el dise&#241;o del guion oculto de las preguntas de las entrevistas en profundidad&#44; tal y como nos muestra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Las preguntas estaban orientadas a indagar sobre las circunstancias de la muerte de los familiares y la asistencia que hab&#237;an recibido a modo general&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas t&#233;cnicas fueron implementadas por miembros del equipo investigador&#44; espec&#237;ficamente formados para tal fin&#44; bien en los centros sanitarios&#44; bien en el domicilio del familiar&#44; en aquellos cuidadores que no pod&#237;an desplazarse por dificultades de acceso geogr&#225;fico&#46; A cada uno de los participantes se le solicit&#243; el consentimiento informado y la autorizaci&#243;n para la grabaci&#243;n de los discursos en formato audio&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">An&#225;lisis de datos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de la informaci&#243;n de los discursos de las diferentes t&#233;cnicas empleadas se ha seguido la propuesta desarrollada por Giorgi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; caracterizada por el desarrollo de una serie de temas y subtemas&#46; Esta consta de una serie de etapas&#59; en un primer lugar&#44; y tras la trascripci&#243;n literal de los discursos se realiz&#243; una lectura en profundidad&#46; En segundo lugar&#44; se procedi&#243; a otra lectura y posteriormente se extrajeron todas aquellas unidades de significado m&#225;s relevantes que emerg&#237;an de los discursos&#46; Una vez identificadas todas las unidades de significado&#44; estas se reagruparon en categor&#237;as o dimensiones m&#225;s generales que aglutinaban aquellas unidades de significado m&#225;s peque&#241;as&#44; que ten&#237;an algo en com&#250;n&#46; Como &#250;ltima etapa&#44; se interpretaron los contenidos de cada una de las categor&#237;as y dimensiones analizadas de acuerdo al fen&#243;meno o experiencia vivida&#46; Como soporte inform&#225;tico del an&#225;lisis de los discursos de las entrevistas y con el fin de organizar las categor&#237;as&#44; y obtener los nodos correspondientes&#44; se utiliz&#243; el software inform&#225;tico Atlas ti 6&#46;0&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Rigor</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la validez de los resultados del an&#225;lisis&#44; para controlar los sesgos derivados de la heterogeneidad de los datos y de las diferentes visiones de los informantes&#44; hemos utilizado el contraste a trav&#233;s de la triangulaci&#243;n&#46; En este estudio se ha utilizado la triangulaci&#243;n metodol&#243;gica y la de sujetos&#46; Para contrastar las diferencias y similitudes expresadas en los discursos acerca de la atenci&#243;n de urgencias en el proceso de la muerte desde de la perspectiva de los cuidadores&#44; se han utilizado las t&#233;cnicas de grupo de discusi&#243;n y entrevista&#46; En cuanto a la triangulaci&#243;n de sujetos&#44; se han escogido informantes de diferentes sectores&#44; lugar de fallecimiento y causas que pudieran diversificar la informaci&#243;n en los discursos&#44; respecto a la atenci&#243;n recibida en este servicio&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ha sido autorizado en los respectivos comit&#233;s de &#233;tica de la investigaci&#243;n de cada una de las provincias en las que se ha desarrollado la investigaci&#243;n&#46; A los participantes se les inform&#243; de forma acerca del objetivo del estudio&#44; obteniendo su consentimiento informado en un documento&#46; En el trascurso de la investigaci&#243;n se ha mantenido la confidencialidad y el anonimato de los participantes&#44; respetando los principios bio&#233;ticos de la declaraci&#243;n de Helsinki&#46; Los datos de los discursos han sido custodiados y protegidos&#44; cumpliendo la normativa de protecci&#243;n de datos que se encuentra vigente en nuestro pa&#237;s&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> quedan reflejados los datos de los sujetos que participaron en el estudio entre las entrevistas en profundidad y los grupos de discusi&#243;n&#44; un total de 81 participantes&#46; La edad media de los cuidadores fue 52&#44;75 a&#241;os&#44; con un m&#237;nimo de 42 y un m&#225;ximo de 72 a&#241;os&#44; y un tiempo de fallecimiento medio de 9&#44;88 meses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la red de los discursos obtenida respecto a la &#171;Atenci&#243;n Urgente&#187;&#44; todos los c&#243;digos se aglutinan respecto a una &#250;nica l&#237;nea argumentativa&#58; las deficiencias en la atenci&#243;n urgente&#46; Entre ellos hemos encontrado distintas dimensiones que se establecen en funci&#243;n los diferentes tiempos de la atenci&#243;n&#44; o los distintos aspectos determinantes de estas deficiencias&#46; Si analizamos esto desde la perspectiva de los cuidadores&#44; entendemos que las distintas unidades de urgencias&#44; en principio&#44; concebidas como espacios de seguridad para momentos de especial vulnerabilidad&#44; no est&#225;n consiguiendo convertirse en esos &#225;mbitos seguros&#44; sino que generan en su tr&#225;nsito desconfianza&#44; inseguridad y sufrimiento&#46; Dentro de la categor&#237;a principal&#44; encontramos las siguientes subcategor&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Desorganizaci&#243;n en la atenci&#243;n recibida</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas informantes expresan la sensaci&#243;n de desorganizaci&#243;n en cuanto a la atenci&#243;n brindada en los primeros momentos&#44; y que desde sus puntos de vista fueron absolutamente determinantes para el desenlace posterior&#46; Esto genera una pregunta constante en el transcurso del duelo&#44; que a veces lo obstaculiza y no le permite avanzar&#46; Se convierten a veces en im&#225;genes circulares&#44; alrededor de las cuales la persona doliente genera diferentes argumentos buscando qui&#233;n es el culpable&#46;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0005"><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Cuando llegaron&#44; lleg&#243; la ambulancia&#44; hab&#237;a much&#237;sima gente porque es una zona de piscina y estaba todo lleno de gente&#44; ahora no tra&#237;an collarines&#44; a mi hijo no le pusieron collar&#237;n&#44; porque fue un accidente de 2 ni&#241;os&#44; 2 motos&#44; y tra&#237;an una camilla nada m&#225;s&#44; a uno lo cogieron en camilla y a mi ni&#241;o lo cogieron entre la gente en los brazos&#44; el cuerpo se le cay&#243; al suelo&#44; no lleg&#243; a caer al suelo del todo pero&#8230; y nada ya lo llevaron en la ambulancia hacia donde estaba el helic&#243;ptero y all&#237; muri&#243; al entubarlo&#46; Pero&#44; al principio&#44; ver&#225;s que si le dec&#237;as &#8220;J&#46; respira&#44; sigue respirando hijo&#8221; y &#233;l&#44; cuando yo llegu&#233;&#44; quiso hablar&#44; pero se vio morir&#46; Porque es que estuvo all&#237; una hora y algo&#187; &#40;GD 4&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0010"><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Desde las 2 de la tarde hasta el otro d&#237;a por la ma&#241;ana solas&#44; sin medios para t&#250; poder&#8230; ciertamente un d&#237;a vino un m&#233;dico de urgencias&#44; se estaba ahogando&#44; y nosotros le tomamos todo eso y lo ten&#237;a mal&#44; vino el m&#233;dico le tom&#243; todas las cosas y dijo que estaba normal&#44; para la edad que ten&#237;a&#44; y nosotros le dec&#237;amos que c&#243;mo iba a estar normal&#44; si mi madre se ahogaba viva&#44; normal no estaba&#44; y nos tuvimos que poner en plan serio y llev&#225;rnosla en la ambulancia&#187; &#40;E 8&#41;</span></p></span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Poca experiencia profesional de los sanitarios en las urgencias</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se destaca la poca experiencia que muestra el personal de urgencias en la atenci&#243;n de estos pacientes&#46; Las personas informantes expresan sorpresa e incredulidad al darse cuenta de que la atenci&#243;n en los servicios de urgencias est&#225; en manos inexpertas&#44; que ya sea por inseguridad&#44; desconocimiento o equivocaci&#243;n enlentecen el proceso&#44; lo dificultan&#44; he incluso lo realizan de forma inadecuada a este tipo de situaciones&#46;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0015"><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Lo &#250;nico que&#44; en urgencias&#44; algunas veces&#44; pues te encuentras con personas j&#243;venes&#44; que los llevas t&#250; y les vas diciendo lo&#8230; lo que te&#44; lo que hay&#44; y sea por su poca experiencia&#44; porque llevan poco tiempo o no se f&#237;an&#44; y van y tomaban a otros m&#233;dicos que siempre&#8230; Yo he observado que siempre en urgencias dejan alg&#250;n m&#233;dico que lleve m&#225;s antig&#252;edad y le consultan cosas&#46; Tambi&#233;n pues eso&#8230; Algunas veces pues s&#237;&#44; nos hemos enfadado&#46; Porque es que&#44; lo que no veo bien es que cuando llegan estos enfermos&#8230;&#187; &#40;E 2&#41;</span></p></span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Aplicaci&#243;n de protocolos generales&#44; en los servicios de urgencias</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las barreras que han expresado los cuidadores en la atenci&#243;n recibida en los servicios de urgencias ha sido la existencia de protocolos generales que no ten&#237;an en cuenta el proceso de enfermedad por el que acud&#237;an y por los que sus familiares deb&#237;an de pasar&#44; a pesar de ser pacientes conocidos con a&#241;os de evoluci&#243;n de la enfermedad y que&#44; al final&#44; terminaban ingresando en el servicio de oncolog&#237;a correspondiente&#46; Los familiares consideran que estos pacientes deb&#237;an de ser atendidos de forma m&#225;s preferente&#44; ya que son pacientes con un largo historial m&#233;dico y en los cuales su patolog&#237;a es conocida&#44; por lo que la atenci&#243;n deber&#237;a ser m&#225;s directa&#46; Esta organizaci&#243;n genera una atenci&#243;n urgente de una lentitud que&#44; desde el punto de vista de los informantes&#44; es incongruente por s&#237; misma&#46;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0020"><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Bueno y que eso&#44; que cuando hemos ido a urgencias y hemos visto eso&#44; que ha estado en la sexta planta y dec&#237;a esto es que estamos trat&#225;ndolo&#44; de que cuando llega un enfermo de esto no tengo que pasar este protocolo&#44; si sabemos lo que es&#44; pues directamente ingresado&#187; &#40;E 2&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0025"><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Ese protocolo que&#8230; que ese&#8230; que est&#225; bien&#44; pero la primera vez&#44; la segunda&#44; la tercera&#44; pero de a&#241;os&#44; de a&#241;os&#44; y explic&#225;ndole lo que es&#44; y siempre la misma rutina pues me parece que s&#237;&#44; debes de ir y que te vean y te&#8230; y no te vas a ingresar t&#250;&#44; por tu&#8230; tendr&#225;n que dar ellos su informe y su consentimiento&#46; Es lo &#250;nico&#187; &#40;E 2&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0030"><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Que cuando ya estas personas son de tanto tiempo&#44; y ya en el mismo a&#241;o tantas veces casi todos los meses&#44; que tengan lo mismo&#44; la misma historia&#46; Entonces pues pienso que debe de haber un paso m&#225;s&#8230; m&#225;s ligero&#44; no ese protocolo que ellos dicen que hay seguir&#187; &#40;E 2&#41;</span></p></span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Inadecuada atenci&#243;n en el trato recibido</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los discursos cargados de m&#225;s eco emocional son los referidos al trato recibido desde la percepci&#243;n de los acompa&#241;antes&#46; Ya sea porque los profesionales pueden dedicar escaso tiempo para explicar las medidas terap&#233;uticas establecidas&#44; ya sea porque la saturaci&#243;n de la demanda lleva a los sanitarios responsables a establecer limitaciones en el &#225;mbito de la comunicaci&#243;n e informaci&#243;n a pacientes y familiares&#44; ya sea por otros motivos de diversa &#237;ndole&#8230;&#44; los acompa&#241;antes leen los acontecimientos vividos como falta de respeto y abandono&#44; lo que genera una sensaci&#243;n de indefensi&#243;n que dif&#237;cilmente pueden olvidar&#46;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0035"><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;En urgencias&#8230; mal&#46; Y otra vez deshidratado&#44; nos lo dejaron all&#237; apartado&#44; sin suero&#44; que fue la &#250;ltima que lo ingresaron en el hospital &#40;espec&#237;fico de cuidados paliativos&#41;&#44; lo apartaron all&#237;&#44; pues muri&#243; mi padre deshidratado&#44; lo dejaron all&#237;&#44; sin suero&#44; cuando yo entre&#44; mi padre sin suero&#44; el suero gastado&#44; ya se lo llevaban al hospital &#40;espec&#237;fico de cuidados paliativos&#41; porque se cre&#237;an que mi padre se iba a morir&#44; y mi padre estaba bien&#44; lo &#250;nico que estaba deshidratado porque no pod&#237;a comer al tener las tripas llenas y ten&#237;as que meter&#8230; sondas para que fuera por el cuerpo&#44; porque ten&#237;a que poner medicina&#44; para que ensuciara&#8230; y all&#237; me lo dejaron en &#40;&#46;&#46;&#46;&#41;&#44; no tengo buena experiencia con mi padre en observaci&#243;n&#187; &#40;E 5&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0040"><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Porque nosotros ten&#237;amos que haber ido a trauma&#44; y nos metimos en &#40;&#8230;&#46;&#46;&#41;&#44; y nos tiramos 3 horas en el pasillo y se mor&#237;a&#46; Yo ya desesperada me acerqu&#233; all&#237;&#44; llamo&#44; le toco al hombre en la puerta y me dice&#58; &#171;Se&#241;ora&#44; que estoy de trabajo hasta el flequillo&#187; y me meti&#243; un portazo&#8230; con lo que yo ten&#237;a en el cuerpo&#187; &#40;E 6&#41;</span></p></span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Demoras en la atenci&#243;n en urgencias</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las dificultades que han vivido los cuidadores junto a sus familiares es la lentitud de la atenci&#243;n recibida en los servicios de urgencias con respecto a las medidas de control de s&#237;ntomas&#44; y el bienestar que deben de experimentar estas personas que se encuentran al final de la vida&#46; Para los familiares la atenci&#243;n que reciben estos pacientes en un &#225;mbito asistencial tan espec&#237;fico debe de ser prioritaria de acuerdo a las circunstancias de vulnerabilidad en las que se encuentran estas personas&#46; La lentitud y la espera de la atenci&#243;n provocan sufrimiento y malestar en los cuidadores hasta el extremo de pensar que esta espera en la atenci&#243;n urgente es lo m&#225;s importante de todo el proceso de atenci&#243;n del final de la vida&#46;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0045"><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Lo peor que se lleva es la espera&#46; Yo s&#233; que cuando estoy en urgencias que todo el mundo que est&#225; all&#237; se encuentra mal&#44; porque nadie est&#225; all&#237; por gusto&#44; pero yo miraba por mi padre&#44; entonces yo lo ve&#237;a malo&#44; entonces es la espera lo que peor se lleva&#44; porque cuando te dan la noticia pues lo vas asimilando y ya sabes lo que hay&#44; lo que te vas a encontrar&#44; pero cuando vas al hospital t&#250; quieres que lo atiendan&#44; es lo que quieres&#44; y eso es lo que peor se lleva&#44; eso s&#237;&#44; cuando vas a urgencias&#44; s&#237;&#187; &#40;E 4&#41;</span></p></span></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A trav&#233;s de los relatos de cuidadores familiares de un paciente atendido en los servicios de urgencias durante la fase terminal de su enfermedad&#44; el presente estudio ha permitido conocer cu&#225;les son los principales obst&#225;culos o dificultades que han tenido los pacientes en estos servicios&#46; La enorme insatisfacci&#243;n sentida por los familiares con el servicio de urgencias por las deficiencias que este presenta es uno de los problemas principales del sistema sanitario tal y como queda reflejado en el estudio de Bautista et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En la investigaci&#243;n&#44; los cuidadores detectaron desorganizaci&#243;n en el servicio de urgencias y en la atenci&#243;n brindada en los primeros momentos a sus familiares&#46; La insatisfacci&#243;n y percepci&#243;n de un mal servicio de urgencias de los cuidadores puede provenir por la gravedad de la enfermedad de su familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Teniendo en cuenta que estos pacientes se encuentran en la fase final de su enfermedad&#44; en donde lo s&#237;ntomas se agravan o aparecen nuevos y les obliga a tener que acudir a urgencias con frecuencia&#44; para el cuidador resulta determinante la atenci&#243;n recibida en el primer momento de llegada a este servicio con el desenlace posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; los cuidadores familiares de los pacientes han destacado la poca experiencia que muestra el personal del servicio de urgencias&#46; Dejar a un ser querido enfermo en manos inexpertas genera en el cuidador desconfianza en el servicio de atenci&#243;n recibido&#46; La realidad que muestran los estudios es que este tipo de pacientes junto con sus familiares reciben una intervenci&#243;n inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; aunque existe un claro desorden entre lo que puede brindar el sistema sanitario y lo que los pacientes y familiares demandan en ese momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Las preferencias de los cuidadores de un familiar al final de la vida en los servicios de urgencias es ser atendidos por un personal m&#225;s profesional y con ciertas cualidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En general&#44; cuando el personal sanitario del servicio de urgencias recibe a los familiares de los pacientes al final de la vida debe tener en cuenta todos los aspectos relacionados con una atenci&#243;n m&#225;s pr&#243;xima y personalizada&#44; con el fin de conseguir un sentimiento de confianza por parte de estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo&#44; los protocolos generales establecidos para todos los usuarios del servicio de urgencias es una de las barreras m&#225;s destacadas por los cuidadores&#46; Estos protocolos no tienen en cuenta el proceso de enfermedad por el que acud&#237;an los pacientes conocidos con a&#241;os de evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; ten&#237;an que pasar este protocolo innecesario&#46; Las investigaciones sobre este aspecto son m&#225;s abundantes&#59; coincidiendo todos los autores en lo mismo&#44; no existe por parte del sistema sanitario un protocolo de atenci&#243;n adecuado para este tipo de pacientes que se encuentran al final de la vida y visitan urgencias constantemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Para los cuidadores la atenci&#243;n al enfermo al final de la vida en urgencias deber&#237;a ser m&#225;s directa&#46; El proceso de clasificaci&#243;n debe incorporar&#44; adem&#225;s de la evaluaci&#243;n de la enfermedad&#44; la percepci&#243;n del paciente&#59; optimizar la comunicaci&#243;n entre paciente y profesional sanitario&#44; tal y como queda reflejado en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trato recibido por los profesionales les genera a los cuidadores una sensaci&#243;n de desamparo dif&#237;cil de olvidar&#46; Seg&#250;n investigaciones al respecto&#44; los participantes demandan m&#225;s informaci&#243;n por parte del personal sanitario que les atiende&#44; destacando la importancia de una buena comunicaci&#243;n por parte del profesional sanitario con el paciente y el familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La importancia del apoyo emocional y una atenci&#243;n m&#225;s integral en los servicios sanitarios de urgencias es de suma importancia&#44; seg&#250;n ciertas investigaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; encontramos que la calidad de la atenci&#243;n en urgencias es baja en la mayor&#237;a de los estudios&#59; todos coinciden en las largas esperas&#44; poca rapidez en la atenci&#243;n&#44; falta de privacidad&#44; informaci&#243;n insuficiente y personal sanitario con falta de comprensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Uno de los aspectos a mejorar en el servicio de urgencias es la comunicaci&#243;n e informaci&#243;n comprensible y veraz entre profesional paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; A todas estas deficiencias halladas en la investigaci&#243;n hay que sumarle las demoras en la atenci&#243;n de urgencias&#59; la percepci&#243;n del tiempo de espera&#44; y no el tiempo real&#44; puede ser uno de los aspectos m&#225;s importante para la satisfacci&#243;n del familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Las largas esperas y la lentitud en el momento de recibir asistencia agudizan los sentimientos de sufrimiento&#46; En este sentido el servicio de urgencias debe reducir la sensaci&#243;n del tiempo de espera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> de familiares y pacientes al final de la vida&#46; Quiz&#225;s&#44; una alternativa ser&#237;a implementar ciertas iniciativas que se han puesto en marcha en nuestro pa&#237;s&#44; como es la consulta telef&#243;nica y atenci&#243;n domiciliaria continuada durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por profesionales especializados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Este servicio puede ser un recurso eficaz para los familiares&#44; evitando de esta forma la frecuentaci&#243;n a los servicios de urgencias&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que ocurre en todas las investigaciones de metodolog&#237;a cualitativa&#44; los investigadores han podido sesgar la respuesta de los entrevistados al ejercer su influencia&#46; Pero&#44; se debe destacar que la investigaci&#243;n fenomenol&#243;gica implica el compromiso de los investigadores con la realidad estudiada y su desarrollo en el an&#225;lisis hermen&#233;utico de los resultados&#44; siendo este elemento tambi&#233;n una de las mayores potencialidades de este trabajo&#46; Otra de las limitaciones podr&#237;a ser que la mayor&#237;a de los participantes son mujeres&#44; principalmente hijas&#44; variables que han podido influir en la percepci&#243;n del fen&#243;meno estudiado&#46; Aun as&#237;&#44; se trata de un grupo diverso y heterog&#233;neo que nos ha ofrecido diferentes experiencias&#44; con relaci&#243;n a la atenci&#243;n ofrecida en los servicios de urgencias de estos pacientes&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a esta investigaci&#243;n se pueden generar nuevas l&#237;neas de investigaci&#243;n futuras&#44; que ayuden a explorar en profundidad los motivos que puedan generar la inadecuada atenci&#243;n profesional en el sistema de atenci&#243;n en urgencias&#46; Incluso&#44; en pr&#243;ximos estudios ser&#237;a conveniente conocer la perspectiva de los profesionales sanitarios&#46; De este modo se podr&#237;a seguir avanzando y mejorando la calidad de la atenci&#243;n a los pacientes al final de la vida en estos servicios espec&#237;ficos&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de conclusi&#243;n&#44; podemos resaltar la insatisfacci&#243;n sentida por el cuidador de un familiar al final de la vida en el servicio de urgencias&#44; porque no han recibido una atenci&#243;n &#243;ptima&#46; Los sentimientos negativos de los cuidadores hacia la atenci&#243;n recibida provienen de la baja calidad encontrada en este servicio sanitario&#46; Para responder efectivamente a las necesidades del paciente&#44; el personal de urgencias deber&#237;a dedicar m&#225;s tiempo en la atenci&#243;n al usuario y al acompa&#241;ante&#44; teniendo en cuenta que las visitas frecuentes en los &#250;ltimos meses de vida de los pacientes son debido a la sobrecarga de nuevos s&#237;ntomas relevantes&#46; Los servicios de urgencias deber&#237;an coordinarse con los servicios de cuidados paliativos&#44; para que tanto pacientes al final de la vida como familiares puedan vivir estos momentos de la manera menos dolorosa posible&#59; teniendo en cuenta no solo las necesidades de un tratamiento&#44; sino tambi&#233;n la atenci&#243;n psicosocial&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; ser&#237;a necesario gestionar la atenci&#243;n urgente de los pacientes en el proceso de morir con protocolos espec&#237;ficos y una mayor adecuaci&#243;n en cuanto a formaci&#243;n y habilidades de comunicaci&#243;n y seguimiento de los profesionales&#44; de tal modo que hiciera el procedimiento de atenci&#243;n m&#225;s adecuada a las necesidades de los pacientes y sus familiares en estos momentos&#46; Este aspecto&#44; adem&#225;s de disminuir el nivel de sufrimiento de pacientes y familiares&#44; servir&#237;a para favorecer la resoluci&#243;n adecuada del duelo posterior&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Declaraci&#243;n &#233;tica</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio ha obtenido los dict&#225;menes favorables de los respectivos comit&#233;s de &#233;tica de la investigaci&#243;n del sistema sanitario p&#250;blico de Andaluc&#237;a &#40;Espa&#241;a&#41;&#44; en cada una de las provincias donde se ha realizado el estudio&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Financiaci&#243;n</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proyecto subvencionado por la Consejer&#237;a de Salud y Bienestar Social&#44; en Andaluc&#237;a &#40;Espa&#241;a&#41;&#58; El proceso de morir en Andaluc&#237;a&#46; An&#225;lisis cualitativo desde la perspectiva de los cuidadores informales&#44; PI-0643&#47;2012&#44; y la Asociaci&#243;n Andaluza de Enfermer&#237;a Comunitaria &#40;ASANEC&#41;&#44; en calidad de sociedad cient&#237;fica&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no declararon ning&#250;n conflicto de intereses con respecto a la investigaci&#243;n&#44; autor&#237;a o publicaci&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Entrevista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">&#191;C&#243;mo crees que se ha sentido la persona a la que acompa&#241;aste en el proceso al final de la vida&#63;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;C&#243;mo crees que se sinti&#243; en cuanto a la atenci&#243;n recibida&#63; &#191;Qu&#233; piensas&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Si hubo derivaci&#243;n a paliativos &#191;C&#243;mo vivi&#243; la derivaci&#243;n a paliativos&#63; &#191;C&#243;mo le parec&#237;a la atenci&#243;n del equipo de soporte&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;C&#243;mo has vivido la experiencia de acompa&#241;arlo en su muerte&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Cu&#225;l fue tu principal dificultad en ese tiempo&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G&#233;nero</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Relaci&#243;n de parentesco</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lugar de fallecimiento</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&#243;nyuge&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hijo&#47;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Padre&#47;madre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Domicilio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">V&#237;a p&#250;blica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grupos de discusi&#243;n<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Entrevistas<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11308621
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.enfcli.2018.09.009

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