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La enfermera de práctica avanzada en la adecuación de los tratamientos de las heridas crónicas complejas
The advanced practice nurse in the adequacy of chronic, complex wound care
Juan Francisco Jiménez-Garcíaa, Josefina Arboledas-Bellónb, Celia Ruiz-Fernándezc, María Gutiérrez-Garcíad, Nieves Lafuente-Roblese, Francisco Pedro García-Fernándezf,
Autor para correspondencia
fpgarcia@ujaen.es

Autor para correspondencia.
a Práctica Avanzada en Heridas Crónicas Complejas, Distrito Sanitario de Poniente, El Ejido, Almería, España
b Práctica Avanzada en Heridas Crónicas Complejas, Distrito Sanitario Jaén-Nordeste, Úbeda, Jaén, España
c Práctica Avanzada en Heridas Crónicas Complejas, Hospital San Agustín, Linares, Jaén, España
d Práctica Avanzada en Heridas Crónicas Complejas, Distrito Sanitario Sierra de Ronda, Ronda, Málaga, España
e Estrategia de Cuidados de Andalucía, Sevilla, España
f Departamento de Enfermería, Universidad de Jaén, Jaén, España
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como para el entorno de cuidados&#44; sin olvidar a los sistemas de salud&#44; donde provoca un elevado gasto&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se podr&#237;an definir las heridas cr&#243;nicas como la lesi&#243;n de la piel con una escasa o nula tendencia a la cicatrizaci&#243;n&#44; mientras se mantenga la causa que la produce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del mayor conocimiento y del desarrollo de intervenciones cada vez m&#225;s sofisticadas&#44; muchos cl&#237;nicos se enfrentan a diario a heridas de &#171;dif&#237;cil cicatrizaci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; en las que se ponen en juego grandes esfuerzos y mejores intenciones y&#44; sin embargo&#44; la cicatrizaci&#243;n se prolonga en el tiempo o no se llega a alcanzar&#44; lo que provoca un aumento del estr&#233;s psicosocial y de ansiedad para todos los que han participado en la intervenci&#243;n y se convierte en una carga financiera importante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4-7</span></a>&#44; por lo que es preciso una nueva forma de abordaje&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el control de la HCC es necesario&#44; de acuerdo con el conocimiento actual&#44; desarrollar intervenciones intersectoriales&#44; integrales e integradas&#44; para lograr la mayor efectividad posible&#46; En este sentido&#44; a las medidas cl&#225;sicas de la salud p&#250;blica de prevenci&#243;n y detecci&#243;n precoz se a&#241;aden como elementos clave de una estrategia global para la lucha contra la aparici&#243;n de las HCC&#44; el diagn&#243;stico y el tratamiento&#44; el seguimiento y los aspectos psicosociales y rehabilitadores&#46; Ello conlleva&#44; a su vez&#44; la mejora de la organizaci&#243;n cl&#237;nica y la coordinaci&#243;n de los niveles asistenciales&#44; poniendo en perspectiva el amplio y diverso espectro sobre el cual actuar&#44; atendiendo a la historia natural de la HCC&#44; por un lado&#44; y a la organizaci&#243;n del sistema sanitario&#44; por otro&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; las HCC requieren de un sistema integrado de atenci&#243;n&#44; de forma que se tenga en cuenta el curso completo del proceso&#46; De esta forma&#44; resulta fundamental que los nuevos modelos organizativos apuesten por el avance hacia la integraci&#243;n de los dispositivos asistenciales&#44; promoviendo un uso eficiente de los recursos&#44; una mayor satisfacci&#243;n y una mejor calidad de vida de los usuarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel internacional&#44; en el mundo de las heridas se han descrito varias figuras de pr&#225;ctica avanzada de reconocido prestigio&#46; En el contexto norteamericano se identifica la figura de la enfermera especialista en heridas&#44; ostom&#237;as e incontinencia &#40;wound&#44; ostomy and continence &#91;WOC&#93; specialty nursing&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9-16</span></a>&#46; Esta figura deriva de la evoluci&#243;n de una competencia avanzada desarrollada a partir de los a&#241;os 60 por las enfermeras especialistas de gastroenterolog&#237;a y urolog&#237;a en el manejo de los estomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; A partir de la d&#233;cada de los 80 del siglo pasado&#44; comienza a desarrollarse como especialidad concreta&#44; ampliando el campo de actuaci&#243;n a las heridas cr&#243;nicas&#46; Actualmente&#44; se trata de una figura reconocida&#44; con amplia autonom&#237;a&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la d&#233;cada de los 90 del siglo pasado se desarrolla en el Reino Unido la figura del enfermero especializado en viabilidad de tejidos &#40;tissue viability nurse&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19-26</span></a>&#46; El t&#233;rmino &#171;viabilidad tisular&#187; es a menudo malinterpretado y&#44; literalmente&#44; se refiere a la preservaci&#243;n de tejidos sanos&#46; Es un t&#233;rmino muy amplio que&#44; cuando se usa correctamente&#44; se refiere a la prevenci&#243;n y la gesti&#243;n de da&#241;o tisular que puede incluir tanto heridas agudas como cr&#243;nicas&#44; por tanto&#44; podr&#237;amos decir que a pesar del nombre son enfermeros especialistas en heridas y su situaci&#243;n es similar a la norteamericana en cuanto a desarrollo normativo y de reconocimiento econ&#243;mico de la responsabilidad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Andaluc&#237;a&#44; y ante la dificultad para el reconocimiento de la figura como especialidad&#44; se ha optado por un modelo m&#225;s flexible y&#44; entendemos&#44; m&#225;s adaptado a nuestro contexto&#44; como es el de la enfermera de pr&#225;ctica avanzada &#40;EPA&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Consejo Internacional de Enfermeras define la EPA como &#171;una enfermera registrada que ha adquirido conocimiento experto&#44; las habilidades para la toma de decisiones complejas y las competencias cl&#237;nicas para extender su pr&#225;ctica&#44; cuyas caracter&#237;sticas est&#225;n determinadas por el contexto o pa&#237;s en el que est&#225; acreditada para ejercer&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queda de manifiesto que la figura de la EPA-HCC se mueve en un entorno complejo y din&#225;mico&#44; que presenta continuos e importantes retos para ofrecer una atenci&#243;n a las HCC que tenga en cuenta el curso completo del proceso&#44; que sea efectivo&#44; de calidad y sostenible&#44; lo que propicia el desarrollo de nuevos modelos organizativos que apuesten por el avance hacia la integraci&#243;n de los dispositivos asistenciales&#44; promoviendo un uso eficiente de los recursos y una mayor satisfacci&#243;n del usuario&#44; desarrollando nuevas intervenciones en los diferentes niveles asistenciales del sistema sanitario p&#250;blico andaluz que garanticen una mejor coordinaci&#243;n de los mismos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPA ayudar&#225; a la optimizaci&#243;n de los recursos disponibles durante todo el proceso&#44; debe posibilitar una gesti&#243;n eficiente en la atenci&#243;n&#44; la prevenci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico y el tratamiento&#44; independientemente del contexto asistencial y social de las personas con HCC&#59; adem&#225;s&#44; tendr&#225; la misi&#243;n de gestionar y aglutinar la actividad docente e investigadora en materia de cuidados sobre las HCC&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las EPA-HCC han sido creadas con la idea de mejorar la calidad de los cuidados y la seguridad de los pacientes con HCC&#46; Se les aplica los siguientes atributos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#237;deres que garanticen el derecho a una atenci&#243;n sanitaria con todos los recursos t&#233;cnicos y humanos que necesite el paciente en funci&#243;n de las posibilidades del centro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consultores que hagan eficiente la atenci&#243;n de las personas con HC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsables de optimizar los recursos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aglutinadores de la actividad investigadora y docente en materia de HC&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las funciones b&#225;sicas que&#44; por tanto&#44; tendr&#225; que desempe&#241;ar&#44; y que recoge los atributos antes mencionados&#44; es la transferencia del conocimiento que poseen a toda la profesi&#243;n para mejorar la calidad del cuidado y la seguridad de unos pacientes especialmente complejos&#44; con&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heridas cr&#243;nicas de evoluci&#243;n especialmente t&#243;rpida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde no hay posibilidad de realizar determinados procedimientos de enfermer&#237;a en su contexto asistencial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde existen dudas sobre el criterio o pauta a seguir&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O cualquier otra situaci&#243;n que el profesional considere&#44; pero que justifique&#44; la consulta con la EPA en HC&#46;</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para transferir el conocimiento las EPA-HCC utilizan diversas estrategias&#44; entre las que destacan la docente y la consultora&#46; Pero &#191;esta labor tiene impacto en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#63;&#44; &#191;se traslada el conocimiento de las EPA-HCC a las enfermeras cl&#237;nicas y de estas a los pacientes&#63;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello nos planteamos los siguientes objetivos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar el impacto de las EPA en heridas cr&#243;nicas en la adecuaci&#243;n de los tratamientos de los pacientes con heridas cr&#243;nicas en los distritos donde est&#225;n implantadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizar los resultados sobre el consumo ap&#243;sitos en dichos distritos sanitarios &#40;DS&#41;&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">M&#233;todo</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo forma parte de un proyecto m&#225;s amplio en el que se pretende medir a nivel global y en determinados aspectos &#40;prevenci&#243;n&#44; tratamiento&#44; tipos de heridas&#44; etc&#46;&#41; la labor de las EPA-HCC&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza un estudio de tipo cuasiexperimental de tipo pre-post sin grupo control&#44; con 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mediciones&#58; preimplantaci&#243;n en 2015&#44; al a&#241;o de implantaci&#243;n en 2016 y a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os postimplantaci&#243;n en 2017&#44; en los DS donde se estaba pilotando la EPA-HCC en Andaluc&#237;a&#58; DS Poniente &#40;DSP&#41;&#44; DS Ja&#233;n-Norte &#40;DSJN&#41;&#44; DS Serran&#237;a de Ronda &#40;DSSR&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n la constituyen todas las enfermeras de los DS y residencias socioasistidas &#40;p&#250;blicas o privadas&#41; donde se est&#225; pilotando la figura de la EPA-HCC&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha incluido a todos los profesionales que han tenido o pueden tener a su cargo pacientes con HCC en sus respectivas zonas b&#225;sicas de salud y que han realizado la formaci&#243;n sobre HCC en los DS antes expuestos &#40;DSP&#44; DSJN y DSSR&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha excluido a enfermeras especialistas &#40;en materno-infantil o salud mental&#41;&#44; enfermeras gestoras de casos y enfermeros directivos por no tener a su cargo a pacientes con heridas cr&#243;nicas&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de muestreo seleccionado ha sido un muestreo accidental o de conveniencias entre las enfermeras que han participado en la recogida de datos en los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cortes de prevalencia entre octubre y noviembre del 2015&#44; 2016 y 2017&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la muestra&#44; se trata de una muestra conceptual&#44; por los criterios de inclusi&#243;n antes propuestos&#44; por tanto&#44; se incluye a todas las enfermeras formadas durante el periodo de an&#225;lisis&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la intervenci&#243;n las EPA-HCC&#44; tras su implantaci&#243;n vienen desempe&#241;ando una labor programada y reglada hasta 2017&#44; donde se establecen como cursos b&#225;sicos&#44; necesarios y obligatorios en su realizaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curso sobre prevenci&#243;n de las lesiones relacionadas con la dependencia &#40;LRD&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curso de actualizaci&#243;n en el tratamiento de las LRD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curso de cuidado a las personas con lesiones en la extremidad inferior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curso de estrategia de cuidados y actualizaci&#243;n en el manejo de la carga bacteriana&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curso de actualizaci&#243;n y manejo en quemaduras&#46;</p></li></ul></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta formaci&#243;n fue organizada con base en las demandas principales de los profesionales&#44; que se realiz&#243; en un an&#225;lisis previo en cuanto a sus expectativas&#44; necesidades y dudas a su programaci&#243;n&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con ello se pretende determinar si la formaci&#243;n y la actualizaci&#243;n de conocimientos tienen impacto y mejoran de forma significativa la adecuaci&#243;n de los tratamientos en funci&#243;n de las recomendaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41;&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se complet&#243; con una consultor&#237;a telef&#243;nica para responder a todas las dudas que las enfermeras pudieran tener sobre el manejo y tratamiento de las HCC tras la formaci&#243;n recibida&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha mencionado anteriormente&#44; este proyecto forma parte de un estudio m&#225;s amplio en el que se pretende medir la labor de la EPA de HCC a varios niveles&#46; En este estudio&#44; se presentan las variables que guardan relaci&#243;n con la adecuaci&#243;n de los tratamientos&#46; Se ha recogido informaci&#243;n sobre las siguientes variables&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Horas de formaci&#243;n impartidas por las EPA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porcentaje de profesionales formados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;mero de consultor&#237;as realizadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poblaci&#243;n en programa de atenci&#243;n domiciliaria &#40;ADO&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tasa de respuesta de los profesionales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;mero de personas con alguna herida cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de tratamiento utilizado en la herida cr&#243;nica&#44; tanto para rellenar o cubrir la herida en funci&#243;n de su estado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adecuaci&#243;n del tratamiento a los est&#225;ndares recomendados por las GPC &#40;concretamente se us&#243; la Gu&#237;a del Servicio Andaluz de Salud y de la EPUAP-NPUAP&#41;&#46; Se categoriz&#243; en&#58; adecuado&#44; cuando se ajusta a las GPC&#44; e inadecuado&#44; cuando las GPC recomiendan un tratamiento m&#225;s adecuado&#44; pero este tratamiento podr&#237;a ser factible e incorrecto cuando el tratamiento no se adecua a lo indicado en los est&#225;ndares normales de pr&#225;cticas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Importe econ&#243;mico del gasto en materiales para curas en los DS participantes&#44; medido en euros&#46;</p></li></ul></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio no se incluye a los pacientes que han sido atendidos de forma directa por las EPA-HCC&#44; sino solo a los que han sido atendidos por las enfermeras cl&#237;nicas que han recibido la formaci&#243;n y que adem&#225;s han podido utilizar la consulta con ellas como actividad complementaria&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miembros que conformaron la EPA-HCC en Andaluc&#237;a&#44; junto con su coordinador&#44; realizaron un an&#225;lisis previo de las variables a analizar y qu&#233; resultados ser&#237;an adecuados a cada tipo de entorno de cuidados y de pacientes&#46; Una vez que fue desarrollado el documento ad hoc&#44; para la recogida de datos&#44; se expuso en sesiones cl&#237;nicas de las diferentes UGC de los distritos a las enfermeras y&#44; de igual manera&#44; se realiz&#243; en las residencias socioasistidas p&#250;blicas y privadas&#46; Se crearon los documentos y los cuestionarios &#40;formato papel e inform&#225;tico&#41; de recogida de datos y se procedi&#243; a la recolecci&#243;n de datos hasta alcanzar la recogida total&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; y como ya se ha comentado&#44; el proyecto se plante&#243; con 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mediciones consecutivas&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase 1&#46; An&#225;lisis de la situaci&#243;n preimplantaci&#243;n de EPA-HCC en Andaluc&#237;a &#40;a&#241;o 2015&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentaci&#243;n&#44; exposici&#243;n y explicaci&#243;n del cuestionario ad hoc con las variables a analizar &#40;para todo el proyecto&#41;&#44; para la recogida de datos a los profesionales que en ese momento estuvieran trabajando de las diferentes unidades donde se pilot&#243; la EPA-HCC &#40;DSP&#44; DSJN y DSSR&#41;&#44; al igual que a los profesionales de las residencias socioasistidas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hizo una presentaci&#243;n power point para los profesionales implicados&#44; donde se les entreg&#243; el cuestionario en formato papel o en formato electr&#243;nico&#59; adem&#225;s&#44; se le hizo una exposici&#243;n con informe de los resultados analizados y puesta en marcha de las estrategias a desarrollar&#44; con la intenci&#243;n de dar respuesta a los problemas de salud de la poblaci&#243;n existente&#46;</p></li></ul></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase 2&#46; An&#225;lisis tras la implantaci&#243;n de la EPA-HCC transcurrido un a&#241;o &#40;a&#241;o 2016&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este an&#225;lisis nos dar&#237;a informaci&#243;n del efecto de la EPA-HCC a corto-medio plazo&#46; Se analizaron y evaluaron nuevamente todas las variables preimplantaci&#243;n&#44; lo que permite hacer una comparativa de los resultados obtenidos con los datos iniciales&#46;</p></li></ul></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase 3&#46; Evaluaci&#243;n transcurridos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;a&#241;o 2017&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nueva recogida por el mismo sistema de las mismas variables&#44; lo que nos proporcion&#243; informaci&#243;n del efecto de la EPA-HCC a medio-largo plazo&#46; Se realiz&#243; una medici&#243;n final en las que se compararon los resultados obtenidos con la fase de preimplantaci&#243;n&#44; y una segunda medici&#243;n utilizando para ello todas las variables utilizadas&#46; En cada unidad de trabajo tanto profesionales como pacientes podr&#225;n variar y no ser los mismos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos sobre los costes de materiales de los distritos fueron facilitados por la Estrategia de cuidados&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis anual de los mismos por distritos y hospitales desde la implantaci&#243;n de la prescripci&#243;n enfermera en Andaluc&#237;a&#44; lo que permite tener una perspectiva de gasto desde 2009&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado un an&#225;lisis descriptivo de cada una de las variables en estudio y se calcularon las medidas de frecuencia y porcentaje para las variables cualitativas y medidas de tendencia central y dispersi&#243;n para las variables cuantitativas&#46; Para el an&#225;lisis se utiliz&#243; el programa IBM Statistical Package for the Social Sciences en su versi&#243;n 21&#46;0&#46; En todos los casos se consider&#243; un nivel de significaci&#243;n del 95&#37;&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de la Investigaci&#243;n de Centro Almer&#237;a&#44; como comit&#233; principal&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de puesta en funcionamientos de las EPA-HCC&#44; el n&#250;mero de profesionales formados ha sido de casi 3&#46;000&#46; Cabe rese&#241;ar que la formaci&#243;n realizada fue organizada con base en las demandas principales de los profesionales&#44; en un an&#225;lisis previo en cuanto a sus expectativas&#44; necesidades y dudas a su programaci&#243;n&#46; Los datos detallados se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los profesionales formados son enfermeras y pr&#225;cticamente la totalidad de las enfermeras de los DS participantes se han formado en todos los cursos realizados&#46; Tambi&#233;n se han formado auxiliares de enfermer&#237;a y fisioterapeutas&#44; lo que ha conllevado a la realizaci&#243;n de un total de 24&#46;943 h lectivas&#44; midiendo en todos los profesionales el incremento del conocimiento&#44; siendo la media de todos ellos y de todos los cursos del 35&#37;&#46; Otro dato a rese&#241;ar fue el nivel autoconsiderado de conocimientos por parte de las enfermeras trascurridos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os desde la puesta en marcha de la EPA-HCC&#44; de 5&#44;9 sobre 10 en el 2015 a 7&#44;7 sobre 10 en el 2017&#44; siendo de casi 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos de mejora&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al n&#250;mero de consultor&#237;as y asesor&#237;as que se han realizado&#44; ha sido de 3&#46;871&#44; tanto en atenci&#243;n primaria como en residencias sociosanitarias&#44; como se puede ver en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#44; siendo mayoritariamente por v&#237;a telef&#243;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el an&#225;lisis de la formaci&#243;n y la consultor&#237;a&#44; pasamos a analizar el impacto de la misma en los resultados en salud&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cortes de prevalencia que fueron realizados en 2015&#44; 2016 y 2017 los DS participantes atend&#237;an a una poblaci&#243;n de 715&#46;000 personas &#40;aproximadamente&#44; el 9&#37; de la poblaci&#243;n en Andaluc&#237;a&#41;&#44; habi&#233;ndose incrementado la poblaci&#243;n en estos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os m&#225;s de 30&#46;000 habitantes en este periodo&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presentan los datos de tasa de respuesta de los profesionales&#44; el n&#250;mero y el perfil de los pacientes en programa de ADO y atenci&#243;n de las residencias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como podemos observar&#44; durante los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os m&#225;s de 300 enfermeras han participado en el estudio&#44; lo que supone m&#225;s del 80&#37; de tasa de respuesta&#46; Ha habido un incremento de m&#225;s de 700 pacientes en programas de ADO&#44; superando los 7&#46;000&#44; de los que se han obtenido datos de 4 de cada 5 de ellos&#46; Pr&#225;cticamente la mitad de los pacientes hacen vida cama-sill&#243;n&#46; Como podemos observar en la misma tabla&#44; la prevalencia con pacientes con lesiones en programa de ADO ha disminuido a casi la mitad en estos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cortes&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta a las residencias&#44; el aumento de las mismas a lo largo del periodo ha sido notorio&#44; hab&#237;a reticencias en el primer a&#241;o&#44; pero luego se han ido solventando al ver el trabajo de las EPA-HCC y pr&#225;cticamente han participado todas las existentes&#44; p&#250;blicas o privadas&#46; Se han obtenido datos de casi 2&#46;500 residentes en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; 1&#46;000 m&#225;s que el primero&#44; y la tasa de ocupaci&#243;n de las mismas siempre supera el 90&#37; y uno de cada 3 pacientes hace vida cama-sill&#243;n&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta al n&#250;mero de lesiones de los pacientes institucionalizados en residencias&#44; aunque tambi&#233;n ha disminuido&#44; sus cifras son m&#225;s dispares con dientes de sierra&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la adecuaci&#243;n de los tratamientos&#44; los resultados se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llama la atenci&#243;n en este gr&#225;fico el aumento que ha habido en el porcentaje ajustado a las GPC de los tratamientos aplicados por las enfermeras de familia&#44; que era 2&#47;3 antes de su implantaci&#243;n pasando a 4&#47;5 tras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; disminuyendo de forma significativa no solo los tratamientos inadecuados&#44; sino&#44; y sobre todo&#44; los incorrectos&#44; estando en solo un 4&#37; cuando el primer a&#241;o rondaba el 14&#37;&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la rentabilidad y la racionalizaci&#243;n del gasto de los ap&#243;sitos comparadas con la media de Andaluc&#237;a&#44; se presentan en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figuras 4 y 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como podemos ver&#44; el descenso es notable y sostenido en estos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; siendo superior al 64&#37; en todos los distritos y todos los periodos&#44; a excepci&#243;n del DS Serran&#237;a&#44; que ha tenido un aumento en este &#250;ltimo a&#241;o tras un descenso importante del a&#241;o anterior&#44; que puede estar relacionado con el menor tiempo de dedicaci&#243;n de la EPA-HCC &#40;un d&#237;a a la semana&#41;&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si traducimos este gasto a euros&#44; en los distritos donde se ha estado trabajando y realizando formaci&#243;n las EPA-HCC han supuesto un ahorro absoluto muy importante y que presentamos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como vemos&#44; mientras que en este periodo el ahorro ha sido superior a un cuarto de mill&#243;n de euros&#44; el coste ha subido en el resto de Andaluc&#237;a&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero si adem&#225;s comparamos los gastos de estos distritos con los de los 4 m&#225;s cercanos durante el periodo de 2 a&#241;os en que se implanta esta figura&#44; encontramos una diferencia de 527&#46;994&#44;27 &#8364; respecto a los que tienen EPA-HCC&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una dificultad importante a la hora de poder comparar nuestros resultados con otros similares&#44; al ser una figura novedosa en Espa&#241;a y sin datos con los que poder comparar&#44; ya que tampoco podemos encontrar estudios semejantes en la literatura internacional&#44; por eso nos vamos a limitar a interpretar los datos obtenidos en nuestro estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28-32</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos gustar&#237;a destacar la participaci&#243;n que ha habido en los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>an&#225;lisis&#44; superando las 300 enfermeras y los casi 9&#46;000 pacientes entre programa de ADO y residencias&#44; lo que supone una muestra m&#225;s que representativa de la poblaci&#243;n real&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los datos de prevenci&#243;n forman parte de otros art&#237;culos pendientes de publicaci&#243;n&#44; s&#237; nos gustar&#237;a destacar el importante descenso de la prevalencia del n&#250;mero de pacientes con heridas cr&#243;nicas en atenci&#243;n a domicilio&#44; pasando en el 2015 del 28&#44;72&#37; a tener en el 2017 un 15&#44;93&#37;&#44; lo que supone un descenso a pr&#225;cticamente la mitad en los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cortes de prevalencia realizados&#46; Este dato constituye una informaci&#243;n a considerar para justificar la creaci&#243;n de la figura&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este descenso parece estar motivado fundamentalmente porque se han implantado m&#225;s medidas preventivas&#44; pudiendo estar condicionado este aumento por la formaci&#243;n realizada por las EPA-HCC a las enfermeras cl&#237;nicas de los centros que han participado en el pilotaje de la figura&#46; Esta formaci&#243;n se consider&#243; b&#225;sica e imprescindible desde el mismo momento de la configuraci&#243;n del proyecto de creaci&#243;n de esta pr&#225;ctica avanzada y fue un pilar fundamental del trabajo de las mismas&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe rese&#241;ar el volumen de consultas que recibe la EPA-HCC de todos los profesionales de diferentes niveles asistenciales&#44; el incremento que se va produciendo en cuanto a la atenci&#243;n de las personas m&#225;s vulnerables dentro del sistema sanitario&#44; tanto en domicilios como en residencias sanitarias&#44; con el inconveniente que conlleva los desplazamientos en distritos y &#225;reas de gesti&#243;n sanitarias por la gesti&#243;n de la dispersi&#243;n geogr&#225;fica y la optimizaci&#243;n del tiempo empleado en ello&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es destacable el papel que la formaci&#243;n realizada por las EPA-HCC ha tenido en la adecuaci&#243;n de los tratamientos&#46; Profesionales mejor formados son profesionales m&#225;s involucrados y comprometidos&#44; y eso est&#225; revirtiendo en un mejor cuidado de los pacientes&#44; lo que&#44; a nuestro juicio&#44; pone de manifiesto la transferencia del conocimiento de las EPA-HCC a las enfermeras cl&#237;nicas y de estas a los pacientes&#44; lo cual&#44; sumado lo anterior&#44; refuerza mucho m&#225;s la figura de la EPA-HCC&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una formaci&#243;n espec&#237;fica en actualizaci&#243;n en tratamientos de cura en ambiente h&#250;medo&#44; con objetivos concretos sobre el uso correcto de los materiales seg&#250;n el estado general del paciente&#44; el estado de la piel perilesional&#44; la infecci&#243;n y el coste-eficacia de los recursos ayuda a identificar las barreras que impiden y bloquean el proceso normal de cicatrizaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n en la formaci&#243;n se establecieron objetivos espec&#237;ficos sobre los productos de cura en ambiente h&#250;medo &#40;hidrogeles&#44; hidrocoloides&#44; hidrofibras&#44; alginatos&#44; antimicrobianos&#44; siliconas&#44; productos bioactivos&#44; terapia de presi&#243;n negativa&#44; etc&#46;&#41;&#44; sus indicaciones&#44; adecuaciones y contraindicaciones de los materiales de que disponemos en las diferentes plataformas provinciales y su uso correcto&#44; lo que ha conllevado una mejora en la adecuaci&#243;n y un ahorro considerable con base en el coste unitario de los productos utilizados y consumidos por plataforma&#44; frente al mismo material utilizado y consumido por prescripci&#243;n enfermera en receta sanitaria&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados no han sido iguales en todos los DS donde se ha implantado la figura&#46; En Andaluc&#237;a&#44; hemos iniciado este pilotaje con diferentes modelos de dedicaci&#243;n de la EPA-HCC &#40;a tiempo total&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as a la semana&#59; a tiempo parcial&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y medio a la semana&#44; y a tiempo limitado&#44; una vez en semana&#41; y los resultados han mostrado c&#243;mo esta dedicaci&#243;n influye de forma significativa en los resultados obtenidos&#44; de forma que a mayor tiempo&#44; mejores resultados&#44; tanto en tasas de derivaci&#243;n a hospitales&#44; como de cicatrizaci&#243;n&#44; de prevalencia o de consumo de materiales&#44; lo que determina la implantaci&#243;n a tiempo total de esta figura&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La figura de la EPA-HCC se mueve en un entorno complejo y din&#225;mico&#44; que presenta continuos e importantes retos para ofrecer una atenci&#243;n a las personas con HCC que tengan en cuenta el curso completo del proceso&#44; que sea efectivo&#44; de calidad y sostenible&#44; por lo que se podr&#237;a establecer&#44; por los datos obtenidos y el pilotaje realizado&#44; que una EPA-HCC a tiempo total podr&#237;a dar cobertura a una poblaci&#243;n que oscile entre los 200&#46;000-250&#46;000 habitantes&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al ahorro econ&#243;mico&#44; se ha conseguido en los distritos donde la figura est&#225; implantada un ahorro superior al cuarto de mill&#243;n de euros en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; A esto se a&#241;ade que si realizamos una comparaci&#243;n de estos 4 distritos con 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>distritos de las mismas provincias y donde no se est&#225; pilotando la figura de la EPA-HCC&#44; esta cifra se duplica&#44; lo que viene a reforzar la opci&#243;n de extensi&#243;n de esta figura en todos los DS de Andaluc&#237;a&#44; por su alta rentabilidad&#46; Las EPA-HCC no solo constituyen un recurso eficaz en cuanto a resultados de salud&#44; sino que adem&#225;s contribuyen a la sostenibilidad y la equidad del sistema&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las limitaciones de la investigaci&#243;n&#44; quisi&#233;ramos resaltar 3&#46; En primer lugar&#44; las intr&#237;nsecas al dise&#241;o de la investigaci&#243;n realizado&#46; No existe un grupo control propiamente dicho&#44; pueden existir riesgos derivados de la recogida de datos&#59; al ser pr&#225;ctica declarada&#44; se puede asumir que algunos profesionales plantear&#225;n una situaci&#243;n que puede ser mejor que la situaci&#243;n real&#44; por lo que se asumir&#225; que en los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cortes la situaci&#243;n planteada es la mejor posible&#46; No obstante&#44; se cuenta con el apoyo de los directivos de los centros para la recogida de los datos y el recordatorio de la necesidad de su cumplimentaci&#243;n&#44; adem&#225;s de las estrategias de difusi&#243;n realizadas por las propias EPA y que pensamos han podido controlar este problema&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra limitaci&#243;n es la rotaci&#243;n de profesionales&#46; No obstante&#44; las formaciones se van repitiendo de forma c&#237;clica y en los DS donde se implanta la EPA adquieren unos algoritmos para la toma de decisiones que son iguales y est&#225;n a disposici&#243;n de las nuevas incorporaciones&#44; evitando as&#237; la variabilidad a la hora de la toma de decisiones&#46; As&#237; mismo&#44; las EPA est&#225;n a disposici&#243;n para contactar y formar de forma individualizada a cualquier profesional de nueva incorporaci&#243;n&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; tambi&#233;n entendemos que puede ser una limitaci&#243;n el hecho de que en cada corte se vaya a incluir a pacientes diferentes&#59; no obstante&#44; pensamos que el perfil de los mismos no var&#237;a en exceso y adem&#225;s muchos de ellos mantienen lesiones durante largos periodos o incluso recidivas&#44; por lo que entendemos que esta limitaci&#243;n es asumible y los resultados en este aspecto no difieren de la realidad&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusi&#243;n</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusiones finales de nuestro estudio&#44; se determina una disminuci&#243;n&#44; en los distritos y &#225;reas de referencia&#44; a pr&#225;cticamente la mitad de la prevalencia de heridas cr&#243;nicas durante los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de implantaci&#243;n de las EPA-HCC&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas EPA consultoras hacen m&#225;s eficiente la atenci&#243;n de las personas con HCC y la formaci&#243;n que realizan optimizan los recursos y mejoran el conocimiento de los profesionales&#44; lo que conlleva unos mejores cuidados de los pacientes con heridas cr&#243;nicas&#46; La adecuaci&#243;n de los tratamientos ha aumentado hasta el 90&#37; en 2017&#46; Esto significa un aumento de casi el 25&#37; con respecto a antes de la implantaci&#243;n de la figura&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; a ra&#237;z de la estrategia planificada y estructurada por parte de la Estrategia de cuidados de Andaluc&#237;a&#44; con una correcta adecuaci&#243;n en el plan de formaci&#243;n y actuaci&#243;n ante pacientes con heridas cr&#243;nicas&#44; se est&#225; consiguiendo racionalizar el gasto sanitario en materiales para el cuidado de las heridas cr&#243;nicas con el fin de garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario p&#250;blico andaluz&#46; Este ahorro puede ser cuantificado en m&#225;s de 250&#46;000 &#8364; en estos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no declaran ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o 2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">327 &#40;84&#44;27&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">308 &#40;82&#44;28&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">334 &#40;86&#44;08&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes en programa ADO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46;567&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46;705&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;268&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#46;&#176; pacientes en ADO incluidos en el estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46;442 &#40;98&#44;10&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;996 &#40;46&#44;51&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;531 &#40;28&#44;72&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#250;mero de residencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#46;&#176; camas disponibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;665&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;064 &#40;95&#44;29&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;357 &#40;90&#44;20&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">551 &#40;35&#44;64&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">557 &#40;26&#44;99&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#46;&#176; pacientes con heridas cr&#243;nicas en residencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">492 &#40;22&#44;71&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DS Poniente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96&#46;669&#44;60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;75&#46;132&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">147&#46;110&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">369&#46;737&#44;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 11308621
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.enfcli.2019.02.001
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2024 Noviembre 24 6 30
2024 Octubre 181 36 217
2024 Septiembre 147 27 174
2024 Agosto 126 22 148
2024 Julio 137 21 158
2024 Junio 172 30 202
2024 Mayo 152 22 174
2024 Abril 139 38 177
2024 Marzo 139 23 162
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2024 Enero 171 26 197
2023 Diciembre 125 17 142
2023 Noviembre 166 17 183
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2022 Octubre 80 44 124
2022 Septiembre 71 48 119
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2022 Mayo 81 33 114
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2022 Enero 126 34 160
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2020 Agosto 0 6 6
2020 Abril 1 0 1
2020 Febrero 1 2 3
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