Artículo especial
La enfermera especialista en geriatría como respuesta clave en la atención a la persona mayor, la cronicidad, la cronicidad compleja y sus consecuencias en la dependencia
The role of the geriatric nurse specialist as a key response in the care of the elderly, chronicity, complex chronicity and its consequences on dependence
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El reto del envejecimiento y sus consecuencias</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El envejecimiento y la cronicidad justifican por sí mismos un cambio en el modelo de atención sanitaria debido al impacto que tienen sobre la sostenibilidad del sistema sanitario y social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según los últimos datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) de 2018, el 19,1% de la población tiene más de 65 años, y la proyección a 50 años es que alcanzará el 29,4% en 2068. En 2017 la esperanza de vida al nacer era de 85,7 años en mujeres y de 80,4 años en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La mortalidad y la discapacidad en España están vinculadas a las enfermedades crónicas. En el año 2016 el 80,5% de las muertes ocurrieron en mayores de 70 años y el 92,8% tuvieron como principal causa las enfermedades crónicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2017 más de la mitad de estancias hospitalarias corresponden a personas mayores. Además, las tasas de morbilidad hospitalaria aumentan con la edad, y esta se asocia con peores estados de salud y cronicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La comorbilidad no explica por sí sola todas las características del paciente mayor, hay que tener en cuenta que la complejidad de su atención viene marcada también por su estado funcional y cognitivo, sus circunstancias sociales y de vida, la adherencia terapéutica o el riesgo de reacciones adversas a medicamentos. Para atender a esta población se precisa un enfoque integral, multidimensional e interdisciplinar que preserve el estado funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Informe mundial sobre el envejecimiento y la salud</span> considera que hay que cambiar las percepciones acerca de la salud y el envejecimiento para dar una respuesta integral. Se requiere adaptar los sistemas de salud a las personas mayores, especialmente si existe cronicidad compleja, pasar de los modelos centrados en curar las enfermedades agudas de manera desconectada y fragmentada, a una atención que fomente el envejecimiento saludable, con servicios accesibles que proporcionen atención integrada y centrada en la persona mayor y con personal debidamente capacitado, incluyendo competencias geriátricas y gerontológicas. Esta perspectiva alienta a los sistemas sanitarios a la creación de unidades geriátricas que incorporen nuevos modelos de atención a la complejidad de este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La geriatría, historia de una especialidad necesaria</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marjory Warren, enfermera y cirujana inglesa considerada madre de la geriatría moderna, demostró en los años 40 que las personas de edad avanzada con enfermedad crónica asociada que eran evaluadas de manera integral por un equipo multidisciplinar, que recibían unos cuidados de calidad e individualizados y una rehabilitación temprana mejoraban, recuperaban autonomía y eran dadas de alta regresando a la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Warren defendió que la atención adecuada a los enfermos crónicos de edad avanzada requiere de conocimientos específicos de geriatría en médicos y enfermeras, y promovió la investigación en este campo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta forma de atención adoptada por Warren obtuvo resultados positivos en términos de mortalidad, morbilidad y capacidad de recuperación. Fue surgiendo un modelo de atención sanitaria al adulto mayor con patología crónica y múltiple, que apostó por los equipos interdisciplinares como forma de trabajo, dando un enfoque holístico a la atención sanitaria a la persona mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los años 60 ya se hablaba de la discriminación por edad <span class="elsevierStyleItalic">(ageism)</span> y de los problemas bioéticos que plantea la atención a las personas mayores; en los 70 se definieron los grandes síndromes geriátricos; y en la década de los 80, la valoración geriátrica integral (VGI).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, en los años 40 se crea la primera cátedra en Europa, el primer servicio de geriatría y la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, y se reconoce la especialidad médica en 1978. Las enfermeras entran en la universidad en 1977 y comienza a impartirse Enfermería Geriátrica como asignatura. En el año 1987 se reconoce por primera vez la especialidad enfermera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y en el real decreto sobre especialidades de enfermería de 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, aparece como una de las 7 especialidades que se van a desarrollar. En 2009 se aprueba y se publica el programa formativo de la especialidad de Enfermería Geriátrica, donde se recoge la siguiente definición: <span class="elsevierStyleItalic">«La enfermera especialista en Enfermería Geriátrica es el profesional que presta atención y cuidados de enfermería a la población anciana, estando capacitada para enseñar, supervisar, investigar, gestionar y liderar el cuidado destinado a este colectivo en situaciones complejas en las que también actúa como asesor en todos los niveles del sistema socio-sanitario»</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Roles enfermeros en la atención a la cronicidad compleja</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que dar respuesta a las nuevas necesidades que están generando la tríada: envejecimiento, cronicidad y dependencia, y a las situaciones complejas de atención que desde ese escenario se producen. El abordaje integral desde un equipo interprofesional altamente cualificado, coordinado a través de gestión de casos con los servicios sociales, podría dar mejores respuestas en términos de calidad y eficiencia a este perfil de personas que consumen gran intensidad de recursos sanitarios y sociales. Se han ido definiendo perfiles y roles profesionales para la atención a la cronicidad compleja, donde se ha dado cabida a las enfermeras generalistas, las enfermeras especialistas en enfermería familiar y comunitaria, referentes del paciente crónico en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, o las enfermeras de práctica avanzada como las enfermeras gestoras de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, que se van afianzando y consolidando como pieza clave en la gestión de la cronicidad compleja.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En suma a este despliegue de perfiles profesionales, el rol de la enfermera especialista en geriatría podrá ser el de un profesional autónomo que coordina el proceso de atención al paciente geriátrico, su familia y su entorno, realizando intervenciones que preserven y fomenten la autonomía, teniendo en cuenta las consecuencias de las enfermedades y su complejidad, y asumiendo, en muchas ocasiones, el rol de liderazgo en el equipo interdisciplinar. Son profesionales que tienen un conocimiento experto y desarrollan unas competencias especializadas para atender el proceso del envejecimiento, las patologías más frecuentes, las presentaciones atípicas de las enfermedades, y para realizar una valoración geriátrica integral y abordar los síndromes geriátricos, siendo un valor imprescindible en el equipo interdisciplinar que atiende a las personas mayores.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cuidados al paciente geriátrico en situaciones de complejidad</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos de distinguir entre el adulto mayor sano, el adulto mayor enfermo (persona mayor sana que pasa por una enfermedad aguda), el anciano frágil (con riesgo de descompensación, siendo la fragilidad un predictor de discapacidad, dependencia y hospitalización) y el paciente geriátrico. Entendemos como paciente geriátrico aquella persona de edad avanzada, con enfermedades crónicas, dependencia, problemas cognitivos o necesidad de recursos sociosanitarios que condicionan la forma de abordar su atención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Este perfil de paciente va a necesitar unos cuidados específicos individualizados en los que hay que tener en cuenta sus necesidades, preferencias, valores, creencias, expectativas, experiencia y vivencia de su proceso de salud/enfermedad, ofreciendo una atención centrada en la persona que requiere de un nivel de competencia profesional (conocimientos, actitudes y habilidades especializadas) que no son cubiertos en la formación básica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisión sistemática realizada por Ellis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, sobre la efectividad de la atención geriátrica especializada en el anciano frágil hospitalizado, las enfermeras especialistas formaban parte del equipo interdisciplinar en 16 de los 22 ensayos controlados aleatorizados revisados.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta las competencias profesionales de las enfermeras especialistas en geriatría y la necesidad de aportar valor para hacer frente a las necesidades de cuidados de este nuevo escenario demográfico-epidemiológico que venimos describiendo, los sistemas sanitario y social han de aprovechar la oportunidad de disponer de estos perfiles profesionales reconociéndolos como categoría profesional y definiendo puestos específicos, que les permitan articularse en la práctica asistencial con enfermeras generalistas, enfermeras de práctica avanzada y otras especialidades, junto con el resto de equipo interdisciplinar. Los puestos definidos para ser ocupados por enfermeras especialistas se pueden ubicar en recursos como: unidad geriátrica de agudos, unidad de recuperación funcional/convalecencia/ortogeriatría, unidad de neurogeriatría, unidad de paliativos geriátricos, unidad de psicogeriatría, hospital de día geriátrico, consulta externa de geriatría, unidad de atención intermedia/media estancia, unidad de cuidados prolongados/larga estancia, equipo de hospitalización a domicilio, servicio de urgencias, equipo de valoración y cuidados geriátricos, equipo de soporte, equipo de coordinación sociosanitaria, residencia, centro de día y de noche y unidad docente multiprofesional de geriatría<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11,16</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Investigación en geriatría</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las competencias investigadoras de las enfermeras especialistas en un campo tan ligado a los cuidados como es la geriatría posibilitan basar la práctica clínica en la mejor evidencia disponible, generar conocimiento científico en el campo propio de la especialidad y difundir el conocimiento entre profesionales y también entre la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, lo que permitirá avanzar en el desarrollo de buenas prácticas mejorando la calidad y seguridad de los cuidados geriátricos. El desafío que supone el envejecimiento ofrece a las enfermeras oportunidades para la investigación, el desarrollo y la innovación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, siendo la discapacidad, los síndromes geriátricos, la demencia o la fragilidad, problemas comunes en la atención al adulto mayor con gran potencial de investigación para estas enfermeras especialistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de dar respuesta al envejecimiento, a la cronicidad y la cronicidad compleja y al abordaje de la dependencia hace que las enfermeras adquieran mayor peso dentro del equipo interdisciplinar. Dando un paso al frente en la atención al adulto de edad avanzada, las enfermeras especialistas en geriatría se conforman como profesionales capacitados para liderar un nuevo modelo de atención orientado a los pacientes en situación de cronicidad, complejidad y dependencia.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados a las personas mayores requieren una formación específica, ya que el envejecimiento conlleva una vulnerabilidad y una fragilidad que se va incrementando y que desencadena en situaciones de gran complejidad, entre las que podemos destacar nuevos retos y desafíos de atención donde las enfermeras geriátricas podrían jugar un papel clave por su capacidad y competencias, entre otros en la protección a la dignidad de la persona mayor, el maltrato en el adulto mayor (a nivel individual, relacional, comunitario o sociocultural)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, el abordaje de la soledad y el aislamiento social o los cuidados paliativos en geriatría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario visibilizar a las más de 7.000 enfermeras geriátricas en toda España, que ya se dedican al cuidado de las personas mayores con eficiencia aplicando la mejor evidencia disponible en los diferentes ámbitos asistenciales, reconocer la categoría de la especialidad y definir los puestos de trabajo donde puedan desarrollar sus competencias profesionales, para las que han sido especialmente formadas y acreditadas. Este paso por parte de los sistemas sanitario y social permitirá dar respuesta a las necesidades de una población envejecida, donde la discapacidad, la dependencia, la fragilidad, la morbilidad y los factores sociales aumentan la complejidad y donde la enfermera especialista en geriatría puede brindar unos cuidados de calidad que impacten positivamente en los equipos interdisciplinares, en las organizaciones y en los resultados en salud.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1264959" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1171084" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1264958" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1171083" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción. 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