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Evaluación de estrategias de implantación del Proyecto Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados en España
Evaluation of implementation strategies of the Best Practices Spotlight Organisations (BPSO) Project in Spain
Ismael Ortuño-Sorianoa, Daniel Muñoz-Jiméneza,b,
Autor para correspondencia
dmunoz@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, Teresa Moreno-Casbasc, Laura Albornos-Muñozb, Esther González-Maríac, en nombre del Grupo de Trabajo del Programa de implantación de buenas prácticas en Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados® ◊
a Área de Procesos, Investigación, Innovación y Sistemas de Información, Hospital Clínico San Carlos, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos (IdISSC), Madrid, España
b Unidad de Investigación en Cuidados y Servicios de Salud (Investén-isciii), REDISSEC, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
c Unidad de Investigación en Cuidados y Servicios de Salud (Investén-isciii), CIBERFES, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
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es aceptado que las decisiones cient&#237;ficas y bien razonadas mejoran los resultados en el paciente&#44; elevan los est&#225;ndares y promueven la coherencia de la atenci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; reducen los riesgos de intervenciones que causan da&#241;os de forma inadvertida&#44; siendo la aplicaci&#243;n de la PBE una fuerza impulsora importante para alejar a la profesi&#243;n de la pr&#225;ctica ritualista e ineficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en los profesionales se evidencian niveles m&#225;s altos de compromiso&#44; trabajo en equipo y satisfacci&#243;n laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Existen elementos clave para la aplicaci&#243;n de la PBE&#44; como son el tiempo disponible&#44; la capacitaci&#243;n y el conocimiento para el acceso a la informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el &#225;mbito enfermero&#44; por ejemplo&#44; se pone de manifiesto la necesidad de mejorar las habilidades para alcanzar la competencia en PBE con el fin de garantizar la mejor calidad de atenci&#243;n y los mejores resultados de salud de la poblaci&#243;n&#46; En este sentido&#44; los programas acad&#233;micos deben garantizar la competencia en PBE en los estudiantes de grado y los sistemas de salud deben establecerlo como una expectativa y est&#225;ndar para todos los cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la evidencia publicada es enorme en n&#250;mero y de calidad variable&#44; surge la necesidad de desarrollar de manera sistem&#225;tica Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica &#40;GPC&#41; que a&#250;nen la mejor pr&#225;ctica basada en evidencia cient&#237;fica de alta calidad&#44; con el fin de facilitar la traslacionalidad de resultados de investigaci&#243;n al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En este sentido&#44; el desarrollo e implementaci&#243;n de GBP en el &#225;mbito cl&#237;nico apunta a mejorar la pr&#225;ctica profesional y&#44; en &#250;ltima instancia&#44; a cambiar los resultados de salud en los pacientes&#46; Sin embargo&#44; la adherencia a las directrices de las GPC ha demostrado estar lejos de ser &#243;ptima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; requiriendo la identificaci&#243;n de barreras para el uso e instauraci&#243;n de las GPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Potenciales barreras para la incorporaci&#243;n de evidencia</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma previa&#44; se identifican en la literatura barreras potenciales para el cumplimiento de las directrices&#44; que pueden dividirse en categor&#237;as relacionadas con barreras individuales &#40;conocimiento y actitud&#41; y factores externos &#40;gu&#237;a y medio ambiente&#41;&#46; Los facilitadores para superar tales barreras tambi&#233;n han sido identificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores relacionados con el conocimiento incluyen la falta de este o la falta de familiaridad con una gu&#237;a&#44; siendo la estrategia fundamental para superar esta barrera la difusi&#243;n&#44; la formaci&#243;n continuada y el aprendizaje activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los factores relacionados con la actitud se han relacionado con la opini&#243;n personal&#44; como la falta de acuerdo con las directrices de las GPC&#44; la falta de expectativa de resultado y tambi&#233;n dudas con la capacidad de usar la gu&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; en t&#233;rminos de mejorar la actitud&#44; la formaci&#243;n se ha manifestado como una estrategia vital&#44; ya que el conocimiento est&#225; estrechamente relacionado con la actitud&#46; Adem&#225;s&#44; se enfatiza la auditor&#237;a individualizada y la retroalimentaci&#243;n para que sea una estrategia &#250;til<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a factores externos relacionados con &#233;xito o no de implantaci&#243;n de GPC&#44; una barrera ampliamente informada es la falta de evidencia tras una recomendaci&#243;n&#46; En este sentido&#44; la calidad de la evidencia y la credibilidad de las recomendaciones&#44; as&#237; como su complejidad y aplicabilidad son fundamentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Entre las barreras ambientales&#44; las limitaciones organizativas son de gran importancia&#46; La literatura sugiere que la adherencia a las GPC puede mejorarse mediante la estandarizaci&#243;n de los procesos y el desarrollo de protocolos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Otro factor redundante en la literatura es la falta de recursos&#44; la falta de tiempo y la presi&#243;n asistencial lo que podr&#237;a abordarse mediante una adecuada previsi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Programa BPSO en Espa&#241;a</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Financiado por el Ministerio de Salud canadiense y desarrollado por la Registered Nurse&#8217; Association of Ontario &#40;RNAO&#41;&#44; surge el programa de centros Best Practice Spotlight Organization &#40;BPSO&#174;&#41;&#44; un proyecto que busca la implantaci&#243;n de GPC a trav&#233;s de un m&#233;todo sistem&#225;tico y con evidencia demostrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; dicho proyecto nace en el a&#241;o 2011 y ha sido desarrollado y puesto en marcha gracias a la colaboraci&#243;n entre la Unidad de Investigaci&#243;n en Cuidados de Salud &#40;Invest&#233;n-isciii&#41;&#44; el Centro Colaborador Espa&#241;ol del Instituto Joanna Briggs espa&#241;ol para los Cuidados en Salud basados en la Evidencia&#58; Centro de Excelencia del Instituto Joanna Briggs &#40;constituido por el Instituto de Salud Carlos III y 16 comunidades aut&#243;nomas&#41;&#44; y la Asociaci&#243;n de Enfermeras de Ontario &#40;RNAO&#41; de Canad&#225;&#44; y tiene como finalidad establecer un marco de referencia para favorecer la toma de decisiones en enfermer&#237;a basadas en la mejor evidencia disponible y en distintos niveles del sistema sociosanitario a trav&#233;s de la implantaci&#243;n y evaluaci&#243;n de GPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Dicha evaluaci&#243;n asociada a las Gu&#237;as de Buenas Pr&#225;cticas desarrolladas por RNAO&#44; se compone de conjuntos de indicadores de proceso y resultado que valoran la implantaci&#243;n de recomendaciones de cuidados y su efecto&#44; facilitando la recogida&#44; an&#225;lisis y seguimiento mediante sistemas desarrollados <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span> como CarEvID&#174; o NQuIRE&#174;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y cuyos resultados empiezan a publicarse en este monogr&#225;fico&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del art&#237;culo que nos ocupa&#44; se pretende identificar elementos favorecedores y barreras de implantaci&#243;n en Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados &#40;CCEC&#174;&#41; que instauran gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la RNAO en Espa&#241;a&#44; con el fin de que experiencias futuras pudieran beneficiarse de las apreciaciones aqu&#237; expuestas&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">M&#233;todo</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de investigaci&#243;n evaluativa sobre el proceso de implantaci&#243;n de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de RNAO en las instituciones que componen las dos primeras cohortes de CCEC&#174; en Espa&#241;a&#44; mediante el an&#225;lisis de contenido de sus memorias de implantaci&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la sistem&#225;tica de instauraci&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de RNAO&#44; es preceptivo remitir a los Centros Coordinadores de implantaci&#243;n memorias con car&#225;cter cuatrimestral durante el periodo de candidatura a CCEC&#174;&#44; y posteriormente semestral&#46; Adem&#225;s&#44; tras el per&#237;odo de candidatura de tres a&#241;os&#44; y con car&#225;cter bienal posterior&#44; debe remitirse un informe final de predesignaci&#243;n&#44; el cual utiliza el Centro Coordinador para valorar la pertinencia o no de reconocer a la instituci&#243;n correspondiente como CCEC&#174;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de dar cumplimiento al objetivo planteado&#44; se ha solicitado permiso individual a cada una de las instituciones que componen las dos primeras cohortes de implantaci&#243;n de gu&#237;as RNAO en Espa&#241;a&#44; correspondientes a los per&#237;odos de redesignaci&#243;n 2017-2019 y 2016-2018&#44; 1&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#170; y 2&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#170; cohorte&#44; respectivamente&#46; Con el consentimiento del total de las instituciones&#44; se ha llevado a cabo un an&#225;lisis de contenido de las &#250;ltimas memorias semestrales remitidas al Centro Coordinador&#44; as&#237; como los Informes Finales prerredesignaci&#243;n&#46; A fin de obtener una mayor confiabilidad de los resultados&#44; dicho an&#225;lisis ha sido realizado pareado&#44; por dos investigadores expertos en la metodolog&#237;a BPSO&#174;&#44; particularmente el responsable de indicadores de una de las instituciones durante los &#250;ltimos siete a&#241;os&#44; y el l&#237;der de implantaci&#243;n de gu&#237;as en un hospital terciario&#44; con una experiencia de tres a&#241;os como responsable y de siete a&#241;os como impulsor del programa&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de contenido sigui&#243; un proceso inductivo mediante la lectura&#44; interpretaci&#243;n y codificaci&#243;n&#44; cuyos hallazgos fueron posteriormente categorizados en dos niveles&#58; en primer lugar&#44; las categor&#237;as correspondientes a un an&#225;lisis de <span class="elsevierStyleItalic">debilidades</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">amenazas</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">fortalezas</span> y <span class="elsevierStyleItalic">oportunidades</span> &#40;DAFO&#41; reportadas en las memorias de las dos cohortes&#44; as&#237; como elementos tanto positivos como negativos relacionados con el criterio de sostenibilidad de las gu&#237;as en los centros&#44; factor considerado clave para el mantenimiento en el tiempo de los criterios de CCEC&#174;&#46; En segundo lugar&#44; las subcategor&#237;as correspondientes a los niveles del proceso a los que principalmente se asociaban las barreras y facilitadores&#58; sistemas de informaci&#243;n&#44; difusi&#243;n de resultados&#44; profesionales&#44; cuidados e instituci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han analizado 18 memorias semestrales y 18 informes finales de predesignaci&#243;n&#44; correspondientes a los centros que conforman la 1&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#170; y 2&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#170; cohorte de CCEC&#174; en Espa&#241;a&#44; 8 y 10 centros&#44; respectivamente&#44; de 12 Comunidades Aut&#243;nomas distintas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Entre los 18 CCEC&#174;&#44; se han instaurado 22 gu&#237;as distintas de RNAO&#44; con una mediana de 4 gu&#237;as implantadas por centro&#46; Entre las m&#225;s utilizadas&#44; se encuentran la gu&#237;a de &#171;Lactancia materna&#187;&#44; seguida de la de &#171;Prevenci&#243;n de ca&#237;das y lesiones derivadas&#187; y&#44; en tercer lugar&#44; la gu&#237;a de &#171;Cuidado y manejo de la ostom&#237;a&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a aquellos elementos que constituyen <span class="elsevierStyleItalic">debilidades</span>&#44; percibidos como factores que pudieran dificultar la implantaci&#243;n pero no impedirla o amenazar seriamente su ejecuci&#243;n&#44; destacan por su frecuencia e intensidad&#44; los problemas relacionados con los sistemas de informaci&#243;n utilizados para registrar la actividad de cuidados&#44; as&#237; como su explotaci&#243;n&#44; manifestando los centros la baja adherencia al registro&#44; as&#237; como la dificultad de su parametrizaci&#243;n&#44; complejidad y falta de explotaci&#243;n&#46; As&#237; mismo&#44; se exponen otros elementos clasificados en otras subcategor&#237;as &#40;difusi&#243;n de resultados&#44; los profesionales&#44; los cuidados y factores relativos a la instituci&#243;n&#41;&#44; que se consideran limitantes y que se han de tener en cuenta en los procesos de implantaci&#243;n&#46; Por otra parte y con similar estructura en subcategor&#237;as&#44; se muestran causas de <span class="elsevierStyleItalic">amenazas</span>&#44; es decir&#44; elementos altamente determinantes y a evitar que pudieran ser motivo de fracaso&#46; De ellos&#44; los m&#225;s repetidos por las instituciones de ambas cohortes son la inestabilidad de plantillas de recursos humanos&#44; debidos a procesos de consolidaci&#243;n de empleos y traslados&#44; as&#237; como los cambios continuados en la alta direcci&#243;n o las pol&#237;ticas institucionales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante lo anterior&#44; tambi&#233;n se extraen <span class="elsevierStyleItalic">fortalezas</span> o elementos en positivo de medidas que pudieran causar &#233;xito y favorecer la implantaci&#243;n de GPC&#46; As&#237;&#44; el hecho de disponer de personal espec&#237;fico dedicado en exclusiva al proyecto y tener estabilidad en las plantillas son los elementos m&#225;s destacados&#46; Igualmente&#44; son muy valoradas medidas como vincular objetivos institucionales al &#233;xito de implantaci&#243;n de recomendaciones de las gu&#237;as y disponer de planes de formaci&#243;n acreditados relacionados con la PBE&#46; En relaci&#243;n a elementos facilitadores que son observados como <span class="elsevierStyleItalic">oportunidades</span> a la hora de implantar evidencia y que resultan atractivos para la instituci&#243;n y sus profesionales&#44; destaca la posibilidad de poder comparar de manera estandarizada los resultados propios con otros &#40;<span class="elsevierStyleItalic">benchmarcking</span>&#41;&#44; as&#237; como la difusi&#243;n de resultados y bondades de implantaci&#243;n en formaci&#243;n universitaria pregrado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; uno de los elementos que surge en el an&#225;lisis de categor&#237;as relacionado en positivo con la s<span class="elsevierStyleItalic">ostenibilidad</span> es el hecho de intentar que la estructura y equipos relacionados con el proyecto de CCEC&#174; sean cada vez menos exclusivos del programa y est&#233;n cada vez m&#225;s imbricados en las comisiones o equipos de mejora continua de las organizaciones&#44; as&#237; como en las actividades de los alumnos de pregrado y formaci&#243;n continuada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como elemento singular relacionado con el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">Rollercoaster</span> asociado a la implantaci&#243;n de cualquier elemento que requiere del concurso numeroso y continuado de profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; destaca el hecho de considerar que la celebraci&#243;n de jornadas peri&#243;dicas relacionadas con el programa o la visita misma de la directora ejecutiva de la Organizaci&#243;n de RNAO&#44; la Dra&#46; Doris Grispun&#44; son elementos en s&#237; mismo motivadores que pueden contribuir a la sostenibilidad del programa de CCEC&#174;&#44; sobre todo en momentos de desmotivaci&#243;n o inercias negativas&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a aquellos elementos percibidos como factores que pudieran dificultar la implantaci&#243;n de GPC&#44; impedirla o amenazar seriamente su ejecuci&#243;n&#44; se mencionan aspectos ya recogidos por diferentes autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; tales como la escasa implicaci&#243;n multiprofesional en relaci&#243;n con estamentos que no colaboran en su uso y que provocan resistencias a la adherencia a las GPC&#46; Tambi&#233;n&#44; y en el &#225;mbito de debilidades relacionadas con los profesionales&#44; la falta de cultura en din&#225;micas de mejora continua&#44; la no conciencia de necesidad de cambio y la poca motivaci&#243;n&#44; son elementos coincidentes con otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Otro de los resultados&#44; presente en la literatura previa y que se evidencia tambi&#233;n en este trabajo&#44; es la percepci&#243;n de una elevada complejidad en las recomendaciones de cuidados sugeridas por algunas GPC&#44; que provoca reticencia en su utilizaci&#243;n&#44; tal y como manifiestan Alweis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Se han descrito&#44; adem&#225;s&#44; elementos relacionados con la propia instituci&#243;n o sistemas de atenci&#243;n&#44; tales como un gran tama&#241;o o una amplia dispersi&#243;n geogr&#225;fica&#44; que dificultar&#237;an la comunicaci&#243;n entre los distintos niveles asistenciales y&#44; como consecuencia&#44; dar&#237;an lugar a dificultades de implantaci&#243;n&#44; lo que tambi&#233;n se ha manifestado en estudios como el de Likhterov<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; en el que se objetivan problemas similares&#46; No de manera expl&#237;cita&#44; pero s&#237; relacionada&#44; se comunican en trabajos previos amenazas an&#225;logas a las encontradas en el presente estudio&#44; como el hecho de no disponer de plantillas estables asistenciales y directivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> o una presi&#243;n asistencial excesiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los resultados m&#225;s destacados del estudio&#44; del que no se han hallado evidencias previas&#44; es la amenaza que supone un clima laboral negativo previo al proceso de instauraci&#243;n y el hecho de no ofrecer medidas de recompensa a las plantillas por el esfuerzo de implantar las recomendaciones incluidas en las GPC&#46; Del mismo modo&#44; y como factor limitante en el &#233;xito de implantaci&#243;n de las gu&#237;as BPSO&#174;&#44; destacar otro aspecto del que no se han hallado antecedentes en la literatura&#44; y es el relacionado con las deficiencias en los sistemas de informaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Instituciones que experimentan un infrarregistro de datos asistenciales&#44; complejidad en la implementaci&#243;n o parametrizaci&#243;n de nuevos registros o que carecen de sistemas inform&#225;ticos que permitan una explotaci&#243;n &#225;gil de su informaci&#243;n y resultados&#44; estar&#225;n expuestas al fracaso del establecimiento de las GPC&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien lo hasta ahora comentado se relaciona con elementos debilitantes y amenazas para la utilizaci&#243;n de evidencia en las instituciones&#44; tambi&#233;n se han identificado medidas consideradas facilitadoras y oportunidades que&#44; en algunos casos&#44; est&#225;n en consonancia con experiencias anteriores&#46; El hecho de disponer de programas integrados de informaci&#243;n interniveles&#44; as&#237; como el poder realizar comparaciones de resultados intra- e interinstitucionales &#40;<span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span>&#41;&#44; es considerado positivo por las organizaciones a la hora de implantar evidencia&#44; tal y como tambi&#233;n manifiesta van Herck<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> cuando afirma que una clave facilitadora de &#233;xito es la cultura de instauraci&#243;n de sistemas de calidad&#46; Se consideran factores fundamentales&#44; el reconocimiento de los profesionales que dedican h y esfuerzo a la implantaci&#243;n&#44; as&#237; como la figura clave del impulsor o profesional referente de cuidados&#44; como elemento de inercia en la difusi&#243;n de culturas de trabajo basado en evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Tambi&#233;n se confirma como fortaleza&#44; el hecho de apostar porque el uso de gu&#237;as sea una l&#237;nea estrat&#233;gica institucional&#44; vinculando los compromisos del programa de implantaci&#243;n a los propios objetivos de la organizaci&#243;n&#44; lo que tambi&#233;n se ha manifestado con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Como cuesti&#243;n singular dentro del programa BPSO&#174;&#44; cabe destacar lo positivo que se considera disponer de un centro coordinador de todas las organizaciones en las que se implantan las GPC&#44; as&#237; como la ayuda y mentorizaci&#243;n que se establece entre los CCEC&#174;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; comentar que uno de los problemas relacionados con las GPC&#44; no solo es el mero hecho de conseguir llegar a implantarlas&#44; sino lograr que su aplicaci&#243;n se mantenga en el tiempo y sea sostenible&#44; aspecto que no se recoge en la bibliograf&#237;a consultada&#46; Si bien se destacan elementos favorecedores o dificultades en las etapas iniciales de implantaci&#243;n&#44; no se han encontrado estrategias que permitan mantener la cultura de la pr&#225;ctica basada en la evidencia en el tiempo&#46; En este sentido&#44; los CCEC&#174; espa&#241;oles consideran que la automatizaci&#243;n inform&#225;tica de procesos de evaluaci&#243;n que permitan una monitorizaci&#243;n continua de resultados&#44; celebrar jornadas peri&#243;dicas y espec&#237;ficas&#44; as&#237; como establecer mecanismos de recompensa relacionados con la carrera profesional y formaci&#243;n continuada de los profesionales&#44; podr&#237;an ser factores clave en la sostenibilidad de la implantaci&#243;n conseguida&#46; De la misma manera&#44; el propio sentimiento de pertenencia a la red de CCEC&#174;&#44; el apoyo metodol&#243;gico del Centro Coordinador y el apoyo expl&#237;cito de la alta direcci&#243;n de las instituciones implantadoras&#44; ser&#237;an elementos capitales en dicha sostenibilidad&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las experiencias recogidas en las memorias de las instituciones incorporadas al programa de CCEC&#174; incluidas en este estudio&#44; han mostrado diferentes aspectos que influyen&#44; tanto positiva como negativamente&#44; en el &#233;xito de implantaci&#243;n de la PBE&#46; Ciertamente&#44; la transformaci&#243;n de la pr&#225;ctica en un contexto espec&#237;fico precisa de una evaluaci&#243;n previa de barreras y factores favorecedores existentes en dicho contexto&#44; a fin desarrollar estrategias individualizadas y eficaces&#46; Sin embargo&#44; tal y como se demuestra&#44; elementos asociados a los profesionales y a la difusi&#243;n o bien a las caracter&#237;sticas de los cuidados y de las propias instituciones se repiten&#44; configurando un patr&#243;n de referencia &#250;til para cualquier organismo o sistema sanitario que se proponga desarrollar cuidados basados en evidencia&#44; tanto dentro como fuera del programa CECC&#174;&#46; Considerando este patr&#243;n&#44; pueden desarrollarse estrategias comunes que potencien las fortalezas&#44; minimicen las debilidades&#44; prevengan las amenazas y aprovechen las oportunidades&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz de los hallazgos de este estudio&#44; es razonable considerar que las posibles estrategias para la implantaci&#243;n de PBE pasan por fomentar el cambio en la cultura e implicaci&#243;n de todos los profesionales que integran los equipos sanitarios&#44; promover la formaci&#243;n&#44; la comunicaci&#243;n y el liderazgo&#46; Asimismo&#44; alinear los intereses de los gestores y pol&#237;ticos&#44; a fin de conseguir un sistema sanitario que garantice unas condiciones y recursos estables&#44; que permitan proporcionar los mejores cuidados a la poblaci&#243;n de manera sostenible&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiaci&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Programa de implantaci&#243;n de gu&#237;as de buenas pr&#225;cticas en Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados&#174; est&#225; parcialmente financiado por el Centro Colaborador Espa&#241;ol del Instituto Joanna Briggs&#46; Este estudio ha sido financiado por el Fondo de Investigaci&#243;n Sanitaria &#40;FIS&#41; PI16CIII00032&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Centro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comunidad Aut&#243;noma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cohorte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gu&#237;as implantadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; gu&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hospital Medina del Campo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Castilla y Le&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44; 2&#44; 3&#44; 4&#44; 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gerencia de Atenci&#243;n Sanitaria del Bierzo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Castilla y Le&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44; 8&#44; 11&#44; 12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital Universitario Vall d&#8217;Hebron&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Catalu&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44; 2&#44; 3&#44; 12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Complejo Hospitalario Universitario de Albacete&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Castilla - La Mancha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44; 3&#44; 5&#44; 13&#44; 15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gerencia de Atenci&#243;n Especializada&#46; H&#46; Sierrallana-Tres Mares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cantabria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44; 2&#44; 4&#44; 5&#44; 9&#44; 14&#44; 17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital Doctor Jos&#233; Molina Orosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Islas Canarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44; 2&#44; 3&#44; 4&#44; 9&#44; 13&#44; 20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;rea III Lorca-FCSS Universidad de Murcia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Regi&#243;n de Murcia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44; 2&#44; 3&#44; 5&#44; 17&#44; 21&#44; 22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital Cl&#237;nico San Carlos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comunidad de Madrid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44; 3&#44; 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;rea de salud de Menorca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Islas Baleares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44; 3&#44; 8&#44; 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Organizaci&#243;n Sanitaria Integrada Donostialdea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pa&#237;s Vasco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44; 5&#44; 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Complejo Hospitalario de Navarra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Navarra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44; 7&#44; 10&#44; 13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consorcio HUAV - HUSM - Facultad de Enfermer&#237;a y Fisioterapia de Lleida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Catalu&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44; 2&#44; 7&#44; 10&#44; 19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital Valle del Nal&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asturias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44; 3&#44; 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital Universitario Puerto Real&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Andaluc&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44; 2&#44; 10&#44; 14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gerencia de Atenci&#243;n Integral de Alc&#225;zar de San Juan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Castilla - La Mancha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44; 3&#44; 7&#44; 19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Centro de Salud Jos&#233; M&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> Llanos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Comunidad de Madrid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">11&#44; 14&#44; 16&#44; 18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Complejo Hospitalario Universitario de Granada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Andaluc&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44; 6&#44; 7&#44; 19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Organizaci&#243;n Sanitaria Integrada Debabarrena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pa&#237;s Vasco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44; 3&#44; 5&#44; 7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre de la Gu&#237;a RNAO&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">14&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prevenci&#243;n de ca&#237;das y lesiones derivadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cuidado y manejo de la ostom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n y manejo del dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n del riesgo y prevenci&#243;n de las &#250;lceras por presi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuidados y mantenimiento de los accesos vasculares para prevenir complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n y selecci&#243;n de dispositivos de acceso vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atenci&#243;n centrada en las personas y familias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atenci&#243;n del ictus mediante la atenci&#243;n continuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Integrar las intervenciones relacionadas con el consumo de tabaco en la pr&#225;ctica diaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n y manejo de las lesiones por presi&#243;n para equipos interprofesionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n y cuidado de los adultos en riesgo de ideaci&#243;n y comportamiento suicida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La disminuci&#243;n de las complicaciones del pie en las personas diab&#233;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prevenci&#243;n primaria de la obesidad infantil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n y manejo de las &#250;lceras de pie diab&#233;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Profesionalidad en la enfermer&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Salud en el lugar de trabajo&#44; seguridad y bienestar de las enfermeras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administraci&#243;n de insulina subcut&#225;nea en adultos con diabetes tipo II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fomento de un desarrollo saludable en los adolescentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pr&#225;ctica colaborativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Atenci&#243;n y apoyo a las familias ante circunstancias previsibles e inesperadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Debilidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Amenazas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionadas con sistemas de informaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Infrarregistro&#46; Registros opcionales o no obligatorios&#8226; Falta de recursos o conocimiento para la explotaci&#243;n de resultados&#8226; Sistemas inform&#225;ticos que no permiten explotaci&#243;n de informaci&#243;n y resultados&#8226; Convivencia de sistemas inform&#225;ticos no integrados intra&#47;interinstituci&#243;n e interniveles&#8226; Complejidad en la implementaci&#243;n de datos&#8226; Dificultad de parametrizaci&#243;n de sistemas de informaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionadas con difusi&#243;n de resultados</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Utilizar la difusi&#243;n de resultados como &#250;nica estrategia de implantaci&#243;n&#8226; Realizaci&#243;n de feed-back con poca frecuencia o m&#237;nima difusi&#243;n&#8226; Dificultades legales para el uso de redes sociales como herramienta de difusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Imposibilidad de mejora&#46; Sensaci&#243;n de &#171;tocar techo&#187;&#46; Falta de metas&#44; de motivaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionadas con profesionales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Carencia de implicaci&#243;n multiprofesional&#46; Estamentos que no colaboran&#8226; Plantillas poco numerosas&#46; Ratios de profesionales escasos&#46; Presi&#243;n asistencial&#8226; No validez de m&#233;ritos de profesionales que implantan en desarrollo de carrera profesional&#8226; Exceso de impulsores&#46; Saturaci&#243;n de profesionales interesados&#8226; Falta de cultura en din&#225;micas de mejora continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Plantillas flotantes&#58; cambios continuos&#44; traslados internos&#44; externos&#44; personal eventual&#44; ofertas p&#250;blicas de empleo&#46;&#8226; Personal fijo con condiciones concretas&#58; reducci&#243;n de jornada&#44; permisos Jubilaciones&#46;&#8226; L&#237;deres informales desmotivados&#46; Clima laboral negativo&#8226; No disponibilidad de medidas de recompensa para impulsores&#46;&#8226; Cambios en el liderazgo del proyecto CCEC&#174; y l&#237;deres de gu&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionadas con cuidados</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Elevada movilidad de pacientes intrainstituci&#243;n&#8226; Complejidad de cuidados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Confluencia de multitud de proyectosMala gesti&#243;n del tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionadas con la instituci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Dispersi&#243;n geogr&#225;fica y organizativa de elementos de la instituci&#243;n implantadora&#8226; No comunicaci&#243;n Atenci&#243;n Primaria-Atenci&#243;n Hospitalaria&#46; Dificultad de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Cambios en equipos directivos y pol&#237;ticosCierres y aperturas de unidades seg&#250;n presi&#243;n asistencial&#8226; Imagen distorsionada del proyecto de que es espec&#237;fico de la Divisi&#243;n de Enfermer&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fortalezas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Oportunidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionadas con sistemas de informaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Programas integrados de informaci&#243;n interniveles&#46;&#8226; Sistemas que permitan explotaci&#243;n y an&#225;lisis descriptivo e inferencial a tiempo real&#8226; Posibilidad de parametrizaci&#243;n de registros a las recomendaciones implantadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Posibilidad de realizar <span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span> intra&#47;interinstitucional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionadas con difusi&#243;n de resultados</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Espacios reales y virtuales con informaci&#243;n del proyecto y sus resultados&#8226; Feed-back activo en resultados de implantaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Difusi&#243;n de resultados y bondades de implantaci&#243;n en formaci&#243;n universitaria pregrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionadas con profesionales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Incorporar la difusi&#243;n y conocimiento del programa en los planes de acogida institucionales&#46;&#8226; Importancia del perfil de mandos intermedios&#58; profesionales motivados y l&#237;deres&#46;&#8226; Reconocimiento de horas de formaci&#243;n y dedicaci&#243;n al proyecto&#46; M&#233;ritos de carrera profesional&#46;&#8226; Profesionales liberados parcialmente y&#47;o en dedicaci&#243;n exclusiva al proyecto&#46;&#8226; Estabilidad en n&#250;mero de plantillas&#46;Alto porcentaje de impulsores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Comit&#233;s de implantaci&#243;n multiprofesionales&#46;Implicaci&#243;n de profesionales especialistas residentes&#46;&#8226; Formar parte de paneles de expertos internacionales&#58; ej&#46; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Expert Panel Member from Spain for Ostomy BPG</span>&#187;&#44; de RNAO-Canad&#225;&#46;&#8226; Las estrategias ideadas y procedentes de profesionales son mejor aceptadas que las impuestas jer&#225;rquicamente&#46;&#8226; Creaci&#243;n de figuras de Enfermer&#237;a de Pr&#225;ctica Avanzada en los &#225;mbitos de implantaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionadas con cuidados</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Importancia de la figura del referente de cuidados e impulsor&#46;Autonom&#237;a de decisi&#243;n en los grupos de trabajo&#46;Apoyo a la investigaci&#243;n en cuidados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proyectos paralelos y sin&#233;rgicos que refuerzan las bondades de la evidencia&#58; Iniciativa de Hospitales Amigos de los Ni&#241;os &#40;IHAN&#41;&#44; PiCuida &#40;programa regional de evidencia en cuidados&#41;&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionadas con la instituci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Convertir el proyecto en l&#237;nea estrat&#233;gica institucional&#46;&#8226; Liderazgo activo de la Direcci&#243;n de Enfermer&#237;a&#46;&#8226; Vinculaci&#243;n de objetivos del programa a objetivos concretos del Contrato Programa&#46;&#8226; Relacionar la formaci&#243;n&#47;capacitaci&#243;n con el Plan de Formaci&#243;n Anual del centro&#46;&#8226; Formaci&#243;n acreditada por las Comisiones de Formaci&#243;n Continuada&#46;&#8226; Trabajo en red con otros centros BPSO&#46;&#8226; Presupuesto y recursos espec&#237;ficos para el proyecto&#46;&#8226; Cultura arraigada de pr&#225;ctica basada en la evidencia&#46;&#8226; Creaci&#243;n de Comisi&#243;n de Pr&#225;ctica Basada en la Evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Pertenencia a la red de CCEC&#174;&#46; Apoyo metodol&#243;gico del Centro Coordinador&#46;&#8226; Alianzas con la universidad&#44; institutos de investigaci&#243;n y colegios profesionales&#46;&#8226; Mentorizaci&#243;n de otros candidatos a CCEC&#174;&#46;&#8226; Compartir objetivos comunes con otros CCEC&#174;&#46;&#8226; Alianzas con asociaciones de pacientes&#46;&#8226; Alianzas con <span class="elsevierStyleItalic">stakeholders</span> para contribuir en financiaci&#243;n de jornadas&#44; videos&#44; congresos&#44;&#46;&#46;&#8226; Cultura previa de gesti&#243;n de calidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sostenibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionadas con sistemas de informaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Automatizaci&#243;n de procesos de evaluaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prever necesidades de informaci&#243;n preimplantaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionadas con difusi&#243;n de resultados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Monitorizaci&#243;n de resultados&#46; An&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Celebraci&#243;n de jornadas espec&#237;ficas relacionadas con el programa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionadas con profesionales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mecanismos de recompensa&#58; cr&#233;ditos de carrera profesional&#44; financieros&#44; horario laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Formaci&#243;n preimplantaci&#243;n y continua en evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Formaci&#243;n peri&#243;dica de impulsores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionadas con cuidados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionadas con la instituci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pertenencia a la red de CCEC&#174;&#46; Apoyo metodol&#243;gico del Centro Coordinador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mentorizaci&#243;n de otros candidatos a CCEC&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Apoyo expl&#237;cito de la Alta Direcci&#243;n y departamentos no asistenciales de apoyo&#58; unidad de calidad&#44; investigaci&#243;n&#44; comunicaci&#243;n&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Visita del CEO de RNAO&#44; Dra&#46; Doris Grispun&#46; Sentimiento de pertenencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 11308621
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.enfcli.2019.10.027
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