La evolución de la profesión enfermera en nuestro país, en lo que va de siglo, ha protagonizado una confluencia de factores que está provocando un contexto de desarrollo de servicios en plena efervescencia. Así, la cronicidad como imperativo al que todos los servicios de salud han de reorientar sus esfuerzos1,2, las transformaciones del sistema educativo con la adaptación al Espacio Europeo de Educación Superior, la puesta en marcha de las especialidades enfermeras (con sus luces y sus sombras) y la regulación de algunas intervenciones como la prescripción enfermera (a pesar de la deplorable gestación y desarrollo legislativo por parte de políticos y organizaciones profesionales), han venido a situar a la enfermería española ante el desarrollo de nuevos servicios y niveles competenciales.
Como no podía ser de otra forma, la confusión y ambigüedad no escasean entre las propias enfermeras, los gestores y el resto de los profesionales. Posiblemente, sea la población la que menos confusión padezca en este entramado, en la medida en que lo que quiere es que sus demandas y necesidades se resuelvan de forma accesible y segura y quizás lo que menos lo preocupe es qué proveedor lo hace, o qué estatus posee en el organigrama.
Aunque las primeras experiencias de prácticas avanzadas se remontan al siglo pasado en EE.UU. y Canada3, la implementación de estos roles ha venido produciéndose de forma desigual en el tiempo, geografía y contenido, existiendo fuerzas impulsoras muy dispares que podrían ir desde la respuesta a la escasez de médicos, a las transformaciones y cobertura de nuevas exigencias de los sistemas sanitarios4,5, pasando por la mejora del desarrollo profesional de las enfermeras.
El origen de la confusión está por un lado en el «qué» (concepto de práctica avanzada) y, por otro, en el «cómo» (justificación y articulación operativa de su desarrollo en los servicios de salud de nuestra geografía).
En cuanto al segundo aspecto, la justificación de los servicios de enfermería avanzada solo ha de obedecer a un propósito: dar respuesta a las necesidades y demandas de salud de la población que, con los modelos actuales de organización de los servicios y competencias, no estén plenamente garantizados en términos de accesibilidad, coordinación, continuidad, efectividad o eficiencia. No caben los supuestos que se han dado en otros países de respuesta a la escasez de médicos, puesto que tenemos una de las ratios de médico por habitante más altas del mundo6. La EPA es una fuente de soluciones para muchos problemas que acucian a los servicios de salud, como pueden ser las enfermedades cardiovasculares y diabetes, consiguiendo incluso reducciones en la mortalidad7–9, procesos de salud mental como la depresión o el trastorno mental grave10,11, cuidados avanzados en el cáncer y enfermedad terminal12, la demencia13, la atención a la demanda en atención primaria14, entre otras muchas áreas, algunas de ellas ya testadas en nuestro país15–17. Seguir ignorando estas evidencias por parte de políticos y gestores es solo una muestra de la perpetuación de apriorismos trasnochados.
Pero, no es fácil una aplicación «descontextualizada» de la enfermería de práctica avanzada (EPA), ya que tiene lugar en organizaciones que poseen sus culturas, roles y estatus, donde el desempoderamiento de las enfermeras a nivel organizacional es endémico y la EPA puede convertirse en un mero afán de superar modelos de práctica propios del siglo XX. Si en una organización sanitaria no se acometen profundas modificaciones de los modelos de práctica interprofesional y de empoderamiento de las enfermeras clínicas, la EPA no solucionará absolutamente nada y será una anécdota en la cartera de servicios que, incluso, puede generar tensiones entre las propias enfermeras, que verían cómo su escaso protagonismo en la organización persiste de forma generalizada a cambio de algunas experiencias de este tipo. Los directivos y gestores enfermeros son absolutamente clave para evitar esta situación que, por otra parte, conduciría a una sensación generalizada de que la práctica avanzada es simplemente una moda contagiosa.
Con respecto al «qué», es necesario buscar el consenso en los criterios que se han de emplear a la hora de definir los servicios de práctica avanzada. Las distintas propuestas conceptuales del Consejo Internacional de Enfermería (CIE)18 u otras coinciden en la necesidad de que la práctica avanzada ha de sustentarse sobre tener conocimiento experto adquirido mediante mecanismos formales (en la mayoría de casos mediante nivel de máster), para tomar decisiones complejas.
Pero en nuestro entorno la controversia surge ante la presencia simultánea de las especialidades enfermeras y los roles de práctica avanzada. Algunos posicionamientos sin base conceptual sólida y sujetas a intereses parciales han pretendido avivar una confrontación que no hace sino aumentar la confusión, cuando en realidad en los grandes trazos conceptuales, este problema no debe existir. El propio CIE establece esta diferencia entre enfermera especialista y la EPA18.
Estos debates fútiles no hacen sino retrasar la puesta en práctica y el desarrollo de servicios de los que la población se beneficiará y necesita. Para aclarar este debate puede venir bien traer el ejemplo de cómo en otras áreas disciplinares, como es el caso de la medicina interna, se desarrollaron prácticas avanzadas en los años ochenta y noventa para hacer frente a un problema muy serio que desafiaba a los servicios de salud: el sida. Fueron determinados profesionales los que decidieron desarrollar competencias específicas para este reto (en muchos casos sin apoyo formal estructurado)19 y, precisamente, por no resolver en su día este desarrollo competencial, a día de hoy existe un conflicto entre quienes pretenden que la Infectología sea una especialidad en sí misma, o un área de capacitación de la medicina interna.
La especialización otorga un amplio espectro de capacitación en el cuidado, por encima de la enfermera generalista, en áreas definidas como la atención a la mujer, a la población infantil y adolescente, la salud mental, la atención familiar y comunitaria, etc. La necesidad de avanzar en el conocimiento para la atención global a esas poblaciones o en determinados contextos obliga a poseer competencias especializadas que nuestro sistema sanitario ha operativizado mediante el sistema de especialista interno residente. La práctica avanzada implica el desarrollo de servicios específicos para demandas y necesidades de salud concretos (gestión de casos en pacientes crónicos multimórbidos, cuidados transicionales en personas con procesos oncológicos, realización de pruebas de cribado de cáncer colorrectal, etc.). Pero, también es importante no olvidar que no todos los servicios de práctica avanzada tienen el mismo alcance y que, en función de sus características (actuar como puerta de entrada o desarrollo de un servicio finalista o no, cartera de pacientes, nivel de autonomía, propósito del servicio…), existe un gradiente de desarrollo de prácticas avanzadas y de práctica especializada20. Es posible que haya que desarrollar servicios de práctica avanzada dentro del campo profesional de enfermeras especialistas y también es posible que haya desarrollos de EPA en áreas en las que no hay especialización enfermera (no debemos olvidar el exiguo desarrollo de las especialidades en nuestro país), o en los que la especialización no es un requisito para ello.
En nuestro país, tras haber revisado en profundidad el mapa competencial de las EPA a nivel internacional21, y estableciendo un consenso sobre estas competencias en nuestro entorno22, se han validado instrumentos que permiten abordar estos gradientes23 y discernir estos niveles competenciales.
El éxito de la implementación de los servicios de EPA en nuestro país pasa por analizar y priorizar las necesidades de salud que se benefician de los servicios de EPA, identificar la capacidad de respuesta a estas necesidades, elaborar un proyecto de transformación competencial basado en un modelo existente o en la trasformación justificada de alguno de los existentes, con un análisis de barreras y facilitadores, diseñando planes formativos bien definidos y financiados y con mecanismos de reconocimiento formal, acreditación y reacreditación de las EPA24,25.
Por último, proponemos el cambio de denominación y que empecemos a hablar de enfermería clínica avanzada, que es una denominación más acorde con las implicaciones conceptuales y asistenciales de esta figura.
