Editorial
Neuromodulación transcraneal y fisioterapia: corriente directa y estimulación magnética
Transcranial neuromodulation and physiotherapy: direct current and magnetic stimulation
J. Gómez-Soriano
Grupo de Investigación en Fisioterapia Toledo (GIFTO), E.U. Enfermería y Fisioterapia de Toledo, Universidad de Castilla-La Mancha, Toledo, España
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Sin embargo, dos de las estrategias terapéuticas basadas en la neuromodulación más utilizadas y estudiadas en la actualidad, como son la corriente directa transcraneal (CDT) y la estimulación magnética transcraneal (EMT), son aún dos grandes desconocidas en la fisioterapia española. La CDT y la EMT son dos técnicas de neuromodulación no invasivas, descritas como seguras y que utilizan agentes eléctricos y electromagnéticos, respectivamente, para producir un efecto terapéutico. Sin embargo, aunque estas técnicas se llevan aplicando muchos años en campos como la psiquiatría o la neurología, no es habitual encontrarlas en las consultas de fisioterapia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CDT se basa en la utilización de corriente directa, continua o galvánica de baja intensidad (densidades de corriente entre 0,03 y 0,08<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>) aplicada sobre el cráneo y que penetra en el cerebro (corteza motora primaria normalmente), alterando el potencial de membrana de la neurona y modificando el nivel de su excitabilidad (para más información<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>). De esta forma, se ha observado que bajo el ánodo (electrodo positivo) se produce un aumento de la excitabilidad neuronal, mientras que bajo el cátodo (electrodo negativo) se inhibe la excitabilidad. La duración de las sesiones de CDT suele oscilar entre los 20 y los 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, mientras que la duración de sus efectos se ha descrito desde varios minutos hasta horas, en función de la duración de la sesión. Además, si la estimulación se prolonga durante sesiones consecutivas, su efecto puede llegar a durar hasta varias semanas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos terapéuticos de la CDT se han evidenciado en el campo del dolor, aumentando umbrales de percepción de sensibilidad y dolor experimental en sujetos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y en sujetos con dolor crónico y/o neuropático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En pacientes con enfermedad de Parkinson, se ha observado mejoras a corto y largo plazo de la función ejecutiva y la memoria motriz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, mientras que la mejora de la función motriz de la mano parética ha sido demostrada en pacientes con ictus, aplicando tanto estimulación anódica en el hemisferio lesionado como estimulación catódica en el hemisferio sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin embargo, aunque estos y otros efectos están siendo en los últimos años ampliamente evidenciados, el reto para los próximos años se centra en optimizar los parámetros de estimulación y la zona de aplicación, así como determinar sus efectos a largo plazo, para poder establecer las patologías y síntomas que pueden ser abordados con esta técnica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EMT consiste en una bobina que induce un campo magnético que, aplicado sobre el cráneo, crea una corriente eléctrica focal dentro del cerebro que puede alcanzar una penetración de hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Los pulsos magnéticos a una intensidad específica producen una despolarización selectiva de la corteza cerebral que, al igual que la corriente directa, modula la excitabilidad de las neuronas. Estos efectos condicionan los dos usos principales que presenta esta herramienta: i) su uso diagnóstico, determinado por la generación de pulsos aislados, que se utiliza, entre otras muchas cosas, para la generación de potenciales evocados motores de origen cortical, evaluando así la conducción del tracto corticoespinal; ii) su uso terapéutico viene determinado por la generación de pulsos repetidos. La frecuencia a la que se emiten estos pulsos es fundamental para determinar los efectos fisiológicos y terapéuticos de la técnica. Las frecuencias bajas (iguales o menores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz) disminuyen la excitabilidad neuronal, mientras que las frecuencias altas (superiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz) producen un aumento de la excitabilidad. Según esto, su uso terapéutico puede parecer muy sencillo, ya que se podría llegar a pensar en un auténtico «on/off» de la actividad neuronal muy útil para dolor, espasticidad, descoordinación, afasias o cualquier otro síntoma de origen neurológico. Sin embargo, su uso terapéutico es mucho más complejo, ya que existen otros parámetros como el tipo de bobina empleada (que según su geometría determina la profundidad/dispersión del campo eléctrico inducido), o la localización de estimulación. De esta forma, la aplicación de frecuencias altas (excitación) sobre un centro inhibidor provocaría una inhibición fisiológica, como ocurre en el caso del dolor o de la espasticidad.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sesiones de estimulación con EMT suelen tener una duración de entre 10 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y su efecto perdura más allá de varias horas. Además, las sesiones repetidas consiguen un efecto terapéutico mucho más duradero. Sin embargo, aún se desconocen los efectos a largo plazo de la técnica. De esta forma, el principal reto que presenta esta técnica en la actualidad es la optimización de parámetros para la definición de protocolos específicos a cada patología. Su uso terapéutico ha sido evidenciado en trastornos psiquiátricos tales como adicciones, depresión y esquizofrenia (las dos últimas con un nivel de evidencia A y B, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En el campo de la neurorrehabilitación ha mostrado una mejora en la recuperación motriz del ictus (grado de evidencia B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, disminución de la espasticidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y mejora de la función motriz en Parkinson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, mientras que su aplicación en el dolor crónico ha mostrado evidencia para el dolor neuropático (grado de evidencia A), el síndrome regional complejo tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I (grado de evidencia C), la fibromialgia y la migraña crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la CDT como la EMT han demostrado ser técnicas seguras y bien toleradas por los pacientes. Sin embargo, cabe destacar una serie de posibles eventos adversos documentados en la literatura, como cefaleas, mareos, náuseas y molestias musculares. Además, en el caso de la EMT se han descrito casos de crisis epilépticas, consideradas como eventos extremadamente raros. En el caso de la CDT, un problema específico es el riesgo de quemadura química cuando la intensidad de la corriente es demasiado alta. En cuanto a su uso, la EMT consigue efectos más potentes y duraderos debido a una estimulación más profunda y precisa, pero su aplicación es más compleja y requiere mayor nivel de formación en comparación con la CDT, que es bastante sencilla de aplicar y su uso portátil permite la estimulación durante la realización de otras tareas o tratamientos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad terapéutica de la CDT y la EMT no solo reside en su aplicación de forma aislada. En los últimos años se ha evidenciado cómo la aplicación de estas técnicas de neuromodulación potencia el efecto de otras técnicas de fisioterapia convencional. Su explicación se basa en que el cerebro se vuelve más plástico, más receptivo y moldeable ante tareas de aprendizaje motriz tales como la marcha, la manipulación fina o el ejercicio terapéutico. Estos hallazgos incrementan aún más el interés de la neuromodulación en el ámbito de la fisioterapia. Por ejemplo, se ha demostrado que solo combinando la EMT con ejercicio terapéutico se mejora la espasticidad, la fatiga, la funcionalidad y la calidad de vida de pacientes con esclerosis múltiple, careciendo de efectos estos tratamientos aplicados por separado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; o cómo la CDT se ha combinado con ejercicio aeróbico para optimizar el tratamiento del dolor de pacientes con fibromialgia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta todo lo expuesto anteriormente, pensamos que los fisioterapeutas no debemos quedarnos al margen de estos avances en neurociencia que están revolucionando campos como la neurorrehabilitación. Estas técnicas de neuromodulación deben al menos ser tenidas en cuenta por los fisioterapeutas, no solo como herramientas terapéuticas en sí mismas, sino como paradigma de trabajo combinado, donde en un futuro próximo se implementarán programas de intervención con equipos multidisciplinares en los que los tratamientos convencionales de fisioterapia se apliquen de forma combinada con sesiones de EMT o CDT, con el fin de optimizar los efectos terapéuticos sobre los pacientes. Solo la formación y la actualización permanente en este tipo de técnicas nos permitirán integrarnos como colectivo en estos equipos de trabajo y estar a la altura de los retos que se nos avecinan en este ámbito.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Physiological basis of transcranial direct current stimulation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C.J. Stagg" 1 => "M.A. Nitsche" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1177/1073858410386614" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Neuroscientist." 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| 2020 Octubre | 1 | 2 | 3 |
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| 2019 Octubre | 2 | 4 | 6 |
| 2019 Septiembre | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Mayo | 3 | 4 | 7 |
| 2019 Abril | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Marzo | 5 | 2 | 7 |
| 2019 Febrero | 3 | 3 | 6 |
| 2019 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Septiembre | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Mayo | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Abril | 23 | 1 | 24 |
| 2018 Marzo | 13 | 0 | 13 |
| 2018 Febrero | 0 | 5 | 5 |
| 2018 Enero | 0 | 1 | 1 |
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