Alteraciones de la imagen corporal en pacientes con cáncer de nariz sometidos a rinectomía

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El factor por inducción de hipoxia —en particular su subunidad factor por inducción de hipoxia 1a— presente en el citosol, se estabiliza y es traslocado inmediatamente al núcleo, donde se heterodimeriza con otras proteínas y activa la maquinaria transcripcional para regular la expresión de diversos genes. Varios de estos codifican proteínas que son consideradas de resistencia farmacológica o participan en procesos que generan resistencia. Por ejemplo, la glucólisis puede conducir a incrementos en la síntesis y liberación de lactato. Asimismo, la hipoxia incrementa la expresión de proteínas relacionadas con la regulación del pH extracelular, como la anhidrasa carbónica y el antiporte de sodio-hidrógeno 1, lo cual es relevante para la resistencia, puesto que el pH puede limitar la entrada de ciertos fármacos a las células tumorales. De manera similar, proteínas importantes en la extrusión de fármacos en células tumorales, como la glucoproteína P, se encuentran sobreexpresadas. Un grupo de enzimas reconocidas entre las principales metabolizadoras de fármacos, los citocromos P450, también son consideradas mediadoras de resistencia farmacológica en varios tumores. Sin embargo, a la fecha no existen datos suficientes que demuestren que la hipoxia también modula la expresión de dichas enzimas. 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Tan solo en los Estados Unidos se diagnosticaron 39,000 casos nuevos en el año 2005 y se reportaron 13,000 muertes atribuibles a esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Las neoplasias de CyC varían ampliamente en cuanto a su localización, presentación clínica e histopatología. Aproximadamente el 90% de las neoplasias de CyC corresponden a carcinoma epidermoide del tracto aerodigestivo superior asociado a tabaquismo, etilismo o infección por el virus del papiloma humano.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> Este tipo de neoplasias produce síntomas y signos inespecíficos, de tal suerte que cualquier lesión persistente de la cavidad oral, cualquier masa en el cuello, o síntomas persistentes de oídos, nariz y garganta deben ser evaluados considerando el diagnóstico de cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.El pronóstico de estas neoplasias depende de las características específicas del tumor y de la respuesta que se presente con el tratamiento. Los avances recientes en la investigación en materia de tratamiento, como los nuevos agentes de quimio-radioterapia y el uso de inhibidores del Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) en conjunto con radioterapia han mejorado el pronóstico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.La nariz es la ubicación más frecuente de las neoplasias malignas de la cara (25%), probablemente por la exposición acumulativa a la luz solar, y el carcinoma basocelular es el tipo histopatológico predominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Sin embargo, en la nariz tienen asiento una variedad de neoplasias que corresponden a las 3 capas estructurales: la piel, la capa osteocartilaginosa y la mucosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Las neoplasias de la capa cutánea corresponden a neoplasias de la piel del área de la cabeza y el cuello (carcinoma epidermoide, carcinoma basocelular, melanoma, dermatofibrosarcoma protuberans, carcinoma de células de Merkel y neoplasias de anexos); las de la capa osteocartilaginosa corresponden al condrosarcoma y al osteosarcoma; y las de la mucosa corresponden a las neoplasias de la mucosa de las vías aerodigestivas superiores (predominantemente carcinoma epidermoide). Además, otras neoplasias del área, como las neoplasias localizadas en el seno etmoidal y los senos maxilares, pueden extenderse hacia o desde la nariz. En el caso específico de las fosas nasales y los senos paranasales se desarrolla una variedad de neoplasias poco frecuentes que presentan una variabilidad sumamente importante en cuanto a su potencial maligno, invasividad y capacidad para producir metástasis a distancia. Frecuentemente, debido a las manifestaciones tardías e inespecíficas de estos tumores, el diagnóstico se establece en etapas avanzadas.2RinectomíaLa rinectomía es una opción quirúrgica que se utiliza como tratamiento predominantemente de rescate en pacientes con carcinoma epidermoide o con carcinoma de células basales de la piel o de la mucosa nasal previamente tratados con radioterapia con intenciones curativas o incluso con resecciones locales de la neoplasia con la intención de conservar la integridad de la cara, pero que desafortunadamente han presentado persistencia, progresión o recurrencia de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.El tratamiento de las neoplasias malignas de la nariz requiere de un tratamiento quirúrgico sofisticado y de un equipo inter-, multi- y transdisciplinario que considere todos los desenlaces pertinentes para cada caso en particular. Esto incluye a un cirujano con experiencia en resecciones extensas del área de CyC, un oncólogo médico versado en tratamientos de poliquimioterapia y tratamientos dirigidos a blancos moleculares específicos, un radio-oncólogo, un cirujano reconstructor, un fisioterapeuta, un nutriólogo, un foniatra, un algólogo y un psico-oncólogo que evalúen y atiendan otros desenlaces pertinentes producidos por la enfermedad misma y por el tratamiento antineoplásico, como el compromiso en la calidad de vida del paciente, alteraciones en la función respiratoria de la nariz, trastornos de la imagen corporal, riesgo suicida y estados de ansiedad y depresión.A menudo el tratamiento quirúrgico de las neoplasias localizadas en la nariz requiere de procedimientos combinados como rinectomía total o parcial, palatectomía o maxilectomía. Es fundamental tener presente que estos procedimientos pueden dejar defectos significativos que comprometen la integridad anatómica y funcional de la cara y que frecuentemente requieren de procedimientos reconstructivos extensos o del uso de prótesis faciales o nasales y, posteriormente, sesiones de fisioterapia, intervenciones psico-oncológicas, procedimientos algológicos o apoyo nutricional para permitir la rehabilitación del paciente y su supervivencia con un nivel aceptable de calidad de vida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La nariz desempeña funciones fisiológicas fundamentales para la vida y, por tal motivo, es extremadamente importante que el cirujano reconstructor diseñe un procedimiento que reconstruya los defectos faciales preservando la integridad funcional del complejo facial, incluida la funcionalidad y la expresión, así como la simetría facial y, finalmente, la estética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.La resección quirúrgica de la nariz elimina parte de la carta de identidad de una persona y produce una vertiginosa caída en la autoestima, así como una seria alteración de la percepción de la imagen corporal. Por lo tanto, tiene graves repercusiones en la calidad de vida del paciente. Por tal motivo, la colocación de una prótesis representa, en primer lugar, reponer una porción anatómica muy visible y palpable en el paciente y, en segundo lugar, ofrecerle la posibilidad de reintegrarse a una vida social activa y mejorar su calidad de vida.La rehabilitación con prótesis nasal en pacientes con cáncer de la nariz es una opción aún poco estudiada; existe una escasez de información al respecto en la literatura. Sin embargo, algunas series de casos aislados reportan niveles importantes de satisfacción con estos tratamientos y una profunda mejoría en la calidad de vida de los pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>3Impacto psicológico e imagen corporalAdemás de estas consideraciones, dichos procedimientos quirúrgicos imponen al paciente un proceso de ansiedad -perioperatoria y de inclusión social. La ansiedad perioperatoria es común en los procedimientos quirúrgicos, particularmente en oncología, y se caracteriza por miedos acerca del procedimiento, por la amplitud prevista del déficit postoperatorio, especialmente en procedimientos que tienen como resultado la pérdida de funciones esenciales y el desfiguramiento facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Cuando hablamos de inclusión social, nos referimos a impulsar al paciente que se ve desfavorecido por una situación de exclusión social derivada de la alteración en su imagen corporal, a integrarse de nueva cuenta en el entorno social, apoyándole en la reinserción laboral, escolar, familiar, de pareja y sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.En 1962, Bruch propuso los rasgos psicopatológicos de los pacientes con anorexia nerviosa, subrayando por primera vez la importancia de las alteraciones de la imagen corporal asociadas a dicho trastorno. A partir de ese momento se cobró conciencia en el mundo científico de la necesidad de definir el concepto de imagen corporal, sus alteraciones y las técnicas más adecuadas para su evaluación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Además del estudio de pacientes con anorexia nerviosa, el concepto de imagen corporal se desarrolló sensiblemente a consecuencia del estudio de pacientes con “miembro fantasma”, definido este como la sensación de que una parte del cuerpo que ha sido extirpada aún existe a pesar de que la percepción visual del sujeto indica lo contrario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Desde entonces se han publicado varias definiciones de imagen corporal y no existe un consenso general entre la comunidad científica. Probablemente, la definición mejor aceptada es la de Raich, quien plantea la imagen corporal como un constructo complejo que incluye tanto la percepción de todo el cuerpo y cada una de sus partes, como la percepción del movimiento y sus límites, así como la experiencia subjetiva de actitudes, pensamientos, sentimientos y valoraciones que se “hacen” y se “sienten” y el modo en que el individuo se comporta de conformidad con las cogniciones y los sentimientos que experimenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Por su parte, Rosen señaló en 1995 que la imagen corporal es el modo en que uno se percibe, se imagina, se siente y actúa con respecto a su propio cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, sin dejar de lado la participación de Guimon, que en 1999 indicó que la imagen corporal es la vivencia que cada persona tiene de su propio cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.4Evaluación de la imagen corporalLa medición de las alteraciones de la imagen corporal es un campo de investigación particularmente variado y diverso. En la literatura se identifican aproximadamente 100 instrumentos para la evaluación de las alteraciones de la imagen corporal y todos ellos han sido diseñados y validados para la población femenina. No obstante, es fundamental señalar que ambos géneros tienen sus propias necesidades y manifestaciones en relación con las alteraciones de la imagen corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Por ejemplo, las mujeres se muestran insatisfechas con su peso y su deseo de cambio consiste en perder peso, en tanto que, en los hombres, la insatisfacción radica en el deseo de verse delgados, pero con mayor volumen de masa muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.En la literatura mundial no se cuenta con un instrumento que evalúe las alteraciones en las percepciones, emociones y conductas vinculadas a la imagen corporal en el paciente con cáncer, y tampoco existe ningún instrumento que evalúe esto en pacientes con cáncer de CyC.En la literatura existen amplias descripciones de instrumentos para medir la calidad de vida en pacientes con cáncer de CyC, como el Cuestionario de Calidad de Vida-CyC 35 (QLQ-H&N35, Quality of Life Questionnaire - H&N35) desarrollado por la European Organisation for Research and Treatment of Cancer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> y el instrumento Evaluación Funcional de la Terapia Oncológica-CyC (FACT-HN, Functional Assessment of Cancer Therapy-HN) desarrollado por la organización Evaluación Funcional del Tratamiento de las Enfermedades Crónicas (FACIT, Functional Assessment of Chronic Illness Therapy)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Ambos instrumentos evalúan la calidad de vida de manera global y en forma específica de los problemas que reportan los pacientes con cáncer de CyC.Sin embargo, el instrumento QLQ-H&N35 no incluye reactivos para medir la percepción de la imagen corporal. Lo más cercano son 2 escalas, una para medir “dificultades sociales para comer” que se construye con 4 reactivos, y otra para medir “dificultades para el contacto social” que se construye con 5 reactivos. El cuestionario general QLQ-C30 para cáncer, el cual debe utilizarse en conjunto con el cuestionario QLQ-H&N35, tampoco contiene reactivos que evalúen la imagen corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.El instrumento FACT-H&N solo tiene un reactivo que evalúa específicamente la imagen corporal en pacientes con cáncer de CyC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, pero el instrumento genérico para uso en pacientes con cáncer no cuenta con ninguno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.El popular instrumento PROMIS, aun cuando es un instrumento general para la valoración de la calidad de vida, tampoco evalúa la imagen corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Tras una resección quirúrgica por cáncer de nariz, el paciente con presencia de un defecto facial, sea este menor o mayor, puede verse enfrentado a un desafío tan difícil como la propia enfermedad, principalmente debido a la disminución de la autoestima provocada por la nueva imagen facial y, lamentablemente, la información al respecto es sumamente escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Una autoestima sana es fundamental para una adaptación a los cambios con un mayor soporte emocional en las circunstancias de la vida. Numerosos estudios muestran cómo la insatisfacción con la imagen corporal está asociada a una baja autoestima, un autoconcepto precario, problemas con la identidad de género, ansiedad interpersonal, problemas sexuales y trastornos depresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.El objetivo de la presente revisión consiste en describir la información existente en la literatura mundial sobre las alteraciones en la estructura y la imagen corporal en pacientes con cáncer localizado en la nariz que son tratados con rinectomía, los tratamientos de cirugía reconstructiva y las alternativas del manejo psico-oncológico.5Tratamiento quirúrgico y radioterapiaEl abordaje inter-, multi- y transdisciplinario es fundamental en el tratamiento de esta población, siendo la cirugía y la radioterapia los tratamientos de referencia establecidos para este tipo de neoplasias. Frecuentemente, durante el curso del tratamiento se pueden requerir resecciones quirúrgicas reiteradas y protocolos de radioterapia seguidos por cirugía reconstructora y/o rehabilitación física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.El tratamiento quirúrgico produce alteraciones cosméticas significativas, deformidad y pérdidas funcionales que impiden a los pacientes comunicarse normalmente, de modo que su autoimagen, confianza e identidad se ven sumamente amenazadas, provocando en ellos niveles significativos de ansiedad y depresión, acompañados por ideación suicida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.En cuanto a la radioterapia, se ha observado que los enfermos con cáncer de CyC sometidos a este tratamiento presentan mayores dificultades en la adaptación psicosocial global a la enfermedad y a los tratamientos mismos, refiriendo limitaciones funcionales y aislamiento social persistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Además de las reacciones emocionales que provoca la confrontación con un diagnostico oncológico, los pacientes con cáncer de CyC habrán de enfrentarse a una serie de alteraciones en la estructura e imagen corporal y, por ende, en sus relaciones familiares y sociales, lo cual también habrá de afectar su autoconcepto y autoestima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,21</a>.6Imagen corporal y cáncerEl paciente con una neoplasia en la región de CyC hace frente a una amenaza para su vida, al diagnóstico, a la alteración de su apariencia facial y a la posible pérdida o deterioro de las importantes funciones del habla, la masticación, la deglución, la vista, el gusto y el olfato. Normalmente, estos pacientes no pueden ocultar los cambios en su estructura facial y lidian con su constante exposición al medio social, así como con las reacciones de las personas con quienes conviven. El resultado es un impacto negativo sumamente acusado tanto en su autoestima como en su confianza (Scott)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Probablemente la carga emocional concentrada en la zona de CyC es superior a la de cualquier otra parte del cuerpo, debido al valor que la integridad facial tiene en la interacción social, en la comunicación y en la expresión emocional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Las alteraciones faciales suponen un ataque directo a la propia identidad personal y a la autoestima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.El contacto físico, la cercanía, las señales no verbales de aceptación y agrado ante la presencia del paciente son cruciales para generar emociones positivas asociadas a su nueva imagen corporal y facilitan la reintegración social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.En el Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering de Nueva York se ha publicado una escala de desfiguramiento y disfunción en la asistencia y cuidados postoperatorio. Utilizando esta escala, la exenteración orbitaria, que es el vaciamiento del globo ocular con la maxilectomía radical, fue el procedimiento más agresivo en la escala. La mandibulectomía segmentaria combinada con disección radical en el cuello, la mandibulectomía anterior parcial y la amputación nasal también fueron consideradas muy agresivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.En tanto mayor sea el grado de alteración estructural y funcional producida por una resección quirúrgica extensa, mayor será la carga emocional que experimente el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Los tratamientos quirúrgicos radicales (tanto si van seguidos por reconstrucción como si no) conllevan un mayor grado de morbilidad psicológica y conductual que las cirugías conservadoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Las repercusiones de la desfiguración facial en la sexualidad han sido poco estudiadas. Sin embargo, pueden ser sumamente significativas, de manera similar a lo que ocurre en pacientes sometidos a mastectomía o a resección abdominoperineal (Zlotolow)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.White sostiene que existe la presencia de un trastorno en la imagen corporal en la población oncológica cuando se observa una discrepancia notoria entre la apariencia física objetiva o percibida de una parte del cuerpo, atributo o función corporal y la representación mental (esquema) que el sujeto tiene de dicho atributo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Además de estas variables, Cash y Pruzinsky (1990) y Thompson (1990) refieren los aspectos que conforman la imagen corporal. Por lo que respecta a los aspectos perceptivos, es importante la precisión con la que se percibe el tamaño, el peso y la forma del cuerpo, ya sea en su totalidad o en sus partes. Las alteraciones en la percepción pueden derivar en sobreestimaciones o subestimaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25–27</a>.Estos mismos autores argumentan que los aspectos cognitivo-afectivos, las actitudes, los sentimientos, los pensamientos y los juicios que suscita el cuerpo en cuanto a su tamaño, su peso, su forma o ciertas partes, también son fundamentales. Desde el punto de vista emocional, la imagen corporal incorpora experiencias de placer, desagrado, satisfacción, disgusto, rabia, impotencia, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25–27</a>.Las consecuencias en una persona y sus reacciones ante los cambios en su aspecto físico dependen de múltiples factores, los cuales se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En cuanto a los aspectos conductuales, son importantes las conductas que se derivan de la percepción y de los -sentimientos asociados al cuerpo. Pueden consistir en exhibición, evitación, comprobación, ritualización, enmascaramiento, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Cash y Brown (1987) manifiestan que las alteraciones de la imagen corporal se concretan en 2 aspectos; el primer aspecto se refiere a una “alteración cognitiva y afectiva” que tiene que ver con la insatisfacción con el cuerpo y los sentimientos negativos que nuestro cuerpo suscita, y el segundo se refiere a las “alteraciones perceptivas” que conducen a la distorsión de la imagen corporal y la imprecisión con que se estima el cuerpo, su tamaño y su forma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Rosen (1995) sostiene que existen 4 niveles de respuesta a las alteraciones de la imagen corporal, las cuales se exacerban en situaciones que exponen al paciente a ser observado: el psicofisiológico, que incluye las respuestas de activación del sistema nervioso autónomo (sudor, temblor, alteraciones en la respiración, etc.); el conductual, que incluye la evitación, el enmascaramiento, rituales de comprobación y apaciguamiento; el cognitivo, que considera la preocupación intensa que puede ser patológica, obsesiva y delirante, así como las creencias irracionales, distorsiones perceptivas, sobrestimación y subestimación o autoverbalizaciones negativas sobre el cuerpo; y por último, el emocional, el cual incluye la insatisfacción, el asco, la tristeza, la vergüenza, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>.7Impacto emocionalLa cara es el órgano con el que un individuo entra en contacto con su entorno, por medio de la cual se produce la expresión emocional que constantemente emite señales, bien para solicitar contacto con otros seres humanos, o para rechazarlos. La cara también sirve de máscara para evitar que los demás se asomen a nuestro ser más íntimo, y también sirve de carta de presentación de nuestra personalidad ante los demás<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.El paciente con cáncer de CyC no puede esconder los cambios estructurales sufridos en sus interacciones diarias y ha de enfrentarse a una exposición continua a la vista de los demás<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Como resultado de algunas cirugías mutilantes y un historial frecuente de alcoholismo, se encuentran en alto riesgo de depresión y suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran las áreas psicológicas más afectadas por el cáncer de CyC.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La comunicación de afecto y la cercanía del cónyuge, los hijos y los amigos dependen en buena medida de la expresividad facial. Por lo tanto, no es de sorprender que el temor al aislamiento y el rechazo y las preocupaciones acerca de las reacciones de los demás conduzcan a la indecisión con respecto a la cirugía y a depresión postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.Por lo que respecta a la familia, son frecuentes los sentimientos de impotencia, especialmente ante la posibilidad de tener que administrar cuidados al enfermo para los cuales sus miembros no se encuentran psicológicamente preparados. Muchos se enfrentan a la necesidad de tener que limpiar diariamente heridas abiertas y necrosadas, ayudar al enfermo a aspirarse y atenderle cuando presente dificultades respiratorias o hemorragias. Todo ello genera temores intensos, así como sentimientos de aversión y rechazo, hasta el punto de que algunos se niegan a administrar cuidados en su domicilio. Algunos familiares se avergüenzan y se sienten enormemente culpables ante su incapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.8Alternativas psicológicas de adaptación al cambio físico experimentadoLas aplicaciones de la medicina conductual a la oncología son relativamente recientes y su objetivo estriba en producir cambios clínicamente significativos en determinadas conductas del paciente mediante el uso de técnicas psicológicas basadas en la teoría del aprendizaje. Las instalaciones hospitalarias modernas imponen al enfermo un entorno que contribuye fácilmente al desarrollo de problemas emocionales de una magnitud suficiente como para alterar significativamente su calidad de vida y, en ocasiones, impedir su adherencia al tratamiento médico, debido a que muchos enfermos se avergüenzan y evitan salir de su habitación en el hospital, de modo que es importante impedir la evitación del contacto social durante un período prolongado tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Algunos enfermos hospitalizados en unidades de CyC temen salir de su habitación y encontrarse con otros enfermos también deformados que no hacen más que confrontarlos con su propia deformidad. En 2003, Diel Trill sugirió que en estos casos habrá que utilizar aproximaciones sucesivas; es decir, que el enfermo salga las primeras veces de su habitación por las noches, cuando los demás pacientes ya se encuentran encamados y las visitas se han marchado y, cuando se sienta preparado para enfrentarse a otros, se le ayude a salir de su habitación durante el día, cuando los pasillos suelen encontrarse notoriamente poblados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Esto adquiere especial importancia en el enfermo con cáncer de CyC debido a la cronicidad de la enfermedad, a la agresividad de sus tratamientos y a la necesidad de frecuentes hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.La psicoterapia durante el postoperatorio y la rehabilitación tienen como objetivos ayudar al enfermo a explorar sus preocupaciones, temores y sentimientos, facilitar el proceso de aceptación del nuevo aspecto físico y de las limitaciones funcionales, buscar modos adaptados para resolver las dificultades derivadas de la deformidad y la disfunción, facilitar la comunicación conyugal y familiar, promover el contacto y la reintegración social y facilitar el duelo por las pérdidas sufridas, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Los problemas sociales primordiales en la rehabilitación son los miedos a la socialización con los demás, las dificultades en la adaptación y la disfunción, los cuales aparentemente se ven alterados, así como el uso continuo del tabaco y el alcohol. La rehabilitación debe iniciarse antes de la cirugía con cuidados preoperatorios, el asentamiento psicológico y una planeación para asegurar la continuidad. El objetivo de la rehabilitación consiste en asegurar el máximo trabajo y rehabilitación social para la optimización de los cuidados personales, la funcionalidad y la capacidad para la recuperación psicológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.El análisis de la conducta individual y el ambiente en que dicha conducta tiene lugar, como sugiere el modelo de aprendizaje conductual, es apropiado para entender las reacciones psicológicas ante las limitaciones físicas. En 1977, Moos y Tsu desarrollaron 6 factores asociados a una buena adaptación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>El tratamiento de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo deberá ser inmediato ante la aparición de los primeros síntomas. Se utilizará una combinación de tratamientos psicológicos de apoyo y conductuales (por ejemplo, para facilitar la administración de radioterapia a enfermos fóbicos), así como psicofármacos cuando se requieran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.En 1938, Lincoln clasificó en 3 grupos la aplicación de los principios psicológicos para el manejo de pacientes físicamente limitados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Por su lado, Fordyce (1971) describió la adaptación a la limitación física como un proceso de aprendizaje, basado en los principios del condicionamiento clásico y operante. De este modo, el inicio de la limitación es visto como un cambio en la disponibilidad del reforzamiento individual (transición). La pérdida puede ser vista en términos conductuales como la supresión de condiciones previamente satisfactorias en la vida o de la forma de alcanzarlas. Para remplazar tales pérdidas, se depende tanto de las habilidades individuales como de la disponibilidad en el entorno de vías alternativas de satisfacción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Se han empleado otras estrategias terapéuticas, como la terapia cognitivo-conductual. En 1984, Larcombe y Wilson enseñaron a un grupo de individuos con esclerosis múltiple a identificar formas negativas de pensamiento que conducen a la resignación y a la depresión. Posteriormente, establecieron metas y promovieron actividades dirigidas a objetivos en el grupo. Otra alternativa de apoyo es el consejo clínico sobre la sexualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Las técnicas más utilizadas en el tratamiento de las alteraciones de la imagen corporal incluyen la motivación para la terapia. Los pacientes tienden a modificar su apariencia externa por medio de dietas, ejercicio, tratamientos estéticos, etc. Sin embargo, el problema no está en la apariencia exterior, sino más bien en la vivencia subjetiva del cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. El tratamiento psicológico no puede cambiar el aspecto externo, pero sí ayudar a aceptar el cuerpo y a vivir mejor de modo satisfactorio (Salaberria y Belaunzaran, 2003)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.Por otro lado, la información sobre la imagen corporal puede ser útil: cómo se construye, sus alteraciones, la apariencia física, las repercusiones de los pensamientos, las emociones y la percepción del cuerpo, el papel de la evitación y los rituales y comportamientos que mantienen una imagen corporal negativa. Se trabaja con material audiovisual, recortes de prensa, tareas terapéuticas, etc. Es fundamental el acuerdo entre el terapeuta y el paciente sobre los objetivos terapéuticos. El tratamiento psicológico está orientado hacia el aprendizaje de nuevos patrones de pensamiento, emoción y comportamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.9Técnicas para el tratamiento biopsicosocialProbablemente, las técnicas más útiles que pueden utilizarse en los pacientes con cáncer de CyC son las de relajación y respiración para el manejo de los síntomas de ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>, la reestructuración cognitiva que permite el trabajo con los pensamientos más negativos e irracionales (Geremia y Neziroglu, 2001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> y la exposición de áreas de la apariencia física que producen malestar por medio de la exposición de distintas partes del cuerpo o exposición a situaciones donde el cuerpo es visible (desensibilización sistemática, exposición graduada, etc.). La exposición se puede aplicar en forma imaginaria, frente al espejo, y por medio de realidad virtual. A dicha técnica se le añade la prevención de la respuesta en forma de conductas rituales como la comprobación reiterada, el acicalamiento excesivo, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,39</a>. Otras técnicas que pueden ser empleadas son el diseño de experiencias positivas y de placer con el cuerpo, ejercicios sensoriales, actividades placenteras, diseño de halagos dirigidos al propio cuerpo, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,39</a>.Por otro lado, la prevención de recaídas debe incluir la identificación de situaciones de riesgo y el entrenamiento en estrategias de afrontamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,39</a>.10ConclusionesEs sorprendente que en la literatura exista tal escasez de información acerca de la imagen corporal relacionada con pacientes oncológicos, así como la carencia de instrumentos que evalúen la imagen corporal en dichos pacientes y, por lo tanto, de un instrumento específico para ser empleado en pacientes con cáncer de CyC, particularmente en pacientes con cáncer de nariz sometidos a rinectomía.Un esfuerzo importante en esa dirección sería la validación de instrumentos que evalúen las alteraciones de la imagen corporal y la autoestima en pacientes con cáncer de CyC, como el test de Machover de la figura humana, que es una prueba proyectiva, pero que aún no ha sido utilizada en estos pacientes.Es urgente una comprensión más profunda de este problema, así como el establecimiento de estrategias específicas, más adecuadas para la atención psicológica que se requiere en este tipo de pacientes, sus parejas, sus familias y, además, de todo el equipo sanitario especializado. Es fundamental implementar el desarrollo de estudios de investigación psicológica en pacientes con cáncer de CyC, particularmente con neoplasias localizadas en la nariz, debido a la morbilidad psicológica generada ante el impacto producido por la enfermedad y por los tratamientos radicales, mutilantes e incapacitantes, así como por las repercusiones en la imagen corporal del paciente oncológico. El conocimiento de este impacto psicológico es primordial para ofrecer mejores intervenciones psico-oncológicas como componente esencial en el soporte biopsicosocial del paciente oncológico.Referencias no citadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">[31,32,33,34,35]</a>." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres528003" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec548279" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres528004" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec548278" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Rinectomía" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Impacto psicológico e imagen corporal" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Evaluación de la imagen corporal" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tratamiento quirúrgico y radioterapia" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Imagen corporal y cáncer" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Impacto emocional" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Alternativas psicológicas de adaptación al cambio físico experimentado" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Técnicas para el tratamiento biopsicosocial" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conclusiones" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Referencias no citadas" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec548279" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cáncer de cabeza y cuello" 1 => "Neoplasias de la nariz" 2 => "Neoplasias de la cara" 3 => "Imagen corporal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec548278" "palabras" => array:4 [ 0 => "Head and neck cancer" 1 => "Nose neoplasms" 2 => "Face neoplasms" 3 => "Body image" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Los pacientes con cáncer suelen enfrentar cambios diversos en la apariencia física a consecuencia de la enfermedad o los tratamientos a que deben someterse. 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valign="top">Evitación de contacto sexual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ansiedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Puede surgir por cambios físicos, interacción interpersonal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Distorsión percibida del yo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Temor a la separación y el rechazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Incapacidad para desarrollar actividades que antes fortalecían la autoestima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ansiedad reactiva a la enfermedad, sus tratamientos y sus secuelas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trastornos de ansiedad previos al diagnóstico (ansiedad generalizada, ataques de pánico y fobias) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Riesgo de desarrollar trastornos depresivos mayores; la prevalencia aumenta en casos de enfermedad avanzada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mayor riesgo de suicidio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Las personas cuya autoestima se ha basado en su apariencia física suelen presentar depresiones más severas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La interrupción de la función tiroidea conduce a síntomas depresivos inducidos hormonalmente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El dolor deficientemente controlado puede producir síndromes depresivos, irritabilidad e ideación suicida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteraciones psiquiátricas y psicológicas relacionadas con conductas adictivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asociadas al consumo de alcohol y tabaco: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intoxicación alcohólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome de abstinencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Delirium tremens \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alucinosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome amnésico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Demencia alcohólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Irritabilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inquietud o agitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteraciones del sueño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteraciones en la concentración y la memoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ansiedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asociadas a la enfermedad: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sentimientos de culpabilidad y autorreproche \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dificultad para modificar hábitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Habilidades de afrontamiento deficientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Personalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se han diagnosticado trastornos de la personalidad en 18% de estos enfermos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El estrés generado por la enfermedad y los tratamientos tiende a acentuar los rasgos más desadaptados. (Personalidad dependiente: proyectará demandas excesivas de cuidado sobre la familia y el personal sanitario. Personalidad con trastorno por evitación: probablemente descuidará o menospreciará sus cuidados y presentará poca adherencia al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Otros aspectos de la calidad de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La afectación por la incapacidad para disfrutar de los alimentos, las dificultades para masticar y el babeo constante no sólo interfieren con la capacidad para disfrutar de las comidas, sino también con el comportamiento social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab850288.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Áreas psicológicas más afectadas por el cáncer de cabeza y cuello" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:39 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al. 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Artículo De Revisión

Impact of rhinectomy on the body image in nose cancer patients

Diana Chavelas Hernándeza, Beatriz Olmeda Garcíaa, Salvador Alvarado Aguilara, Francisco Javier Ochoa-Carrillob, Vicente González-Cardínc, Luis F. Oñate-Ocañad,

Autor para correspondencia

lfonate@gmail.com

Autor para correspondencia. Subdirección de Investigación, Instituto Nacional de Cancerología, San Fernando 22, 14080 México, D.F., México. Tel.:éfono: (+52) (55) 5485 2955; fax: (+52) (55) 5666 5569.

a Servicio de Psico-oncología, Instituto Nacional de Cancerología, México, D.F., México

b Subdivisión de Cirugía, Instituto Nacional de Cancerología, México, D.F., México

c Departamento de Tumores de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de Cancerología, México, D.F., México

d Subdirección de Investigación Clínica, Instituto Nacional de Cancerología, México, D.F., México

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mundo se diagnostican aproximadamente 650&#44;000 personas con c&#225;ncer de cabeza y cuello &#40;CyC&#41; cada a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tan solo en los Estados Unidos se diagnosticaron 39&#44;000 casos nuevos en el a&#241;o 2005 y se reportaron 13&#44;000 muertes atribuibles a esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neoplasias de CyC var&#237;an ampliamente en cuanto a su localizaci&#243;n&#44; presentaci&#243;n cl&#237;nica e histopatolog&#237;a&#46; Aproximadamente el 90&#37; de las neoplasias de CyC corresponden a carcinoma epidermoide del tracto aerodigestivo superior asociado a tabaquismo&#44; etilismo o infecci&#243;n por el virus del papiloma humano&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Este tipo de neoplasias produce s&#237;ntomas y signos inespec&#237;ficos&#44; de tal suerte que cualquier lesi&#243;n persistente de la cavidad oral&#44; cualquier masa en el cuello&#44; o s&#237;ntomas persistentes de o&#237;dos&#44; nariz y garganta deben ser evaluados considerando el diagn&#243;stico de c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico de estas neoplasias depende de las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas del tumor y de la respuesta que se presente con el tratamiento&#46; Los avances recientes en la investigaci&#243;n en materia de tratamiento&#44; como los nuevos agentes de quimio-radioterapia y el uso de inhibidores del Epidermal Growth Factor Receptor &#40;EGFR&#41; en conjunto con radioterapia han mejorado el pron&#243;stico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nariz es la ubicaci&#243;n m&#225;s frecuente de las neoplasias malignas de la cara &#40;25&#37;&#41;&#44; probablemente por la exposici&#243;n acumulativa a la luz solar&#44; y el carcinoma basocelular es el tipo histopatol&#243;gico predominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en la nariz tienen asiento una variedad de neoplasias que corresponden a las 3 capas estructurales&#58; la piel&#44; la capa osteocartilaginosa y la mucosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neoplasias de la capa cut&#225;nea corresponden a neoplasias de la piel del &#225;rea de la cabeza y el cuello &#40;carcinoma epidermoide&#44; carcinoma basocelular&#44; melanoma&#44; dermatofibrosarcoma protuberans&#44; carcinoma de c&#233;lulas de Merkel y neoplasias de anexos&#41;&#59; las de la capa osteocartilaginosa corresponden al condrosarcoma y al osteosarcoma&#59; y las de la mucosa corresponden a las neoplasias de la mucosa de las v&#237;as aerodigestivas superiores &#40;predominantemente carcinoma epidermoide&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; otras neoplasias del &#225;rea&#44; como las neoplasias localizadas en el seno etmoidal y los senos maxilares&#44; pueden extenderse hacia o desde la nariz&#46; En el caso espec&#237;fico de las fosas nasales y los senos paranasales se desarrolla una variedad de neoplasias poco frecuentes que presentan una variabilidad sumamente importante en cuanto a su potencial maligno&#44; invasividad y capacidad para producir met&#225;stasis a distancia&#46; Frecuentemente&#44; debido a las manifestaciones tard&#237;as e inespec&#237;ficas de estos tumores&#44; el diagn&#243;stico se establece en etapas avanzadas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Rinectom&#237;a</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rinectom&#237;a es una opci&#243;n quir&#250;rgica que se utiliza como tratamiento predominantemente de rescate en pacientes con carcinoma epidermoide o con carcinoma de c&#233;lulas basales de la piel o de la mucosa nasal previamente tratados con radioterapia con intenciones curativas o incluso con resecciones locales de la neoplasia con la intenci&#243;n de conservar la integridad de la cara&#44; pero que desafortunadamente han presentado persistencia&#44; progresi&#243;n o recurrencia de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las neoplasias malignas de la nariz requiere de un tratamiento quir&#250;rgico sofisticado y de un equipo inter-&#44; multi- y transdisciplinario que considere todos los desenlaces pertinentes para cada caso en particular&#46; Esto incluye a un cirujano con experiencia en resecciones extensas del &#225;rea de CyC&#44; un onc&#243;logo m&#233;dico versado en tratamientos de poliquimioterapia y tratamientos dirigidos a blancos moleculares espec&#237;ficos&#44; un radio-onc&#243;logo&#44; un cirujano reconstructor&#44; un fisioterapeuta&#44; un nutri&#243;logo&#44; un foniatra&#44; un alg&#243;logo y un psico-onc&#243;logo que eval&#250;en y atiendan otros desenlaces pertinentes producidos por la enfermedad misma y por el tratamiento antineopl&#225;sico&#44; como el compromiso en la calidad de vida del paciente&#44; alteraciones en la funci&#243;n respiratoria de la nariz&#44; trastornos de la imagen corporal&#44; riesgo suicida y estados de ansiedad y depresi&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A menudo el tratamiento quir&#250;rgico de las neoplasias localizadas en la nariz requiere de procedimientos combinados como rinectom&#237;a total o parcial&#44; palatectom&#237;a o maxilectom&#237;a&#46; Es fundamental tener presente que estos procedimientos pueden dejar defectos significativos que comprometen la integridad anat&#243;mica y funcional de la cara y que frecuentemente requieren de procedimientos reconstructivos extensos o del uso de pr&#243;tesis faciales o nasales y&#44; posteriormente&#44; sesiones de fisioterapia&#44; intervenciones psico-oncol&#243;gicas&#44; procedimientos algol&#243;gicos o apoyo nutricional para permitir la rehabilitaci&#243;n del paciente y su supervivencia con un nivel aceptable de calidad de vida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nariz desempe&#241;a funciones fisiol&#243;gicas fundamentales para la vida y&#44; por tal motivo&#44; es extremadamente importante que el cirujano reconstructor dise&#241;e un procedimiento que reconstruya los defectos faciales preservando la integridad funcional del complejo facial&#44; incluida la funcionalidad y la expresi&#243;n&#44; as&#237; como la simetr&#237;a facial y&#44; finalmente&#44; la est&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resecci&#243;n quir&#250;rgica de la nariz elimina parte de la carta de identidad de una persona y produce una vertiginosa ca&#237;da en la autoestima&#44; as&#237; como una seria alteraci&#243;n de la percepci&#243;n de la imagen corporal&#46; Por lo tanto&#44; tiene graves repercusiones en la calidad de vida del paciente&#46; Por tal motivo&#44; la colocaci&#243;n de una pr&#243;tesis representa&#44; en primer lugar&#44; reponer una porci&#243;n anat&#243;mica muy visible y palpable en el paciente y&#44; en segundo lugar&#44; ofrecerle la posibilidad de reintegrarse a una vida social activa y mejorar su calidad de vida&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rehabilitaci&#243;n con pr&#243;tesis nasal en pacientes con c&#225;ncer de la nariz es una opci&#243;n a&#250;n poco estudiada&#59; existe una escasez de informaci&#243;n al respecto en la literatura&#46; Sin embargo&#44; algunas series de casos aislados reportan niveles importantes de satisfacci&#243;n con estos tratamientos y una profunda mejor&#237;a en la calidad de vida de los pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Impacto psicol&#243;gico e imagen corporal</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de estas consideraciones&#44; dichos procedimientos quir&#250;rgicos imponen al paciente un proceso de ansiedad -perioperatoria y de inclusi&#243;n social&#46; La ansiedad perioperatoria es com&#250;n en los procedimientos quir&#250;rgicos&#44; particularmente en oncolog&#237;a&#44; y se caracteriza por miedos acerca del procedimiento&#44; por la amplitud prevista del d&#233;ficit postoperatorio&#44; especialmente en procedimientos que tienen como resultado la p&#233;rdida de funciones esenciales y el desfiguramiento facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando hablamos de inclusi&#243;n social&#44; nos referimos a impulsar al paciente que se ve desfavorecido por una situaci&#243;n de exclusi&#243;n social derivada de la alteraci&#243;n en su imagen corporal&#44; a integrarse de nueva cuenta en el entorno social&#44; apoy&#225;ndole en la reinserci&#243;n laboral&#44; escolar&#44; familiar&#44; de pareja y sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1962&#44; Bruch propuso los rasgos psicopatol&#243;gicos de los pacientes con anorexia nerviosa&#44; subrayando por primera vez la importancia de las alteraciones de la imagen corporal asociadas a dicho trastorno&#46; A partir de ese momento se cobr&#243; conciencia en el mundo cient&#237;fico de la necesidad de definir el concepto de imagen corporal&#44; sus alteraciones y las t&#233;cnicas m&#225;s adecuadas para su evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del estudio de pacientes con anorexia nerviosa&#44; el concepto de imagen corporal se desarroll&#243; sensiblemente a consecuencia del estudio de pacientes con &#8220;miembro fantasma&#8221;&#44; definido este como la sensaci&#243;n de que una parte del cuerpo que ha sido extirpada a&#250;n existe a pesar de que la percepci&#243;n visual del sujeto indica lo contrario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde entonces se han publicado varias definiciones de imagen corporal y no existe un consenso general entre la comunidad cient&#237;fica&#46; Probablemente&#44; la definici&#243;n mejor aceptada es la de Raich&#44; quien plantea la imagen corporal como un constructo complejo que incluye tanto la percepci&#243;n de todo el cuerpo y cada una de sus partes&#44; como la percepci&#243;n del movimiento y sus l&#237;mites&#44; as&#237; como la experiencia subjetiva de actitudes&#44; pensamientos&#44; sentimientos y valoraciones que se &#8220;hacen&#8221; y se &#8220;sienten&#8221; y el modo en que el individuo se comporta de conformidad con las cogniciones y los sentimientos que experimenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; Rosen se&#241;al&#243; en 1995 que la imagen corporal es el modo en que uno se percibe&#44; se imagina&#44; se siente y act&#250;a con respecto a su propio cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; sin dejar de lado la participaci&#243;n de Guimon&#44; que en 1999 indic&#243; que la imagen corporal es la vivencia que cada persona tiene de su propio cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Evaluaci&#243;n de la imagen corporal</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de las alteraciones de la imagen corporal es un campo de investigaci&#243;n particularmente variado y diverso&#46; En la literatura se identifican aproximadamente 100 instrumentos para la evaluaci&#243;n de las alteraciones de la imagen corporal y todos ellos han sido dise&#241;ados y validados para la poblaci&#243;n femenina&#46; No obstante&#44; es fundamental se&#241;alar que ambos g&#233;neros tienen sus propias necesidades y manifestaciones en relaci&#243;n con las alteraciones de la imagen corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; las mujeres se muestran insatisfechas con su peso y su deseo de cambio consiste en perder peso&#44; en tanto que&#44; en los hombres&#44; la insatisfacci&#243;n radica en el deseo de verse delgados&#44; pero con mayor volumen de masa muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura mundial no se cuenta con un instrumento que eval&#250;e las alteraciones en las percepciones&#44; emociones y conductas vinculadas a la imagen corporal en el paciente con c&#225;ncer&#44; y tampoco existe ning&#250;n instrumento que eval&#250;e esto en pacientes con c&#225;ncer de CyC&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura existen amplias descripciones de instrumentos para medir la calidad de vida en pacientes con c&#225;ncer de CyC&#44; como el Cuestionario de Calidad de Vida-CyC 35 &#40;QLQ-H&#38;N35&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Quality of Life Questionnaire - H&#38;N35</span>&#41; desarrollado por la <span class="elsevierStyleItalic">European Organisation for Research and Treatment of Cancer</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y el instrumento Evaluaci&#243;n Funcional de la Terapia Oncol&#243;gica-CyC &#40;FACT-HN&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Functional Assessment of Cancer Therapy-HN</span>&#41; desarrollado por la organizaci&#243;n Evaluaci&#243;n Funcional del Tratamiento de las Enfermedades Cr&#243;nicas &#40;FACIT&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Functional Assessment of Chronic Illness Therapy</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Ambos instrumentos eval&#250;an la calidad de vida de manera global y en forma espec&#237;fica de los problemas que reportan los pacientes con c&#225;ncer de CyC&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el instrumento QLQ-H&#38;N35 no incluye reactivos para medir la percepci&#243;n de la imagen corporal&#46; Lo m&#225;s cercano son 2 escalas&#44; una para medir &#8220;dificultades sociales para comer&#8221; que se construye con 4 reactivos&#44; y otra para medir &#8220;dificultades para el contacto social&#8221; que se construye con 5 reactivos&#46; El cuestionario general QLQ-C30 para c&#225;ncer&#44; el cual debe utilizarse en conjunto con el cuestionario QLQ-H&#38;N35&#44; tampoco contiene reactivos que eval&#250;en la imagen corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El instrumento FACT-H&#38;N solo tiene un reactivo que eval&#250;a espec&#237;ficamente la imagen corporal en pacientes con c&#225;ncer de CyC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; pero el instrumento gen&#233;rico para uso en pacientes con c&#225;ncer no cuenta con ninguno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El popular instrumento PROMIS&#44; aun cuando es un instrumento general para la valoraci&#243;n de la calidad de vida&#44; tampoco eval&#250;a la imagen corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una resecci&#243;n quir&#250;rgica por c&#225;ncer de nariz&#44; el paciente con presencia de un defecto facial&#44; sea este menor o mayor&#44; puede verse enfrentado a un desaf&#237;o tan dif&#237;cil como la propia enfermedad&#44; principalmente debido a la disminuci&#243;n de la autoestima provocada por la nueva imagen facial y&#44; lamentablemente&#44; la informaci&#243;n al respecto es sumamente escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una autoestima sana es fundamental para una adaptaci&#243;n a los cambios con un mayor soporte emocional en las circunstancias de la vida&#46; Numerosos estudios muestran c&#243;mo la insatisfacci&#243;n con la imagen corporal est&#225; asociada a una baja autoestima&#44; un autoconcepto precario&#44; problemas con la identidad de g&#233;nero&#44; ansiedad interpersonal&#44; problemas sexuales y trastornos depresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la presente revisi&#243;n consiste en describir la informaci&#243;n existente en la literatura mundial sobre las alteraciones en la estructura y la imagen corporal en pacientes con c&#225;ncer localizado en la nariz que son tratados con rinectom&#237;a&#44; los tratamientos de cirug&#237;a reconstructiva y las alternativas del manejo psico-oncol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento quir&#250;rgico y radioterapia</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje inter-&#44; multi- y transdisciplinario es fundamental en el tratamiento de esta poblaci&#243;n&#44; siendo la cirug&#237;a y la radioterapia los tratamientos de referencia establecidos para este tipo de neoplasias&#46; Frecuentemente&#44; durante el curso del tratamiento se pueden requerir resecciones quir&#250;rgicas reiteradas y protocolos de radioterapia seguidos por cirug&#237;a reconstructora y&#47;o rehabilitaci&#243;n f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico produce alteraciones cosm&#233;ticas significativas&#44; deformidad y p&#233;rdidas funcionales que impiden a los pacientes comunicarse normalmente&#44; de modo que su autoimagen&#44; confianza e identidad se ven sumamente amenazadas&#44; provocando en ellos niveles significativos de ansiedad y depresi&#243;n&#44; acompa&#241;ados por ideaci&#243;n suicida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la radioterapia&#44; se ha observado que los enfermos con c&#225;ncer de CyC sometidos a este tratamiento presentan mayores dificultades en la adaptaci&#243;n psicosocial global a la enfermedad y a los tratamientos mismos&#44; refiriendo limitaciones funcionales y aislamiento social persistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las reacciones emocionales que provoca la confrontaci&#243;n con un diagnostico oncol&#243;gico&#44; los pacientes con c&#225;ncer de CyC habr&#225;n de enfrentarse a una serie de alteraciones en la estructura e imagen corporal y&#44; por ende&#44; en sus relaciones familiares y sociales&#44; lo cual tambi&#233;n habr&#225; de afectar su autoconcepto y autoestima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Imagen corporal y c&#225;ncer</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente con una neoplasia en la regi&#243;n de CyC hace frente a una amenaza para su vida&#44; al diagn&#243;stico&#44; a la alteraci&#243;n de su apariencia facial y a la posible p&#233;rdida o deterioro de las importantes funciones del habla&#44; la masticaci&#243;n&#44; la degluci&#243;n&#44; la vista&#44; el gusto y el olfato&#46; Normalmente&#44; estos pacientes no pueden ocultar los cambios en su estructura facial y lidian con su constante exposici&#243;n al medio social&#44; as&#237; como con las reacciones de las personas con quienes conviven&#46; El resultado es un impacto negativo sumamente acusado tanto en su autoestima como en su confianza &#40;Scott&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente la carga emocional concentrada en la zona de CyC es superior a la de cualquier otra parte del cuerpo&#44; debido al valor que la integridad facial tiene en la interacci&#243;n social&#44; en la comunicaci&#243;n y en la expresi&#243;n emocional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones faciales suponen un ataque directo a la propia identidad personal y a la autoestima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contacto f&#237;sico&#44; la cercan&#237;a&#44; las se&#241;ales no verbales de aceptaci&#243;n y agrado ante la presencia del paciente son cruciales para generar emociones positivas asociadas a su nueva imagen corporal y facilitan la reintegraci&#243;n social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Centro Oncol&#243;gico Memorial Sloan-Kettering de Nueva York se ha publicado una escala de desfiguramiento y disfunci&#243;n en la asistencia y cuidados postoperatorio&#46; Utilizando esta escala&#44; la exenteraci&#243;n orbitaria&#44; que es el vaciamiento del globo ocular con la maxilectom&#237;a radical&#44; fue el procedimiento m&#225;s agresivo en la escala&#46; La mandibulectom&#237;a segmentaria combinada con disecci&#243;n radical en el cuello&#44; la mandibulectom&#237;a anterior parcial y la amputaci&#243;n nasal tambi&#233;n fueron consideradas muy agresivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tanto mayor sea el grado de alteraci&#243;n estructural y funcional producida por una resecci&#243;n quir&#250;rgica extensa&#44; mayor ser&#225; la carga emocional que experimente el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los tratamientos quir&#250;rgicos radicales &#40;tanto si van seguidos por reconstrucci&#243;n como si no&#41; conllevan un mayor grado de morbilidad psicol&#243;gica y conductual que las cirug&#237;as conservadoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las repercusiones de la desfiguraci&#243;n facial en la sexualidad han sido poco estudiadas&#46; Sin embargo&#44; pueden ser sumamente significativas&#44; de manera similar a lo que ocurre en pacientes sometidos a mastectom&#237;a o a resecci&#243;n abdominoperineal &#40;Zlotolow&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">White sostiene que existe la presencia de un trastorno en la imagen corporal en la poblaci&#243;n oncol&#243;gica cuando se observa una discrepancia notoria entre la apariencia f&#237;sica objetiva o percibida de una parte del cuerpo&#44; atributo o funci&#243;n corporal y la representaci&#243;n mental &#40;esquema&#41; que el sujeto tiene de dicho atributo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de estas variables&#44; Cash y Pruzinsky &#40;1990&#41; y Thompson &#40;1990&#41; refieren los aspectos que conforman la imagen corporal&#46; Por lo que respecta a los aspectos perceptivos&#44; es importante la precisi&#243;n con la que se percibe el tama&#241;o&#44; el peso y la forma del cuerpo&#44; ya sea en su totalidad o en sus partes&#46; Las alteraciones en la percepci&#243;n pueden derivar en sobreestimaciones o subestimaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos mismos autores argumentan que los aspectos cognitivo-afectivos&#44; las actitudes&#44; los sentimientos&#44; los pensamientos y los juicios que suscita el cuerpo en cuanto a su tama&#241;o&#44; su peso&#44; su forma o ciertas partes&#44; tambi&#233;n son fundamentales&#46; Desde el punto de vista emocional&#44; la imagen corporal incorpora experiencias de placer&#44; desagrado&#44; satisfacci&#243;n&#44; disgusto&#44; rabia&#44; impotencia&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consecuencias en una persona y sus reacciones ante los cambios en su aspecto f&#237;sico dependen de m&#250;ltiples factores&#44; los cuales se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los aspectos conductuales&#44; son importantes las conductas que se derivan de la percepci&#243;n y de los -sentimientos asociados al cuerpo&#46; Pueden consistir en exhibici&#243;n&#44; evitaci&#243;n&#44; comprobaci&#243;n&#44; ritualizaci&#243;n&#44; enmascaramiento&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cash y Brown &#40;1987&#41; manifiestan que las alteraciones de la imagen corporal se concretan en 2 aspectos&#59; el primer aspecto se refiere a una &#8220;alteraci&#243;n cognitiva y afectiva&#8221; que tiene que ver con la insatisfacci&#243;n con el cuerpo y los sentimientos negativos que nuestro cuerpo suscita&#44; y el segundo se refiere a las &#8220;alteraciones perceptivas&#8221; que conducen a la distorsi&#243;n de la imagen corporal y la imprecisi&#243;n con que se estima el cuerpo&#44; su tama&#241;o y su forma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rosen &#40;1995&#41; sostiene que existen 4 niveles de respuesta a las alteraciones de la imagen corporal&#44; las cuales se exacerban en situaciones que exponen al paciente a ser observado&#58; el psicofisiol&#243;gico&#44; que incluye las respuestas de activaci&#243;n del sistema nervioso aut&#243;nomo &#40;sudor&#44; temblor&#44; alteraciones en la respiraci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#59; el conductual&#44; que incluye la evitaci&#243;n&#44; el enmascaramiento&#44; rituales de comprobaci&#243;n y apaciguamiento&#59; el cognitivo&#44; que considera la preocupaci&#243;n intensa que puede ser patol&#243;gica&#44; obsesiva y delirante&#44; as&#237; como las creencias irracionales&#44; distorsiones perceptivas&#44; sobrestimaci&#243;n y subestimaci&#243;n o autoverbalizaciones negativas sobre el cuerpo&#59; y por &#250;ltimo&#44; el emocional&#44; el cual incluye la insatisfacci&#243;n&#44; el asco&#44; la tristeza&#44; la verg&#252;enza&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Impacto emocional</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cara es el &#243;rgano con el que un individuo entra en contacto con su entorno&#44; por medio de la cual se produce la expresi&#243;n emocional que constantemente emite se&#241;ales&#44; bien para solicitar contacto con otros seres humanos&#44; o para rechazarlos&#46; La cara tambi&#233;n sirve de m&#225;scara para evitar que los dem&#225;s se asomen a nuestro ser m&#225;s &#237;ntimo&#44; y tambi&#233;n sirve de carta de presentaci&#243;n de nuestra personalidad ante los dem&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente con c&#225;ncer de CyC no puede esconder los cambios estructurales sufridos en sus interacciones diarias y ha de enfrentarse a una exposici&#243;n continua a la vista de los dem&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Como resultado de algunas cirug&#237;as mutilantes y un historial frecuente de alcoholismo&#44; se encuentran en alto riesgo de depresi&#243;n y suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran las &#225;reas psicol&#243;gicas m&#225;s afectadas por el c&#225;ncer de CyC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comunicaci&#243;n de afecto y la cercan&#237;a del c&#243;nyuge&#44; los hijos y los amigos dependen en buena medida de la expresividad facial&#46; Por lo tanto&#44; no es de sorprender que el temor al aislamiento y el rechazo y las preocupaciones acerca de las reacciones de los dem&#225;s conduzcan a la indecisi&#243;n con respecto a la cirug&#237;a y a depresi&#243;n postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta a la familia&#44; son frecuentes los sentimientos de impotencia&#44; especialmente ante la posibilidad de tener que administrar cuidados al enfermo para los cuales sus miembros no se encuentran psicol&#243;gicamente preparados&#46; Muchos se enfrentan a la necesidad de tener que limpiar diariamente heridas abiertas y necrosadas&#44; ayudar al enfermo a aspirarse y atenderle cuando presente dificultades respiratorias o hemorragias&#46; Todo ello genera temores intensos&#44; as&#237; como sentimientos de aversi&#243;n y rechazo&#44; hasta el punto de que algunos se niegan a administrar cuidados en su domicilio&#46; Algunos familiares se averg&#252;enzan y se sienten enormemente culpables ante su incapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Alternativas psicol&#243;gicas de adaptaci&#243;n al cambio f&#237;sico experimentado</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las aplicaciones de la medicina conductual a la oncolog&#237;a son relativamente recientes y su objetivo estriba en producir cambios cl&#237;nicamente significativos en determinadas conductas del paciente mediante el uso de t&#233;cnicas psicol&#243;gicas basadas en la teor&#237;a del aprendizaje&#46; Las instalaciones hospitalarias modernas imponen al enfermo un entorno que contribuye f&#225;cilmente al desarrollo de problemas emocionales de una magnitud suficiente como para alterar significativamente su calidad de vida y&#44; en ocasiones&#44; impedir su adherencia al tratamiento m&#233;dico&#44; debido a que muchos enfermos se averg&#252;enzan y evitan salir de su habitaci&#243;n en el hospital&#44; de modo que es importante impedir la evitaci&#243;n del contacto social durante un per&#237;odo prolongado tras la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos enfermos hospitalizados en unidades de CyC temen salir de su habitaci&#243;n y encontrarse con otros enfermos tambi&#233;n deformados que no hacen m&#225;s que confrontarlos con su propia deformidad&#46; En 2003&#44; Diel Trill sugiri&#243; que en estos casos habr&#225; que utilizar aproximaciones sucesivas&#59; es decir&#44; que el enfermo salga las primeras veces de su habitaci&#243;n por las noches&#44; cuando los dem&#225;s pacientes ya se encuentran encamados y las visitas se han marchado y&#44; cuando se sienta preparado para enfrentarse a otros&#44; se le ayude a salir de su habitaci&#243;n durante el d&#237;a&#44; cuando los pasillos suelen encontrarse notoriamente poblados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto adquiere especial importancia en el enfermo con c&#225;ncer de CyC debido a la cronicidad de la enfermedad&#44; a la agresividad de sus tratamientos y a la necesidad de frecuentes hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psicoterapia durante el postoperatorio y la rehabilitaci&#243;n tienen como objetivos ayudar al enfermo a explorar sus preocupaciones&#44; temores y sentimientos&#44; facilitar el proceso de aceptaci&#243;n del nuevo aspecto f&#237;sico y de las limitaciones funcionales&#44; buscar modos adaptados para resolver las dificultades derivadas de la deformidad y la disfunci&#243;n&#44; facilitar la comunicaci&#243;n conyugal y familiar&#44; promover el contacto y la reintegraci&#243;n social y facilitar el duelo por las p&#233;rdidas sufridas&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los problemas sociales primordiales en la rehabilitaci&#243;n son los miedos a la socializaci&#243;n con los dem&#225;s&#44; las dificultades en la adaptaci&#243;n y la disfunci&#243;n&#44; los cuales aparentemente se ven alterados&#44; as&#237; como el uso continuo del tabaco y el alcohol&#46; La rehabilitaci&#243;n debe iniciarse antes de la cirug&#237;a con cuidados preoperatorios&#44; el asentamiento psicol&#243;gico y una planeaci&#243;n para asegurar la continuidad&#46; El objetivo de la rehabilitaci&#243;n consiste en asegurar el m&#225;ximo trabajo y rehabilitaci&#243;n social para la optimizaci&#243;n de los cuidados personales&#44; la funcionalidad y la capacidad para la recuperaci&#243;n psicol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la conducta individual y el ambiente en que dicha conducta tiene lugar&#44; como sugiere el modelo de aprendizaje conductual&#44; es apropiado para entender las reacciones psicol&#243;gicas ante las limitaciones f&#237;sicas&#46; En 1977&#44; Moos y Tsu desarrollaron 6 factores asociados a una buena adaptaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los trastornos de ansiedad y del estado de &#225;nimo deber&#225; ser inmediato ante la aparici&#243;n de los primeros s&#237;ntomas&#46; Se utilizar&#225; una combinaci&#243;n de tratamientos psicol&#243;gicos de apoyo y conductuales &#40;por ejemplo&#44; para facilitar la administraci&#243;n de radioterapia a enfermos f&#243;bicos&#41;&#44; as&#237; como psicof&#225;rmacos cuando se requieran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1938&#44; Lincoln clasific&#243; en 3 grupos la aplicaci&#243;n de los principios psicol&#243;gicos para el manejo de pacientes f&#237;sicamente limitados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su lado&#44; Fordyce &#40;1971&#41; describi&#243; la adaptaci&#243;n a la limitaci&#243;n f&#237;sica como un proceso de aprendizaje&#44; basado en los principios del condicionamiento cl&#225;sico y operante&#46; De este modo&#44; el inicio de la limitaci&#243;n es visto como un cambio en la disponibilidad del reforzamiento individual &#40;transici&#243;n&#41;&#46; La p&#233;rdida puede ser vista en t&#233;rminos conductuales como la supresi&#243;n de condiciones previamente satisfactorias en la vida o de la forma de alcanzarlas&#46; Para remplazar tales p&#233;rdidas&#44; se depende tanto de las habilidades individuales como de la disponibilidad en el entorno de v&#237;as alternativas de satisfacci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han empleado otras estrategias terap&#233;uticas&#44; como la terapia cognitivo-conductual&#46; En 1984&#44; Larcombe y Wilson ense&#241;aron a un grupo de individuos con esclerosis m&#250;ltiple a identificar formas negativas de pensamiento que conducen a la resignaci&#243;n y a la depresi&#243;n&#46; Posteriormente&#44; establecieron metas y promovieron actividades dirigidas a objetivos en el grupo&#46; Otra alternativa de apoyo es el consejo cl&#237;nico sobre la sexualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas m&#225;s utilizadas en el tratamiento de las alteraciones de la imagen corporal incluyen la motivaci&#243;n para la terapia&#46; Los pacientes tienden a modificar su apariencia externa por medio de dietas&#44; ejercicio&#44; tratamientos est&#233;ticos&#44; etc&#46; Sin embargo&#44; el problema no est&#225; en la apariencia exterior&#44; sino m&#225;s bien en la vivencia subjetiva del cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El tratamiento psicol&#243;gico no puede cambiar el aspecto externo&#44; pero s&#237; ayudar a aceptar el cuerpo y a vivir mejor de modo satisfactorio &#40;Salaberria y Belaunzaran&#44; 2003&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la informaci&#243;n sobre la imagen corporal puede ser &#250;til&#58; c&#243;mo se construye&#44; sus alteraciones&#44; la apariencia f&#237;sica&#44; las repercusiones de los pensamientos&#44; las emociones y la percepci&#243;n del cuerpo&#44; el papel de la evitaci&#243;n y los rituales y comportamientos que mantienen una imagen corporal negativa&#46; Se trabaja con material audiovisual&#44; recortes de prensa&#44; tareas terap&#233;uticas&#44; etc&#46; Es fundamental el acuerdo entre el terapeuta y el paciente sobre los objetivos terap&#233;uticos&#46; El tratamiento psicol&#243;gico est&#225; orientado hacia el aprendizaje de nuevos patrones de pensamiento&#44; emoci&#243;n y comportamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">9</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">T&#233;cnicas para el tratamiento biopsicosocial</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente&#44; las t&#233;cnicas m&#225;s &#250;tiles que pueden utilizarse en los pacientes con c&#225;ncer de CyC son las de relajaci&#243;n y respiraci&#243;n para el manejo de los s&#237;ntomas de ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; la reestructuraci&#243;n cognitiva que permite el trabajo con los pensamientos m&#225;s negativos e irracionales &#40;Geremia y Neziroglu&#44; 2001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y la exposici&#243;n de &#225;reas de la apariencia f&#237;sica que producen malestar por medio de la exposici&#243;n de distintas partes del cuerpo o exposici&#243;n a situaciones donde el cuerpo es visible &#40;desensibilizaci&#243;n sistem&#225;tica&#44; exposici&#243;n graduada&#44; etc&#46;&#41;&#46; La exposici&#243;n se puede aplicar en forma imaginaria&#44; frente al espejo&#44; y por medio de realidad virtual&#46; A dicha t&#233;cnica se le a&#241;ade la prevenci&#243;n de la respuesta en forma de conductas rituales como la comprobaci&#243;n reiterada&#44; el acicalamiento excesivo&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;39</span></a>&#46; Otras t&#233;cnicas que pueden ser empleadas son el dise&#241;o de experiencias positivas y de placer con el cuerpo&#44; ejercicios sensoriales&#44; actividades placenteras&#44; dise&#241;o de halagos dirigidos al propio cuerpo&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la prevenci&#243;n de reca&#237;das debe incluir la identificaci&#243;n de situaciones de riesgo y el entrenamiento en estrategias de afrontamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">10</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es sorprendente que en la literatura exista tal escasez de informaci&#243;n acerca de la imagen corporal relacionada con pacientes oncol&#243;gicos&#44; as&#237; como la carencia de instrumentos que eval&#250;en la imagen corporal en dichos pacientes y&#44; por lo tanto&#44; de un instrumento espec&#237;fico para ser empleado en pacientes con c&#225;ncer de CyC&#44; particularmente en pacientes con c&#225;ncer de nariz sometidos a rinectom&#237;a&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un esfuerzo importante en esa direcci&#243;n ser&#237;a la validaci&#243;n de instrumentos que eval&#250;en las alteraciones de la imagen corporal y la autoestima en pacientes con c&#225;ncer de CyC&#44; como el test de Machover de la figura humana&#44; que es una prueba proyectiva&#44; pero que a&#250;n no ha sido utilizada en estos pacientes&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es urgente una comprensi&#243;n m&#225;s profunda de este problema&#44; as&#237; como el establecimiento de estrategias espec&#237;ficas&#44; m&#225;s adecuadas para la atenci&#243;n psicol&#243;gica que se requiere en este tipo de pacientes&#44; sus parejas&#44; sus familias y&#44; adem&#225;s&#44; de todo el equipo sanitario especializado&#46; Es fundamental implementar el desarrollo de estudios de investigaci&#243;n psicol&#243;gica en pacientes con c&#225;ncer de CyC&#44; particularmente con neoplasias localizadas en la nariz&#44; debido a la morbilidad psicol&#243;gica generada ante el impacto producido por la enfermedad y por los tratamientos radicales&#44; mutilantes e incapacitantes&#44; as&#237; como por las repercusiones en la imagen corporal del paciente oncol&#243;gico&#46; El conocimiento de este impacto psicol&#243;gico es primordial para ofrecer mejores intervenciones psico-oncol&#243;gicas como componente esencial en el soporte biopsicosocial del paciente oncol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Referencias no citadas</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">&#91;31&#44;32&#44;33&#44;34&#44;35&#93;</a>&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se ha comprobado que los enfermos con mayor riesgo de desarrollar problemas psicol&#243;gicos y sociales son aquellos que presentan un mayor grado de deformidad y disfunci&#243;n f&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reacci&#243;n del entorno y apoyo social percibido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La verg&#252;enza y el temor al rechazo de parte de las personas del entorno llevan a los pacientes a la evitaci&#243;n de las relaciones sociales y al aislamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disponibilidad y acceso a los recursos necesarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El uso de pr&#243;tesis adecuadas y adaptadas a las necesidades de cada persona&#44; el aprendizaje de nuevas formas de arreglo o cuidados&#44; el acceso a m&#233;todos de reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica o a cualquier otro recurso ayudar&#225;n a atenuar los cambios corporales y facilitar&#225;n que la persona se pueda sentir m&#225;s c&#243;moda consigo misma y menos limitada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La valoraci&#243;n o el significado que cada individuo asigna a cualquier alteraci&#243;n f&#237;sica en concreto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lo importante no es el cambio objetivo experimentado&#44; sino el significado que la persona le atribuye&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Deformidad facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Afecci&#243;n en la autoestima y autoimagen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Relaciones interpersonales y comunicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sentimientos intensos de falta de atractivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evitaci&#243;n de contacto sexual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puede surgir por cambios f&#237;sicos&#44; interacci&#243;n interpersonal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Distorsi&#243;n percibida del yo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Temor a la separaci&#243;n y el rechazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incapacidad para desarrollar actividades que antes fortalec&#237;an la autoestima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ansiedad reactiva a la enfermedad&#44; sus tratamientos y sus secuelas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trastornos de ansiedad previos al diagn&#243;stico &#40;ansiedad generalizada&#44; ataques de p&#225;nico y fobias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Riesgo de desarrollar trastornos depresivos mayores&#59; la prevalencia aumenta en casos de enfermedad avanzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mayor riesgo de suicidio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Las personas cuya autoestima se ha basado en su apariencia f&#237;sica suelen presentar depresiones m&#225;s severas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La interrupci&#243;n de la funci&#243;n tiroidea conduce a s&#237;ntomas depresivos inducidos hormonalmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El dolor deficientemente controlado puede producir s&#237;ndromes depresivos&#44; irritabilidad e ideaci&#243;n suicida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alteraciones psiqui&#225;tricas y psicol&#243;gicas relacionadas con conductas adictivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asociadas al consumo de alcohol y tabaco&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intoxicaci&#243;n alcoh&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ndrome de abstinencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Delirium tremens&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alucinosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ndrome amn&#233;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Demencia alcoh&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Irritabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inquietud o agitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alteraciones del sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alteraciones en la concentraci&#243;n y la memoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asociadas a la enfermedad&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sentimientos de culpabilidad y autorreproche&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dificultad para modificar h&#225;bitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Habilidades de afrontamiento deficientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Personalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se han diagnosticado trastornos de la personalidad en 18&#37; de estos enfermos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El estr&#233;s generado por la enfermedad y los tratamientos tiende a acentuar los rasgos m&#225;s desadaptados&#46; &#40;Personalidad dependiente&#58; proyectar&#225; demandas excesivas de cuidado sobre la familia y el personal sanitario&#46; Personalidad con trastorno por evitaci&#243;n&#58; probablemente descuidar&#225; o menospreciar&#225; sus cuidados y presentar&#225; poca adherencia al tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Otros aspectos de la calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La afectaci&#243;n por la incapacidad para disfrutar de los alimentos&#44; las dificultades para masticar y el babeo constante no s&#243;lo interfieren con la capacidad para disfrutar de las comidas&#44; sino tambi&#233;n con el comportamiento social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 16659201
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gamo.2015.06.006

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2024 Noviembre	30	3	33
2024 Octubre	309	19	328
2024 Septiembre	238	9	247
2024 Agosto	268	9	277
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2024 Mayo	188	12	200
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2016 Enero	12	10	22
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2015 Noviembre	10	9	19
2015 Octubre	11	12	23
2015 Septiembre	17	6	23
2015 Agosto	23	33	56
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