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CASO CLÍNICO
Osteosarcoma y embarazo
Osteosarcoma and pregnancy
Carla María Vallejo Narváeza,
Autor para correspondencia
carvallejo8@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Francisco Javier Ochoa Carrilloc, Jesús Carlos Briones Garduñob, José Antonio Viruez Sotoa, Froilán Torrez Moralesa
a Unidad de Terapia Intensiva de Ginecología y Obstetricia, Hospital General de México ™Dr. Eduardo Liceaga∫, México D.F., México
b Jefatura de la Unidad de Terapia Intensiva de Ginecología y Obstetricia, Hospital General de México ™Dr. Eduardo Liceaga∫, México D.F., México
c Médico Oncólogo, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México
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Las consecuencias de un diagn&#243;stico tard&#237;o pueden ser p&#233;rdida de extremidades o incluso la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes en la segunda d&#233;cada de la vida son los m&#225;s afectados y existe una incidencia ligeramente superior en el g&#233;nero masculino con una relaci&#243;n de 1&#46;3 a 1 frente al femenino&#46; Este tipo de tumores se presenta en cualquier estructura &#243;sea del organismo pero son m&#225;s frecuentes en el esqueleto apendicular&#44; y en el 50&#37; de los pacientes se localizan en las zonas metafisiarias cercanas a la rodilla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico de esta enfermedad suele ser de comienzo insidioso&#44; con dolor que se incrementa paulatinamente y llega a ser intenso en horarios nocturnos y en reposo&#46; A medida que avanza la enfermedad&#44; se aprecia un aumento en el volumen de la zona afectada&#44; la cual presenta una consistencia dura y se adhiere a planos profundos&#46; En estadios m&#225;s avanzados&#44; se detecta anemia&#44; astenia y anorexia&#44; entre otros s&#237;ntomas y signos generales&#46; Los sitios de mayor incidencia de met&#225;stasis son los pulmones y hueso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer estudio que se ha de realizar ante la sospecha de un tumor &#243;seo debe ser una radiograf&#237;a de la zona afectada&#46; Las caracter&#237;sticas generales de un osteosarcoma central convencional incluyen una destrucci&#243;n del patr&#243;n trabecular normal con m&#225;rgenes no delimitados y ausencia de respuesta &#243;sea end&#243;stica &#40;lesi&#243;n l&#237;tica&#41;&#46; El hueso afectado suele presentar zonas mixtas &#40;radiol&#250;cidas y radiopacas&#41; con reacci&#243;n peri&#243;stica&#44; elevaci&#243;n de la cortical y formaci&#243;n del tri&#225;ngulo de Codman&#46; En un 70&#37; de casos se puede predecir un diagn&#243;stico histol&#243;gico correcto correlacionando las im&#225;genes con las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y la localizaci&#243;n del tumor&#46; Sin embargo&#44; ninguna imagen radiol&#243;gica es patognom&#243;nica&#59; por tal motivo es fundamental el diagn&#243;stico histol&#243;gico &#40;biopsia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diagn&#243;sticos diferenciales incluyen otros tumores &#243;seos malignos &#40;sarcoma de Ewing&#44; linfoma y met&#225;stasis&#41;&#44; tumores &#243;seos benignos &#40;osteoblastoma&#44; osteoma osteoide&#44; condroblastoma&#44; tumor de c&#233;lulas gigantes y osteocondroma&#41; y enfermedades no neopl&#225;sicas como osteomielitis&#44; -granuloma eosin&#243;filo&#44; displasia fibrosa y quiste &#243;seo aneurism&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esperanza de vida de este tipo de pacientes est&#225; estrechamente relacionada con su diagn&#243;stico temprano&#44; el tipo histol&#243;gico y los m&#233;todos de tratamiento empleados en el enfermo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos estad&#237;sticos relativos a los osteosarcomas indican una supervivencia del 20&#37; en los pacientes tratados con cirug&#237;a&#44; en tanto que en los casos tratados con cirug&#237;a y quimioterapia esta es del 60 al 80&#37;&#46; El pron&#243;stico en los pacientes con met&#225;stasis pulmonar es precario y la supervivencia es de no m&#225;s de 5 a&#241;os tras el diagn&#243;stico inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia de los pacientes con sarcoma &#243;seo ha mejorado de manera espectacular en los &#250;ltimos 30 a&#241;os gracias a los avances en la quimioterapia antineopl&#225;sica&#46; Antes de la era de la quimioterapia eficaz&#44; entre el 80 y el 90&#37; de los pacientes con osteosarcoma desarrollaban met&#225;stasis a distancia y mor&#237;an a causa de su enfermedad a pesar de lograr el control local del tumor&#46; Este mal pron&#243;stico se deb&#237;a a que la mayor&#237;a de los enfermos presentaba met&#225;stasis subcl&#237;nicas en el momento del diagn&#243;stico de la lesi&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La introducci&#243;n de la quimioterapia adyuvante tiene una importancia primordial en la erradicaci&#243;n de dichas micromet&#225;stasis &#40;met&#225;stasis no evidentes&#41; y ha derivado en una mejor&#237;a sustancial en la supervivencia de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una paciente primigr&#225;vida de 18 a&#241;os que cursaba con un embarazo &#250;nico de 18&#46;1 semanas cuando inici&#243; su padecimiento&#44; caracterizado por dolor en el miembro inferior izquierdo&#44; motivo por el cual se indic&#243; tratamiento ambulatorio y estudios complementarios&#44; entre ellos radiolog&#237;a de miembro inferior izquierdo&#44; tras lo cual se estableci&#243; un diagn&#243;stico presuntivo de osteosarcoma&#46; Acudi&#243; a consulta nuevamente por presentar un incremento en la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica&#44; motivo por el cual el servicio de ortopedia decidi&#243; hospitalizarla&#46; Tras la realizaci&#243;n de un gammagrama &#243;seo se concluy&#243; que se trataba de un osteosarcoma de miembro p&#233;lvico izquierdo con probables met&#225;stasis a cr&#225;neo&#46; Se administr&#243; tratamiento m&#233;dico para controlar el dolor sin repuesta adecuada&#44; de modo que 16 d&#237;as tras su ingreso se decidi&#243; realizar una desarticulaci&#243;n&#44; cuya biopsia revel&#243; un osteosarcoma osteobl&#225;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1-3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el posoperatorio tard&#237;o present&#243; un cuadro respiratorio caracterizado por tos productiva&#44; lo cual motiv&#243; su ingreso hospitalario con los siguientes diagn&#243;sticos&#58; insuficiencia respiratoria aguda secundaria a neumon&#237;a nosocomial con derrame pleural bilateral&#59; met&#225;stasis pulmonares y cerebrales de probable osteosarcoma primario&#59; posoperatorio tard&#237;o de desarticulaci&#243;n de extremidad inferior izquierda secundaria a probable osteosarcoma de f&#233;mur&#59; embarazo de 24 semanas por ultrasonido del segundo trimestre&#46; Se administraron antimicrobianos por 10 d&#237;as&#44; logrando una mejor&#237;a cl&#237;nica y paracl&#237;nica del cuadro de neumon&#237;a&#46; Entonces se efectu&#243; una reuni&#243;n multidisciplinaria entre los servicios de oncolog&#237;a&#44; traumatolog&#237;a&#44; medicina materno-fetal y terapia intensiva ginecol&#243;gica como servicio tratante y&#44; en vista del diagn&#243;stico sugestivo de osteosarcoma en etapa III&#44; se decidi&#243; iniciar un tratamiento sist&#233;mico paliativo a base de doxorrubicina&#47;cisplatino&#46; Sin embargo&#44; 3 d&#237;as tras dicha reuni&#243;n&#44; la paciente present&#243; un episodio de hematemesis masiva y falleci&#243; en consecuencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4 y 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el embarazo&#44; las neoplasias pueden presentar un crecimiento acelerado a medida que la edad promedio de las embarazadas es mayor&#44; lo cual puede afectar la tasa de crecimiento y la sintomatolog&#237;a de algunos tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia reportada de neoplasias malignas durante el embarazo es de 1 por cada 1&#44;000 gestaciones y el tipo de neoplasia se relaciona con la edad reproductiva de la mujer&#46; Por su incidencia&#44; las m&#225;s frecuentes son&#58; c&#225;ncer de mama &#40;26&#37;&#41;&#44; c&#225;ncer cervicouterino &#40;26&#37;&#41;&#44; leucemia &#40;15&#37;&#41;&#44; linfoma&#160;&#40;10&#37;&#41;&#44; melanoma &#40;8&#37;&#41;&#44; c&#225;ncer de tiroides &#40;4&#37;&#41; y otras neoplasias &#40;11&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Dentro de este &#250;ltimo rubro que corresponde al 11&#37; se encuentran los tumores &#243;seos y de tejidos blandos que complican el embarazo&#59; por lo tanto&#44; la asociaci&#243;n entre este tipo de neoplasias y el embarazo es extremadamente rara&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n m&#225;s amplia documentada en la literatura sobre tumores &#243;seos que complican el embarazo se reportaron 17 casos&#44; siendo el osteosarcoma el m&#225;s frecuente&#44; seguido por el condrosarcoma y al final por los tumores de c&#233;lulas gigantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En M&#233;xico se consign&#243; un nuevo reporte de 2 casos de osteosarcoma de cabeza y cuello diagnosticados durante el embarazo&#46; Dicho reporte expone 2 cuadros cl&#237;nicos diferentes de la misma enfermedad&#46; No existen registros en la bibliograf&#237;a sobre osteosarcomas de cabeza y cuello relacionados con el embarazo&#44; pero la informaci&#243;n acerca del tratamiento de este tipo de c&#225;ncer durante el embarazo&#44; as&#237; como la documentaci&#243;n de m&#225;s casos podr&#237;a ayudar a determinar el tratamiento y el pron&#243;stico de este raro trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que el padecimiento se manifieste durante el embarazo&#44; se recomienda no interrumpir la gestaci&#243;n despu&#233;s del primer trimestre&#44; pero se sugiere la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica en el momento del diagn&#243;stico&#44; dejando el inicio de la quimio y radioterapia para despu&#233;s del parto&#44; puesto que ni el uso de agentes hormonales ni la coexistencia con el embarazo modifican el pron&#243;stico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la incidencia de met&#225;stasis de las neoplasias malignas hacia la placenta o el feto&#44; se reporta que la trasmisi&#243;n vertical es muy poco frecuente&#46; Se ha propuesto la hip&#243;tesis de diseminaci&#243;n hemat&#243;gena&#44; sobre todo en casos de melanoma&#44; con afectaci&#243;n placentaria en el 83&#37; de los casos&#44; pero con met&#225;stasis fetales concomitantes &#250;nicamen-te en el 6&#37;&#44; lo cual se debe a la protecci&#243;n que brinda el trofoblasto placentario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; Se cree que esto se encuentra subdiagnosticado&#44; puesto que cuando existe la presencia de neoplasia maligna materna no todas las placentas se revisan histol&#243;gicamente &#40;en el caso 1 habr&#237;a sido interesante dicho estudio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El osteosarcoma es un tumor &#243;seo primario agresivo&#44; de modo que es fundamental establecer el diagn&#243;stico a la brevedad posible para elaborar una estrategia de manejo en un esfuerzo multidisciplinario orientado a erradicar el tumor y mejorar la calidad y la esperanza de vida de los enfermos&#46; Es muy importante conocer las variedades de&#160;tratamiento tanto quimioterap&#233;uticas como quir&#250;rgicas a fin de considerar cada caso en particular&#44; tratando de obtener el mejor resultado en funci&#243;n de los diferentes factores de mal pron&#243;stico que puedan encontrarse&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el embarazo&#44; la estrategia terap&#233;utica se modifica de manera considerable y en la actualidad se plantea la realizaci&#243;n de la cirug&#237;a e iniciar la quimioterapia durante el puerperio&#46; Sin embargo&#44; en el caso que presentamos observamos c&#243;mo ese tiempo de espera influy&#243; en forma determinante en el desenlace fatal de la paciente&#46; Es por ello que resulta de vital trascendencia documentar casos tan raros como el osteosarcoma asociado al embarazo&#44; 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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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2024 Octubre 65 3 68
2024 Septiembre 59 8 67
2024 Agosto 55 16 71
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