Terapia multimodal en la fatiga oncológica: estudio prospectivo, doble ciego, con asignación aleatoria fase 3

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El radiocoloide transita adecuadamente por el tubo digestivo sin presencia de radiactividad invadiendo el árbol bronquial." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "José Francisco Gallegos Hernández, José Alberto Abrego, Alma Lilia Ortiz Maldonado, Gerardo Gabriel Minauro Muñoz, Héctor Arias Ceballos, Pablo Pichardo Romero, Alejandra Mantilla Morales" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "José Francisco" "apellidos" => "Gallegos Hernández" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "José Alberto" "apellidos" => "Abrego" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Alma Lilia" "apellidos" => "Ortiz Maldonado" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Gerardo Gabriel" "apellidos" => "Minauro Muñoz" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Héctor" "apellidos" => "Arias Ceballos" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Pablo" "apellidos" => "Pichardo Romero" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Alejandra" "apellidos" => "Mantilla Morales" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => 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La terapia multimodal muestra un beneficio estadísticamente significativo en la calidad del sueño versus la terapia unimodal con un valor p<0.01." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl cansancio oncológico ha sido definido por la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN – National Comprehensive Cancer Network) como un sentimiento subjetivo y persistente de fatiga relacionada con el cáncer o su tratamiento, la cual interfiere con la función habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">1</a>. Se mantiene tras un periodo de descanso o sueño, presenta una magnitud y persistencia superior al cansancio normal, es más lesivo para las actividades cotidianas y exhibe un componente afectivo más negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">2</a>. La Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima revisión lo definió operacionalmente en J Clin Oncol 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">3</a>.Es el síntoma no tratado más prevalente que se describe en la oncología, con una frecuencia de entre el 70 y el 100% de los pacientes en tratamiento oncológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">4</a>, del 17 al 40% en los pacientes que han completado el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">5</a> y en más del 75% de los pacientes con enfermedad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">6</a>.De etiología compleja y multifactorial, la fatiga puede deberse a la propia neoplasia maligna, al tratamiento oncológico recibido y/o a la anemia asociada a este tipo de enfermedades y su tratamiento. Los factores fisiológicos que contribuyen a la fatiga oncológica son la caquexia, la pérdida de condición física, la anemia y el estado proinflamatorio neoplásico determinado por la concentración elevada de citocinas como la interleucina 1, la interleucina 6 y el factor de necrosis tumoral alfa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">7</a>. Los factores psicosociales que contribuyen son la ansiedad, la depresión y el insomnio. También se asocia a la sintomatología dolorosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">8</a>.En la actualidad no existe ningún tratamiento farmacológico de referencia. En estudios controlados, los psicoestimulantes no han demostrado ningún beneficio sobre placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">9</a>. Tampoco han mostrado efectividad sobre placebo los inhibidores de colinestarasa de acción central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">10</a>.La primera evidencia de beneficio farmacológico en la fatiga oncológica se presentó en la reunión anual de la ASCO en 2012, con el reporte de un pequeño estudio que asignó en forma aleatoria a 84 pacientes con cáncer avanzado a dexametasona frente a placebo. El brazo experimental mostró mejoría del cansancio oncológico (p=0.008) y de la calidad de vida (p=0.03), sin diferencias en la incidencia de síntomas psicológicos (p=0.76) ni en la frecuencia de efectos adversos (p=0.14)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">11</a>.Pero en lo que se refiere al tratamiento no farmacológico, ¿qué dicen los estudios más recientes?<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1)Medidas dietéticas: la L-carnitina no mostró ningún beneficio frente al placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">12</a>. En cambio, sí se registraron efectos positivos con el ginseng de Wisconsin en comparación con el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">13</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2)Ejercicio: Varios análisis sustentan los efectos benéficos del ejercicio sobre el cansancio oncológico, observándose en un ensayo aleatorizado una reducción del 35% en el cansancio y una mejoría del 30% en la vitalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">14</a>. Sin embargo, algunos de estos estudios mostraron debilidades metodológicas como sesgo de selección y muestra no representativa, poca constancia en la práctica de ejercicio, evaluaciones poco homogéneas de las variables a investigar y de los criterios de valoración, así como ausencia de un grupo de control adecuado.No obstante, dentro de los estudios de mejor calidad destaca un ensayo en sobrevivientes de cáncer de mama (n=545), donde el aumento de actividad física recreativa de moderada a vigorosa se relacionó con menos cansancio y dolor, así como con un mejor funcionamiento físico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">15</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3)Conservación de la energía: Intervención que utiliza el control planificado de los recursos de energía de cada paciente para prevenir su agotamiento. Existe poca literatura al respecto; sin embargo, destaca un estudio aleatorizado con 396 pacientes tratados con quimioterapia, radioterapia o ambas en el cual se compararon actividades centradas en la conservación de energía frente a un grupo de control que recibió un manejo enfocado en la nutrición. En el grupo experimental disminuyeron considerablemente los síntomas de fatiga (p=0.01)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">16</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4)Manejo del estrés: Las intervenciones psicosociales destinadas a reducir el estrés disminuyen el cansancio. Las intervenciones basadas en grupos de apoyo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">17</a>, orientación individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">18</a> y entrenamiento contra el estrés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">19</a> mejoraron la fatiga oncológica. Se trata de estudios aleatorizados y controlados, con un tamaño de muestra adecuado y que consideraron varias poblaciones oncológicas; sin embargo, se les critica por el hecho de que la fatiga fue un criterio de valoración secundario.</li></ul>En vista de que la evidencia disponible no es concluyente, la presente investigación tiene como objetivo investigar los resultados de un tratamiento que combine terapias farmacológicas y no farmacológicas frente a una terapia únicamente farmacológica sobre la fatiga oncológica en el entorno de enfermedad avanzada, para lo cual se plantea como hipótesis alternativa un mayor beneficio de una terapia multimodal (farmacológica y no farmacológica) sobre el cansancio oncológico frente a un tratamiento exclusivamente unimodal (farmacológico con dexametasona).Material y métodoEntre los años 2012 y 2014, en la V Región de Chile, fueron reclutados 150 pacientes con cáncer avanzado bajo tratamiento paliativo con fatiga de 4 puntos ó más sobre 10 conforme al Inventario Breve de Fatiga (una escala visual analógica [EVA] aplicada al cansancio oncológico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">20</a> y al menos otros 2 síntomas relacionados (depresión, ansiedad y/o insomnio).Los criterios de inclusión fueron un estado funcional ECOG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">21</a> inferior o igual a 3, función cognitiva normal evaluada mediante el Mini-Examen Cognoscitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">22</a>, hemoglobina de más de 9g/dl, perfil tiroideo dentro de rangos normales y dolor crónico controlado de menos de 4 evaluado con una EVA.Los criterios de exclusión incluyeron las infecciones concomitantes (se consideró la evaluación clínica, y si se encontró necesario, de laboratorio), dolor oncológico irruptivo, enfermedad neoplásica encefálica (se consideró evaluación clínica, y de encontrarse alguna sintomatología de focalización neurológica, confirmación por resonancia magnética nuclear de doble contraste con gadolinio) y caquexia asociada a la actividad neoplásica.Se trató de un estudio prospectivo, doble ciego, con asignación aleatoria 1:1 a dexametasona oral 4mg cada 12 horas por 7 días, seguida por 4mg al día por vía oral por los 23 días posteriores tanto en el brazo de estudio A como en el brazo B. A los pacientes en el brazo A se les administró además un tratamiento no farmacológico estandarizado. Dicho manejo no farmacológico incluyó:a) Programa domiciliario de ejercicio aeróbico moderado estandarizado y adaptado individualmente. La prescripción inicial consistió en caminar 15 a 20 minutos al día, 5 días cada semana, con intensidad moderada (frecuencia cardíaca de entre el 60% y el 80% de la frecuencia cardíaca máxima entendida como 200 - la edad en años). La pauta se modificó dependiendo de la edad del paciente y su condición física. Cada sesión comenzó y concluyó con 3 a 5 minutos a ritmo lento. Se buscó que los pacientes progresaran en función de su tolerancia hasta paseos de 30 minutos 5 veces a la semana. Si se encontraban muy debilitados o eran de hábitos extremadamente sedentarios se inició con sesiones de 5 a 10 minutos dos veces al día hasta tolerar mayores cargas de ejercicio. Se entró en contacto con los pacientes por vía telefónica cada 2 semanas a fin de documentar su progresión y los efectos secundarios derivados del ejercicio. El programa se ajustó conforme a las indicaciones y se enseñó a los pacientes cómo practicar ejercicio con seguridad, incluyendo medidas como la monitorización del pulso y cuándo contactar al médico tratante para comunicar signos y síntomas (mareos o dolor torácico). Se les animó a caminar con un familiar o un amigo en zonas cercanas a su vecindario o en instalaciones deportivas.2) Enseñanza estandarizada personalizada y entrega de CD-ROM con técnicas de respiración y relajación en estado hipnótico superficial para reducir el estrés. Se animó a los pacientes a repetir los ejercicios respiratorios y de relajación diariamente y se monitorizaron los avances en este ámbito por vía telefónica cada 2 semanas.Se seleccionaron estos dos tipos de tratamiento no farmacológico porque se consideró que contaban con mayores evidencias de beneficio en la fatiga oncológica como se expuso previamente.Las variables aleatorias incluyeron la edad, el sexo, el estado funcional, el índice de masa corporal, comorbilidades de importancia (diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar restrictiva u obstructiva crónica), tipo histológico y órgano primario afectado por la actividad neoplásica y tratamiento oncológico recibido previamente.Al mes de seguimiento se efectuó una nueva evaluación de la fatiga (criterio principal de valoración) mediante el Inventario Breve de la Fatiga. Si el paciente presentó en este instrumento menos de 4 puntos se determinó una mejoría significativa de su fatiga, pero si su puntaje fue superior o igual a 4 se determinó la persistencia de un grado moderado o severo de fatiga.Al mes de seguimiento también se evaluaron en ambos brazos los siguientes criterios de valoración secundarios:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">a)Síntomas de ansiedad/depresión, evaluados mediante el instrumento Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (Hospital Anxiety and Depression Scale [HADS]). Para el criterio de valoración de síntomas de ansiedad y depresión se determinó un punto de corte de 20 puntos; por ejemplo, si al mes de evaluación los casos presentaron menos de 20 puntos en el instrumento se consideró que existió mejoría de los síntomas de ansiedad y depresión, pero si presentaron un puntaje superior o igual a 20 puntos se consideró ausencia de mejoría en los síntomas previamente señalados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">23</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">b)Calidad del sueño. Este criterio se analizó con el cuestionario del Índice de Calidad del Sueño de Pittsburg (Pittsburgh Sleep Quality Index [PSQI]). Si al mes de evaluación los casos presentaron 5 puntos o menos en esta escala, se consideró mejoría de la calidad del sueño, pero si mostraron más de 5 puntos se consideró sueño no reparador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">24</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">c)Calidad de vida. Se exploró al mes de seguimiento con el cuestionario QLQc30 (versión 3.0). Si el paciente presentó un puntaje inferior a 60 se concluyó que su calidad de vida era mejor, pero si el puntaje fue superior o igual a 60 se concluyó un deterioro significativo en este aspecto de significancia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">25</a>.</li></ul>Dado que se emplearon variables no paramétricas, para el análisis se utilizó la prueba de la χ2(se consideró la corrección de Yates en caso de que alguna frecuencia prevista resultara inferior a 5). En ambos brazos del estudio se asoció cada criterio de valoración definido como variable operacional, como se estableció en párrafos anteriores. El nivel alfa de significancia se definió en 0.05.Todos los procedimientos se adhirieron a las normas éticas establecidas en la Declaración de Helsinki (actualizada en el año 2000) y fueron revisados y aprobados por el comité pertinente de la institución en que se controlaron los casos (Centro Médico Integral, Villa Alemana, V Región, Chile).ResultadosEl estudio contó con la participación de 150 pacientes con una mediana de edad de 60 años; el 52.66% del total de los casos fueron varones y el 47.33% fueron mujeres.No se registraron diferencias estadísticamente significativas en las distintas variables aleatorias. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Criterio principal de valoraciónEn el brazo A se observó una mejoría de la fatiga (EVA de menos de 4 en la evaluación a un mes) en 60 casos (80%), en tanto que en el brazo B se registró mejoría en 48 casos (64%), siendo la diferencia estadísticamente significativa, con un valor p<0.05 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Criterios de valoración secundariosa) El brazo A mostró una mejoría de los síntomas de ansiedad y depresión en la escala HADS, con un puntaje inferior a 20 en la evaluación a un mes en 57 casos (76%) versus 18 casos (24%) en brazo B, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0.01) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>b) En el brazo con manejo multimodal se encontró un beneficio en la calidad del sueño (puntaje ≤ 5 en la evaluación a un mes en el cuestionario del PSQI) en 63 casos (84%) y en 39 casos (52%) con el tratamiento unimodal; la diferencia no se debió al azar (p<0.01) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>c) En brazo con manejo multimodal se encontró un beneficio en la calidad de vida (puntaje inferior a 60 en la evaluación a un mes en el cuestionario QLQc30 versión 3.0) en 60 casos (84%) y en 48 casos (64%) con el tratamiento unimodal; nuevamente, la diferencia no fue producto del azar (p<0.05 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).d) No se registraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos brazos de estudio en el reporte de eventos adversos de consideración (grado mayor o igual a 3). En el brazo A se reportaron dos casos (2.66%) y en el brazo B tres casos (4%).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>DiscusiónLos resultados del presente estudio son muy interesantes a la luz del conocimiento actual sobre la fatiga oncológica. Si bien no existe un tratamiento farmacológico de referencia para este padecimiento, la mejor evidencia apunta a un beneficio de dexametasona sobre placebo en pacientes con cánceres avanzados, puesto que contrarresta el estado proinflamatorio de la neoplasia de base. Se ha criticado al estudio que demostró lo anterior por el tamaño poco considerable de su muestra, lo cual disminuye la validez estadística de su conclusión, y porque se comparó con placebo.Con respecto al tratamiento no farmacológico también existen avances, incluido el uso de suplementos alimenticios (ginseng americano), terapia basada en programas de ejercicio, manejo conductual basado en la conservación de la energía y diversas técnicas de manejo del estrés. De toda la evidencia disponible sobre medidas no farmacológicas, la de mayor peso estadístico (por el número de trabajos realizados, varios de ellos con metodología bien planificada y ejecutada) apoya las terapias enfocadas en programas de ejercicio y manejo del estrés.Sin embargo, no se han desarrollado estudios que combinen terapias farmacológicas y no farmacológicas en busca de mitigar este síntoma de difícil manejo en el entorno paliativo y es por ello que se emprendió este trabajo, pensando en un manejo racional, integral y holístico del cansancio oncológico que incluya un tratamiento multimodal basado en medidas no farmacológicas (un programa de ejercicio aeróbico y técnicas de relajación) y un tratamiento farmacológico (dexametasona).ConclusiónEl tratamiento de la fatiga oncológica debe empezar a considerar un enfoque multimodal. La presente investigación demuestra que la combinación de terapias es más beneficiosa que dexametasona sola en los síntomas de fatiga y que influye positivamente en síntomas psicológicos, a diferencia del uso del fármaco en forma aislada. Finalmente, la multimodalidad también redunda en beneficios estadísticamente significativos en la calidad de vida global.Creemos que vamos por buen camino en nuestro concepto de la multimodalidad terapéutica y que nos encontramos en posición de estimular a diferentes grupos de investigación en la materia a nivel mundial a fin de continuar con el desarrollo de este tema.Conflicto de interesesTodos los autores declaran que este estudio es de índole exclusivamente académico y que no existió ningún tipo de conflicto de intereses." 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Nuestro objetivo consistió en investigar la eficacia de un tratamiento multimodal (basado en estrategias no farmacológicas más uso de dexametasona) frente a un tratamiento farmacológico (terapia unimodal) en el tratamiento del cansancio oncológico en el entorno de enfermedad avanzada, planteando como hipótesis alterna que es más beneficioso el uso de una terapia multimodal que unimodal. Material y métodoSe realizó un estudio prospectivo y doble ciego, con asignación aleatoria 1:1 de 150 pacientes de entre 20 y 80 años de edad con neoplasias avanzadas a un tratamiento multimodal (brazo A) versus terapia unimodal (brazo B). Al mes de tratamiento se evaluaron síntomas de ansiedad y/o depresión, la calidad del sueño y la calidad de vida. Se estableció un nivel de significancia alfa de 0.05 y se utilizó la prueba estadística de la χ2. ResultadosLa terapia multimodal mostró una mejoría en la fatiga del 64% al 80% (EVA de menos de 4 a un mes de tratamiento) en relación con la terapia unimodal (p<0.05). Además, se registró un beneficio estadísticamente significativo en los síntomas de ansiedad y depresión, en la calidad del sueño y en la calidad de vida. DiscusiónEste estudio muestra un avance significativo en el manejo de este síntoma en el entorno de cuidados paliativos. ConclusiónSe acepta la hipótesis alterna, concluyéndose el beneficio de un plan de tratamiento integral (farmacológico y no farmacológico) sobre un plan terapéutico exclusivamente farmacológico (dexametasona)." 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Material and methodProspective, double blind study with a1:1 randomization of 150 patients with advanced cancer aged between 20 and 80 years to combined treatment (arm A) versus single treatment (arm B). Psychological symptoms of anxiety and/or depression and quality of life were assessed at 1 month of treatment. The alpha level of significance was established at 0.05 and the chi-squared test was used. ResultsCombined therapy showed an improvement in fatigue (VAS lower than 4 at 1 month of treatment) with regard to single therapy from 64% to 80%; P<.05. In addition, there was a statistically significant improvement in the symptoms of anxiety and depression, in the quality of sleep, and in quality of life. DiscussionThis study shows a significant advance in the management of this symptom in the palliative care setting. ConclusionThe alternative hypothesis is accepted, thus concluding the benefit of a comprehensive treatment plan (pharmacological and non-pharmacological) over an exclusively pharmacological (dexamethasone) plan." 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La terapia multimodal muestra un beneficio estadísticamente significativo en la calidad del sueño versus la terapia unimodal con un valor p<0.01." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1465 "Ancho" => 1499 "Tamanyo" => 71673 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evaluación de la calidad de vida a un mes de tratamiento mediante el cuestionario QLQc30 (versión 3.0). El tratamiento multimodal mejora la calidad de vida en relación con el tratamiento unimodal en forma estadísticamente significativa (p<0.05)." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Brazo A: terapia multimodal; brazo B: terapia unimodal; N/S: no significativo." 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p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20-40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40-60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60-80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brazo A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " 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valign="top">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brazo A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brazo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estado funcional ECOG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brazo A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brazo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " 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align="left" valign="top">Brazo A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brazo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedades concomitantes de importancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brazo A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brazo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tipo histológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adenocarcinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epidermoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Otro tipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brazo A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brazo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Localización de la lesión primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Digestivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Respiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Otro sitio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brazo A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brazo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tratamiento previo recibido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Quimioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Radioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brazo A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brazo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab877502.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Asignación aleatoria de variables dependientes" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cancer-related fatigue clinical practice guidelines in oncology" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "V. 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Artículo original

Multimodal therapy in cancer-related fatigue: a phase 3, prospective, randomized, double blind trial

Guido Schiappacasse Cocioa,

Autor para correspondencia

gk.schiapp@hotmail.com

Autor para correspondencia: 5 Poniente 325, departamento 701, Viña del Mar, V Región, código postal: 2520000, Chile. Teléfono: (56) (032) 3184844.

, Patricio González Sotob

a Servicio de Urgencias y Cuidados paliativos oncológico, Clínica Ciudad del Mar, Viña del Mar, Chile

b Cátedra de farmacología, Universidad de Playa Ancha, Valparaíso – San Felipe, Chile

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La Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades en su d&#233;cima revisi&#243;n lo defini&#243; operacionalmente en <span class="elsevierStyleItalic">J Clin Oncol</span> 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el s&#237;ntoma no tratado m&#225;s prevalente que se describe en la oncolog&#237;a&#44; con una frecuencia de entre el 70 y el 100&#37; de los pacientes en tratamiento oncol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; del 17 al 40&#37; en los pacientes que han completado el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y en m&#225;s del 75&#37; de los pacientes con enfermedad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De etiolog&#237;a compleja y multifactorial&#44; la fatiga puede deberse a la propia neoplasia maligna&#44; al tratamiento oncol&#243;gico recibido y&#47;o a la anemia asociada a este tipo de enfermedades y su tratamiento&#46; Los factores fisiol&#243;gicos que contribuyen a la fatiga oncol&#243;gica son la caquexia&#44; la p&#233;rdida de condici&#243;n f&#237;sica&#44; la anemia y el estado proinflamatorio neopl&#225;sico determinado por la concentraci&#243;n elevada de citocinas como la interleucina 1&#44; la interleucina 6 y el factor de necrosis tumoral alfa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los factores psicosociales que contribuyen son la ansiedad&#44; la depresi&#243;n y el insomnio&#46; Tambi&#233;n se asocia a la sintomatolog&#237;a dolorosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad no existe ning&#250;n tratamiento farmacol&#243;gico de referencia&#46; En estudios controlados&#44; los psicoestimulantes no han demostrado ning&#250;n beneficio sobre placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Tampoco han mostrado efectividad sobre placebo los inhibidores de colinestarasa de acci&#243;n central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera evidencia de beneficio farmacol&#243;gico en la fatiga oncol&#243;gica se present&#243; en la reuni&#243;n anual de la ASCO en 2012&#44; con el reporte de un peque&#241;o estudio que asign&#243; en forma aleatoria a 84 pacientes con c&#225;ncer avanzado a dexametasona frente a placebo&#46; El brazo experimental mostr&#243; mejor&#237;a del cansancio oncol&#243;gico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;008&#41; y de la calidad de vida &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;03&#41;&#44; sin diferencias en la incidencia de s&#237;ntomas psicol&#243;gicos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;76&#41; ni en la frecuencia de efectos adversos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;14&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero en lo que se refiere al tratamiento no farmacol&#243;gico&#44; &#191;qu&#233; dicen los estudios m&#225;s recientes&#63;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas diet&#233;ticas&#58; la L-carnitina no mostr&#243; ning&#250;n beneficio frente al placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En cambio&#44; s&#237; se registraron efectos positivos con el ginseng de Wisconsin en comparaci&#243;n con el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ejercicio&#58; Varios an&#225;lisis sustentan los efectos ben&#233;ficos del ejercicio sobre el cansancio oncol&#243;gico&#44; observ&#225;ndose en un ensayo aleatorizado una reducci&#243;n del 35&#37; en el cansancio y una mejor&#237;a del 30&#37; en la vitalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; algunos de estos estudios mostraron debilidades metodol&#243;gicas como sesgo de selecci&#243;n y muestra no representativa&#44; poca constancia en la pr&#225;ctica de ejercicio&#44; evaluaciones poco homog&#233;neas de las variables a investigar y de los criterios de valoraci&#243;n&#44; as&#237; como ausencia de un grupo de control adecuado&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; dentro de los estudios de mejor calidad destaca un ensayo en sobrevivientes de c&#225;ncer de mama &#40;<span class="elsevierStyleItalic">n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>545&#41;&#44; donde el aumento de actividad f&#237;sica recreativa de moderada a vigorosa se relacion&#243; con menos cansancio y dolor&#44; as&#237; como con un mejor funcionamiento f&#237;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conservaci&#243;n de la energ&#237;a&#58; Intervenci&#243;n que utiliza el control planificado de los recursos de energ&#237;a de cada paciente para prevenir su agotamiento&#46; Existe poca literatura al respecto&#59; sin embargo&#44; destaca un estudio aleatorizado con 396 pacientes tratados con quimioterapia&#44; radioterapia o ambas en el cual se compararon actividades centradas en la conservaci&#243;n de energ&#237;a frente a un grupo de control que recibi&#243; un manejo enfocado en la nutrici&#243;n&#46; En el grupo experimental disminuyeron considerablemente los s&#237;ntomas de fatiga &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;01&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo del estr&#233;s&#58; Las intervenciones psicosociales destinadas a reducir el estr&#233;s disminuyen el cansancio&#46; Las intervenciones basadas en grupos de apoyo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; orientaci&#243;n individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y entrenamiento contra el estr&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> mejoraron la fatiga oncol&#243;gica&#46; Se trata de estudios aleatorizados y controlados&#44; con un tama&#241;o de muestra adecuado y que consideraron varias poblaciones oncol&#243;gicas&#59; sin embargo&#44; se les critica por el hecho de que la fatiga fue un criterio de valoraci&#243;n secundario&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En vista de que la evidencia disponible no es concluyente&#44; la presente investigaci&#243;n tiene como objetivo investigar los resultados de un tratamiento que combine terapias farmacol&#243;gicas y no farmacol&#243;gicas frente a una terapia &#250;nicamente farmacol&#243;gica sobre la fatiga oncol&#243;gica en el entorno de enfermedad avanzada&#44; para lo cual se plantea como hip&#243;tesis alternativa un mayor beneficio de una terapia multimodal &#40;farmacol&#243;gica y no farmacol&#243;gica&#41; sobre el cansancio oncol&#243;gico frente a un tratamiento exclusivamente unimodal &#40;farmacol&#243;gico con dexametasona&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todo</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los a&#241;os 2012 y 2014&#44; en la V Regi&#243;n de Chile&#44; fueron reclutados 150 pacientes con c&#225;ncer avanzado bajo tratamiento paliativo con fatiga de 4 puntos &#243; m&#225;s sobre 10 conforme al Inventario Breve de Fatiga &#40;una escala visual anal&#243;gica &#91;EVA&#93; aplicada al cansancio oncol&#243;gico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y al menos otros 2 s&#237;ntomas relacionados &#40;depresi&#243;n&#44; ansiedad y&#47;o insomnio&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n fueron un estado funcional ECOG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> inferior o igual a 3&#44; funci&#243;n cognitiva normal evaluada mediante el Mini-Examen Cognoscitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; hemoglobina de m&#225;s de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; perfil tiroideo dentro de rangos normales y dolor cr&#243;nico controlado de menos de 4 evaluado con una EVA&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de exclusi&#243;n incluyeron las infecciones concomitantes &#40;se consider&#243; la evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; y si se encontr&#243; necesario&#44; de laboratorio&#41;&#44; dolor oncol&#243;gico irruptivo&#44; enfermedad neopl&#225;sica encef&#225;lica &#40;se consider&#243; evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; y de encontrarse alguna sintomatolog&#237;a de focalizaci&#243;n neurol&#243;gica&#44; confirmaci&#243;n por resonancia magn&#233;tica nuclear de doble contraste con gadolinio&#41; y caquexia asociada a la actividad neopl&#225;sica&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trat&#243; de un estudio prospectivo&#44; doble ciego&#44; con asignaci&#243;n aleatoria 1&#58;1 a dexametasona oral 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas por 7 d&#237;as&#44; seguida por 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a por v&#237;a oral por los 23 d&#237;as posteriores tanto en el brazo de estudio A como en el brazo B&#46; A los pacientes en el brazo A se les administr&#243; adem&#225;s un tratamiento no farmacol&#243;gico estandarizado&#46; Dicho manejo no farmacol&#243;gico incluy&#243;&#58;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#41; Programa domiciliario de ejercicio aer&#243;bico moderado estandarizado y adaptado individualmente&#46; La prescripci&#243;n inicial consisti&#243; en caminar 15 a 20 minutos al d&#237;a&#44; 5 d&#237;as cada semana&#44; con intensidad moderada &#40;frecuencia card&#237;aca de entre el 60&#37; y el 80&#37; de la frecuencia card&#237;aca m&#225;xima entendida como 200 - la edad en a&#241;os&#41;&#46; La pauta se modific&#243; dependiendo de la edad del paciente y su condici&#243;n f&#237;sica&#46; Cada sesi&#243;n comenz&#243; y concluy&#243; con 3 a 5 minutos a ritmo lento&#46; Se busc&#243; que los pacientes progresaran en funci&#243;n de su tolerancia hasta paseos de 30 minutos 5 veces a la semana&#46; Si se encontraban muy debilitados o eran de h&#225;bitos extremadamente sedentarios se inici&#243; con sesiones de 5 a 10 minutos dos veces al d&#237;a hasta tolerar mayores cargas de ejercicio&#46; Se entr&#243; en contacto con los pacientes por v&#237;a telef&#243;nica cada 2 semanas a fin de documentar su progresi&#243;n y los efectos secundarios derivados del ejercicio&#46; El programa se ajust&#243; conforme a las indicaciones y se ense&#241;&#243; a los pacientes c&#243;mo practicar ejercicio con seguridad&#44; incluyendo medidas como la monitorizaci&#243;n del pulso y cu&#225;ndo contactar al m&#233;dico tratante para comunicar signos y s&#237;ntomas &#40;mareos o dolor tor&#225;cico&#41;&#46; Se les anim&#243; a caminar con un familiar o un amigo en zonas cercanas a su vecindario o en instalaciones deportivas&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#41; Ense&#241;anza estandarizada personalizada y entrega de CD-ROM con t&#233;cnicas de respiraci&#243;n y relajaci&#243;n en estado hipn&#243;tico superficial para reducir el estr&#233;s&#46; Se anim&#243; a los pacientes a repetir los ejercicios respiratorios y de relajaci&#243;n diariamente y se monitorizaron los avances en este &#225;mbito por v&#237;a telef&#243;nica cada 2 semanas&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccionaron estos dos tipos de tratamiento no farmacol&#243;gico porque se consider&#243; que contaban con mayores evidencias de beneficio en la fatiga oncol&#243;gica como se expuso previamente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables aleatorias incluyeron la edad&#44; el sexo&#44; el estado funcional&#44; el &#237;ndice de masa corporal&#44; comorbilidades de importancia &#40;diabetes mellitus&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; enfermedad coronaria&#44; enfermedad pulmonar restrictiva u obstructiva cr&#243;nica&#41;&#44; tipo histol&#243;gico y &#243;rgano primario afectado por la actividad neopl&#225;sica y tratamiento oncol&#243;gico recibido previamente&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mes de seguimiento se efectu&#243; una nueva evaluaci&#243;n de la fatiga &#40;criterio principal de valoraci&#243;n&#41; mediante el Inventario Breve de la Fatiga&#46; Si el paciente present&#243; en este instrumento menos de 4 puntos se determin&#243; una mejor&#237;a significativa de su fatiga&#44; pero si su puntaje fue superior o igual a 4 se determin&#243; la persistencia de un grado moderado o severo de fatiga&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mes de seguimiento tambi&#233;n se evaluaron en ambos brazos los siguientes criterios de valoraci&#243;n secundarios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntomas de ansiedad&#47;depresi&#243;n&#44; evaluados mediante el instrumento Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresi&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Hospital Anxiety and Depression Scale &#91;HADS&#93;</span>&#41;&#46; Para el criterio de valoraci&#243;n de s&#237;ntomas de ansiedad y depresi&#243;n se determin&#243; un punto de corte de 20 puntos&#59; por ejemplo&#44; si al mes de evaluaci&#243;n los casos presentaron menos de 20 puntos en el instrumento se consider&#243; que existi&#243; mejor&#237;a de los s&#237;ntomas de ansiedad y depresi&#243;n&#44; pero si presentaron un puntaje superior o igual a 20 puntos se consider&#243; ausencia de mejor&#237;a en los s&#237;ntomas previamente se&#241;alados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad del sue&#241;o&#46; Este criterio se analiz&#243; con el cuestionario del &#205;ndice de Calidad del Sue&#241;o de Pittsburg &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Pittsburgh Sleep Quality Index</span> &#91;PSQI&#93;&#41;&#46; Si al mes de evaluaci&#243;n los casos presentaron 5 puntos o menos en esta escala&#44; se consider&#243; mejor&#237;a de la calidad del sue&#241;o&#44; pero si mostraron m&#225;s de 5 puntos se consider&#243; sue&#241;o no reparador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de vida&#46; Se explor&#243; al mes de seguimiento con el cuestionario QLQc30 &#40;versi&#243;n 3&#46;0&#41;&#46; Si el paciente present&#243; un puntaje inferior a 60 se concluy&#243; que su calidad de vida era mejor&#44; pero si el puntaje fue superior o igual a 60 se concluy&#243; un deterioro significativo en este aspecto de significancia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que se emplearon variables no param&#233;tricas&#44; para el an&#225;lisis se utiliz&#243; la prueba de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#40;se consider&#243; la correcci&#243;n de Yates en caso de que alguna frecuencia prevista resultara inferior a 5&#41;&#46; En ambos brazos del estudio se asoci&#243; cada criterio de valoraci&#243;n definido como variable operacional&#44; como se estableci&#243; en p&#225;rrafos anteriores&#46; El nivel alfa de significancia se defini&#243; en 0&#46;05&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los procedimientos se adhirieron a las normas &#233;ticas establecidas en la Declaraci&#243;n de Helsinki &#40;actualizada en el a&#241;o 2000&#41; y fueron revisados y aprobados por el comit&#233; pertinente de la instituci&#243;n en que se controlaron los casos &#40;Centro M&#233;dico Integral&#44; Villa Alemana&#44; V Regi&#243;n&#44; Chile&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio cont&#243; con la participaci&#243;n de 150 pacientes con una mediana de edad de 60 a&#241;os&#59; el 52&#46;66&#37; del total de los casos fueron varones y el 47&#46;33&#37; fueron mujeres&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se registraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en las distintas variables aleatorias&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Criterio principal de valoraci&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el brazo A se observ&#243; una mejor&#237;a de la fatiga &#40;EVA de menos de 4 en la evaluaci&#243;n a un mes&#41; en 60 casos &#40;80&#37;&#41;&#44; en tanto que en el brazo B se registr&#243; mejor&#237;a en 48 casos &#40;64&#37;&#41;&#44; siendo la diferencia estad&#237;sticamente significativa&#44; con un valor <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;05 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Criterios de valoraci&#243;n secundarios</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#41; El brazo A mostr&#243; una mejor&#237;a de los s&#237;ntomas de ansiedad y depresi&#243;n en la escala HADS&#44; con un puntaje inferior a 20 en la evaluaci&#243;n a un mes en 57 casos &#40;76&#37;&#41; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 18 casos &#40;24&#37;&#41; en brazo B&#44; con una diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;01&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">b&#41; En el brazo con manejo multimodal se encontr&#243; un beneficio en la calidad del sue&#241;o &#40;puntaje &#8804; 5 en la evaluaci&#243;n a un mes en el cuestionario del PSQI&#41; en 63 casos &#40;84&#37;&#41; y en 39 casos &#40;52&#37;&#41; con el tratamiento unimodal&#59; la diferencia no se debi&#243; al azar &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;01&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">c&#41; En brazo con manejo multimodal se encontr&#243; un beneficio en la calidad de vida &#40;puntaje inferior a 60 en la evaluaci&#243;n a un mes en el cuestionario QLQc30 versi&#243;n 3&#46;0&#41; en 60 casos &#40;84&#37;&#41; y en 48 casos &#40;64&#37;&#41; con el tratamiento unimodal&#59; nuevamente&#44; la diferencia no fue producto del azar &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;05 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;d&#41; No se registraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos brazos de estudio en el reporte de eventos adversos de consideraci&#243;n &#40;grado mayor o igual a 3&#41;&#46; En el brazo A se reportaron dos casos &#40;2&#46;66&#37;&#41; y en el brazo B tres casos &#40;4&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del presente estudio son muy interesantes a la luz del conocimiento actual sobre la fatiga oncol&#243;gica&#46; Si bien no existe un tratamiento farmacol&#243;gico de referencia para este padecimiento&#44; la mejor evidencia apunta a un beneficio de dexametasona sobre placebo en pacientes con c&#225;nceres avanzados&#44; puesto que contrarresta el estado proinflamatorio de la neoplasia de base&#46; Se ha criticado al estudio que demostr&#243; lo anterior por el tama&#241;o poco considerable de su muestra&#44; lo cual disminuye la validez estad&#237;stica de su conclusi&#243;n&#44; y porque se compar&#243; con placebo&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al tratamiento no farmacol&#243;gico tambi&#233;n existen avances&#44; incluido el uso de suplementos alimenticios &#40;ginseng americano&#41;&#44; terapia basada en programas de ejercicio&#44; manejo conductual basado en la conservaci&#243;n de la energ&#237;a y diversas t&#233;cnicas de manejo del estr&#233;s&#46; De toda la evidencia disponible sobre medidas no farmacol&#243;gicas&#44; la de mayor peso estad&#237;stico &#40;por el n&#250;mero de trabajos realizados&#44; varios de ellos con metodolog&#237;a bien planificada y ejecutada&#41; apoya las terapias enfocadas en programas de ejercicio y manejo del estr&#233;s&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; no se han desarrollado estudios que combinen terapias farmacol&#243;gicas y no farmacol&#243;gicas en busca de mitigar este s&#237;ntoma de dif&#237;cil manejo en el entorno paliativo y es por ello que se emprendi&#243; este trabajo&#44; pensando en un manejo racional&#44; integral y hol&#237;stico del cansancio oncol&#243;gico que incluya un tratamiento multimodal basado en medidas no farmacol&#243;gicas &#40;un programa de ejercicio aer&#243;bico y t&#233;cnicas de relajaci&#243;n&#41; y un tratamiento farmacol&#243;gico &#40;dexametasona&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusi&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la fatiga oncol&#243;gica debe empezar a considerar un enfoque multimodal&#46; La presente investigaci&#243;n demuestra que la combinaci&#243;n de terapias es m&#225;s beneficiosa que dexametasona sola en los s&#237;ntomas de fatiga y que influye positivamente en s&#237;ntomas psicol&#243;gicos&#44; a diferencia del uso del f&#225;rmaco en forma aislada&#46; Finalmente&#44; la multimodalidad tambi&#233;n redunda en beneficios estad&#237;sticamente significativos en la calidad de vida global&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que vamos por buen camino en nuestro concepto de la multimodalidad terap&#233;utica y que nos encontramos en posici&#243;n de estimular a diferentes grupos de investigaci&#243;n en la materia a nivel mundial a fin de continuar con el desarrollo de este tema&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores declaran que este estudio es de &#237;ndole exclusivamente acad&#233;mico y que no existi&#243; 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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">20-40</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">40-60</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Brazo A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Brazo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Masculino</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Femenino</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Brazo A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Brazo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estado funcional ECOG</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">0-1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">2-3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Brazo A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Brazo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice masa corporal &#40;kg&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">20-25</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">M&#225;s de 25</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Brazo A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Brazo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades concomitantes de importancia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">No</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Brazo A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Brazo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo histol&#243;gico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Adenocarcinoma</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Epidermoide</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otro tipo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Brazo A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Brazo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n de la lesi&#243;n primaria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Digestivo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Respiratorio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mama</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otro sitio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Brazo A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Brazo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento previo recibido</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Radioterapia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ninguno</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Brazo A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Brazo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 16659201
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gamo.2015.06.013

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