Cirugía conservadora de laringe en pacientes candidatos a tratamiento combinado con quimio-radiación por cáncer laríngeo

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El radiocoloide transita adecuadamente por el tubo digestivo sin presencia de radiactividad invadiendo el árbol bronquial." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl tratamiento de referencia con intento de preservación orgánica no quirúrgica de los pacientes con carcinoma epidermoide de laringe en etapa locorregionalmente avanzada pero que mantienen una laringe funcional es la asociación de quimioterapia con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">1</a>. Esta terapéutica permite obtener control oncológico en más del 50% de los pacientes y preservación de la función laríngea hasta en un 93%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">2</a>. Sin embargo, la toxicidad no es despreciable, además de que el edema laríngeo, la fijación laríngea y la estenosis faringo-laríngea pueden condicionar una imposibilidad para deglutir, aspiración traqueo-bronquial o la conservación de un órgano no funcional, puesto que el paciente requiere alimentación artificial (gastrostomía) y traqueotomía para evitar la aspiración y la consecuente neumonía.El objetivo en la conservación laríngea consiste en lograr el control oncológico con un resultado funcional adecuado; es decir, que el paciente pueda respirar y deglutir normalmente. Desafortunadamente no siempre se logra esta meta en pacientes sometidos a tratamiento concomitante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">2,3</a>.La laringectomía subtotal permite conservar las funciones básicas de la laringe obteniendo un control oncológico satisfactorio en pacientes que de otra manera serían candidatos a laringectomía total o tratamiento combinado, evitando la necesidad de exponerlos a los riesgos que el tratamiento combinado implica.Antes del tratamiento, es fundamental decidir cuáles son los pacientes candidatos a tratamiento combinado y cuáles podrían beneficiarse de una cirugía conservadora de laringe.Las opciones de conservación laríngea no se limitan al tratamiento con quimioterapia de inducción seguida por radioterapia o quimio-radioterapia ni al tratamiento combinado de inicio, sino que la conservación laríngea también puede ser quirúrgica, preservando las funciones de deglución y ventilación por la vía natural. El estado del paciente, el tamaño del tumor, la funcionalidad laríngea y el subsitio del tumor, son los factores determinantes para decidir cuál es la mejor alternativa terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">4</a>.La cirugía conservadora ha sido recomendada en numerosas ocasiones como tratamiento de rescate tras la falla de la radioterapia utilizada en el tratamiento de tumores en etapa inicial, momento en que la posibilidad de complicaciones y fracasos también es mayor. No obstante, la radioterapia desempeña un papel importante en el tratamiento inicial de los pacientes con tumores localmente avanzados y en aquellos en quienes sea previsible una tasa elevada de complicaciones al asociar quimioterapia a la radiación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">5</a>.En los pacientes con función laríngea adecuada y, con base en el volumen tumoral, la extensión tumoral y el estado general, una alternativa a la laringectomía total y al tratamiento concomitante es la conservación quirúrgica.Aún no existe un nivel de evidencia suficiente que nos permita decidir qué paciente es candidato a conservación quirúrgica y cuál a conservación no quirúrgica. Es probable que la evaluación del estado funcional de la laringe al momento del diagnóstico sea el método más adecuado para tomar la decisión terapéutica: en los pacientes con función adecuada pero con tumores extensos, es probable que la conservación quirúrgica esté más indicada que la asociación quimioterapia-radioterapia.El objetivo del presente estudio consistió en conocer los resultados oncológicos y funcionales de la laringectomía subtotal con cricohioidoepiglotopexia en pacientes con carcinoma epidermoide de laringe que mantenían una función laríngea adecuada, caracterizada por la adecuada movilidad aritenoidea bilateral, y que eran considerados candidatos a tratamiento combinado con quimioterapia y radioterapia concomitante.Material y métodosAnálisis retrospectivo de pacientes sometidos consecutivamente a laringectomía subtotal supracricoidea y a reconstrucción con cricohioidoepiglotopexia en un centro oncológico de tercer nivel entre 2010 y 2011.Se incluyeron pacientes con carcinoma epidermoide de laringe cT3 (AJCC 2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">6</a> que presentaban infiltración del espacio paraglótico, fijación cordal y ausencia de tumor masivo en el espacio pre-epiglótico en la tomografía, así como ausencia de infiltración tumoral subglótica y movilidad aritenoidea bilateral conservada.Los participantes fueron evaluados clínicamente antes de la cirugía con endoscopia fibro-óptica, tomografía computada de laringe, así como con pruebas de las funciones respiratoria y cardiovascular.Todos los pacientes presentaron pruebas funcionales respiratorias y valoración cardiovascular indicando que el procedimiento podía realizarse con seguridad; el estado funcional, evaluado preoperatoriamente en todos, fue ECOG 0.La media de seguimiento del grupo de pacientes fue de 26 meses.A todos los pacientes se les realizó una laringectomía subtotal supracricoidea y reconstrucción laríngea con cricohioidoepiglotopexia tipo Piquet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">7</a>. En los casos con infiltración supraglótica (ventrículo de Morgagni y/o banda ventricular) se efectuó una disección radical modificada de cuello del lado afectado, niveles II a IV (lateral).Los márgenes de sección quirúrgica fueron considerados en contacto cuando el tumor llegaba al borde de sección sin franca infiltración, positivos cuando el tumor infiltraba el límite de sección, y cercanos cuando se ubicaron a 1mm o menos pero sin alcanzar el borde quirúrgico.Tras la decanulación y el retiro de la sonda nasogástrica, todos los pacientes fueron evaluados mediante el registro gammagráfico del tránsito de un bolo radiomarcado con Tc99 e ingerido en una sola deglución a fin de detectar la presencia de aspiración bronquial durante la deglución, así como su eventual magnitud (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Se calcularon las tasas de control local, de recurrencia tumoral y de conservación de la funcionalidad laríngea.ResultadosSe incluyeron 25 pacientes clasificados como cT3, cN0 glóticos, de los cuales 23 eran hombres y 2 mujeres, con un rango de edad de 47 a 82 años y una media de 62.9 años. Todos los pacientes presentaban movilidad aritenoidea bilateral, evaluada con fibra óptica al momento del diagnóstico.En 22 pacientes, los márgenes de sección reportados en el estudio anatomopatológico final resultaron negativos; en dos, los márgenes fueron positivos y en uno los márgenes mostraron contacto con el tumor. En ningún paciente se encontró infiltración cartilaginosa ni tumor extra-laríngeo, confirmándose así la etapa pT3 en todos.Seis pacientes presentaban tumores supraglóticos (banda ventricular) y fueron sometidos a disección lateral de cuello. De dichos pacientes, sólo dos (33%) presentaron metástasis ganglionares; ambos fueron clasificados como pN1 sin factores pronósticos adversos (metástasis aislada sin ruptura capsular ni invasión a tejidos blandos). Ambas metástasis se encontraban localizadas en el nivel III (yugular medio); la media de ganglios disecados fue de 25.Dos pacientes recibieron radioterapia posoperatoria; ambos habían presentado márgenes de sección positivos.Cinco pacientes (20%) experimentaron complicaciones posoperatorias, de las cuales la más frecuente fue el sangrado. Dos de estos pacientes desarrollaron hematomas; cuatro debieron ser reintervenidos a fin de inducir la hemostasia y/o evacuar el hematoma. Tres de los pacientes que experimentaron sangrado presentaron infección en la herida quirúrgica en el posoperatorio mediato y recibieron tratamiento antibiótico sistémico. Un paciente presentó enfisema subcutáneo en cuello y tercio superior del tórax que se resolvió con medidas conservadoras. En ninguno de los pacientes fue necesario deshacer la cricohioidoepiglotopexia por las complicaciones ni modificar el procedimiento a laringectomía total. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se desglosan las complicaciones.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La media del tiempo hasta el retiro de la cánula de traqueotomía fue de 15 días, en tanto que en el caso de la de la sonda de gastrostomía fue de 25 días. La voz fue evaluada clínicamente un mes después del retiro de la cánula de traqueotomía.La gammagrafía con deglución de bolo radiomarcado demostró aspiración bronquial en 15 de los 25 pacientes (60%). Ninguno de ellos experimentó repercusiones clínicas ni presentó áreas de neumonía en la telerradiografía de tórax.Ninguno de los pacientes ha requerido conversión a laringectomía total y todos mantienen funciones normales de deglución y respiración; ninguno ha requerido traqueotomía definitiva y en todos los pacientes se ha considerado que la voz es inteligible.Ninguno de los pacientes ha presentado recurrencia tumoral local o regional.La dieta fue similar a la que consumían antes del tratamiento en todos los pacientes; ninguno requirió reinserción de la sonda nasogástrica ni gastrostomía temporal o definitiva.DiscusiónLa conservación de la laringe es sin duda un avance en el tratamiento del carcinoma epidermoide laríngeo. Aproximadamente un 50% de los pacientes que son candidatos a laringectomía total pueden conservar el órgano con un tratamiento no quirúrgico que incluye la administración concomitante de quimioterapia y radioterapia o bien de quimioterapia de inducción seguida por radioterapia sola o de quimio-radiación, aunque el esquema ideal aún está por definirse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">8</a>.Sin embargo, el tratamiento combinado no está exento de complicaciones y secuelas que pueden condicionar un deterioro de la calidad de vida. Algunos pacientes conservan la laringe pero requieren de alimentación por gastrostomía o traqueotomía definitiva, lo cual implica un órgano disfuncional. Aproximadamente el 33% de los pacientes experimenta problemas severos de deglución, el 33% presenta aspiración bronquial grave y el 26% requiere gastrostomía en algún momento del tratamiento combinado, de los cuales el 5% la requiere en forma permanente.Diversos factores influyen en la evolución de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">8–10</a>. La extensión tumoral, el estado general del enfermo y la funcionalidad laríngea al momento del diagnóstico son quizá los más importantes.El tratamiento quirúrgico conservador de la laringe ha surgido como una alternativa para los pacientes con tumores localmente avanzados en quienes el tratamiento concomitante no se considera ideal.En esta serie presentamos 25 pacientes con enfermedad en etapas localmente avanzadas pero que mantenían la funcionalidad laríngea conservada y que fueron tratados con laringectomía conservadora, utilizando la técnica descrita por Piquet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">7</a>. Todos estos pacientes eran candidatos a preservación no quirúrgica con tratamiento combinado y la selección se basó en la movilidad normal de ambos cartílagos aritenoides, un hallazgo que indica una ausencia de infiltración masiva del espacio paraglótico.La media del tiempo hasta el retiro del tubo de alimentación y de la cánula de traqueotomía fue de 15 y 25 días, respectivamente. La gammagrafía con bolo radiomarcado oral demostró aspiración bronquial de diversos grados en el 60% de los pacientes, aunque en ninguno de ellos tuvo consecuencias clínicas ni fue motivo para modificar el procedimiento a laringectomía total.La función laríngea resultó adecuada en los 25 pacientes y ninguno requirió de métodos alternos de nutrición ni traqueotomía definitiva. La voz fue considerada normal en todos y ninguno requirió conversión y, si bien el seguimiento aún es corto, no se registraron recaídas tumorales.La conservación orgánica en los pacientes con carcinoma epidermoide de laringe localmente avanzado puede ser no quirúrgica asociando quimioterapia a radiación. Pero en pacientes selectos, en quienes sea previsible una mala respuesta a dicho tratamiento o peligro de altos niveles de toxicidad, la conservación quirúrgica con laringectomía subtotal es una alternativa adecuada debido a que permite un balance adecuado entre el control oncológico y la preservación de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">11,12</a>.Los parámetros que predicen la toxicidad al tratamiento aún requieren de estudios que los evalúen para poderlos conocer más ampliamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">9</a>.Las características que deben presentar los pacientes candidatos a laringectomía subtotal supracricoidea con cricohioidoepiglotopexia, además de las indicaciones precisas de la técnica y el análisis histopatológico de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">13–15</a>, incluyen una movilidad aritenoidea adecuada, un estado funcional ECOG aceptable y pruebas de la función ventilatoria que indiquen que es posible llevar a cabo el procedimiento con seguridad.ConclusionesLa laringectomía subtotal supracricoidea y la formación de una «neo-laringe» con cricohioidoepiglotopexia es una alternativa adecuada para la conservación orgánica en pacientes con carcinoma epidermoide de laringe localmente avanzado. El procedimiento permite obtener un control oncológico adecuado y un órgano funcional; es decir, ausencia de traqueotomía, deglución por la vía normal sin aspiración que se traduzca en complicaciones ventilatorias y habla inteligible. Dicha intervención debe ser considerada como posibilidad terapéutica en pacientes que por alguna razón no sean idóneos para el tratamiento de quimiorradiación concomitante.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses." 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Sin embargo, las complicaciones que se presentan con dicho tratamiento no son pocas, principalmente en lo que se refiere a la deglución. La cirugía conservadora de laringe sigue siendo una alternativa eficaz para el control oncológico sin las complicaciones asociadas a la quimio-radioterapia. Material y métodosEstudio retrospectivo que incluyó a pacientes con cáncer laríngeo cT3, cN0 con infiltración paraglótica, fijación cordal, pero movilidad aritenoidea normal y sin infiltración subglótica que fueron tratados con laringectomía subtotal supracricoidea. Se evaluaron complicaciones, secuelas del tratamiento y recurrencia. La aspiración bronquial fue estudiada con gammagrafía de tránsito esofágico. ResultadosFueron intervenidos 25 pacientes; los márgenes de sección fueron negativos en 22; en uno, los márgenes mostraron contacto con el tumor, y en dos resultaron positivos. Dos pacientes recibieron radioterapia posoperatoria. La media del tiempo hasta la decanulación fue de 15 días, en tanto que para el retiro de la sonda nasogástrica fue de 25 días. La media del seguimiento fue de 26 meses. Ninguno de los pacientes ha presentado recurrencia tumoral, ni conversión a laringectomía total. Todos los pacientes presentan deglución normal y ninguno ha requerido traqueotomía permanente, en tanto que la voz es considerada inteligible en todos ellos. Los estudios de gammagrafía del tránsito esofágico mostraron aspiración en 15/25 pacientes, ninguno con repercusión clínica. Cinco pacientes experimentaron complicaciones posoperatorias, cuatro requirieron re-intervención, pero ninguno requirió conversión a laringectomía total. ConclusiónLa cirugía conservadora es una alternativa eficaz a la asociación quimio-radioterapéutica, que ofrece un control oncológico con complicaciones aceptables y secuelas mínimas. Aunque la mayoría de los pacientes experimenta aspiración, ésta no repercute en el estado funcional." 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Material and methodsRetrospective study that included patients with cT3, cN0 laryngeal cancer with paraglottic infiltration, vocal cord fixation, but with normal arytenoid mobility, and without subglottic infiltration, who were treated with supracricoid subtotal laryngectomy. Complications, treatment sequels, and recurrence were assessed. Bronchial aspiration was studied with swallowing scintigraphy. ResultsTwenty-five patients underwent the intervention. Surgical margins were negative in 22, and in one, they were in contact with the tumour, and in 2 they were positive. Two patients received post-operative radiotherapy. Mean time to de-cannulation was 15 days, and 25 days to nasogastric tube removal. Mean follow-up was 26 months. None of the patients has had tumour recurrence or has required conversion to total laryngectomy. In all patients, swallowing has been normal and no one has required permanent tracheotomy. The voice is considered to be intelligible in all patients. Swallowing scintigraphy showed aspiration in 15/25 patients, which was not clinically relevant. Five patients had post-operative complications, with 4 patients requiring re-intervention, but no one required conversion to total laryngectomy. ConclusionConservative surgery is an effective alternative to chemo-radiotherapy that offers cancer control with acceptable complications and minimal sequels. Although most patients experience aspiration, this does not affect the functional status." 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Artículo original

Conservative laryngeal surgery in larynx cancer patients who are candidates for combined treatment with chemo-radiotherapy

José Francisco Gallegos Hernándeza,

Autor para correspondencia

gal61@prodigy.net.mx

Autor para correspondencia. Departamento de Tumores de Cabeza y Cuello, Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional Siglo xxi, Instituto Mexicano del Seguro Social, Avenida Cuauhtémoc 330. Colonia Doctores, 6725, México. D.F. México.

, José Alberto Abregoa, Alma Lilia Ortiz Maldonadoa, Gerardo Gabriel Minauro Muñoza, Héctor Arias Ceballosa, Pablo Pichardo Romerob, Alejandra Mantilla Moralesc

a Departamento de Tumores de Cabeza y Cuello, Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional Siglo xxi, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, D.F., México

b Departamento de Medicina Nuclear, Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional Siglo xxi, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, D.F., México

c Departamento de Patología, Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional Siglo xxi, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, D.F., México

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la fijaci&#243;n lar&#237;ngea y la estenosis faringo-lar&#237;ngea pueden condicionar una imposibilidad para deglutir&#44; aspiraci&#243;n traqueo-bronquial o la conservaci&#243;n de un &#243;rgano no funcional&#44; puesto que el paciente requiere alimentaci&#243;n artificial &#40;gastrostom&#237;a&#41; y traqueotom&#237;a para evitar la aspiraci&#243;n y la consecuente neumon&#237;a&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo en la conservaci&#243;n lar&#237;ngea consiste en lograr el control oncol&#243;gico con un resultado funcional adecuado&#59; es decir&#44; que el paciente pueda respirar y deglutir normalmente&#46; Desafortunadamente no siempre se logra esta meta en pacientes sometidos a tratamiento concomitante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La laringectom&#237;a subtotal permite conservar las funciones b&#225;sicas de la laringe obteniendo un control oncol&#243;gico satisfactorio en pacientes que de otra manera ser&#237;an candidatos a laringectom&#237;a total o tratamiento combinado&#44; evitando la necesidad de exponerlos a los riesgos que el tratamiento combinado implica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del tratamiento&#44; es fundamental decidir cu&#225;les son los pacientes candidatos a tratamiento combinado y cu&#225;les podr&#237;an beneficiarse de una cirug&#237;a conservadora de laringe&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones de conservaci&#243;n lar&#237;ngea no se limitan al tratamiento con quimioterapia de inducci&#243;n seguida por radioterapia o quimio-radioterapia ni al tratamiento combinado de inicio&#44; sino que la conservaci&#243;n lar&#237;ngea tambi&#233;n puede ser quir&#250;rgica&#44; preservando las funciones de degluci&#243;n y ventilaci&#243;n por la v&#237;a natural&#46; El estado del paciente&#44; el tama&#241;o del tumor&#44; la funcionalidad lar&#237;ngea y el subsitio del tumor&#44; son los factores determinantes para decidir cu&#225;l es la mejor alternativa terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a conservadora ha sido recomendada en numerosas ocasiones como tratamiento de rescate tras la falla de la radioterapia utilizada en el tratamiento de tumores en etapa inicial&#44; momento en que la posibilidad de complicaciones y fracasos tambi&#233;n es mayor&#46; No obstante&#44; la radioterapia desempe&#241;a un papel importante en el tratamiento inicial de los pacientes con tumores localmente avanzados y en aquellos en quienes sea previsible una tasa elevada de complicaciones al asociar quimioterapia a la radiaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con funci&#243;n lar&#237;ngea adecuada y&#44; con base en el volumen tumoral&#44; la extensi&#243;n tumoral y el estado general&#44; una alternativa a la laringectom&#237;a total y al tratamiento concomitante es la conservaci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n no existe un nivel de evidencia suficiente que nos permita decidir qu&#233; paciente es candidato a conservaci&#243;n quir&#250;rgica y cu&#225;l a conservaci&#243;n no quir&#250;rgica&#46; Es probable que la evaluaci&#243;n del estado funcional de la laringe al momento del diagn&#243;stico sea el m&#233;todo m&#225;s adecuado para tomar la decisi&#243;n terap&#233;utica&#58; en los pacientes con funci&#243;n adecuada pero con tumores extensos&#44; es probable que la conservaci&#243;n quir&#250;rgica est&#233; m&#225;s indicada que la asociaci&#243;n quimioterapia-radioterapia&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio consisti&#243; en conocer los resultados oncol&#243;gicos y funcionales de la laringectom&#237;a subtotal con cricohioidoepiglotopexia en pacientes con carcinoma epidermoide de laringe que manten&#237;an una funci&#243;n lar&#237;ngea adecuada&#44; caracterizada por la adecuada movilidad aritenoidea bilateral&#44; y que eran considerados candidatos a tratamiento combinado con quimioterapia y radioterapia concomitante&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis retrospectivo de pacientes sometidos consecutivamente a laringectom&#237;a subtotal supracricoidea y a reconstrucci&#243;n con cricohioidoepiglotopexia en un centro oncol&#243;gico de tercer nivel entre 2010 y 2011&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron pacientes con carcinoma epidermoide de laringe cT3 &#40;AJCC 2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> que presentaban infiltraci&#243;n del espacio paragl&#243;tico&#44; fijaci&#243;n cordal y ausencia de tumor masivo en el espacio pre-epigl&#243;tico en la tomograf&#237;a&#44; as&#237; como ausencia de infiltraci&#243;n tumoral subgl&#243;tica y movilidad aritenoidea bilateral conservada&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los participantes fueron evaluados cl&#237;nicamente antes de la cirug&#237;a con endoscopia fibro-&#243;ptica&#44; tomograf&#237;a computada de laringe&#44; as&#237; como con pruebas de las funciones respiratoria y cardiovascular&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes presentaron pruebas funcionales respiratorias y valoraci&#243;n cardiovascular indicando que el procedimiento pod&#237;a realizarse con seguridad&#59; el estado funcional&#44; evaluado preoperatoriamente en todos&#44; fue ECOG 0&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de seguimiento del grupo de pacientes fue de 26&#160;meses&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los pacientes se les realiz&#243; una laringectom&#237;a subtotal supracricoidea y reconstrucci&#243;n lar&#237;ngea con cricohioidoepiglotopexia tipo Piquet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En los casos con infiltraci&#243;n supragl&#243;tica &#40;ventr&#237;culo de Morgagni y&#47;o banda ventricular&#41; se efectu&#243; una disecci&#243;n radical modificada de cuello del lado afectado&#44; niveles&#160;II a IV &#40;lateral&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#225;rgenes de secci&#243;n quir&#250;rgica fueron considerados en contacto cuando el tumor llegaba al borde de secci&#243;n sin franca infiltraci&#243;n&#44; positivos cuando el tumor infiltraba el l&#237;mite de secci&#243;n&#44; y cercanos cuando se ubicaron a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o menos pero sin alcanzar el borde quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la decanulaci&#243;n y el retiro de la sonda nasog&#225;strica&#44; todos los pacientes fueron evaluados mediante el registro gammagr&#225;fico del tr&#225;nsito de un bolo radiomarcado con Tc99 e ingerido en una sola degluci&#243;n a fin de detectar la presencia de aspiraci&#243;n bronquial durante la degluci&#243;n&#44; as&#237; como su eventual magnitud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcularon las tasas de control local&#44; de recurrencia tumoral y de conservaci&#243;n de la funcionalidad lar&#237;ngea&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 25&#160;pacientes clasificados como cT3&#44; cN0 gl&#243;ticos&#44; de los cuales 23 eran hombres y 2 mujeres&#44; con un rango de edad de 47 a 82 a&#241;os y una media de 62&#46;9 a&#241;os&#46; Todos los pacientes presentaban movilidad aritenoidea bilateral&#44; evaluada con fibra &#243;ptica al momento del diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 22&#160;pacientes&#44; los m&#225;rgenes de secci&#243;n reportados en el estudio anatomopatol&#243;gico final resultaron negativos&#59; en dos&#44; los m&#225;rgenes fueron positivos y en uno los m&#225;rgenes mostraron contacto con el tumor&#46; En ning&#250;n paciente se encontr&#243; infiltraci&#243;n cartilaginosa ni tumor extra-lar&#237;ngeo&#44; confirm&#225;ndose as&#237; la etapa pT3 en todos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seis pacientes presentaban tumores supragl&#243;ticos &#40;banda ventricular&#41; y fueron sometidos a disecci&#243;n lateral de cuello&#46; De dichos pacientes&#44; s&#243;lo dos &#40;33&#37;&#41; presentaron met&#225;stasis ganglionares&#59; ambos fueron clasificados como pN1 sin factores pron&#243;sticos adversos &#40;met&#225;stasis aislada sin ruptura capsular ni invasi&#243;n a tejidos blandos&#41;&#46; Ambas met&#225;stasis se encontraban localizadas en el nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> &#40;yugular medio&#41;&#59; la media de ganglios disecados fue de 25&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos pacientes recibieron radioterapia posoperatoria&#59; ambos hab&#237;an presentado m&#225;rgenes de secci&#243;n positivos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco pacientes &#40;20&#37;&#41; experimentaron complicaciones posoperatorias&#44; de las cuales la m&#225;s frecuente fue el sangrado&#46; Dos de estos pacientes desarrollaron hematomas&#59; cuatro debieron ser reintervenidos a fin de inducir la hemostasia y&#47;o evacuar el hematoma&#46; Tres de los pacientes que experimentaron sangrado presentaron infecci&#243;n en la herida quir&#250;rgica en el posoperatorio mediato y recibieron tratamiento antibi&#243;tico sist&#233;mico&#46; Un paciente present&#243; enfisema subcut&#225;neo en cuello y tercio superior del t&#243;rax que se resolvi&#243; con medidas conservadoras&#46; En ninguno de los pacientes fue necesario deshacer la cricohioidoepiglotopexia por las complicaciones ni modificar el procedimiento a laringectom&#237;a total&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se desglosan las complicaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media del tiempo hasta el retiro de la c&#225;nula de traqueotom&#237;a fue de 15 d&#237;as&#44; en tanto que en el caso de la de la sonda de gastrostom&#237;a fue de 25&#160;d&#237;as&#46; La voz fue evaluada cl&#237;nicamente un mes despu&#233;s del retiro de la c&#225;nula de traqueotom&#237;a&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gammagraf&#237;a con degluci&#243;n de bolo radiomarcado demostr&#243; aspiraci&#243;n bronquial en 15 de los 25&#160;pacientes &#40;60&#37;&#41;&#46; Ninguno de ellos experiment&#243; repercusiones cl&#237;nicas ni present&#243; &#225;reas de neumon&#237;a en la telerradiograf&#237;a de t&#243;rax&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los pacientes ha requerido conversi&#243;n a laringectom&#237;a total y todos mantienen funciones normales de degluci&#243;n y respiraci&#243;n&#59; ninguno ha requerido traqueotom&#237;a definitiva y en todos los pacientes se ha considerado que la voz es inteligible&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los pacientes ha presentado recurrencia tumoral local o regional&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dieta fue similar a la que consum&#237;an antes del tratamiento en todos los pacientes&#59; ninguno requiri&#243; reinserci&#243;n de la sonda nasog&#225;strica ni gastrostom&#237;a temporal o definitiva&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conservaci&#243;n de la laringe es sin duda un avance en el tratamiento del carcinoma epidermoide lar&#237;ngeo&#46; Aproximadamente un 50&#37; de los pacientes que son candidatos a laringectom&#237;a total pueden conservar el &#243;rgano con un tratamiento no quir&#250;rgico que incluye la administraci&#243;n concomitante de quimioterapia y radioterapia o bien de quimioterapia de inducci&#243;n seguida por radioterapia sola o de quimio-radiaci&#243;n&#44; aunque el esquema ideal a&#250;n est&#225; por definirse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el tratamiento combinado no est&#225; exento de complicaciones y secuelas que pueden condicionar un deterioro de la calidad de vida&#46; Algunos pacientes conservan la laringe pero requieren de alimentaci&#243;n por gastrostom&#237;a o traqueotom&#237;a definitiva&#44; lo cual implica un &#243;rgano disfuncional&#46; Aproximadamente el 33&#37; de los pacientes experimenta problemas severos de degluci&#243;n&#44; el 33&#37; presenta aspiraci&#243;n bronquial grave y el 26&#37; requiere gastrostom&#237;a en alg&#250;n momento del tratamiento combinado&#44; de los cuales el 5&#37; la requiere en forma permanente&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos factores influyen en la evoluci&#243;n de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46; La extensi&#243;n tumoral&#44; el estado general del enfermo y la funcionalidad lar&#237;ngea al momento del diagn&#243;stico son quiz&#225; los m&#225;s importantes&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico conservador de la laringe ha surgido como una alternativa para los pacientes con tumores localmente avanzados en quienes el tratamiento concomitante no se considera ideal&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta serie presentamos 25&#160;pacientes con enfermedad en etapas localmente avanzadas pero que manten&#237;an la funcionalidad lar&#237;ngea conservada y que fueron tratados con laringectom&#237;a conservadora&#44; utilizando la t&#233;cnica descrita por Piquet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Todos estos pacientes eran candidatos a preservaci&#243;n no quir&#250;rgica con tratamiento combinado y la selecci&#243;n se bas&#243; en la movilidad normal de ambos cart&#237;lagos aritenoides&#44; un hallazgo que indica una ausencia de infiltraci&#243;n masiva del espacio paragl&#243;tico&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media del tiempo hasta el retiro del tubo de alimentaci&#243;n y de la c&#225;nula de traqueotom&#237;a fue de 15 y 25&#160;d&#237;as&#44; respectivamente&#46; La gammagraf&#237;a con bolo radiomarcado oral demostr&#243; aspiraci&#243;n bronquial de diversos grados en el 60&#37; de los pacientes&#44; aunque en ninguno de ellos tuvo consecuencias cl&#237;nicas ni fue motivo para modificar el procedimiento a laringectom&#237;a total&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n lar&#237;ngea result&#243; adecuada en los 25&#160;pacientes y ninguno requiri&#243; de m&#233;todos alternos de nutrici&#243;n ni traqueotom&#237;a definitiva&#46; La voz fue considerada normal en todos y ninguno requiri&#243; conversi&#243;n y&#44; si bien el seguimiento a&#250;n es corto&#44; no se registraron reca&#237;das tumorales&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conservaci&#243;n org&#225;nica en los pacientes con carcinoma epidermoide de laringe localmente avanzado puede ser no quir&#250;rgica asociando quimioterapia a radiaci&#243;n&#46; Pero en pacientes selectos&#44; en quienes sea previsible una mala respuesta a dicho tratamiento o peligro de altos niveles de toxicidad&#44; la conservaci&#243;n quir&#250;rgica con laringectom&#237;a subtotal es una alternativa adecuada debido a que permite un balance adecuado entre el control oncol&#243;gico y la preservaci&#243;n de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros que predicen la toxicidad al tratamiento a&#250;n requieren de estudios que los eval&#250;en para poderlos conocer m&#225;s ampliamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas que deben presentar los pacientes candidatos a laringectom&#237;a subtotal supracricoidea con cricohioidoepiglotopexia&#44; adem&#225;s de las indicaciones precisas de la t&#233;cnica y el an&#225;lisis histopatol&#243;gico de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#44; incluyen una movilidad aritenoidea adecuada&#44; un estado funcional ECOG aceptable y pruebas de la funci&#243;n ventilatoria que indiquen que es posible llevar a cabo el procedimiento con seguridad&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La laringectom&#237;a subtotal supracricoidea y la formaci&#243;n de una &#171;neo-laringe&#187; con cricohioidoepiglotopexia es una alternativa adecuada para la conservaci&#243;n org&#225;nica en pacientes con carcinoma epidermoide de laringe localmente avanzado&#46; El procedimiento permite obtener un control oncol&#243;gico adecuado y un &#243;rgano funcional&#59; es decir&#44; ausencia de traqueotom&#237;a&#44; degluci&#243;n por la v&#237;a normal sin aspiraci&#243;n que se traduzca en complicaciones ventilatorias y habla inteligible&#46; Dicha intervenci&#243;n debe ser considerada como posibilidad terap&#233;utica en pacientes que por alguna raz&#243;n no sean id&#243;neos para el tratamiento de quimiorradiaci&#243;n concomitante&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hematoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 16659201
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gamo.2015.06.019

Datos actualizados diariamente

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2022 Marzo	29	10	39
2022 Febrero	28	6	34
2022 Enero	51	6	57
2021 Diciembre	51	7	58
2021 Noviembre	17	7	24
2021 Octubre	22	15	37
2021 Septiembre	19	6	25
2021 Agosto	22	10	32
2021 Julio	22	6	28
2021 Junio	14	4	18
2021 Mayo	14	7	21
2021 Abril	30	12	42
2021 Marzo	21	8	29
2021 Febrero	10	7	17
2021 Enero	12	8	20
2020 Diciembre	10	7	17
2020 Noviembre	19	8	27
2020 Octubre	8	4	12
2020 Septiembre	10	9	19
2020 Agosto	8	3	11
2020 Julio	22	3	25
2020 Junio	26	1	27
2020 Mayo	12	5	17
2020 Abril	10	6	16
2020 Marzo	12	2	14
2020 Febrero	20	4	24
2020 Enero	15	4	19
2019 Diciembre	8	3	11
2019 Noviembre	10	2	12
2019 Octubre	20	10	30
2019 Septiembre	18	6	24
2019 Agosto	6	3	9
2019 Julio	13	8	21
2019 Junio	40	4	44
2019 Mayo	96	15	111
2019 Abril	49	1	50
2019 Marzo	5	3	8
2019 Febrero	9	9	18
2019 Enero	2	2	4
2018 Diciembre	11	4	15
2018 Noviembre	5	4	9
2018 Octubre	6	13	19
2018 Septiembre	17	5	22
2018 Agosto	5	5	10
2018 Julio	5	2	7
2018 Junio	5	4	9
2018 Mayo	5	19	24
2018 Abril	3	4	7
2018 Marzo	7	0	7
2018 Febrero	8	1	9
2018 Enero	8	1	9
2017 Diciembre	6	2	8
2017 Noviembre	6	2	8
2017 Octubre	12	1	13
2017 Septiembre	6	6	12
2017 Agosto	10	2	12
2017 Julio	12	1	13
2017 Junio	24	9	33
2017 Mayo	15	5	20
2017 Abril	19	3	22
2017 Marzo	22	45	67
2017 Febrero	30	7	37
2017 Enero	14	1	15
2016 Diciembre	11	5	16
2016 Noviembre	27	3	30
2016 Octubre	30	9	39
2016 Septiembre	36	6	42
2016 Agosto	30	6	36
2016 Julio	22	2	24
2016 Junio	37	14	51
2016 Mayo	24	20	44
2016 Abril	23	11	34
2016 Marzo	15	11	26
2016 Febrero	15	17	32
2016 Enero	30	11	41
2015 Diciembre	28	9	37
2015 Noviembre	31	14	45
2015 Octubre	63	32	95
2015 Septiembre	29	16	45

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