Caso clínico
Carcinoma renal de células claras metastásico a la base de la lengua y al músculo bíceps braquial
Clear-cell renal carcinoma metastatic to the base of the tongue and biceps brachii muscle
Jorge Corona Martíneza,
, Lluvia Mixlitzin Alvarado Roblesa, Ricardo Cuauhtémoc Herrera Alanísb, Diana Heras Gómezc, Vladimir Rodríguez Sandovald
Autor para correspondencia
corona_25@live.com.mx
Autor para correspondencia: Iztaccíhuatl esquina Leñeros s/n, Colonia Los Volcanes, C.P, 62350, Cuernavaca, Morelos, México. Tel.: +(777) 329 7048.
Autor para correspondencia: Iztaccíhuatl esquina Leñeros s/n, Colonia Los Volcanes, C.P, 62350, Cuernavaca, Morelos, México. Tel.: +(777) 329 7048.
a Facultad de Medicina, Universidad Autónoma del Estado de Morelos, Cuernavaca, Morelos, México
b Servicio de Cirugía Oncológica, Hospital Regional de Alta Especialidad Centenario de la Revolución Mexicana, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Emiliano Zapata, Morelos, México
c Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Regional de Alta Especialidad Centenario de la Revolución Mexicana, ISSSTE, Emiliano Zapata, Morelos, México
d Servicio de Patología. Hospital Regional de Alta Especialidad Centenario de la Revolución Mexicana, ISSSTE, Emiliano Zapata, Morelos, México
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D) Se aprecia infiltración del borde libre de la epiglotis.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel mundial, el carcinoma de células renales representa el 3% de todas las neoplasias malignas, se produce en una relación hombre-mujer de casi 2:1 y se presenta entre la quinta y la séptima década de la vida. En el 30% de los casos existen antecedentes de tabaquismo. Un tercio de los pacientes cursará con enfermedad metastásica al momento del diagnóstico y más de la mitad experimentará una recaída posterior al tratamiento de la lesión primaria. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma de células claras, el cual se observa en el 70-80% de los casos; el carcinoma papilar representa el 10-15%, el carcinoma de células cromófobas el 5% y el carcinoma de conductos colectores solo el 1%, constituyendo estos 2 últimos tipos las estirpes histológicas más agresivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En México, de un total de 106,238 neoplasias registradas en 2006, se diagnosticaron 1,973 casos, lo cual representó una incidencia del 1.86% en ese año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La nefrectomía radical es la única opción de tratamiento relativamente curativo y proporciona aproximadamente un 96% de supervivencia a 5 años en los pacientes en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y solo un 23% en el caso de los pacientes con enfermedad avanzada o estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los sitios más frecuentes de metástasis son pulmón (50%), ganglios linfáticos (35%), hígado (30%), hueso (30%) y glándulas suprarrenales (5%). La lengua y el músculo son sitios extremadamente raros de metástasis, representando juntos solo el 1.8%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentación del caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un paciente masculino de 61 años de edad, de nacionalidad mexicana, con antecedentes crónico-degenerativos de hipertensión arterial sistémica tratado con metoprolol, índice tabáquico de 20 paquetes por año y nefrectomía izquierda por carcinoma renal de células claras (CRCC) en el año 1994, sin tratamiento adyuvante posterior a la cirugía por encontrarse en etapa clínica no clasificable. Diecinueve años después acudió a consulta de otorrinolaringología por presentar odinofagia, disfagia, sensación de cuerpo extraño que se agravaba al consumir alimentos y hemorragia en la cavidad oral en forma ocasional. En la inspección orofaríngea se encontró una faringe hiperémica, visualizándose una lesión verrugosa de aproximadamente 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro procedente de la base de la lengua, de aspecto caseoso en la superficie, y que obstruía la vía aérea en un 70%; a la palpación no se encontraron datos de adenomegalias cervicales. También se observó tumoración de brazo izquierdo, palpable, indurada, móvil, de aproximadamente 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la región anterior media, motivo por el cual se pidió seguimiento a oncología quirúrgica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante los hallazgos descritos se solicitó una tomografía axial computarizada de cabeza y cuello (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), se realizó un ultrasonido para la lesión del brazo izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) y se tomó una biopsia escisional en ambas lesiones. El reporte indicó CRCC metastásico en ambas lesiones y, por lo tanto, el paciente fue referido al servicio de oncología quirúrgica. Como estrategia terapéutica se consideró la extirpación de ambos tumores con preservación del órgano afectado. Las piezas quirúrgicas obtenidas se enviaron a estudio anatomopatológico para su diagnóstico definitivo. La tumoración en la base de la lengua presentaba unas dimensiones de 4.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, en tanto que las dimensiones de la lesión del músculo bíceps braquial izquierdo fueron de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm; los bordes quirúrgicos se encontraban libres de actividad tumoral en ambas lesiones. El reporte definitivo de patología fue de CRCC metastásico para ambas piezas quirúrgicas, confirmando el diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). El paciente no era candidato a tratamiento sistémico de inmunoterapia adyuvante debido a la presencia de insuficiencia renal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la visita de seguimiento a 4 meses, el paciente presentó metástasis a piel cabelluda en región occipital de aproximadamente 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro confirmada por patología (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>D), motivo por el cual fue reintervenido quirúrgicamente. Debido al deterioro del estado general de salud por el cáncer y comorbilidades asociadas, el paciente falleció 3 meses después de la última cirugía.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Lesiones secundarias en la lengua</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1973, Zegarelli et al. realizaron 6,881 autopsias en pacientes con distintos tipos de cáncer, encontrando una incidencia de metástasis a lengua del 0.2% (12 casos). Este raro fenómeno se produjo sobre todo en los pacientes con diseminación generalizada de la actividad tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El 1% de todos tumores malignos que surgen en la cavidad oral son focos metastásicos y de estos solo el 5% son en la lengua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En una revisión exhaustiva de la literatura encontramos únicamente 7 casos publicados de metástasis a la base de la lengua por CRCC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), evidenciando que este tipo de metástasis son extremadamente raras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8–14</span></a>. Las metástasis a lengua se manifiestan de 3 meses a 20 años tras la nefrectomía, y condicionan una supervivencia promedio de 5.8 meses (1-13 meses) tras la aparición de dichas metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La fisiopatología de las metástasis a la lengua se asocia generalmente a la circulación arterial, linfática o venosa. En presencia de metástasis pulmonares, las células tumorales viajan a través de la arteria lingual dorsal desde las lesiones pulmonares hasta la región de la lengua. En otros casos, como el de nuestro paciente, la diseminación puede ser favorecida por el conducto torácico o del plexo venoso de Batson, siendo este último la vía más frecuente debido a que se extiende desde el cráneo hasta el sacro y no ofrece resistencia a la propagación de émbolos tumorales debido a la ausencia de válvulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Lesiones secundarias en músculo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El músculo esquelético constituye uno de los sitios más raros para la metástasis tardía por CRCC y la literatura solo ofrece casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En una revisión efectuada por Sountoulides et al. en 2011, se registraron solo 35 casos. El número tan reducido de reportes hace que cada localización metastásica en músculo constituya el informe de un caso único<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Chandler et al. publicaron en 1979 el único caso registrado de metástasis a músculo bíceps localizado en el brazo derecho, y es posible que sea el primero en reportar una lesión secundaria de CRCC en músculo esquelético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las metástasis a músculo por cáncer renal se presentan dentro de los primeros 5 años, aunque pueden aparecer en cualquier momento desde los 6 meses hasta los 19 años. A pesar del rico suministro de sangre y la gran extensión de la superficie tisular, las metástasis a músculo esquelético son sumamente raras debido a la presencia de proteasas inhibitorias, metabolitos y factores peptídicos que se encuentran dentro y fuera de las células musculares y que producen una inhibición del crecimiento y desarrollo de metástasis. Otros factores como las contracciones musculares y la ausencia de receptores específicos, también propician condiciones adversas para la diseminación de las células tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las metástasis es fundamentalmente paliativo y pocas veces curativo. Hasta hace 6 años, la inmunoterapia basada en citocinas como la interleucina 2 y el interferón alfa (IFN-α) era la única opción terapéutica, pero la posibilidad de curación ocurre en muy pocos casos, puesto que menos del 20% se beneficia con dicho tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La quimioterapia en este tipo de cáncer no está indicada debido a que existen proteínas como la P-glucoproteína, glutatión S-transferasa y la topoisomerasa <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, las cuales confieren resistencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Las lesiones secundarias del CRCC expresan receptores celulares relacionados con la angiogénesis, la cual constituye un factor crucial en el desarrollo de metástasis debido a que mantiene el medio ambiente microvascular tumoral. Por tal motivo, dichas lesiones presentan resistencia al tratamiento con radioterapia, puesto que desarrollan una gran tolerancia a la hipoxia por su alto grado de vascularidad. Actualmente existen nuevos agentes moleculares dirigidos contra factores de crecimiento angiogénicos que muestran resultados favorables en ensayos clínicos con pacientes que presentan metástasis. Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal que inhibe el factor de crecimiento del endotelio vascular y que presenta una actividad terapéutica significativa en combinación con IFN-α. Sorafenib y sunitinib son inhibidores multicinasa con actividad antiangiogénica, de los cuales el segundo muestra superioridad en comparación con el IFN-α. Temsirolimus es inhibidor del factor de crecimiento celular conocido como objetivo de rapamicina en mamíferos (mTOR – <span class="elsevierStyleItalic">Mammalian Target of Rapamycin</span>) y en estudios ha demostrado regresión tumoral de más de 3 meses en el 86% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23–25</span></a>.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este trabajo presentamos evidencia de un caso único de enfermedad metastásica sincrónica a la base de la lengua y el músculo bíceps braquial izquierdo, con ausencia de metástasis a otros órganos que comúnmente se ven afectados en el CRCC. Ante el diagnóstico de CRCC sugerimos realizar una exploración física completa y proporcionar una terapia integral.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiación</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no recibieron ningún patrocinio para llevar a cabo este artículo.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres577413" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec594021" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres577414" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec594022" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación del caso" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Lesiones secundarias en la lengua" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Lesiones secundarias en músculo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Tratamiento" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack194577" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-10-20" "fechaAceptado" => "2014-12-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec594021" "palabras" => array:5 [ 0 => "Carcinoma de células renales" 1 => "Lengua" 2 => "Músculo esquelético" 3 => "Neoplasia renal" 4 => "México" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec594022" "palabras" => array:5 [ 0 => "Renal cell carcinoma" 1 => "Tongue" 2 => "Skeletal muscle" 3 => "Kidney neoplasm" 4 => "Mexico" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A nivel mundial, el carcinoma de células renales representa el 3% de todas las neoplasias malignas. Los sitios más frecuentes de metástasis son pulmón, ganglios linfáticos, hígado, hueso y las glándulas suprarrenales. Las metástasis a lengua o músculo son verdaderamente inusuales y en la literatura han sido reportados casos anecdóticos aislados. El objetivo de presentar este caso consiste en describir las manifestaciones clinicopatológicas, así como el diagnóstico y el tratamiento de las metástasis a 2 sitios muy poco frecuentes en el carcinoma renal de células claras. Además, se muestran algunos datos de diferentes revisiones a fin de comparar este caso con otros similares que han sido reportados. Presentamos el caso de un paciente masculino de 61 años de edad, de nacionalidad mexicana, con antecedentes de carcinoma renal de células claras en riñón izquierdo tratado con nefrectomía, y que presentó 2 metástasis sincrónicas 19 años después: una a la base de la lengua y otra al músculo bíceps braquial izquierdo. Actualmente, el tratamiento de las metástasis del carcinoma renal de células claras es fundamentalmente paliativo; sin embargo, existen nuevos agentes moleculares dirigidos que han demostrado resultados prometedores como tratamiento adyuvante.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Renal cell carcinoma accounts for 3% of all malignancies worldwide. The most frequent sites of metastases include the lung, lymph nodes, liver, bone and adrenal glands. Tongue or muscle metastases are unusual, and only single anecdotal cases have been reported. The main purpose of presenting this case is to describe the clinical-pathological manifestations, as well as the diagnosis and treatment of metastases in two very uncommon sites for clear-cell renal carcinoma. In addition, some data from different reviews are presented, in order to compare this case with other similar reported cases. The case is described of a 61-year old male Mexican patient with a history of clear-cell renal carcinoma in the left kidney treated with nephrectomy, and who presented 19 years later with two synchronous metastases: one at the base of the tongue, and the other in the left biceps brachii muscle. 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Se aprecia en región anterior media del músculo bíceps braquial izquierdo tumoración nodular, heterogénea, de bordes irregulares y mal definidos con invasión a tejidos circundantes, B) Ultrasonografía Doppler de color que muestra un patrón altamente vascularizado.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1275 "Ancho" => 1700 "Tamanyo" => 564706 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cortes histológicos, tinción hematoxilina-eosina. Metástasis de carcinoma renal de células claras (CRCC). A-B) Base de la lengua. Las células se disponen formando conglomerados, con una vascularización finamente ramificada; se aprecia un citoplasma claro y una membrana citoplasmática bien definida, característicos del CRCC. C) Músculo bíceps braquial izquierdo. Se aprecia el músculo estriado sin alteraciones y en contigüidad se forman nidos de células neoplásicas metastásicas. D) Piel cabelluda. Se observa epitelio plano estratificado queratinizado, y por debajo de la capa basal, se visualiza la infiltración neoplásica.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CRCC: carcinoma de renal de células claras; F: femenino; IFN-α: interferón alfa; IL-2: interleucina 2; M: masculino; N/A: información no disponible; Qtx: quimioterapia; Res Qx: resección quirúrgica; Rtx: radioterapia; TxAS: terapia adyuvante con sunitinib.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad/sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestación de la metástasis posnefrectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Kitao et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1986 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Res Qx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/A, vivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Shibayama et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" 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title="table-entry " align="left" valign="top">2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">66/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 años 8 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IFN-α<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IL-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 años, vivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Huang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" 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title="table-entry " align="left" valign="top">19 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Res Qx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 meses, muerto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab942570.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Descripción de los casos con metástasis a la base de la lengua por carcinoma de renal de células claras reportados en la literatura</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Factores pronósticos en cáncer renal localizado y localmente 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| 2024 Septiembre | 235 | 19 | 254 |
| 2024 Agosto | 227 | 19 | 246 |
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| 2024 Junio | 209 | 7 | 216 |
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| 2021 Enero | 244 | 18 | 262 |
| 2020 Diciembre | 261 | 11 | 272 |
| 2020 Noviembre | 273 | 13 | 286 |
| 2020 Octubre | 221 | 13 | 234 |
| 2020 Septiembre | 233 | 14 | 247 |
| 2020 Agosto | 194 | 10 | 204 |
| 2020 Julio | 176 | 13 | 189 |
| 2020 Junio | 215 | 14 | 229 |
| 2020 Mayo | 220 | 14 | 234 |
| 2020 Abril | 231 | 11 | 242 |
| 2020 Marzo | 147 | 6 | 153 |
| 2020 Febrero | 181 | 8 | 189 |
| 2020 Enero | 161 | 7 | 168 |
| 2019 Diciembre | 159 | 8 | 167 |
| 2019 Noviembre | 171 | 25 | 196 |
| 2019 Octubre | 129 | 11 | 140 |
| 2019 Septiembre | 146 | 11 | 157 |
| 2019 Agosto | 74 | 14 | 88 |
| 2019 Julio | 118 | 6 | 124 |
| 2019 Junio | 139 | 16 | 155 |
| 2019 Mayo | 383 | 41 | 424 |
| 2019 Abril | 144 | 17 | 161 |
| 2019 Marzo | 28 | 9 | 37 |
| 2019 Febrero | 27 | 7 | 34 |
| 2019 Enero | 24 | 11 | 35 |
| 2018 Diciembre | 44 | 4 | 48 |
| 2018 Noviembre | 33 | 9 | 42 |
| 2018 Octubre | 76 | 17 | 93 |
| 2018 Septiembre | 95 | 13 | 108 |
| 2018 Agosto | 31 | 3 | 34 |
| 2018 Julio | 30 | 1 | 31 |
| 2018 Junio | 26 | 2 | 28 |
| 2018 Mayo | 39 | 1 | 40 |
| 2018 Abril | 33 | 0 | 33 |
| 2018 Marzo | 28 | 1 | 29 |
| 2018 Febrero | 15 | 1 | 16 |
| 2018 Enero | 15 | 0 | 15 |
| 2017 Diciembre | 26 | 0 | 26 |
| 2017 Noviembre | 27 | 1 | 28 |
| 2017 Octubre | 23 | 1 | 24 |
| 2017 Septiembre | 20 | 4 | 24 |
| 2017 Agosto | 24 | 1 | 25 |
| 2017 Julio | 38 | 1 | 39 |
| 2017 Junio | 30 | 2 | 32 |
| 2017 Mayo | 33 | 13 | 46 |
| 2017 Abril | 34 | 14 | 48 |
| 2017 Marzo | 30 | 55 | 85 |
| 2017 Febrero | 37 | 5 | 42 |
| 2017 Enero | 22 | 1 | 23 |
| 2016 Diciembre | 41 | 5 | 46 |
| 2016 Noviembre | 57 | 4 | 61 |
| 2016 Octubre | 45 | 9 | 54 |
| 2016 Septiembre | 75 | 11 | 86 |
| 2016 Agosto | 48 | 5 | 53 |
| 2016 Julio | 23 | 3 | 26 |
| 2016 Junio | 47 | 17 | 64 |
| 2016 Mayo | 42 | 19 | 61 |
| 2016 Abril | 22 | 10 | 32 |
| 2016 Marzo | 26 | 6 | 32 |
| 2016 Febrero | 23 | 10 | 33 |
| 2016 Enero | 57 | 15 | 72 |
| 2015 Diciembre | 39 | 23 | 62 |
| 2015 Noviembre | 34 | 28 | 62 |
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