Infección por virus del papiloma humano en mujeres y su prevención

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Se sabe que el 70% de los casos son causados principalmente por los tipos 16 y 18, en tanto que los otros tipos de alto riesgo corresponden al VPH 31, 33, 45 y 58<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">1</a>. En fechas recientes, en México se han realizado estudios donde se ha podido identificar que existen diferencias regionales en cuanto a la prevalencia del tipo de VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">2</a>, hallazgo que permitirá el desarrollo de nuevas vacunas para la protección específica de la población femenina del sudeste mexicano.La prevención representa una oportunidad en el caso del cáncer cervicouterino, ya que debido al periodo de evolución que existe entre la lesión primaria y la etapa invasiva, es factible tomar medidas para prevenirlo, detectarlo y tratarlo de manera oportuna y específica, y que además permitan proporcionar una mejor calidad de vida a las pacientes en este grupo poblacional. El desarrollo de vacunas profilácticas permitirá disminuir las tasas de mortalidad por este padecimiento en un futuro mediato, además de que su reciente indicación en la población masculina también será un parteaguas en el control del cáncer cervicouterino.El presente trabajo tiene como objetivo revisar el avance del conocimiento relativo a aspectos epidemiológicos, de prevención y detección oportuna del cáncer cervicouterino con fines de divulgación y para promover la prevención de este devastador padecimiento.Magnitud del cáncer cervicouterinoEl cáncer cervicouterino es una de las principales causas de muerte a nivel mundial, con cifras que alcanzan 266,000 fallecimientos de mujeres cada año, los cuales suceden en su mayoría en países de ingresos bajos y medios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">1</a>. Hasta el 86% de los casos y el 88% de las muertes ocurren en países en vías de desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">3</a>. En América Latina, los países más afectados son Nicaragua, Honduras, El Salvador y Bolivia, con tasas de incidencia superiores a 35 por 100,000 habitantes. En cuanto a la mortalidad, Puerto Rico es el único país que ha mantenido una tasa de 4 muertes por 100,000 en las últimas cuatro décadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">3</a>.En México, el cáncer cervicouterino ocupa el segundo lugar entre las neoplasias en la mujer y constituye uno de los principales problemas de salud pública, con una incidencia del 15.5% y una mortalidad del 12.8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">4</a>. Se refiere que, en 2008, 10,186 mujeres mexicanas desarrollaron cáncer de cuello uterino y 5,061 fallecieron a causa de este mal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">5</a>. GLOBOCAN reportó que la incidencia de cáncer de cuello uterino en mujeres de 39 años de edad es del 16.7%, considerando esta cifra tan alta como las de otros países en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">2</a>. Al interior del país se observa una disparidad en las tasas de mortalidad, donde la población de la región norte es la menos afectada, con tasas que van de 5.3 a 7.9, en tanto que la región central registra tasas de 10.8-12.6 y la región sur es la que destaca, con tasas hasta de 15.4-17.5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">3</a>. Estas cifras muestran un panorama epidemiológico que refleja diferencias importantes que pueden tener su explicación en factores socioculturales como el analfabetismo, la natalidad y accesibilidad a los servicios de salud, los cuales deberán estudiarse con mayor profundidad.Estudios recientes permiten identificar que las diferencias en las tasas de mortalidad también se ven reflejadas en la distribución de los tipos del VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">5</a>. En un metaanálisis con 8,706 casos se encontró que la prevalencia del VPH muestra particularidades en las regiones norte, centro y sur de México. En el norte del país se identificaron con mayor frecuencia los serotipos 16, 58, 18 y 33 del VPH, mientras que en la región central se registraron los tipos 16, 18, 45 y 58 del VPH. En la región sur se observó la presencia de los tipos 16, 18, 31 y 58 del VPH. Estos hallazgos son de enorme relevancia puesto que permitirán diseñar políticas de prevención específicas para cada grupo poblacional, especialmente con el desarrollo de vacunas.Respecto a la prevalencia del tipo del VPH por grado de lesión, se realizó un estudio en pacientes de clínicas que atienden displasias en diferentes estados de la República Mexicana, en el que se incluyeron 2,956 muestras, identificándose el VPH en 1,986, lo cual representó el 67.1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">4</a>. La prevalencia del VPH con base en la clasificación de las pacientes en el momento de incluirlas en el estudio fue: 1) citología normal: se encontró VPH en 344 de 1,020 muestras (33.8%); 2) lesión intraepitelial escamosa de bajo grado: se identificó VPH en 720 de 931 muestras (77.3%); 3) lesión intraepitelial escamosa de alto grado: se observó VPH en 445 de 481 muestras (92.4%); 4) cáncer cervicouterino: se registró VPH en 477 de 524 muestras (91.2%) (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Los autores extrajeron conclusiones interesantes que requieren profundizar en el estudio de este padecimiento, entre ellas, el hallazgo de que el VPH 16 estuvo presente en 2 de cada 3 pacientes con cáncer cervicouterino (57%). El VPH-18 solo se detectó en < 8% de los casos de cáncer cervicouterino. Su baja prevalencia se puede deber al daño que ocasiona el VPH-18 en la estructura celular, lo cual ocasiona su muerte y por ende su eliminación, además de la inestabilidad genómica generada por la expresión del genoma del VPH-18.Otro estudio que es importante mencionar es el referente al análisis de la prevalencia por tipo específico de VPH y de VPH con coinfección, realizado en 902 mujeres mexicanas clasificadas en tres grupos: sin lesiones del cuello uterino (controles), con lesiones premalignas y un tercer grupo con cáncer cervicouterino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">2</a>. El estudio se llevó a cabo en clínicas ginecológicas de las ciudades de Monterrey, Guadalajara, Tepic, Ciudad de México, Metepec y Tlaxcala. Se aplicó un cuestionario a las participantes a fin de conocer su historia sexual y reproductiva y se les tomaron muestras del epitelio del cuello uterino para realizar pruebas de escrutinio y de genotipificación del VPH. Los resultados mostraron la presencia de infección por VPH en el 12.4% en el grupo de control, en el 46.0% de las muestras de neoplasia intraepitelial grado 1 y en el 100% de las muestras de neoplasia intraepitelial grado 3 y de cáncer cervicouterino. El VPH-16 fue el genotipo más prevalente y se detectó en todos los grupos: 3.1, 9.8 y 40.0%, respectivamente.Factores de riesgoDurante la pubertad y el embarazo, la zona del ectocérvix se amplía, lo cual facilita la exposición al VPH y, por tanto, la infección. Esta situación explica por qué el inicio de la vida sexual activa y el primer embarazo a edades tempranas, así como la multiparidad, son de los factores de riesgo más fuertemente asociados al desarrollo de cáncer cervicouterino, además del hecho de tener múltiples parejas que a su vez tienen parejas con múltiples parejas. A este respecto, se encontraron en la población mexicana como factores de riesgo asociados a neoplasia intraepitelial grado 3 y cáncer cervicouterino los siguientes: edad ≥ 18 años, > 6 embarazos y ≥ 3 partos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">2</a>.Existen condiciones que promueven la persistencia de la infección por VPH como<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">1</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•El tipo de VPH.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•El estado inmunitario, puesto que las personas con afecciones inmunitarias son más propensas a desarrollar infecciones persistentes por VPH y progresión acelerada a lesiones premalignas y cáncer.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Coinfección con otras infecciones de transmisión sexual como herpes simple, clamidia y gonorrea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Tabaquismo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Uso de anticonceptivos orales durante más de cinco años.</li></ul>PrevenciónLa identificación del virus del papiloma humano como principal agente etiológico del cáncer cervicouterino ha permitido desarrollar diferentes medidas para su detección y prevención. Existen pruebas convencionales como la citología cervicovaginal, la cual ha permitido reducir la mortalidad en países desarrollados. Un ejemplo de esto es Europa y los Estados Unidos, donde se han realizado estudios acerca de la calidad de la prueba y cuyos resultados indican que tiene un 53% de sensibilidad (IC del 95%: 48.6-57.4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">3</a>. Sin embargo, en América Latina la situación es distinta, puesto que a pesar de que la citología cervicovaginal está disponible incluso de manera gratuita en los servicios públicos de salud, como es el caso de México, no se han observado sus efectos en la disminución de la mortalidad por cáncer cervicouterino. Al respecto se señala que «el éxito no reside en la sensibilidad de la prueba, sino en la repetición constante de la misma y en el seguimiento sistematizado de mujeres con anormalidades citológicas»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">3</a>. Dicha aseveración muestra la realidad de la situación en esta región del mundo.Es así que la prevención del cáncer cervicouterino deberá contemplar líneas de acción dirigidas a la disminución de la incidencia, la morbilidad y la mortalidad, principalmente en grupos de mujeres de bajos recursos, en quienes se ha identificado inequidad en el acceso a programas de escrutinio, prevención y tratamiento.Por tal motivo, la OMS recomienda que los programas nacionales para la prevención y control del cáncer cervicouterino deben tener la siguiente organización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">6</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Desarrollo de políticas nacionales y establecimiento de una estructura.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Planeación de un programa que incluya un sistema efectivo de referencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Programa de implementación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Programa de monitorización y evaluación que incluya todos los niveles de atención.</li></ul>El objetivo principal de los programas de prevención y control del cáncer cervicouterino consiste en reducir la carga de la enfermedad por medio de la prevención y detección oportuna de la infección por el virus del papiloma humano, tratamiento de las lesiones premalignas y provisión de cuidados paliativos a las pacientes afectadas, como se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Educación para la saludEl primer factor en la prevención es representado por la educación para la salud, definida como: el intercambio de información con el propósito de aumentar la conciencia y el conocimiento acerca de cómo mantenerse sano y prevenir enfermedades, incluyendo información sobre los recursos que están disponibles y los beneficios de acceder a los servicios de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">7</a>. Al respecto, el Consenso para la Prevención del Cáncer Cervicouterino en México<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">8</a>, celebrado en 2011, propuso dos recomendaciones generales: a) prevención primaria consistente en educación para la prevención del cáncer cervicouterino e inmunización universal y b) prevención secundaria de la enfermedad por medio de la detección temprana de infecciones o lesiones que pudieran favorecer la carcinogénesis.En lo que se refiere a la educación para la salud, existen recomendaciones precisas para incrementar el conocimiento acerca del cáncer cervicouterino, entre las que se encuentran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">7</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Informar a la población acerca del cáncer cervicouterino, sus causas e historia natural.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Promover la vacuna contra el VPH en las niñas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Promover el escrutinio en las mujeres.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Asegurar que las mujeres con resultados positivos reciban tratamiento cuanto antes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Aumentar el conocimiento acerca de los signos y síntomas del cáncer de cuello uterino y alentar a las mujeres a buscar atención si los experimentan.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Abordar la ignorancia, el miedo, la vergüenza y el estigma relacionados con el VPH y el cáncer de cuello uterino.</li></ul>InmunizaciónEl otro factor de prevención consiste en la inmunización. En la actualidad se encuentran disponibles dos vacunas que brindan protección contra el VPH-16 y el VPH-18, los cuales son causantes del 70% de los casos de cáncer cervicouterino (bivalente) y la que protege además contra el VPH-6 y el VPH-11, los cuales son causa del 90% de las verrugas genitales (tetravalente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">9</a>. En Estados Unidos, la vacuna ha sido monitorizada tras su comercialización, tanto por agencias federales como por los laboratorios que la producen, desde junio de 2006 hasta marzo de 2014, y durante este periodo se han aplicado aproximadamente 67 millones de dosis de la vacuna tetravalente. En el caso de la bivalente se han administrado 719,000 dosis a partir de octubre de 2009 y hasta marzo de 2014. Los efectos adversos documentados a partir de junio de 2006 y hasta marzo de 2014 han sido 25,176, lo cual demuestra que las vacunas contra el VPH son seguras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">9</a>.En cuanto a la duración exacta de la inmunidad inducida por la vacunación, aún continúa en seguimiento, pero es tranquilizador que en los 10 años posteriores al inicio de su administración no se ha registrado disminución de la inmunidad en las mujeres que recibieron la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">1</a>. Existen estudios que refieren que después de 7.3 años de su aplicación, no se habían presentado casos de infección o lesiones citohistológicas asociadas a VPH-16/18<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">10</a>. Otro estudio realizado en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">11</a> que incluyó a 3,819 mujeres sin historial de enfermedad del cuello uterino o verrugas genitales en los cinco años previos a la inclusión, mostró en sus resultados que la vacuna produce una respuesta inmunitaria robusta en mujeres de 24-45 años de edad y que la seropositividad de cada uno de los cuatro tipos del VPH excedió del 97% cuatro semanas después de la tercera dosis. Al mes 48, las mujeres estudiadas seguían siendo seropositivas. Los autores concluyeron que la vacuna tetravalente es altamente eficaz en la prevención de enfermedades del aparato genital en mujeres de 45 años de edad con base en los cuatro años de seguimiento.En otro estudio, con base en el resultado del análisis de tres estudios clínicos aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo para evaluar la eficacia profiláctica de la vacuna tetravalente en sujetos que previamente habían sido infectados con ≥ 1 de los serotipos contenidos en la vacuna, los autores identificaron seropositividad a VPH 6/11/16/18 en el 8.1, el 2.0, el 11.3 y el 3.7%, respectivamente, de la población de estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">12</a>. Los sujetos fueron seguidos por un lapso de 40 meses y ninguno de los que recibieron la vacuna tetravalente desarrollaron enfermedad relacionada con los tipos virales contenidos en la vacuna identificados al momento de ser reclutados como seropositivos y ADN-negativos.Con la finalidad de evaluar la respuesta inmunitaria contra los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPHN tras la administración de la vacuna tetravalente en 52 mujeres (19 vacunadas contra VPH-16 y 33 con placebo) que habían recibido previamente la vacuna monovalente contra VPH-16, se realizó un estudio entre 2006 y 2009 en Washington, Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">13</a>. Los resultados mostraron que el 89.5% de las mujeres inmunizadas con la vacuna monovalente y el 9.5% de las que recibieron el placebo presentaron seropositividad al VPH-16. Tras la administración de la primera dosis de la vacuna tetravalente, se observó un considerable incremento en los niveles de anticuerpos receptores del VPH-16 en ambos grupos. La seroconversión contra VPH 6, 11 y 16 resultó positiva pero no sucedió lo mismo con el VPH-18.Con la finalidad de continuar la vigilancia posterior al otorgamiento de la licencia a la vacuna contra el VPH, en 2008, el Grupo de Expertos en Vacunas y Recomendaciones en Inmunización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">14</a> recomendó a los países considerar el establecimiento de un sistema de vigilancia para monitorizar el impacto de la vacunación en la prevalencia de los diferentes tipos de VPH, la incidencia de anormalidades y lesiones premalignas, la incidencia y mortalidad por cáncer invasivo y la incidencia de verrugas anogenitales en el caso de la vacuna tetravalente. En el seguimiento, diferentes autoridades de países del occidente de Europa recomendaron realizar estudios de vigilancia. En Estados Unidos, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades están monitorizando la seguridad y la efectividad de la vacuna tetravalente por medio de protocolos de estudio que tienen como objetivo evaluar la duración de la protección de la vacuna tetravalente, las repercusiones en la incidencia de verrugas anogenitales, la seguridad, la inmunogenicidad a largo plazo, las actitudes acerca de la vacunación contra el VPH y la carga de la enfermedad, entre otros aspectos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">14</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Indicaciones de la vacunaciónLa OMS recomienda la vacunación contra el VPH por considerarla segura y eficaz para proteger contra el cáncer cervicouterino y emite las siguientes recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">15</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Está indicada en niñas de 9-13 años. Las niñas que reciben una primera dosis de la vacuna contra el VPH antes de la edad de 15 años pueden utilizar dos dosis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•El intervalo entre las dos dosis debe ser de seis meses. No existe un intervalo máximo entre ambas dosis; sin embargo, se sugiere un intervalo no mayor de 12 a 15 meses. Si el intervalo entre las dosis es inferior a cinco meses, se debe administrar una tercera dosis al menos seis meses después de la primera dosis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Los individuos inmunocomprometidos, incluidos aquellos que cursan con infección por VIH, así como las mujeres de 15 años y mayores también deben recibir la vacuna y necesitan tres dosis (a los 0, 1-2, y 6 meses calendario) para estar completamente protegidos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•La vacuna contra el VPH funciona mejor si se administra antes del inicio de la actividad sexual.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Todas las niñas en el grupo de edad o en la clase de la escuela/grado/año identificadas como población objetivo por el programa nacional deben recibir la vacuna contra el VPH.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Las niñas que ya son sexualmente activas también pueden recibir la vacuna contra el VPH, aunque tal vez su eficacia sea menor.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•No se recomienda la aplicación de la vacuna en mujeres embarazadas. En caso de embarazo durante el lapso de aplicación de la vacuna, deberá suspenderse su aplicación hasta el término del embarazo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•En el caso de que la vacuna se aplique en una mujer embarazada de manera inadvertida, no se requiere intervención alguna, debido a que no contiene virus vivos y no se han observado problemas de salud en las mujeres ni en los niños en los casos en que se ha aplicado de manera incidental.</li></ul>La OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">15</a> también emitió recomendaciones clave para los países acerca de la vacunación contra el VPH:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Los países deben considerar la introducción de la vacunación contra el VPH cuando: el cáncer del cuello del útero u otras enfermedades relacionadas con el VPH, o ambos, constituyan una prioridad de salud pública.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•La introducción de vacunas es programáticamente factible cuando: puede asegurarse una financiación sustentable; la relación costo-eficacia de las estrategias de vacunación en el país o región ha sido considerada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">•La vacunación contra el VPH debe ser introducida como parte de una estrategia global coordinada para prevenir el cáncer de cuello uterino y otras enfermedades relacionadas con el VPH.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•La introducción de la vacuna contra el VPH no debe socavar o desviar fondos destinados al desarrollo o mantenimiento de programas de detección eficaces para el cáncer de cuello uterino.</li></ul>Conclusiones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•La vacunación contra el VPH produce una respuesta inmunitaria superior a la que produce la infección natural. A este respecto, los resultados de estudios muestran que existe una mayor producción de anticuerpos en niñas menores de 15 años que en aquellas que son vacunadas después de esta edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">1</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•Las vacunas bivalente y tetravalente producen altos niveles de protección contra el cáncer por los tipos 16 y 18 del VPH en el 93-99% de las mujeres, lo cual en un futuro reducirá de manera significativa los índices de casos nuevos de cáncer invasivo. En el caso de la tetravalente, además previene contra las verrugas anogenitales asociadas a VPH 6 y 11.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">•La vacuna tetravalente ha sido evaluada ampliamente por medio de protocolos distintos y en diferentes contextos, lo cual ha permitido establecer su seguridad y eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">14</a>.</li></ul>FinanciaciónLos autores del presente trabajo no recibieron ningún patrocinio para llevarlo a cabo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres577398" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec594003" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres577399" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec594002" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Magnitud del cáncer cervicouterino" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Factores de riesgo" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Prevención" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Educación para la salud" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Inmunización" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Indicaciones de la vacunación" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conclusiones" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Financiación" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-05-01" "fechaAceptado" => "2015-06-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec594003" "palabras" => array:3 [ 0 => "Virus del papiloma humano" 1 => "Cáncer cervicouterino" 2 => "Vacunas contra el virus del papiloma humano" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec594002" "palabras" => array:3 [ 0 => "Human Papillomavirus" 1 => "Cervical cancer" 2 => "Human papillomavirus vaccines" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El cáncer cervicouterino es una de las neoplasias que ocupa las primeras causas de muerte en la mujer a nivel mundial, especialmente en países subdesarrollados. Los factores de riesgo asociados guardan estrecha relación con conductas como el inicio de la vida sexual a edad temprana, la multiparidad, la promiscuidad sexual y, especialmente, las infecciones de transmisión sexual como la causada por el virus del papiloma humano (VPH).Aunque tradicionalmente se ha relacionado al VPH-16 y 18 con los principales agentes etiológicos de lesiones precancerosas, estudios recientes sobre la prevalencia del VPH en la población mexicana han identificado que la distribución del tipo de virus es diferente en distintas regiones del país, especialmente en el sur del mismo. En cuanto al tipo de VPH más prevalente en mujeres mexicanas, se identificó al 16 en dos de cada tres mujeres.En la última década se han logrado importantes avances en el campo de la inmunización, lo cual ha permitido que se disponga de dos vacunas para brindar protección contra esta infección de transmisión sexual. Evidencia científica surgida de estudios clínicos ha permitido que esta medida preventiva no solo beneficie a la mujer, sino también extender los beneficios al hombre como protagonista del mecanismo de transmisión y de esta manera en un futuro mediato se observe una disminución en la incidencia y la mortalidad por este tipo de cáncer." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Cervical cancer is considered to be one of the leading causes of death in women worldwide, especially in developing countries. Associated risk factors are closely related to behaviour, such as an early start of sexual life, multiparity, sexual promiscuity and, more specifically, sexually transmitted infections, such as those caused by the human papillomavirus (HPV).Although HPV-16 and 18 have traditionally been regarded as the main aetiological agents of pre-cancerous lesions, recent studies on HPV prevalence in the Mexican population have found that the distribution of virus types is different in different regions of the country, especially in southern regions. With regard to the most prevalent type of HPV in Mexican women, type 16 was identified in two out of every three women.In the last decade, important advances have been achieved in the field of immunisation. This has allowed for two vaccines to be available to offer protection against this sexually transmitted infection. Scientific evidence from clinical trials has allowed for this preventive action to benefit not only women, but also to extend this benefit to men –as participants in the transmission mechanism–, in order to decrease the incidence and mortality associated with this cancer in the medium-term." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1212 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 173812 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Acciones de prevención del cáncer cervicouterino por nivel de prevención. Adaptado de: Comprehensive cervical cancer prevention and control: a healthier future for girls and women. Geneva: World Health Organization; 2013." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Salcedo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">4</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de VPH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Citología normal</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VPH-16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VPH-59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5.4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VPH-18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2.6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VPH-31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LGSIL)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VPH-16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VPH-18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6.9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VPH-31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6.7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VPH-52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HGSIL)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VPH-16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">44.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VPH-31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7.7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VPH-52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VPH-18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4.6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Cáncer cervicouterino</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VPH-16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VPH-18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6.9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VPH-31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4.6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VPH-45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab942533.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Prevalencia de VPH oncogénico por tipo de lesión en mujeres mexicanas" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Salcedo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">4</a>." 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A guide to essential practice. Chapter 4.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">15</a>." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tipos de VPH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6, 11, 16 y 18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 y 18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Número de dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 dosis, la segunda dosis seis meses después de la primera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 dosis, la segunda dosis seis meses después de la primera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Duración de la protección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se ha observado disminución en la protección durante el periodo de observación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se ha observado disminución en la protección durante el periodo de observación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Presentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Una dosis por vial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Una y dos dosis por vial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Método de administración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inyección intramuscular de 0.5ml de solución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inyección intramuscular de 0.5ml de solución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Reacción alérgica severa a cualquier componente de la vacuna o posterior a su aplicación• Reacción febril severa• No recomendada durante el embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Reacción alérgica severa a cualquier componente de la vacuna o posterior a su aplicación• Reacción febril severa• No recomendada durante el embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La coadministración con otras vacunas en el adolescente ha sido estudiada y se ha encontrado que es efectiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Hepatitis B• Difteria, tétanos/tos ferina• Poliomielitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Difteria/tétanos/tos ferina• Poliomielitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• 36 meses a 2-8°C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Vial con 1 dosis: 48 meses a 2-8°C• Vial con 2 dosis: 36 meses a 2-8°C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab942535.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de las vacunas contra el VPH" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Comprehensive cervical cancer control. 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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Human papillomavirus infection in women and its prevention

Francisco Javier Ochoa Carrilloa,

Autor para correspondencia

ochoacarrillo@prodigy.net.mx

Autor para correspondencia: Instituto Nacional de Cancerología de México. San Fernando N.° 22, Col. Sección XVI, Delegación Tlalpan, México, D.F. 14080, México. Tel.: +(52-55) 55-68-50-13.

, Diana Beatriz Guarneros de Regilb, María Teresa Velasco Jiménezb

a Cirugía oncológica, Instituto Nacional de Cancerología de México, México

b Grupo Oncológico, Hospital Ángeles del Pedregal, México, D.F., México

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ya que debido al periodo de evoluci&#243;n que existe entre la lesi&#243;n primaria y la etapa invasiva&#44; es factible tomar medidas para prevenirlo&#44; detectarlo y tratarlo de manera oportuna y espec&#237;fica&#44; y que adem&#225;s permitan proporcionar una mejor calidad de vida a las pacientes en este grupo poblacional&#46; El desarrollo de vacunas profil&#225;cticas permitir&#225; disminuir las tasas de mortalidad por este padecimiento en un futuro mediato&#44; adem&#225;s de que su reciente indicaci&#243;n en la poblaci&#243;n masculina tambi&#233;n ser&#225; un parteaguas en el control del c&#225;ncer cervicouterino&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo tiene como objetivo revisar el avance del conocimiento relativo a aspectos epidemiol&#243;gicos&#44; de prevenci&#243;n y detecci&#243;n oportuna del c&#225;ncer cervicouterino con fines de divulgaci&#243;n y para promover la prevenci&#243;n de este devastador padecimiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Magnitud del c&#225;ncer cervicouterino</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer cervicouterino es una de las principales causas de muerte a nivel mundial&#44; con cifras que alcanzan 266&#44;000 fallecimientos de mujeres cada a&#241;o&#44; los cuales suceden en su mayor&#237;a en pa&#237;ses de ingresos bajos y medios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Hasta el 86&#37; de los casos y el 88&#37; de las muertes ocurren en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En Am&#233;rica Latina&#44; los pa&#237;ses m&#225;s afectados son Nicaragua&#44; Honduras&#44; El Salvador y Bolivia&#44; con tasas de incidencia superiores a 35 por 100&#44;000 habitantes&#46; En cuanto a la mortalidad&#44; Puerto Rico es el &#250;nico pa&#237;s que ha mantenido una tasa de 4 muertes por 100&#44;000 en las &#250;ltimas cuatro d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En M&#233;xico&#44; el c&#225;ncer cervicouterino ocupa el segundo lugar entre las neoplasias en la mujer y constituye uno de los principales problemas de salud p&#250;blica&#44; con una incidencia del 15&#46;5&#37; y una mortalidad del 12&#46;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se refiere que&#44; en 2008&#44; 10&#44;186 mujeres mexicanas desarrollaron c&#225;ncer de cuello uterino y 5&#44;061 fallecieron a causa de este mal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; GLOBOCAN report&#243; que la incidencia de c&#225;ncer de cuello uterino en mujeres de 39 a&#241;os de edad es del 16&#46;7&#37;&#44; considerando esta cifra tan alta como las de otros pa&#237;ses en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Al interior del pa&#237;s se observa una disparidad en las tasas de mortalidad&#44; donde la poblaci&#243;n de la regi&#243;n norte es la menos afectada&#44; con tasas que van de 5&#46;3 a 7&#46;9&#44; en tanto que la regi&#243;n central registra tasas de 10&#46;8-12&#46;6 y la regi&#243;n sur es la que destaca&#44; con tasas hasta de 15&#46;4-17&#46;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Estas cifras muestran un panorama epidemiol&#243;gico que refleja diferencias importantes que pueden tener su explicaci&#243;n en factores socioculturales como el analfabetismo&#44; la natalidad y accesibilidad a los servicios de salud&#44; los cuales deber&#225;n estudiarse con mayor profundidad&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes permiten identificar que las diferencias en las tasas de mortalidad tambi&#233;n se ven reflejadas en la distribuci&#243;n de los tipos del VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis con 8&#44;706 casos se encontr&#243; que la prevalencia del VPH muestra particularidades en las regiones norte&#44; centro y sur de M&#233;xico&#46; En el norte del pa&#237;s se identificaron con mayor frecuencia los serotipos 16&#44; 58&#44; 18 y 33 del VPH&#44; mientras que en la regi&#243;n central se registraron los tipos 16&#44; 18&#44; 45 y 58 del VPH&#46; En la regi&#243;n sur se observ&#243; la presencia de los tipos 16&#44; 18&#44; 31 y 58 del VPH&#46; Estos hallazgos son de enorme relevancia puesto que permitir&#225;n dise&#241;ar pol&#237;ticas de prevenci&#243;n espec&#237;ficas para cada grupo poblacional&#44; especialmente con el desarrollo de vacunas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la prevalencia del tipo del VPH por grado de lesi&#243;n&#44; se realiz&#243; un estudio en pacientes de cl&#237;nicas que atienden displasias en diferentes estados de la Rep&#250;blica Mexicana&#44; en el que se incluyeron 2&#44;956 muestras&#44; identific&#225;ndose el VPH en 1&#44;986&#44; lo cual represent&#243; el 67&#46;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La prevalencia del VPH con base en la clasificaci&#243;n de las pacientes en el momento de incluirlas en el estudio fue&#58; 1&#41; citolog&#237;a normal&#58; se encontr&#243; VPH en 344 de 1&#44;020 muestras &#40;33&#46;8&#37;&#41;&#59; 2&#41; lesi&#243;n intraepitelial escamosa de bajo grado&#58; se identific&#243; VPH en 720 de 931 muestras &#40;77&#46;3&#37;&#41;&#59; 3&#41; lesi&#243;n intraepitelial escamosa de alto grado&#58; se observ&#243; VPH en 445 de 481 muestras &#40;92&#46;4&#37;&#41;&#59; 4&#41; c&#225;ncer cervicouterino&#58; se registr&#243; VPH en 477 de 524 muestras &#40;91&#46;2&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores extrajeron conclusiones interesantes que requieren profundizar en el estudio de este padecimiento&#44; entre ellas&#44; el hallazgo de que el VPH 16 estuvo presente en 2 de cada 3 pacientes con c&#225;ncer cervicouterino &#40;57&#37;&#41;&#46; El VPH-18 solo se detect&#243; en &#60; 8&#37; de los casos de c&#225;ncer cervicouterino&#46; Su baja prevalencia se puede deber al da&#241;o que ocasiona el VPH-18 en la estructura celular&#44; lo cual ocasiona su muerte y por ende su eliminaci&#243;n&#44; adem&#225;s de la inestabilidad gen&#243;mica generada por la expresi&#243;n del genoma del VPH-18&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio que es importante mencionar es el referente al an&#225;lisis de la prevalencia por tipo espec&#237;fico de VPH y de VPH con coinfecci&#243;n&#44; realizado en 902 mujeres mexicanas clasificadas en tres grupos&#58; sin lesiones del cuello uterino &#40;controles&#41;&#44; con lesiones premalignas y un tercer grupo con c&#225;ncer cervicouterino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El estudio se llev&#243; a cabo en cl&#237;nicas ginecol&#243;gicas de las ciudades de Monterrey&#44; Guadalajara&#44; Tepic&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; Metepec y Tlaxcala&#46; Se aplic&#243; un cuestionario a las participantes a fin de conocer su historia sexual y reproductiva y se les tomaron muestras del epitelio del cuello uterino para realizar pruebas de escrutinio y de genotipificaci&#243;n del VPH&#46; Los resultados mostraron la presencia de infecci&#243;n por VPH en el 12&#46;4&#37; en el grupo de control&#44; en el 46&#46;0&#37; de las muestras de neoplasia intraepitelial grado 1 y en el 100&#37; de las muestras de neoplasia intraepitelial grado 3 y de c&#225;ncer cervicouterino&#46; El VPH-16 fue el genotipo m&#225;s prevalente y se detect&#243; en todos los grupos&#58; 3&#46;1&#44; 9&#46;8 y 40&#46;0&#37;&#44; respectivamente&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Factores de riesgo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la pubertad y el embarazo&#44; la zona del ectoc&#233;rvix se ampl&#237;a&#44; lo cual facilita la exposici&#243;n al VPH y&#44; por tanto&#44; la infecci&#243;n&#46; Esta situaci&#243;n explica por qu&#233; el inicio de la vida sexual activa y el primer embarazo a edades tempranas&#44; as&#237; como la multiparidad&#44; son de los factores de riesgo m&#225;s fuertemente asociados al desarrollo de c&#225;ncer cervicouterino&#44; adem&#225;s del hecho de tener m&#250;ltiples parejas que a su vez tienen parejas con m&#250;ltiples parejas&#46; A este respecto&#44; se encontraron en la poblaci&#243;n mexicana como factores de riesgo asociados a neoplasia intraepitelial grado 3 y c&#225;ncer cervicouterino los siguientes&#58; edad &#8805; 18 a&#241;os&#44; &#62; 6 embarazos y &#8805; 3 partos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen condiciones que promueven la persistencia de la infecci&#243;n por VPH como<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de VPH&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado inmunitario&#44; puesto que las personas con afecciones inmunitarias son m&#225;s propensas a desarrollar infecciones persistentes por VPH y progresi&#243;n acelerada a lesiones premalignas y c&#225;ncer&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coinfecci&#243;n con otras infecciones de transmisi&#243;n sexual como herpes simple&#44; clamidia y gonorrea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tabaquismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de anticonceptivos orales durante m&#225;s de cinco a&#241;os&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Prevenci&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n del virus del papiloma humano como principal agente etiol&#243;gico del c&#225;ncer cervicouterino ha permitido desarrollar diferentes medidas para su detecci&#243;n y prevenci&#243;n&#46; Existen pruebas convencionales como la citolog&#237;a cervicovaginal&#44; la cual ha permitido reducir la mortalidad en pa&#237;ses desarrollados&#46; Un ejemplo de esto es Europa y los Estados Unidos&#44; donde se han realizado estudios acerca de la calidad de la prueba y cuyos resultados indican que tiene un 53&#37; de sensibilidad &#40;IC del 95&#37;&#58; 48&#46;6-57&#46;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en Am&#233;rica Latina la situaci&#243;n es distinta&#44; puesto que a pesar de que la citolog&#237;a cervicovaginal est&#225; disponible incluso de manera gratuita en los servicios p&#250;blicos de salud&#44; como es el caso de M&#233;xico&#44; no se han observado sus efectos en la disminuci&#243;n de la mortalidad por c&#225;ncer cervicouterino&#46; Al respecto se se&#241;ala que &#171;el &#233;xito no reside en la sensibilidad de la prueba&#44; sino en la repetici&#243;n constante de la misma y en el seguimiento sistematizado de mujeres con anormalidades citol&#243;gicas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Dicha aseveraci&#243;n muestra la realidad de la situaci&#243;n en esta regi&#243;n del mundo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es as&#237; que la prevenci&#243;n del c&#225;ncer cervicouterino deber&#225; contemplar l&#237;neas de acci&#243;n dirigidas a la disminuci&#243;n de la incidencia&#44; la morbilidad y la mortalidad&#44; principalmente en grupos de mujeres de bajos recursos&#44; en quienes se ha identificado inequidad en el acceso a programas de escrutinio&#44; prevenci&#243;n y tratamiento&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tal motivo&#44; la OMS recomienda que los programas nacionales para la prevenci&#243;n y control del c&#225;ncer cervicouterino deben tener la siguiente organizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollo de pol&#237;ticas nacionales y establecimiento de una estructura&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Planeaci&#243;n de un programa que incluya un sistema efectivo de referencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Programa de implementaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Programa de monitorizaci&#243;n y evaluaci&#243;n que incluya todos los niveles de atenci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de los programas de prevenci&#243;n y control del c&#225;ncer cervicouterino consiste en reducir la carga de la enfermedad por medio de la prevenci&#243;n y detecci&#243;n oportuna de la infecci&#243;n por el virus del papiloma humano&#44; tratamiento de las lesiones premalignas y provisi&#243;n de cuidados paliativos a las pacientes afectadas&#44; como se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Educaci&#243;n para la salud</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer factor en la prevenci&#243;n es representado por la educaci&#243;n para la salud&#44; definida como&#58; el intercambio de informaci&#243;n con el prop&#243;sito de aumentar la conciencia y el conocimiento acerca de c&#243;mo mantenerse sano y prevenir enfermedades&#44; incluyendo informaci&#243;n sobre los recursos que est&#225;n disponibles y los beneficios de acceder a los servicios de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Al respecto&#44; el Consenso para la Prevenci&#243;n del C&#225;ncer Cervicouterino en M&#233;xico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; celebrado en 2011&#44; propuso dos recomendaciones generales&#58; a&#41; prevenci&#243;n primaria consistente en educaci&#243;n para la prevenci&#243;n del c&#225;ncer cervicouterino e inmunizaci&#243;n universal y b&#41; prevenci&#243;n secundaria de la enfermedad por medio de la detecci&#243;n temprana de infecciones o lesiones que pudieran favorecer la carcinog&#233;nesis&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que se refiere a la educaci&#243;n para la salud&#44; existen recomendaciones precisas para incrementar el conocimiento acerca del c&#225;ncer cervicouterino&#44; entre las que se encuentran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informar a la poblaci&#243;n acerca del c&#225;ncer cervicouterino&#44; sus causas e historia natural&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promover la vacuna contra el VPH en las ni&#241;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promover el escrutinio en las mujeres&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asegurar que las mujeres con resultados positivos reciban tratamiento cuanto antes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar el conocimiento acerca de los signos y s&#237;ntomas del c&#225;ncer de cuello uterino y alentar a las mujeres a buscar atenci&#243;n si los experimentan&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abordar la ignorancia&#44; el miedo&#44; la verg&#252;enza y el estigma relacionados con el VPH y el c&#225;ncer de cuello uterino&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Inmunizaci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El otro factor de prevenci&#243;n consiste en la inmunizaci&#243;n&#46; En la actualidad se encuentran disponibles dos vacunas que brindan protecci&#243;n contra el VPH-16 y el VPH-18&#44; los cuales son causantes del 70&#37; de los casos de c&#225;ncer cervicouterino &#40;bivalente&#41; y la que protege adem&#225;s contra el VPH-6 y el VPH-11&#44; los cuales son causa del 90&#37; de las verrugas genitales &#40;tetravalente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En Estados Unidos&#44; la vacuna ha sido monitorizada tras su comercializaci&#243;n&#44; tanto por agencias federales como por los laboratorios que la producen&#44; desde junio de 2006 hasta marzo de 2014&#44; y durante este periodo se han aplicado aproximadamente 67 millones de dosis de la vacuna tetravalente&#46; En el caso de la bivalente se han administrado 719&#44;000 dosis a partir de octubre de 2009 y hasta marzo de 2014&#46; Los efectos adversos documentados a partir de junio de 2006 y hasta marzo de 2014 han sido 25&#44;176&#44; lo cual demuestra que las vacunas contra el VPH son seguras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la duraci&#243;n exacta de la inmunidad inducida por la vacunaci&#243;n&#44; a&#250;n contin&#250;a en seguimiento&#44; pero es tranquilizador que en los 10 a&#241;os posteriores al inicio de su administraci&#243;n no se ha registrado disminuci&#243;n de la inmunidad en las mujeres que recibieron la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Existen estudios que refieren que despu&#233;s de 7&#46;3 a&#241;os de su aplicaci&#243;n&#44; no se hab&#237;an presentado casos de infecci&#243;n o lesiones citohistol&#243;gicas asociadas a VPH-16&#47;18<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Otro estudio realizado en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> que incluy&#243; a 3&#44;819 mujeres sin historial de enfermedad del cuello uterino o verrugas genitales en los cinco a&#241;os previos a la inclusi&#243;n&#44; mostr&#243; en sus resultados que la vacuna produce una respuesta inmunitaria robusta en mujeres de 24-45 a&#241;os de edad y que la seropositividad de cada uno de los cuatro tipos del VPH excedi&#243; del 97&#37; cuatro semanas despu&#233;s de la tercera dosis&#46; Al mes 48&#44; las mujeres estudiadas segu&#237;an siendo seropositivas&#46; Los autores concluyeron que la vacuna tetravalente es altamente eficaz en la prevenci&#243;n de enfermedades del aparato genital en mujeres de 45 a&#241;os de edad con base en los cuatro a&#241;os de seguimiento&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio&#44; con base en el resultado del an&#225;lisis de tres estudios cl&#237;nicos aleatorizados&#44; a doble ciego y controlados con placebo para evaluar la eficacia profil&#225;ctica de la vacuna tetravalente en sujetos que previamente hab&#237;an sido infectados con &#8805; 1 de los serotipos contenidos en la vacuna&#44; los autores identificaron seropositividad a VPH 6&#47;11&#47;16&#47;18 en el 8&#46;1&#44; el 2&#46;0&#44; el 11&#46;3 y el 3&#46;7&#37;&#44; respectivamente&#44; de la poblaci&#243;n de estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Los sujetos fueron seguidos por un lapso de 40 meses y ninguno de los que recibieron la vacuna tetravalente desarrollaron enfermedad relacionada con los tipos virales contenidos en la vacuna identificados al momento de ser reclutados como seropositivos y ADN-negativos&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la finalidad de evaluar la respuesta inmunitaria contra los tipos 6&#44; 11&#44; 16 y 18 del VPHN tras la administraci&#243;n de la vacuna tetravalente en 52 mujeres &#40;19 vacunadas contra VPH-16 y 33 con placebo&#41; que hab&#237;an recibido previamente la vacuna monovalente contra VPH-16&#44; se realiz&#243; un estudio entre 2006 y 2009 en Washington&#44; Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los resultados mostraron que el 89&#46;5&#37; de las mujeres inmunizadas con la vacuna monovalente y el 9&#46;5&#37; de las que recibieron el placebo presentaron seropositividad al VPH-16&#46; Tras la administraci&#243;n de la primera dosis de la vacuna tetravalente&#44; se observ&#243; un considerable incremento en los niveles de anticuerpos receptores del VPH-16 en ambos grupos&#46; La seroconversi&#243;n contra VPH 6&#44; 11 y 16 result&#243; positiva pero no sucedi&#243; lo mismo con el VPH-18&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la finalidad de continuar la vigilancia posterior al otorgamiento de la licencia a la vacuna contra el VPH&#44; en 2008&#44; el Grupo de Expertos en Vacunas y Recomendaciones en Inmunizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> recomend&#243; a los pa&#237;ses considerar el establecimiento de un sistema de vigilancia para monitorizar el impacto de la vacunaci&#243;n en la prevalencia de los diferentes tipos de VPH&#44; la incidencia de anormalidades y lesiones premalignas&#44; la incidencia y mortalidad por c&#225;ncer invasivo y la incidencia de verrugas anogenitales en el caso de la vacuna tetravalente&#46; En el seguimiento&#44; diferentes autoridades de pa&#237;ses del occidente de Europa recomendaron realizar estudios de vigilancia&#46; En Estados Unidos&#44; los Centros para el Control y Prevenci&#243;n de Enfermedades est&#225;n monitorizando la seguridad y la efectividad de la vacuna tetravalente por medio de protocolos de estudio que tienen como objetivo evaluar la duraci&#243;n de la protecci&#243;n de la vacuna tetravalente&#44; las repercusiones en la incidencia de verrugas anogenitales&#44; la seguridad&#44; la inmunogenicidad a largo plazo&#44; las actitudes acerca de la vacunaci&#243;n contra el VPH y la carga de la enfermedad&#44; entre otros aspectos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Indicaciones de la vacunaci&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS recomienda la vacunaci&#243;n contra el VPH por considerarla segura y eficaz para proteger contra el c&#225;ncer cervicouterino y emite las siguientes recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; indicada en ni&#241;as de 9-13 a&#241;os&#46; Las ni&#241;as que reciben una primera dosis de la vacuna contra el VPH antes de la edad de 15 a&#241;os pueden utilizar dos dosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intervalo entre las dos dosis debe ser de seis meses&#46; No existe un intervalo m&#225;ximo entre ambas dosis&#59; sin embargo&#44; se sugiere un intervalo no mayor de 12 a 15 meses&#46; Si el intervalo entre las dosis es inferior a cinco meses&#44; se debe administrar una tercera dosis al menos seis meses despu&#233;s de la primera dosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los individuos inmunocomprometidos&#44; incluidos aquellos que cursan con infecci&#243;n por VIH&#44; as&#237; como las mujeres de 15 a&#241;os y mayores tambi&#233;n deben recibir la vacuna y necesitan tres dosis &#40;a los 0&#44; 1-2&#44; y 6 meses calendario&#41; para estar completamente protegidos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna contra el VPH funciona mejor si se administra antes del inicio de la actividad sexual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las ni&#241;as en el grupo de edad o en la clase de la escuela&#47;grado&#47;a&#241;o identificadas como poblaci&#243;n objetivo por el programa nacional deben recibir la vacuna contra el VPH&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ni&#241;as que ya son sexualmente activas tambi&#233;n pueden recibir la vacuna contra el VPH&#44; aunque tal vez su eficacia sea menor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la aplicaci&#243;n de la vacuna en mujeres embarazadas&#46; En caso de embarazo durante el lapso de aplicaci&#243;n de la vacuna&#44; deber&#225; suspenderse su aplicaci&#243;n hasta el t&#233;rmino del embarazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de que la vacuna se aplique en una mujer embarazada de manera inadvertida&#44; no se requiere intervenci&#243;n alguna&#44; debido a que no contiene virus vivos y no se han observado problemas de salud en las mujeres ni en los ni&#241;os en los casos en que se ha aplicado de manera incidental&#46;</p></li></ul></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> tambi&#233;n emiti&#243; recomendaciones clave para los pa&#237;ses acerca de la vacunaci&#243;n contra el VPH&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pa&#237;ses deben considerar la introducci&#243;n de la vacunaci&#243;n contra el VPH cuando&#58; el c&#225;ncer del cuello del &#250;tero u otras enfermedades relacionadas con el VPH&#44; o ambos&#44; constituyan una prioridad de salud p&#250;blica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de vacunas es program&#225;ticamente factible cuando&#58; puede asegurarse una financiaci&#243;n sustentable&#59; la relaci&#243;n costo-eficacia de las estrategias de vacunaci&#243;n en el pa&#237;s o regi&#243;n ha sido considerada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n contra el VPH debe ser introducida como parte de una estrategia global coordinada para prevenir el c&#225;ncer de cuello uterino y otras enfermedades relacionadas con el VPH&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de la vacuna contra el VPH no debe socavar o desviar fondos destinados al desarrollo o mantenimiento de programas de detecci&#243;n eficaces para el c&#225;ncer de cuello uterino&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n contra el VPH produce una respuesta inmunitaria superior a la que produce la infecci&#243;n natural&#46; A este respecto&#44; los resultados de estudios muestran que existe una mayor producci&#243;n de anticuerpos en ni&#241;as menores de 15 a&#241;os que en aquellas que son vacunadas despu&#233;s de esta edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vacunas bivalente y tetravalente producen altos niveles de protecci&#243;n contra el c&#225;ncer por los tipos 16 y 18 del VPH en el 93-99&#37; de las mujeres&#44; lo cual en un futuro reducir&#225; de manera significativa los &#237;ndices de casos nuevos de c&#225;ncer invasivo&#46; En el caso de la tetravalente&#44; adem&#225;s previene contra las verrugas anogenitales asociadas a VPH 6 y 11&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna tetravalente ha sido evaluada ampliamente por medio de protocolos distintos y en diferentes contextos&#44; lo cual ha permitido establecer su seguridad y eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiaci&#243;n</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores del presente trabajo no recibieron ning&#250;n patrocinio para llevarlo a cabo&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de VPH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VPH-18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">C&#225;ncer cervicouterino</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">VPH-16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VPH-18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#46;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VPH-31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VPH-45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de VPH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rango de &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lesi&#243;n intraepitelial escamosa de alto grado &#40;HGSIL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">VPH- 54&#44; 6&#44; 83&#44; 69&#44; 70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;7-1&#46;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C&#225;ncer cervicouterino &#40;CC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">VPH-11VPH-6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;80&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tetravalente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bivalente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nombre comercial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gardasil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Silgard<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Merck&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cervarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;GlaxoSmithKline&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tipos de VPH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44; 11&#44; 16 y 18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 y 18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#250;mero de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 dosis&#44; la segunda dosis seis meses despu&#233;s de la primera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 dosis&#44; la segunda dosis seis meses despu&#233;s de la primera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Duraci&#243;n de la protecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se ha observado disminuci&#243;n en la protecci&#243;n durante el periodo de observaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se ha observado disminuci&#243;n en la protecci&#243;n durante el periodo de observaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Presentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Una dosis por vial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Una y dos dosis por vial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#233;todo de administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inyecci&#243;n intramuscular de 0&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de soluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inyecci&#243;n intramuscular de 0&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de soluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Reacci&#243;n al&#233;rgica severa a cualquier componente de la vacuna o posterior a su aplicaci&#243;n&#8226; Reacci&#243;n febril severa&#8226; No recomendada durante el embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Reacci&#243;n al&#233;rgica severa a cualquier componente de la vacuna o posterior a su aplicaci&#243;n&#8226; Reacci&#243;n febril severa&#8226; No recomendada durante el embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La coadministraci&#243;n con otras vacunas en el adolescente ha sido estudiada y se ha encontrado que es efectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Hepatitis B&#8226; Difteria&#44; t&#233;tanos&#47;tos ferina&#8226; Poliomielitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Difteria&#47;t&#233;tanos&#47;tos ferina&#8226; Poliomielitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; 36 meses a 2-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Vial con 1 dosis&#58; 48 meses a 2-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#8226; Vial con 2 dosis&#58; 36 meses a 2-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 16659201
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gamo.2015.08.002

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	249	11	260
2024 Octubre	1436	82	1518
2024 Septiembre	1332	96	1428
2024 Agosto	753	77	830
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2024 Junio	453	51	504
2024 Mayo	753	55	808
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2024 Febrero	722	71	793
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2023 Noviembre	700	71	771
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2023 Julio	405	52	457
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2023 Abril	660	90	750
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2022 Agosto	451	107	558
2022 Julio	280	60	340
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2022 Abril	503	100	603
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2021 Febrero	778	150	928
2021 Enero	594	142	736
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2017 Junio	116	91	207
2017 Mayo	146	58	204
2017 Abril	107	66	173
2017 Marzo	108	83	191
2017 Febrero	126	31	157
2017 Enero	78	24	102
2016 Diciembre	84	24	108
2016 Noviembre	159	39	198
2016 Octubre	144	56	200
2016 Septiembre	98	43	141
2016 Agosto	65	38	103
2016 Julio	75	16	91
2016 Junio	75	41	116
2016 Mayo	91	41	132
2016 Abril	64	31	95
2016 Marzo	52	30	82
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