El cáncer gástrico en una institución de tercer nivel: correlación endoscópica, por tomografía computarizada e histopatológica del cáncer gástrico en el Hospital Central Militar

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En México, el 6.2% de los enfermos de cáncer tiene tumores gástricos, según las cifras de GLOBOCAN.Si se toman en cuenta ambos sexos, el cáncer con la mayor tasa de mortalidad es el de los órganos digestivos, puesto que ocasiona 15 decesos por cada 100,000 habitantes en adultos de 30 a 59 años, según cifras del INEGI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,3</a>.La prevalencia de cáncer gástrico en México ha mostrado un incremento de un 3% en el 2010 al 3.26% en 2013, con mayor predominio en hombres (5.22%) vs. mujeres (2.21%). La mortalidad se ubica en un 8.88%, con una tasa de 5.0 por 100,000 habitantes y mayor predominio en personas de 50 años o más. El Distrito Federal (27.7%) y Nuevo León (8.9%) han mostrado la mayor frecuencia, conforme al registro histopatológico de neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,3</a>.La morbimortalidad por cáncer gástrico presenta una tendencia decreciente en la mayoría de los países del mundo. En México, es la segunda causa de mortalidad por tumores malignos y esto no ha disminuido en las últimas décadas. Algunas posibles explicaciones de esta situación son un mejor diagnóstico y registro de nuevos casos, la identificación de potenciales factores de riesgo, principalmente de tipo dietético, que en la población mexicana no han sido modificados, entre otros el consumo de chile, así como el desconocimiento de la magnitud de otros factores determinantes, como la infección por Helicobacter pylori (H. pylori).Para detener o revertir la tendencia de la mortalidad observada eventualmente se requerirá de la implementación de programas de promoción de la salud que permitan reducir la exposición a los factores de riesgo nacionales, así como de investigación que proporcione mayor información sobre la etiología, el diagnóstico y el tratamiento del cáncer gástrico en México.El cáncer gástrico es el tercero en frecuencia después de los procesos neoplásicos con origen en colon y páncreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">4</a>. La tendencia epidemiológica de las últimas dos décadas demuestra un incremento en la incidencia de adenocarcinoma del tercio esofágico inferior, así como de la unión gastroesofágica y, paralelamente, una disminución importante en la frecuencia de carcinomas gástricos distales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">5</a>.Los factores de riesgo con alto grado de asociación son el consumo de alcohol y tabaco, así como infección de mucosas por H. pylori, aunque, por otro lado, el Instituto Americano del Cáncer engloba a la población de origen latino en un grupo étnico de riesgo intermedio de cáncer gástrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">6</a>.El abordaje diagnóstico se enfoca en pacientes mayores de 50 años con síntomas vagos de dispepsia a los cuales se agregan vómitos, anemia crónica, pérdida de peso y/o sangrado de tubo digestivo (solo en un 20% de los casos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">5</a>, e inicialmente debería practicarse como estudio inicial una endoscopia con toma de biopsia de acuerdo a los hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">5</a>, la cual ha demostrado una precisión diagnóstica del 95%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">4</a>. Así, aproximadamente el 90% del cáncer gástrico es de tipo adenocarcinoma y el porcentaje restante lo integran predominantemente linfomas no Hodgkin y leiomiosarcomas. Cabe señalar que la diferenciación entre los dos primeros es crítica, dado que su pronóstico y tratamiento difieren radicalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">6</a>. El adenocarcinoma gástrico se subdivide en los tipos intestinal y difuso; el primero suele originarse en estómago distal con lesiones ulcerativas, en tanto que el segundo se presenta en personas más jóvenes, afecta el estómago proximal y suele tener peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">4–6</a>.La estadificación previa al tratamiento es necesaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">7–9</a> y ello incluye: 1) endoscopia esofagogastroduodenal; 2) biopsia del tumor; 3) documentación del tamaño tumoral, descripción, localización, distancia de la unión esofagogástrica y determinación de la presencia o no de extensión a la unión esofagogástrica, al esófago y/o al duodeno; 4) si el informe de la endoscopia esofagogastroduodenal no es claro, el médico cirujano tratante deberá establecer comunicación con el médico endoscopista y correlacionar con su información clínica, indicar su repetición de ser necesaria y confirmar así la localización tumoral.El desarrollo de la tomografía computarizada multidetectores (TCMD)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">8–10</a> ha condicionado una mejor evaluación de la patología del tubo digestivo, siendo de especial utilidad en el diagnóstico y estadificación de las neoplasias gástricas malignas.Con base en lo anterior, para la estadificación de la patología neoplásica gástrica, la modalidad de imagen aceptada es la TCMD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">7–11</a> toracoabdominal con cortes milimétricos de hasta 0.3cm, con un abordaje radiológico previo al tratamiento, antes de cualquier decisión quirúrgica, para determinar el mejor manejo médico-quirúrgico y después del mismo, con fines pronósticos. Por su parte, la laparoscopia debe incluir la inspección gástrica, del diafragma, el hígado y los ovarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">7–11</a> y debe practicarse antes de la resección de lesiones cT3– cT4 o de la resección multivisceral.La TCMD no es lo suficientemente sensible para detectar o descartar afección peritoneal en pacientes con cáncer gástrico, aunque es altamente específica. La estadificación laparoscópica es una herramienta esencial en todos aquellos pacientes que serán considerados para un tratamiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">7–11</a>.Existen ciertos factores, como los tumores gástricos voluminosos o la presencia de perforación gástrica, que condicionan que la estadificación resulte incluso más difícil.A menos que se cuente con evidencia convincente de diseminación metastásica visceral o carcinomatosis peritoneal (CP) en el estudio de TCMD, la laparoscopia permanece como una parte integral del proceso de estadificación en todos los pacientes con cáncer gástrico en quienes el abordaje quirúrgico está indicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">7–11</a>.Clasificación del cáncer gástricoEn la actualidad se cuenta con distintos sistemas de clasificación para las neoplasias gástricas basados en su aspecto macroscópico e histológico. El sistema de Borrmann es un sistema de clasificación de lesiones altamente sospechosas de cáncer con base en sus características macroscópicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">4</a>, utilizado frecuentemente durante las endoscopias. Por otro lado, la clasificación de Lauren es determinada por el aspecto histológico del cáncer y se limita a dos variantes: intestinal o difuso, con diferencias en el pronóstico y manejo, aunque la Organización Mundial de la Salud contempla en su clasificación cinco tipos histológicos: adenocarcinoma (intestinal y difuso), papilar, tubular, mucinoso y con células en anillo de sello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">4</a>.De acuerdo con Maruyama y Baba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">12</a>, el rango de prevalencia de cáncer gástrico avanzado en la clasificación de Borrmann fue del 2.2% para Borrmann tipo 1, del 26.6% para Borrmann tipo 2; del 42.8% para Borrmann tipo 3; del 21% para Borrmann tipo 4 y del 7.4% para Borrmann tipo 5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">12</a>.Utilidad de la Tomografía Computarizada de Multidetectores en la detecciónLa valoración preoperatoria es de los factores pronósticos más importantes en el cáncer gástrico, lo cual incluye su extensión en el sitio de origen, la profundidad de la invasión tumoral (categoría T), afección de los ganglios linfáticos regionales (categoría N) o la identificación de enfermedad a distancia, de metástasis a distancia (categoría M, vía sistema porta, así como infiltración directa a cavidad peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">13–16</a>). Estos datos son cruciales y permitirán una mejor planificación de la terapéutica quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">13–16</a>.La reacción desmoplásica, el edema lesional y/o perilesional, la enfermedad ácido-péptica y los leiomiomas pueden causar engrosamiento de la pared gástrica y condicionar interpretaciones erróneas falsamente positivas de la TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">13–16</a>.Aunque la identificación de ganglios linfáticos mayores de un centímetro por sí sola no es suficiente para confirmar la invasión linfática, la afección ganglionar puede ser considerada si se asocia a engrosamiento mural y/o reforzamiento poscontraste intravenoso de la mucosa gástrica detectados por TCMD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">17,18</a>.Las dimensiones de los ganglios linfáticos perigástricos muestran baja sensibilidad y elevada especificidad, las cuales aumentan al ser de mayores dimensiones: la identificación de ganglios linfáticos de mayores dimensiones incrementa la precisión diagnóstica.Si solo se toman en cuenta las dimensiones de los ganglios linfáticos, la sensibilidad, la especificidad y la precisión diagnóstica de la identificación de infiltración a los ganglios linfáticos no será precisa, de modo que se deben efectuar estudios adicionales a fin de encontrar la correlación entre el tamaño ganglionar y otras características, con el objeto de generar una estadificación preoperatoria adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">17</a>.La estadificación o determinación del estadio del cáncer es determinada por la información anatómica del tumor, lo cual permitirá agrupar a pacientes con características similares en su pronóstico, siendo esto un elemento crítico para determinar el tratamiento apropiado, el cual está basado en los resultados de grupos de pacientes previos con estadios similares.Para lograr este objetivo, se lleva a cabo una valoración exhaustiva del paciente utilizando los recursos de gabinete y laboratorio. Como la base del tratamiento para el cáncer gástrico es hasta ahora de naturaleza quirúrgica y es con el que se han comparado las otras modalidades terapéuticas, el objetivo de la primera valoración consiste en juzgar si la lesión se puede extirpar. Para esto, la valoración de la extensión del tumor y su comportamiento biológico, así como el estado general del paciente son tomados en cuenta en la toma de decisiones. La planeación de la posible extirpación tumoral se basa principalmente en métodos de imagen.Utilidad de la endoscopia en la detecciónLa endoscopia fundamentalmente, aunque también los estudios radiológicos baritados con doble contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">19,20</a>, permiten un diagnóstico de esta entidad, pero debido a la incapacidad de estas técnicas para evaluar la arquitectura de la pared gástrica en toda su profundidad, así como los componentes extragástricos del tumor, se ha utilizado a la TC para efectuar la estadificación preoperatoria y evitar laparotomías innecesarias. La TC no solo puede mostrar la pared gástrica en toda su profundidad, sino que puede mostrar la extensión a órganos contiguos y metástasis a distancia.En general, la efectividad de la TC en el diagnóstico y estadificación del cáncer gástrico oscila entre el 53 y el 70%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">7</a>.Es de vital importancia utilizar un protocolo adecuado en este tipo de pacientes, siendo indispensable alcanzar una distensión gástrica adecuada con agua (grosor colimación delgada, 0.5cm o menor), de 600 a 800 cc para tumores del cardias y estómago proximal, cuerpo distal y antro en posición prona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">5</a>, puesto que permitirá al médico radiólogo valorar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">9</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.El grado de engrosamiento mural y sus características morfológicas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.La infiltración al plano graso perigástrico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Evitar los artefactos por defecto parcial de volumen poscontraste.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.La diferencia entre ganglios linfáticos y vasos perigástricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">9</a>.</li></ul>Estadificación endoscópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">21–28</a>La clasificación macroscópica de las lesiones esofagogástricas es: tipo I, protrusión, tipo IIa, elevación superficial, tipo IIb, lesión plana, tipo IIc, depresión superficial, tipo III, excavada; debiendo señalarse si existe ulceración asociada o no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">9,21</a>.La clasificación macroscópica de la AGC es seguida por la clasificación de Borrmann. El criterio endoscópico para la determinación del estadio T se apega a los siguientes criterios: el criterio para el cáncer mucoso (cT1a) como una protrusión mucosa superficial suave, con una depresión con o sin confluencia de los pliegues mucosos hacia la lesión, erosión con una ligera elevación marginal, una lesión plana o superficial focal, una protrusión de superficie suave de dimensiones inferiores a 3cm (solo en el caso del tipo I); criterio para el cáncer submucoso (cT1b) donde se observa una superficie irregular o nodular con o sin confluencia de los pliegues mucosos hacia la lesión, incluyendo una morfología de palillo de tambor, detención abrupta del contorno del pliegue y fusión con una lesión pseudotumoral, como protrusión, subepitelial sin distensibilidad, ulceración profunda, con marcada elevación marginal y protrusión irregular (solo en el caso del tipo I); criterio para el cáncer cT2 o más (cáncer gástrico avanzado), donde las lesiones ulceradas están rodeadas por una lesión tumoral, conformando un dique, sin distensión incluso con la insuflación aérea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">21–28</a>.Marco de referenciaEl Hospital Central Militar (HCM) enfrenta retos importantes en su quehacer cotidiano. En una publicación reciente se señala la sensibilidad de las biopsias endoscópicas para el diagnóstico histopatológico del cáncer gástrico, concluyendo que la precisión de la endoscopia para el diagnóstico que nos ocupa es inferior a lo establecido en la literatura mundial, siendo de 0.28<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">29</a>, similar a la sensibilidad de los reportes histológicos para el cáncer gástrico. Los factores que pudieron haber influido en esa época incluyen la relación entre los procedimientos realizados o biopsias revisadas y los médicos que llevaron a cabo los procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">29</a>. La confiabilidad durante la endoscopia con toma de biopsia en estos pacientes obedece a la experiencia del cirujano, el sitio de donde se toma la biopsia, el tamaño de la muestra y la habilidad del patólogo para detectar cambios neoplásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">29</a>.El hallazgo por TC de engrosamiento de la mucosa gástrica o duodenal y/o masas gástricas, condicionó la realización de estudios endoscópicos de tubo digestivo alto. En la publicación de tal casuística de 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">29</a>, se incluyeron 113 endoscopias altas, donde se encontró que, en un 26%, el procedimiento se efectuó por padecimientos malignos, como linfomas, en los cuales en el 16%, el hallazgo tomográfico fue engrosamiento de la mucosa gástrica, en el 26% se encontró carcinoma gástrico por la identificación de masa gástrica por TC, siendo estos casos detectados en etapas ya avanzadas.Se encontró en promedio un 29% de estudios normales, en los cuales hasta en un 15% se realizó el estudio endoscópico de tubo digestivo alto exclusivamente por la indicación de engrosamiento de la mucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">29</a>.La afortunada disponibilidad y versatilidad con las que se cuenta actualmente para la realización de estudios endoscópicos de tubo digestivo alto en nuestra institución, acorde al abordaje actual del cáncer gástrico, ha permitido que tan pronto como se detecte un tumor gástrico identificado por endoscopia, al paciente se le refiera prontamente a estudios de estadificación preoperatoria como la TCMD.El ultrasonido endoscópico (USE), la TCMD y la resonancia magnética producen resultados similares en términos de precisión diagnóstica en lo que se refiere a la extensión en el sitio de origen, la profundidad de la invasión tumoral (categoría T) a la serosa adyacente. Hay publicaciones que señalan que el USE representa la modalidad de imagen primaria en la estadificación preoperatoria del cáncer gástrico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">21,23</a>. Nuestra institución ya cuenta con dicho instrumental y se encuentra en la etapa de generación de experiencia.ObjetivosComunicar los hallazgos observados con el uso de gastro-TC en la evaluación previa al tratamiento de pacientes con sospecha clínica y/o endoscópica de carcinoma y linfoma gástricos.Discutir las características de imagen del adenocarcinoma gástrico, con énfasis en la técnica del estudio y los hallazgos tomográficos pre- y, en la mayoría de los casos, postoperatorios.Material y métodoSe incluyeron pacientes del 1 de mayo de 2011 al 2 de marzo de 2015, quienes por sospecha clínica de lesión tumoral gástrica primaria fueron estudiados por endoscopia y en quienes se efectuó un estudio de TC, bajo cualquier protocolo, y en quienes se confirmó el diagnóstico histopatológico tanto del gástrico primario como de otros diagnósticos alternos. El universo de pacientes fue de 45 individuos y los estudios de TC fueron realizados en un equipo Somatom Scanner de 16 detectores (Siemens Medical Systems, Erlangen, Alemania) y Philips de 64 detectores, en pacientes con sospecha clínica de cáncer gástrico y tras realizárseles endoscopia bajo sedación consciente.Preparación del pacienteEs recomendable el ayuno de al menos 6 a 8 h para garantizar que el estómago esté vacío. Se condiciona la distensión adecuada de estómago –protocolo de aéreo– hidrotomografía computarizada (gastro-TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">30–36</a>) al momento de efectuar el examen, con 600 a 800ml de agua y gas para la distensión gástrica, con posiciones del paciente como decúbito dorsal, decúbito ventral, y oblicuo. Un estómago poco distendido puede ocultar o simular patología. También se propone, en algunos centros, el uso de agua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">27,30,32</a>, de leche entera o contraste oral graso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">37</a>. Lo importante es lograr un contraste negativo de luz gástrica con la finalidad de distinguirlo de las paredes que aumentan su densidad con el contraste intravenoso.En algunos centros también se propone el uso de fármacos contra la motilidad intestinal con la aplicación de un espasmolítico intramuscular (40mg de N-butilbromuro de hiocsina)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">13,38</a>, aunque dicha práctica no se lleva a cabo en el HCM.Técnica tomográficaLa exploración inicial se efectúa en decúbito dorsal sin contraste intravenoso con distensión gástrica previa preparatoria para el estudio, y distensión aérea mediante el uso de un agente efervescente, lo cual produce una distensión aérea y líquida gástrica total –gastro-TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">27-36,39,40</a>– que permite el determinar si la distensión gástrica áerea y/o líquida es la conveniente y prevista para realizar el examen. El estudio de gastro-TC con exploración inicial en decúbito dorsal tras la ingestión de 600-800ml de agua permite alcanzar una distensión óptima y satisfactoria con el objeto de delinear la totalidad de la pared gástrica y la administración de 100ml de medio de contraste intravenoso. El contraste intravenoso se administra a través de una vía periférica, con el apoyo de un inyector. Es factible realizar el estudio tanto en decúbito dorsal como abdominopélvico multifásico, y como una fase más, la exploración en decúbito ventral en etapa tardía permite la visualización de prácticamente la totalidad de la pared gástrica, con la excepción del fundus gástrico, y evita los artificios por gas durante la posición supina.Dichos cambios de posición, los cuales incluyen la exploración del paciente en decúbito dorsal y ventral, forman parte del abordaje rutinario por TCMD cuando existe un alto grado de sospecha clínica de patología gástrica o duodenal, debiéndose incluir también a aquellos pacientes que son evaluados por TCMD con síntomas como dispepsia, síndrome anémico, epigastralgia, antecedentes de patología gastroduodenal, hipertensión portal y metástasis de primario no determinado, así como a aquellos pacientes con alguna anormalidad no del todo evaluada por endoscopia.El estudio se realiza con la finalidad de determinar el estadio preciso de la patología, lo cual incluye su correcta localización con la medición de las distancias entre el sitio de la lesión y tanto hacia la unión esofagogástrica como hacia el píloro.De este modo, el estudio de TCMD facilitará la demostración del tumor gástrico como engrosamiento o reforzamiento anormal en el 95% de los casos de cáncer gástrico avanzado, en el 93% de los carcinomas tempranos con lesiones elevadas y en el 18% de los carcinomas tempranos con lesiones deprimidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">15</a>.Sin embargo, debido a la dosis de radiación por una segunda exploración, nuestro protocolo de gastro-TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">27-36,39,40</a> incluye tanto esa segunda exploración acorde a las condiciones del paciente o si la lesión no es advertida en la primera exploración como la realización de una sola exploración con distensión por medio de polvo efervescente buscando una distensión gástrica total con parámetros técnicos como la colimación de 0.625 o 0.5mm, con un intervalo de reconstrucción de 1mm.Si se desea evaluar la extensión del compromiso parietal gástrico, el protocolo de gastro-TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">27-36,39,40</a> incluye una exploración multifásica con fases arterial y portal con colimación fina con imágenes reformateadas de 1.25mm de espesor y un intervalo de reconstrucción de 0.63mm, administrando el medio de contraste yodado intravenoso a razón de 3ml/s, con reconstrucciones multiplanares coronales y sagitales, así como reconstrucciones virtuales endoluminales, las cuales mejoran la capacidad de detección de lesiones pequeñas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">37</a>.La reconstrucción volumétrica tridimensional (3D)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">9,10,34,36,41</a> obtenida de las imágenes milimétricas en la TCMD promete ser un método adicional de evaluación por imagen en el cáncer gástrico en combinación tanto con las reconstrucciones multiplanares (RMP) como con la endoscopia virtual.La reconstrucción volumétrica 3D con la gastroscopia virtual proporciona información adicional y complementaria útil para la toma de decisiones y además ofrece una alternativa de examen gástrico para aquellos pacientes en quienes el estudio endoscópico no es concluyente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">9,10,34,36,41</a>.El uso del protocolo gastro-TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">27-36,39,40</a> con su evaluación endoscópica virtual permite la identificación de un sinnúmero de entidades patológicas gástricas que no son demostradas en una TC abdominopélvica: facilita la identificación y la medición del tamaño del tumor, la revisión minuciosa y detallada del reforzamiento de la mucosa en busca de lesiones tempranas de cáncer gástrico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">23,40</a>, la determinación de la profundidad de la invasión (alcanzando un alto grado de precisión en el reconocimiento de la invasión serosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">23</a>), genera información útil para el médico endoscopista al guiar el abordaje quirúrgico endoscópico y además puede desempeñar un papel como herramienta de búsqueda de lesiones gastroduodenales en aquellos pacientes sintomáticos y con contraindicación relativa para el estudio endoscópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">10</a>.El engrosamiento mural gástrico, así como el reforzamiento posterior al contraste intravenoso son hallazgos firmemente relacionados con el cáncer gástrico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">15,16,38</a>.ResultadosNuestro universo de pacientes incluyó a 45 individuos, 28 masculinos (62%) y 17 femeninos (38%). Las edades fluctuaron entre los 32 y los 86 años, siendo 62 años la edad promedio.El motivo clínico de la evaluación por TC correspondió a síndrome consuntivo en 14 pacientes (31%), síndrome consuntivo y tumor gástrico identificado por endoscopia en un paciente (2%), tumor gástrico identificado por endoscopia en 13 pacientes (29%), sangrado de tubo digestivo y tumor gástrico identificado por endoscopia en 4 pacientes (9%), masa abdominal en 2 pacientes (4%), síndrome doloroso abdominal en 2 pacientes (4%), síndrome doloroso abdominal en combinación con síndrome consuntivo y tumor gástrico identificado por endoscopia en un paciente (2%), estudio de seguimiento en paciente con historial de cáncer gástrico en un paciente (2%); sospecha clínica de proceso linfoproliferativo en un paciente (2%) y en 6 pacientes (13%), respectivamente, por diferentes causas como: 1) síndrome consuntivo, a su ingreso TC con masa pélvica, cistoadenoma ovárico y engrosamiento pilórico, 2) síndrome anémico y úlcera gigante identificada por endoscopia, 3) tumor gástrico identificado por endoscopia y lesiones focales hepáticas por ultrasonido, 4) síndrome consuntivo y síndrome doloroso abdominal, 5) estómago retencionista, síndrome consuntivo y tumor gástrico identificado por endoscopia, 6) síndrome cerebral orgánico y metástasis cerebrales.De los 45 pacientes incluidos en nuestro análisis, en 30 (67%) se obtuvo confirmación histopatológica de cáncer gástrico, 4 (9%) presentaban linfoma, en 4 (9%) se confirmaron tumores del estroma gastrointestinal, 5 pacientes (11%) presentaron gastritis crónica, 3 de ellos con infección por H. pylori y otros 2 de ellos con confirmación histopatológica de cáncer gástrico y CP. los cuales solicitaron alta voluntaria.Con respecto a los protocolos de estudio, estos incluyeron 24 (53%) TC abdominopélvicas con contraste intravenoso, una de ellas considerada con técnica inadecuada, 11 (24%) gastro-TC, una de ellas considerada con técnica inadecuada, 7 (16%) gastro-TC/tórax contrastado, 2 (4%) TC dinámica de páncreas y una (2%) TC abdominopélvica en fase simple.El protocolo de gastro-TC se aplicó a solicitud médica ante la información clínica de tumor gástrico identificado por endoscopia en 7 sujetos, en tanto que el protocolo de gastro-TC con inclusión de tórax contrastado se aplicó a solicitud médica ante la información clínica de tumor gástrico identificado por endoscopia en 5 individuos. De este modo, en suma, el protocolo de gastro-TC, con o sin inclusión de tórax contrastado, específico para la identificación y evaluación de cáncer gástrico en el HCM se aplicó en 12 pacientes (27%).Con base en las observaciones en las TC se demostraron los siguientes hallazgos: engrosamiento concéntrico en 12 pacientes (27%); engrosamiento concéntrico y CP en 5 pacientes (11%); engrosamiento concéntrico, metástasis hepática (MH) y CP en un paciente (2%); engrosamiento concéntrico y MH en un paciente (2%); lesión tumoral gástrica sólida y ulcerada en 8 pacientes (18%); lesión tumoral gástrica sólida con MH, CP y trombosis venosa (TV) en un paciente (2%); lesión tumoral gástrica sólida con MH y CP en un paciente (2%); lesión tumoral sólida en la unión esofagogástrica con CP en un paciente (2%); lesión tumoral gástrica sólida y CP en 6 pacientes (13%); lesión tumoral gástrica sólida y MH en un paciente (2%); engrosamiento de pliegues gástricos en 5 pacientes (11%); engrosamiento de pliegues gástricos con lesión ulcerada y TV en un paciente (2%); y lesión polipoide en 2 pacientes (4%).Específicamente, el hallazgo en la TC de engrosamiento de la mucosa gástrica se identificó en 25 pacientes (55%): se delimitó el engrosamiento de pliegues gástricos en 5 pacientes (11%); engrosamiento de pliegues gástricos con lesión ulcerada y TV en un paciente (2%); engrosamiento gástrico concéntrico en 12 pacientes (27%); engrosamiento concéntrico y CP en 5 pacientes (11%); engrosamiento concéntrico, MH y CP en un paciente (2%); y engrosamiento concéntrico y MH en un paciente (2%). Del total con dicho hallazgo, en 5 pacientes (20%) consistió en engrosamiento de pliegues gástricos; en 12 pacientes (48%) se trató de engrosamiento gástrico concéntrico y en 8 pacientes (32%) estuvo asociado a lesión ulcerada, CP, MH y TV.Ante el hallazgo de lesión tumoral sólida en la TC, se demostró lesión tumoral gástrica sólida y ulcerada en 8 pacientes (18%); lesión tumoral gástrica sólida con MH, CP y TV en un paciente (2%); lesión tumoral gástrica sólida con MH y CP en un paciente (2%); lesión tumoral sólida en la unión esofagogástrica con CP en un paciente (2%); lesión tumoral gástrica sólida y CP en 6 pacientes (13%); y lesión tumoral gástrica sólida y MH en un paciente (2%).El hallazgo de lesión tumoral por TC es altamente específico para determinar la presencia de una lesión gástrica primaria maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">17</a> con extensión a distancia, pero, desafortunadamente, los pacientes acuden en estadios avanzados del padecimiento, como se señala en la literatura mundial actual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">6,16,24</a>.Solo en 2 pacientes (4%) se identificó lesión polipoide.En 30 pacientes (67%) se confirmó la presencia de adenocarcinoma gástrico, y conforme a la clasificación de 5 tipos histológicos se definieron los siguientes: adenocarcinoma gástrico (sin especificar) en uno (3%), poco diferenciado en 5 (16%), moderadamente diferenciado en 6 (20%); intestinal, moderadamente diferenciado en 5 pacientes (16%) y ninguno difuso; papilar, tubular, mucinoso y con células en anillo de sello (poco diferenciado) en 9 (30%), difuso en 2 (6%) y descrito únicamente con células en anillo de sello en 2 (6%).De estos pacientes, en 5 (17%) se realizó cirugía: en 2 pacientes con Borrman III, uno de ellos con CP y MH, se realizó gastrectomía radical. En el paciente con CP y MH se obtuvo informe histopatológico de adenocarcinoma gástrico de células en anillo de sello con afección de todo el grosor de la pared gástrica, tejido adiposo perigástrico y peritoneo visceral, gastritis por H. pylori y 23 ganglios metastásicos; en otro más con Borrman III al que se le practicó gastrectomía subtotal con gastroyeyunoanastomosis, el informe histopatológico indicó adenocarcinoma moderadamente diferenciado invasivo y ulcerado, con infiltración de todo el espesor, infiltración vascular linfática y perineural, 6 de 8 ganglios de la curvatura menor con metástasis y 9 de 12 ganglios de la curvatura mayor con metástasis; al cuarto paciente con lesión tumoral sólida infiltrante antropilórica se le practicó gastrectomía subtotal más colecistectomía con disección ganglionar y se obtuvo informe histopatológico de adenocarcinoma gástrico poco diferenciado con células en anillo; y al quinto y último paciente con engrosamiento concéntrico se le sometió a gastrectomía radical y se obtuvo informe histopatológico de adenocarcinoma gástrico moderadamente a poco diferenciado, infiltrante, ulcerado, mucoproductor con células en anillo de tipo difuso anular y estenosante, puesto que atravesaba todo el espesor de la pared hasta la serosa, con invasión vascular linfática multifocal y metástasis a 17 ganglios.Se confirmaron 4 casos (9%) con linfoma: el primero de ellos con linfoma no Hodgkin difuso de células grandes en estadio IV, inmunofenotipo B, CD 20 (+); el segundo con linfoma difuso de células grandes, inmunofenotipo B con expresión de CD 20 y Bcl-2; el tercero con linfoma difuso de células grandes, inmunofenotipo B con expresión de CD20 y Bcl-2 con infiltración de la unión esofagogástrica; y el cuarto y último, linfoma no Hodgkin de células grandes, folicular, c822, difuso de células grandes, inmunofenotipo B con expresión de CD20, Bcl-2, Bcl-6 y C10.En el paciente (2%) estudiado por sospecha clínica de proceso linfoproliferativo con TC toracoabdominopélvica se demostró gastritis crónica moderada asociada a H. pylori con extensa metaplasia intestinal incompleta, negativo a proceso linfoproliferativo.De los 4 pacientes (9%) en quienes se confirmó la presencia de linfoma; en el primero, la TC mostró una lesión tumoral sólida en la unión esofagogástrica que ameritó gastrectomía total + esplenectomía + pancreatectomía distal + resección de diafragma izquierdo; en los otros 3 pacientes, la TC demostró engrosamiento gástrico concéntrico.Se confirmaron 4 pacientes (9%) con tumores del estroma gastrointestinal: en el primero se detectó una lesión tumoral gástrica sólida ulcerada a nivel de la cisura angularis con componente endo- y exofítico; en el segundo paciente se encontró una lesión tumoral submucosa adyacente a la unión esofagogástrica; el tercer paciente presentó una lesión neoplásica subepitelial dependiente de la pared anterior del fondo y el cuerpo gástrico de aspecto pediculado y ulcerado; el procedimiento de gastrostomía en curvatura mayor se extendió hasta lograr identificar un tumor de aproximadamente 10cm en su diámetro mayor, con pseudocápsula intacta, que protruía hacia la luz, rodeado de mucosa gástrica sana. El tumor se resecó con Ligasure, identificándose visualmente márgenes de aproximadamente 2cm de pared gástrica sana, con informe histopatológico de tumor del estroma gastrointestinal (CD 11 y DOG 1 +), de tipo gástrico, con patrón fusiforme, necrosis multifocal presente en el 10% del tejido estudiado, celularidad alta con pleomorfismo nuclear leve. Finalmente, el cuarto de ellos se sometió a gastrectomía total + gastroyeyunoanastomosis término-terminal + entero-enteroanastomosis en Y de Roux, determinándose la presencia de un tumor del estroma gastrointestinal gástrico (positivo a CD 17 y 34 y DG1) con abundante tejido necrótico.De los 45 pacientes incluidos en nuestra muestra, en 7 (16%) se obtuvo un informe histopatológico con identificación de H. pylori; en 4 de ellos (9%) con relación y confirmación histopatológica de adenocarcinoma gástrico y en los 3 restantes (7%), relacionado con gastritis crónica moderada asociada a extensa metaplasia intestinal incompleta.La resección quirúrgica se efectuó en 5 pacientes (11%) con adenocarcinoma gástrico, en 2 (4%) con tumores del estroma gastrointestinal y en un paciente (2%) con linfoma no Hodgkin difuso de células grandes estadio IV, inmunofenotipo B, CD 20 (+). Desafortunadamente, los pacientes acuden en estadios avanzados del padecimiento, como lo refleja el hecho de que en 13 (30%) se haya demostrado CP, en 3 (6%) MH y en 2 (4%) se haya demostrado TV; en total, se registraron 15 pacientes (33%) con extensión del gástrico primario a distancia.DiscusiónSe ha demostrado el avance en los estudios de imagen, puesto que, anteriormente, la TCMD podía subestadificar hasta el 32% de los casos y sobreestadificar hasta el 4% en la correlación con los hallazgos quirúrgicos, en tanto que con respecto a los ganglios podía variar de un 22 hasta un 73%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">17,24</a>. Actualmente, con los nuevos equipos de TCMD ha mejorado la estadificación preoperatoria. La precisión de la valoración de la invasión del tumor es de un 67.9 hasta un 90.9% con la reconstrucción multiplanar, con una subestadificación en el 13.8% de los casos y sobreestatificación hasta el 18.3%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">8,23</a>.Debido al limitado papel de la TCMD en la detección de la lesión tumoral esofagogástrica, la evaluación preoperatoria se ha limitado principalmente a la evaluación y estadificación de N y de M. Sin embargo, considerando que una lesión tumoral esofagogástrica pudiese no ser palpada en el acto quirúrgico, especialmente con el abordaje laparoscópico, la detección exacta y la localización del cáncer mediante el protocolo de gastro-TC es de gran ayuda para la toma de decisiones al momento de la resección y extensión del abordaje quirúrgico. Por lo tanto, el protocolo preoperatorio de gastro-TC es importante no solo para la evaluación y estadificación de N y de M, sino también para la detección y localización de lesiones tumorales esofagogástricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">32,34,42</a>.En las imágenes de TCMD, el cáncer gástrico en estadio T1a muestra rasgos diferentes del T1b, sobre todo con respecto a su detección y su reforzamiento posterior al contraste intravenoso. El protocolo preoperatorio de gastro-TC aporta información para la estadificación T y N, incluida la diferenciación entre el cáncer gástrico T1a, T1b y T2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">23,43</a>. Es más probable que el cáncer gástrico no visible en el protocolo preoperatorio de gastro-TC corresponda a T1a que a T1b<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">23,43</a>.El cáncer gástrico temprano frecuentemente no es detectado en el protocolo preoperatorio degastro-TC a pesar de que esa lesión es detectada en endoscopia y confirmada por el análisis histopatológico de la biopsia endoscópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">23,43</a>.Como se mencionó anteriormente, el cáncer gástrico temprano no visible con el protocolo preoperatorio de gastro-TC se debe considerar que corresponde a T1a de modo que la TCMD con reconstrucciones 3D puede proporcionar información adicional a la ya obtenida por endoscopia para así establecer la estrategia terapéutica óptima inicial para el tratamiento del cáncer gástrico temprano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">23,43</a>.Desafortunadamente, en nuestro universo de pacientes ningún paciente fue detectado de manera temprana; los pacientes se presentan en estadios avanzados del padecimiento, como se consigna en la literatura mundial actual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">6,15,16,24</a>. De los 45 pacientes incluidos en nuestro estudio, en 30 (66%) se corroboró cáncer gástrico por histopatología, de los cuales 16 (53%) fueron detectados en forma tardía, 13 con CP (43%), 3 de ellos con MH y de ellos uno con TV; 2 con MH y de ellos uno con TV.Limitaciones de nuestros estudios (ayuno, indicación, protocolo, paciente)En los protocolos que se utilizaron en nuestra muestra de pacientes, independientemente del flujo del inyector, del tiempo de retraso y los parámetros de colimación del tomógrafo, así como de los cortes en las reconstrucciones, el volumen de contraste oral/agua que se administra al paciente representa una de las principales áreas de oportunidad para mejorar la técnica y la detección de lesiones gástricas.Se condiciona la distensión adecuada de estómago –protocolo de gastro-TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">27-36,39,40</a>–, la exploración inicial se efectúa en decúbito dorsal sin contraste intravenoso, con distensión gástrica previa tras la ingestión de 600-800ml de agua preparatoria para el estudio y distensión aérea mediante el uso de un agente efervescente, lográndose así una distensión aérea y líquida gástrica total, óptima y satisfactoria a fin de delinear la totalidad de la pared gástrica y entonces administrar 100ml de medio de contraste intravenoso.No a todos los pacientes se les estudió mediante el protocolo preoperatorio de gastro-TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">27-36,39,40</a>. El protocolo de gastro-TC, con o sin inclusión de tórax contrastado, específico para la identificación y evaluación del cáncer gástrico en el HCM, se aplicó en pacientes 12 (27%).La distensión gástrica es crítica para la demostración de patología de la mucosa gástrica. La estrategia gastro-TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">27-36,39,40</a> representa la técnica ideal para la estadificación T del cáncer gástrico, complementaria a la endoscopia y muy útil en los estadios T3 y T4. La TCMD alcanza su máxima precisión en la detección de la invasión serosa (T3) y de órganos vecinos (T4).En el estudio de TCMD, un engrosamiento bien definido de la pared gástrica en el antro gástrico distal proximal al estómago con o sin patrón de atenuación hipodenso submucoso es un hallazgo normal. El grosor de la pared antral comúnmente excede los 0.5cm (5mm) y puede llegar a medir hasta 1.2cm (12mm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">44</a>.Limitaciones de la TCMD en la detecciónDesafortunadamente aún no es posible la detección total del cáncer gástrico temprano con patrón aplanado –el 18% de los carcinomas tempranos son lesiones deprimidas– debido a que la mala resolución de contraste en los tejidos blandos la limita en pacientes con cambios posquirúrgicos previos o por pancreatitis crónica previa, además de que la valoración de afección linfática es subestimada debido a que se requiere que los ganglios midan por lo menos 1.0cm en su eje corto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">9,18,43</a>. En la actualidad, los estudios que han tratado de definir el papel de la TCMD en el diagnóstico y estadificación del carcinoma gástrico son contradictorios.Una de las limitaciones de la TCMD en la estadificación preoperatoria del cáncer gástrico se debe a la falta de idoneidad de los contrastes orales utilizados en los estudios rutinarios de TC abdominal, así como de una distensión gástrica adecuada, de modo que en este estudio decidimos utilizar, además del contraste yodado intravenoso, agua o una solución salina como contraste oral y un agente efervescente. Además, debido al hecho de que la estadificación intraoperatoria no coincide totalmente con la estadificación anatomopatológica, en este trabajo retrospectivo comparamos los resultados de la estadificación preoperatoria por TC con los de la laparotomía, a la luz de la estadificación histopatológica definitiva en cuanto a los estadios de T, N y M.La técnica gastro-TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">27-36,39,40</a> es útil en la valoración de la enfermedad neoplásica metastásica, puesto que la TC es considerada el método más preciso para la búsqueda de metástasis abdominales debido a su alto valor predictivo negativo (97.0%; IC del 95%: 84.7-99.5%) con vistas al tratamiento quirúrgico curativo, así como para dar una idea espacial de la lesión y de sus repercusiones en estructuras vecinas.El USE, la TCMD y la resonancia magnética alcanzan resultados similares en términos de precisión diagnóstica en lo que se refiere a la extensión de la lesión en el sitio de origen, la profundidad de la invasión tumoral (categoría T) a la serosa adyacente. Hay publicaciones que señalan que el USE representa la modalidad de imagen primaria en la estadificación preoperatoria del cáncer gástrico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">17,25,39</a>.En aquellas lesiones con infiltración mínima por las células cancerígenas hacia las capas musculares o el tejido graso perigástrico sin que se delimite una lesión focal, la presencia de una masa favorece que no sean percibidas en la TC. La TC desempeña un papel sumamente importante en la detección de depósitos secundarios y en la decisión de evitar cirugías innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">22</a>.Clasificación del cáncer gástrico por TCEn la evaluación del cáncer gástrico es necesario identificar su ubicación, su extensión transmural, afección a ganglios linfáticos, órganos vecinos comprometidos, diseminación peritoneal y metástasis a distancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">41,45</a>.La estadificación adecuada de la invasión local, ganglionar y metastásica es un elemento vital para el tratamiento correcto, así como para estimar el pronóstico de supervivencia de los pacientes con cáncer gástrico. La determinación de la invasión serosa (T3) es particularmente importante debido a que se ha asociado a peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">19</a>, irresecabilidad (aunque cada vez se individualizan más los casos y algunos equipos quirúrgicos solo consideran irresecable el estadio T4) y a la necesidad de quimioterapia neoadyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">16</a>.En la evaluación del cáncer gástrico, este puede manifestarse como engrosamiento mural focal o difuso con o sin ulceraciones, o lesiones polipoides. Se considera temprano si solo afecta la mucosa y la submucosa, y avanzado si invade la muscularis propria o mas allá<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">29,46</a>. El cáncer temprano se divide en I, IIa, IIb, IIc, y III. En particular, la variedad con células en anillo de sello se manifiesta como una obliteración de los pliegues gástricos y engrosamiento difuso de la pared gástrica (linitis plástica)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">29,46</a>.El principal motivo clínico de la evaluación por TC correspondió a síndrome consuntivo solo o asociado a otros datos clínicos como: tumor gástrico identificado por endoscopia; sangrado de tubo digestivo y tumor gástrico identificado por endoscopia; síndrome doloroso abdominal, síndrome consuntivo y tumor gástrico identificado por endoscopia; masa pélvica, cistoadenoma ovárico y engrosamiento pilórico; síndrome consuntivo y síndrome doloroso abdominal; estómago retencionista, síndrome consuntivo y tumor gástrico identificado por endoscopia, en 18 pacientes (40%). Esta asociación entre el síndrome consuntivo y el cáncer gástrico alcanzó un porcentaje elevado, lo cual obliga a la consideración clínica de que, ante tal asociación, es recomendable el abordaje diagnóstico con gastro-TC.En nuestro universo de estudio solo se identificó un estudio de seguimiento en un paciente con historial de cáncer gástrico, lo cual representó un 2%.ConclusionesEl cáncer gástrico comprende a un grupo heterogéneo de enfermedades, lo cual implica serias dificultades al tratar de englobarlas y estadificarlas tanto en el rubro de crecimiento tumoral como con respecto a la diseminación ganglionar. Algunas variables han demostrado ser importantes para la supervivencia, como el fenotipo histológico y el estado quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">26</a>.La dependencia en el operador y la heterogeneidad de los datos constituyen variables que afectan el desempeño y el resultado final. Es por ello que estas discrepancias deben ser consideradas al momento de la elaboración de planes de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">24</a>.La concordancia entre el resultado de TNM preoperatorio por imagen y el estado posquirúrgico del mismo, el cual incluye el informe histopatológico, no es perfecta y afecta la toma de decisiones terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">24</a>.En lo que respecta a la determinación del estadio T, las características del USE y la TCMD no fueron significativamente diferentes.En cuanto a las diferencias técnicas entre los equipos de TCMD, los de mayor número de detectores permitirán un mejor desempeño al momento de las RMP y de la reconstrucción volumétrica al compararse entre sí.En lo que respecta a la determinación del estadio de N, la precisión diagnóstica es significativamente diferente entre las diferentes modalidades de estudio. Sin embargo, PET posee la sensibilidad más baja, con la especificidad más alta entre las diferentes modalidades de estudio. Las diferencias técnicas entre los equipos de TCMD no modificaron su precisión con más detectores ni con la adición de RMP.En lo que respecta a la determinación del estadio M, no se modificó ni fue diferente entre las diferentes modalidades y número de detectores ni con la adición de RMP o no. Sin embargo, dicha ausencia de diferencias es más probablemente consecuencia de errores atribuibles a la dependencia en el operador y de la heterogeneidad de los datos, las cuales constituyen variables que afectan el desempeño y el resultado final.Es por ello que estas discrepancias deben ser estudiadas, evaluadas y consideradas al momento de la elaboración de planes de tratamiento, debido a que sus implicaciones en materia de estadificación imprecisa obligan a hacer uso de múltiples modalidades de imagen, utilizando la laparoscopia diagnóstica para definir la extensión del cáncer gástrico y con ello desarrollar estrategias terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">47</a>.La TCMD y el USE desempeñan papeles complementarios en la estadificación del cáncer gástrico. La TCMD está indicada inicialmente para la detección local y de depósitos a distancia. Dependiendo de la experiencia institucional, el USE puede ser considerado para la identificación local. La estadificación laparoscópica puede ser útil en ciertos pacientes. Es nuestro firme propósito optimizar la detección del cáncer gástrico con la mejora en la detección del mismo mediante técnicas que faciliten y nos proporcionen la capacidad de mejor estadificación y con ello mejorar el tratamiento y el pronóstico de los pacientes.Los pacientes acuden en busca de ayuda en estadios avanzados del padecimiento. Nuestra institución debe continuar con el abordaje multidisciplinario de esta patología y mejorar sus programas de detección y referencia y así permitir una mejora en la identificación temprana del cáncer gástrico. La asociación entre el síndrome consuntivo y el cáncer gástrico alcanzó un porcentaje elevado, lo cual obliga a la consideración clínica de que, ante tal asociación, es recomendable recurrir al abordaje diagnóstico con gastro-TC. El hallazgo de lesión tumoral por TC es altamente específico para identificar lesiones primarias gástricas malignas con extensión a distancia.El otro hallazgo tomográfico importante en el cáncer gástrico es el engrosamiento de pliegues gástricos, detectado en nuestra muestra en el 20%, con engrosamiento gástrico concéntrico en el 48% y asociado a lesión ulcerada, CP, MH, TV en un 32%.FinanciaciónNo se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este estudio/artículo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Material y métodoEntre el 1 de mayo de 2011 y el 2 de marzo de 2015, se incluyeron pacientes quienes, por sospecha clínica de lesión tumoral primaria, gástrica, fueron estudiados por endoscopia y TC con cualquier protocolo, obteniéndose el diagnóstico histopatológico tanto del gástrico primario como otros diagnósticos alternos. ResultadosParticiparon 45 pacientes, 28 masculinos (62%), 17 femeninos (38%). Las edades fluctuaron entre los 32 y los 86 años. El motivo clínico más frecuente correspondió a síndrome consuntivo solo o asociado a otros datos clínicos en 18 pacientes (40%); en 30 (66%) se corroboró cáncer gástrico por histopatología, en 16 (53%) la actividad tumoral se detectó en forma tardía, con carcitomatosis peritoneal en 13 (43%), 3 de ellos con metástasis hepáticas y uno de ellos con trombosis venosa; 2 con metástasis hepáticas y uno de ellos con trombosis venosa. En 12 pacientes (27%), se realizó la gastro-TC con o sin inclusión de tórax contrastado. El hallazgo de engrosamiento de pliegues gástricos se detectó en el 20%, con engrosamiento gástrico concéntrico en el 48% y asociado a lesión ulcerada, carcitomatosis peritoneal, metástasis hepáticas y trombosis venosa en un 32%. Ningún paciente fue detectado en forma temprana. ConclusionesLa distensión gástrica es crítica, y la gastro-TC representa la técnica ideal para la estadificación del cáncer gástrico. La asociación entre el síndrome consuntivo y el cáncer gástrico alcanzó un porcentaje elevado, siendo recomendable el abordaje diagnóstico con gastro-TC." 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Ages ranged from 32 to 86 years. The most common clinical reason was constitutional syndrome, either alone or associated with other clinical symptoms in 18 patients (40%). The gastric cancer was histopathologically confirmed in 30 patients (66%), with 16 (53%) being detected late, with peritoneal carcinomatosis (PC) in 13 (43%), 3 of them with liver metastasis (LM), 1 with venous thrombosis (VT), 2 with LM, and 1 with VT. The gastric CT protocol, with and without contrast-enhanced thoracic images, was performed in 12 patients (27%). Gastric folds thickening was detected in 20%, with concentric gastric thickening in 48% and associated with an ulcerated lesion, PC, LM and VT in 32%. No patients were detected early. ConclusionsGastric distension is critical in abdominal imaging and gastric CT represents the ideal imaging technique for gastric cancer staging and classification. 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ARTÍCULO ORIGINAL

Gastric cancer in a tertiary health care institution: Endoscopy, computed tomography and histopathology correlation in the Hospital Central Militar

Gaspar Alberto Motta-Ramíreza,

Autor para correspondencia

radbody2013@yahoo.com.mx

Autor para correspondencia. Blvd. Manuel Ávila Camacho S/N, Lomas de Sotelo, Miguel Hidalgo, 11200, México, D.F., México. Tel.: +5557 3100, ext. 1406 y 1928; 5395 1778. Móvil: 55 2335 4713.

, Francisco Eduardo Almazán-Urbinab, Mariana Aragón-Floresc, Javier Bastida-Alquicirad, Emmanuel Itzcóatl Luján-Cortése, Raúl Gámez Salasf

a Subsección de Tomografía Computada, Departamento de Radiación Ionizante, Hospital Central Militar, México D.F., México

b Departamento de Endoscopia, Hospital Central Militar, México D.F., México

c Departamento de Patología Clínica, Hospital Central Militar, México D.F., México

d Subsección de Ultrasonido, Departamento de Radiación Ionizante, Hospital Central Militar, México D.F., México

e Departamento de Radiación Ionizante, Hospital Central Militar, México D.F., México

f Departamento de Radiología e Imagen, Hospital Regional Militar de Acapulco, Guerrero, México

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el c&#225;ncer con la mayor tasa de mortalidad es el de los &#243;rganos digestivos&#44; puesto que ocasiona 15 decesos por cada 100&#44;000 habitantes en adultos de 30 a 59 a&#241;os&#44; seg&#250;n cifras del INEGI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de c&#225;ncer g&#225;strico en M&#233;xico ha mostrado un incremento de un 3&#37; en el 2010 al 3&#46;26&#37; en 2013&#44; con mayor predominio en hombres &#40;5&#46;22&#37;&#41; vs&#46; mujeres &#40;2&#46;21&#37;&#41;&#46; La mortalidad se ubica en un 8&#46;88&#37;&#44; con una tasa de 5&#46;0 por 100&#44;000 habitantes y mayor predominio en personas de 50 a&#241;os o m&#225;s&#46; El Distrito Federal &#40;27&#46;7&#37;&#41; y Nuevo Le&#243;n &#40;8&#46;9&#37;&#41; han mostrado la mayor frecuencia&#44; conforme al registro histopatol&#243;gico de neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morbimortalidad por c&#225;ncer g&#225;strico presenta una tendencia decreciente en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses del mundo&#46; En M&#233;xico&#44; es la segunda causa de mortalidad por tumores malignos y esto no ha disminuido en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; Algunas posibles explicaciones de esta situaci&#243;n son un mejor diagn&#243;stico y registro de nuevos casos&#44; la identificaci&#243;n de potenciales factores de riesgo&#44; principalmente de tipo diet&#233;tico&#44; que en la poblaci&#243;n mexicana no han sido modificados&#44; entre otros el consumo de chile&#44; as&#237; como el desconocimiento de la magnitud de otros factores determinantes&#44; como la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori &#40;H&#46; pylori&#41;&#46;</span></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para detener o revertir la tendencia de la mortalidad observada eventualmente se requerir&#225; de la implementaci&#243;n de programas de promoci&#243;n de la salud que permitan reducir la exposici&#243;n a los factores de riesgo nacionales&#44; as&#237; como de investigaci&#243;n que proporcione mayor informaci&#243;n sobre la etiolog&#237;a&#44; el diagn&#243;stico y el tratamiento del c&#225;ncer g&#225;strico en M&#233;xico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer g&#225;strico es el tercero en frecuencia despu&#233;s de los procesos neopl&#225;sicos con origen en colon y p&#225;ncreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La tendencia epidemiol&#243;gica de las &#250;ltimas dos d&#233;cadas demuestra un incremento en la incidencia de adenocarcinoma del tercio esof&#225;gico inferior&#44; as&#237; como de la uni&#243;n gastroesof&#225;gica y&#44; paralelamente&#44; una disminuci&#243;n importante en la frecuencia de carcinomas g&#225;stricos distales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo con alto grado de asociaci&#243;n son el consumo de alcohol y tabaco&#44; as&#237; como infecci&#243;n de mucosas por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#44; aunque&#44; por otro lado&#44; el Instituto Americano del C&#225;ncer engloba a la poblaci&#243;n de origen latino en un grupo &#233;tnico de riesgo intermedio de c&#225;ncer g&#225;strico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje diagn&#243;stico se enfoca en pacientes mayores de 50 a&#241;os con s&#237;ntomas vagos de dispepsia a los cuales se agregan v&#243;mitos&#44; anemia cr&#243;nica&#44; p&#233;rdida de peso y&#47;o sangrado de tubo digestivo &#40;solo en un 20&#37; de los casos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; e inicialmente deber&#237;a practicarse como estudio inicial una endoscopia con toma de biopsia de acuerdo a los hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; la cual ha demostrado una precisi&#243;n diagn&#243;stica del 95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; As&#237;&#44; aproximadamente el 90&#37; del c&#225;ncer g&#225;strico es de tipo adenocarcinoma y el porcentaje restante lo integran predominantemente linfomas no Hodgkin y leiomiosarcomas&#46; Cabe se&#241;alar que la diferenciaci&#243;n entre los dos primeros es cr&#237;tica&#44; dado que su pron&#243;stico y tratamiento difieren radicalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El adenocarcinoma g&#225;strico se subdivide en los tipos intestinal y difuso&#59; el primero suele originarse en est&#243;mago distal con lesiones ulcerativas&#44; en tanto que el segundo se presenta en personas m&#225;s j&#243;venes&#44; afecta el est&#243;mago proximal y suele tener peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estadificaci&#243;n previa al tratamiento es necesaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a> y ello incluye&#58; 1&#41; endoscopia esofagogastroduodenal&#59; 2&#41; biopsia del tumor&#59; 3&#41; documentaci&#243;n del tama&#241;o tumoral&#44; descripci&#243;n&#44; localizaci&#243;n&#44; distancia de la uni&#243;n esofagog&#225;strica y determinaci&#243;n de la presencia o no de extensi&#243;n a la uni&#243;n esofagog&#225;strica&#44; al es&#243;fago y&#47;o al duodeno&#59; 4&#41; si el informe de la endoscopia esofagogastroduodenal no es claro&#44; el m&#233;dico cirujano tratante deber&#225; establecer comunicaci&#243;n con el m&#233;dico endoscopista y correlacionar con su informaci&#243;n cl&#237;nica&#44; indicar su repetici&#243;n de ser necesaria y confirmar as&#237; la localizaci&#243;n tumoral&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de la tomograf&#237;a computarizada multidetectores &#40;TCMD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a> ha condicionado una mejor evaluaci&#243;n de la patolog&#237;a del tubo digestivo&#44; siendo de especial utilidad en el diagn&#243;stico y estadificaci&#243;n de las neoplasias g&#225;stricas malignas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en lo anterior&#44; para la estadificaci&#243;n de la patolog&#237;a neopl&#225;sica g&#225;strica&#44; la modalidad de imagen aceptada es la TCMD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;11</span></a> toracoabdominal con cortes milim&#233;tricos de hasta 0&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; con un abordaje radiol&#243;gico previo al tratamiento&#44; antes de cualquier decisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; para determinar el mejor manejo m&#233;dico-quir&#250;rgico y despu&#233;s del mismo&#44; con fines pron&#243;sticos&#46; Por su parte&#44; la laparoscopia debe incluir la inspecci&#243;n g&#225;strica&#44; del diafragma&#44; el h&#237;gado y los ovarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;11</span></a> y debe practicarse antes de la resecci&#243;n de lesiones cT3&#8211; cT4 o de la resecci&#243;n multivisceral&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TCMD no es lo suficientemente sensible para detectar o descartar afecci&#243;n peritoneal en pacientes con c&#225;ncer g&#225;strico&#44; aunque es altamente espec&#237;fica&#46; La estadificaci&#243;n laparosc&#243;pica es una herramienta esencial en todos aquellos pacientes que ser&#225;n considerados para un tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;11</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen ciertos factores&#44; como los tumores g&#225;stricos voluminosos o la presencia de perforaci&#243;n g&#225;strica&#44; que condicionan que la estadificaci&#243;n resulte incluso m&#225;s dif&#237;cil&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A menos que se cuente con evidencia convincente de diseminaci&#243;n metast&#225;sica visceral o carcinomatosis peritoneal &#40;CP&#41; en el estudio de TCMD&#44; la laparoscopia permanece como una parte integral del proceso de estadificaci&#243;n en todos los pacientes con c&#225;ncer g&#225;strico en quienes el abordaje quir&#250;rgico est&#225; indicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Clasificaci&#243;n del c&#225;ncer g&#225;strico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se cuenta con distintos sistemas de clasificaci&#243;n para las neoplasias g&#225;stricas basados en su aspecto macrosc&#243;pico e histol&#243;gico&#46; El sistema de Borrmann es un sistema de clasificaci&#243;n de lesiones altamente sospechosas de c&#225;ncer con base en sus caracter&#237;sticas macrosc&#243;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; utilizado frecuentemente durante las endoscopias&#46; Por otro lado&#44; la clasificaci&#243;n de Lauren es determinada por el aspecto histol&#243;gico del c&#225;ncer y se limita a dos variantes&#58; intestinal o difuso&#44; con diferencias en el pron&#243;stico y manejo&#44; aunque la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud contempla en su clasificaci&#243;n cinco tipos histol&#243;gicos&#58; adenocarcinoma &#40;intestinal y difuso&#41;&#44; papilar&#44; tubular&#44; mucinoso y con c&#233;lulas en anillo de sello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con Maruyama y Baba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; el rango de prevalencia de c&#225;ncer g&#225;strico avanzado en la clasificaci&#243;n de Borrmann fue del 2&#46;2&#37; para Borrmann tipo 1&#44; del 26&#46;6&#37; para Borrmann tipo 2&#59; del 42&#46;8&#37; para Borrmann tipo 3&#59; del 21&#37; para Borrmann tipo 4 y del 7&#46;4&#37; para Borrmann tipo 5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Utilidad de la Tomograf&#237;a Computarizada de Multidetectores en la detecci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n preoperatoria es de los factores pron&#243;sticos m&#225;s importantes en el c&#225;ncer g&#225;strico&#44; lo cual incluye su extensi&#243;n en el sitio de origen&#44; la profundidad de la invasi&#243;n tumoral &#40;categor&#237;a T&#41;&#44; afecci&#243;n de los ganglios linf&#225;ticos regionales &#40;categor&#237;a N&#41; o la identificaci&#243;n de enfermedad a distancia&#44; de met&#225;stasis a distancia &#40;categor&#237;a M&#44; v&#237;a sistema porta&#44; as&#237; como infiltraci&#243;n directa a cavidad peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;16</span></a>&#41;&#46; Estos datos son cruciales y permitir&#225;n una mejor planificaci&#243;n de la terap&#233;utica quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;16</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reacci&#243;n desmopl&#225;sica&#44; el edema lesional y&#47;o perilesional&#44; la enfermedad &#225;cido-p&#233;ptica y los leiomiomas pueden causar engrosamiento de la pared g&#225;strica y condicionar interpretaciones err&#243;neas falsamente positivas de la TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;16</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la identificaci&#243;n de ganglios linf&#225;ticos mayores de un cent&#237;metro por s&#237; sola no es suficiente para confirmar la invasi&#243;n linf&#225;tica&#44; la afecci&#243;n ganglionar puede ser considerada si se asocia a engrosamiento mural y&#47;o reforzamiento poscontraste intravenoso de la mucosa g&#225;strica detectados por TCMD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dimensiones de los ganglios linf&#225;ticos perig&#225;stricos muestran baja sensibilidad y elevada especificidad&#44; las cuales aumentan al ser de mayores dimensiones&#58; la identificaci&#243;n de ganglios linf&#225;ticos de mayores dimensiones incrementa la precisi&#243;n diagn&#243;stica&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si solo se toman en cuenta las dimensiones de los ganglios linf&#225;ticos&#44; la sensibilidad&#44; la especificidad y la precisi&#243;n diagn&#243;stica de la identificaci&#243;n de infiltraci&#243;n a los ganglios linf&#225;ticos no ser&#225; precisa&#44; de modo que se deben efectuar estudios adicionales a fin de encontrar la correlaci&#243;n entre el tama&#241;o ganglionar y otras caracter&#237;sticas&#44; con el objeto de generar una estadificaci&#243;n preoperatoria adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estadificaci&#243;n o determinaci&#243;n del estadio del c&#225;ncer es determinada por la informaci&#243;n anat&#243;mica del tumor&#44; lo cual permitir&#225; agrupar a pacientes con caracter&#237;sticas similares en su pron&#243;stico&#44; siendo esto un elemento cr&#237;tico para determinar el tratamiento apropiado&#44; el cual est&#225; basado en los resultados de grupos de pacientes previos con estadios similares&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para lograr este objetivo&#44; se lleva a cabo una valoraci&#243;n exhaustiva del paciente utilizando los recursos de gabinete y laboratorio&#46; Como la base del tratamiento para el c&#225;ncer g&#225;strico es hasta ahora de naturaleza quir&#250;rgica y es con el que se han comparado las otras modalidades terap&#233;uticas&#44; el objetivo de la primera valoraci&#243;n consiste en juzgar si la lesi&#243;n se puede extirpar&#46; Para esto&#44; la valoraci&#243;n de la extensi&#243;n del tumor y su comportamiento biol&#243;gico&#44; as&#237; como el estado general del paciente son tomados en cuenta en la toma de decisiones&#46; La planeaci&#243;n de la posible extirpaci&#243;n tumoral se basa principalmente en m&#233;todos de imagen&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Utilidad de la endoscopia en la detecci&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endoscopia fundamentalmente&#44; aunque tambi&#233;n los estudios radiol&#243;gicos baritados con doble contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#44; permiten un diagn&#243;stico de esta entidad&#44; pero debido a la incapacidad de estas t&#233;cnicas para evaluar la arquitectura de la pared g&#225;strica en toda su profundidad&#44; as&#237; como los componentes extrag&#225;stricos del tumor&#44; se ha utilizado a la TC para efectuar la estadificaci&#243;n preoperatoria y evitar laparotom&#237;as innecesarias&#46; La TC no solo puede mostrar la pared g&#225;strica en toda su profundidad&#44; sino que puede mostrar la extensi&#243;n a &#243;rganos contiguos y met&#225;stasis a distancia&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la efectividad de la TC en el diagn&#243;stico y estadificaci&#243;n del c&#225;ncer g&#225;strico oscila entre el 53 y el 70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de vital importancia utilizar un protocolo adecuado en este tipo de pacientes&#44; siendo indispensable alcanzar una distensi&#243;n g&#225;strica adecuada con agua &#40;grosor colimaci&#243;n delgada&#44; 0&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o menor&#41;&#44; de 600 a 800 cc para tumores del cardias y est&#243;mago proximal&#44; cuerpo distal y antro en posici&#243;n prona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; puesto que permitir&#225; al m&#233;dico radi&#243;logo valorar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de engrosamiento mural y sus caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infiltraci&#243;n al plano graso perig&#225;strico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar los artefactos por defecto parcial de volumen poscontraste&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia entre ganglios linf&#225;ticos y vasos perig&#225;stricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Estadificaci&#243;n endosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;28</span></a></span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n macrosc&#243;pica de las lesiones esofagog&#225;stricas es&#58; tipo I&#44; protrusi&#243;n&#44; tipo IIa&#44; elevaci&#243;n superficial&#44; tipo IIb&#44; lesi&#243;n plana&#44; tipo IIc&#44; depresi&#243;n superficial&#44; tipo III&#44; excavada&#59; debiendo se&#241;alarse si existe ulceraci&#243;n asociada o no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n macrosc&#243;pica de la AGC es seguida por la clasificaci&#243;n de Borrmann&#46; El criterio endosc&#243;pico para la determinaci&#243;n del estadio T se apega a los siguientes criterios&#58; el criterio para el c&#225;ncer mucoso &#40;cT1a&#41; como una protrusi&#243;n mucosa superficial suave&#44; con una depresi&#243;n con o sin confluencia de los pliegues mucosos hacia la lesi&#243;n&#44; erosi&#243;n con una ligera elevaci&#243;n marginal&#44; una lesi&#243;n plana o superficial focal&#44; una protrusi&#243;n de superficie suave de dimensiones inferiores a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;solo en el caso del tipo I&#41;&#59; criterio para el c&#225;ncer submucoso &#40;cT1b&#41; donde se observa una superficie irregular o nodular con o sin confluencia de los pliegues mucosos hacia la lesi&#243;n&#44; incluyendo una morfolog&#237;a de palillo de tambor&#44; detenci&#243;n abrupta del contorno del pliegue y fusi&#243;n con una lesi&#243;n pseudotumoral&#44; como protrusi&#243;n&#44; subepitelial sin distensibilidad&#44; ulceraci&#243;n profunda&#44; con marcada elevaci&#243;n marginal y protrusi&#243;n irregular &#40;solo en el caso del tipo I&#41;&#59; criterio para el c&#225;ncer cT2 o m&#225;s &#40;c&#225;ncer g&#225;strico avanzado&#41;&#44; donde las lesiones ulceradas est&#225;n rodeadas por una lesi&#243;n tumoral&#44; conformando un dique&#44; sin distensi&#243;n incluso con la insuflaci&#243;n a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;28</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Marco de referencia</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Hospital Central Militar &#40;HCM&#41; enfrenta retos importantes en su quehacer cotidiano&#46; En una publicaci&#243;n reciente se se&#241;ala la sensibilidad de las biopsias endosc&#243;picas para el diagn&#243;stico histopatol&#243;gico del c&#225;ncer g&#225;strico&#44; concluyendo que la precisi&#243;n de la endoscopia para el diagn&#243;stico que nos ocupa es inferior a lo establecido en la literatura mundial&#44; siendo de 0&#46;28<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; similar a la sensibilidad de los reportes histol&#243;gicos para el c&#225;ncer g&#225;strico&#46; Los factores que pudieron haber influido en esa &#233;poca incluyen la relaci&#243;n entre los procedimientos realizados o biopsias revisadas y los m&#233;dicos que llevaron a cabo los procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La confiabilidad durante la endoscopia con toma de biopsia en estos pacientes obedece a la experiencia del cirujano&#44; el sitio de donde se toma la biopsia&#44; el tama&#241;o de la muestra y la habilidad del pat&#243;logo para detectar cambios neopl&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo por TC de engrosamiento de la mucosa g&#225;strica o duodenal y&#47;o masas g&#225;stricas&#44; condicion&#243; la realizaci&#243;n de estudios endosc&#243;picos de tubo digestivo alto&#46; En la publicaci&#243;n de tal casu&#237;stica de 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; se incluyeron 113 endoscopias altas&#44; donde se encontr&#243; que&#44; en un 26&#37;&#44; el procedimiento se efectu&#243; por padecimientos malignos&#44; como linfomas&#44; en los cuales en el 16&#37;&#44; el hallazgo tomogr&#225;fico fue engrosamiento de la mucosa g&#225;strica&#44; en el 26&#37; se encontr&#243; carcinoma g&#225;strico por la identificaci&#243;n de masa g&#225;strica por TC&#44; siendo estos casos detectados en etapas ya avanzadas&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontr&#243; en promedio un 29&#37; de estudios normales&#44; en los cuales hasta en un 15&#37; se realiz&#243; el estudio endosc&#243;pico de tubo digestivo alto exclusivamente por la indicaci&#243;n de engrosamiento de la mucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afortunada disponibilidad y versatilidad con las que se cuenta actualmente para la realizaci&#243;n de estudios endosc&#243;picos de tubo digestivo alto en nuestra instituci&#243;n&#44; acorde al abordaje actual del c&#225;ncer g&#225;strico&#44; ha permitido que tan pronto como se detecte un tumor g&#225;strico identificado por endoscopia&#44; al paciente se le refiera prontamente a estudios de estadificaci&#243;n preoperatoria como la TCMD&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ultrasonido endosc&#243;pico &#40;USE&#41;&#44; la TCMD y la resonancia magn&#233;tica producen resultados similares en t&#233;rminos de precisi&#243;n diagn&#243;stica en lo que se refiere a la extensi&#243;n en el sitio de origen&#44; la profundidad de la invasi&#243;n tumoral &#40;categor&#237;a T&#41; a la serosa adyacente&#46; Hay publicaciones que se&#241;alan que el USE representa la modalidad de imagen primaria en la estadificaci&#243;n preoperatoria del c&#225;ncer g&#225;strico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23</span></a>&#46; Nuestra instituci&#243;n ya cuenta con dicho instrumental y se encuentra en la etapa de generaci&#243;n de experiencia&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Objetivos</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comunicar los hallazgos observados con el uso de gastro-TC en la evaluaci&#243;n previa al tratamiento de pacientes con sospecha cl&#237;nica y&#47;o endosc&#243;pica de carcinoma y linfoma g&#225;stricos&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Discutir las caracter&#237;sticas de imagen del adenocarcinoma g&#225;strico&#44; con &#233;nfasis en la t&#233;cnica del estudio y los hallazgos tomogr&#225;ficos pre- y&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; postoperatorios&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Material y m&#233;todo</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron pacientes del 1 de mayo de 2011 al 2 de marzo de 2015&#44; quienes por sospecha cl&#237;nica de lesi&#243;n tumoral g&#225;strica primaria fueron estudiados por endoscopia y en quienes se efectu&#243; un estudio de TC&#44; bajo cualquier protocolo&#44; y en quienes se confirm&#243; el diagn&#243;stico histopatol&#243;gico tanto del g&#225;strico primario como de otros diagn&#243;sticos alternos&#46; El universo de pacientes fue de 45 individuos y los estudios de TC fueron realizados en un equipo Somatom Scanner de 16 detectores &#40;Siemens Medical Systems&#44; Erlangen&#44; Alemania&#41; y Philips de 64 detectores&#44; en pacientes con sospecha cl&#237;nica de c&#225;ncer g&#225;strico y tras realiz&#225;rseles endoscopia bajo sedaci&#243;n consciente&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Preparaci&#243;n del paciente</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable el ayuno de al menos 6 a 8 h para garantizar que el est&#243;mago est&#233; vac&#237;o&#46; Se condiciona la distensi&#243;n adecuada de est&#243;mago &#8211;protocolo de a&#233;reo&#8211; hidrotomograf&#237;a computarizada &#40;gastro-TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;36</span></a>&#41; al momento de efectuar el examen&#44; con 600 a 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua y gas para la distensi&#243;n g&#225;strica&#44; con posiciones del paciente como dec&#250;bito dorsal&#44; dec&#250;bito ventral&#44; y oblicuo&#46; Un est&#243;mago poco distendido puede ocultar o simular patolog&#237;a&#46; Tambi&#233;n se propone&#44; en algunos centros&#44; el uso de agua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;30&#44;32</span></a>&#44; de leche entera o contraste oral graso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Lo importante es lograr un contraste negativo de luz g&#225;strica con la finalidad de distinguirlo de las paredes que aumentan su densidad con el contraste intravenoso&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos centros tambi&#233;n se propone el uso de f&#225;rmacos contra la motilidad intestinal con la aplicaci&#243;n de un espasmol&#237;tico intramuscular &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de N-butilbromuro de hiocsina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;38</span></a>&#44; aunque dicha pr&#225;ctica no se lleva a cabo en el HCM&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">T&#233;cnica tomogr&#225;fica</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n inicial se efect&#250;a en dec&#250;bito dorsal sin contraste intravenoso con distensi&#243;n g&#225;strica previa preparatoria para el estudio&#44; y distensi&#243;n a&#233;rea mediante el uso de un agente efervescente&#44; lo cual produce una distensi&#243;n a&#233;rea y l&#237;quida g&#225;strica total &#8211;gastro-TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">27-36&#44;39&#44;40</span></a>&#8211; que permite el determinar si la distensi&#243;n g&#225;strica &#225;erea y&#47;o l&#237;quida es la conveniente y prevista para realizar el examen&#46; El estudio de gastro-TC con exploraci&#243;n inicial en dec&#250;bito dorsal tras la ingesti&#243;n de 600-800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua permite alcanzar una distensi&#243;n &#243;ptima y satisfactoria con el objeto de delinear la totalidad de la pared g&#225;strica y la administraci&#243;n de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de medio de contraste intravenoso&#46; El contraste intravenoso se administra a trav&#233;s de una v&#237;a perif&#233;rica&#44; con el apoyo de un inyector&#46; Es factible realizar el estudio tanto en dec&#250;bito dorsal como abdominop&#233;lvico multif&#225;sico&#44; y como una fase m&#225;s&#44; la exploraci&#243;n en dec&#250;bito ventral en etapa tard&#237;a permite la visualizaci&#243;n de pr&#225;cticamente la totalidad de la pared g&#225;strica&#44; con la excepci&#243;n del fundus g&#225;strico&#44; y evita los artificios por gas durante la posici&#243;n supina&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dichos cambios de posici&#243;n&#44; los cuales incluyen la exploraci&#243;n del paciente en dec&#250;bito dorsal y ventral&#44; forman parte del abordaje rutinario por TCMD cuando existe un alto grado de sospecha cl&#237;nica de patolog&#237;a g&#225;strica o duodenal&#44; debi&#233;ndose incluir tambi&#233;n a aquellos pacientes que son evaluados por TCMD con s&#237;ntomas como dispepsia&#44; s&#237;ndrome an&#233;mico&#44; epigastralgia&#44; antecedentes de patolog&#237;a gastroduodenal&#44; hipertensi&#243;n portal y met&#225;stasis de primario no determinado&#44; as&#237; como a aquellos pacientes con alguna anormalidad no del todo evaluada por endoscopia&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se realiza con la finalidad de determinar el estadio preciso de la patolog&#237;a&#44; lo cual incluye su correcta localizaci&#243;n con la medici&#243;n de las distancias entre el sitio de la lesi&#243;n y tanto hacia la uni&#243;n esofagog&#225;strica como hacia el p&#237;loro&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De este modo&#44; el estudio de TCMD facilitar&#225; la demostraci&#243;n del tumor g&#225;strico como engrosamiento o reforzamiento anormal en el 95&#37; de los casos de c&#225;ncer g&#225;strico avanzado&#44; en el 93&#37; de los carcinomas tempranos con lesiones elevadas y en el 18&#37; de los carcinomas tempranos con lesiones deprimidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; debido a la dosis de radiaci&#243;n por una segunda exploraci&#243;n&#44; nuestro protocolo de gastro-TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">27-36&#44;39&#44;40</span></a> incluye tanto esa segunda exploraci&#243;n acorde a las condiciones del paciente o si la lesi&#243;n no es advertida en la primera exploraci&#243;n como la realizaci&#243;n de una sola exploraci&#243;n con distensi&#243;n por medio de polvo efervescente buscando una distensi&#243;n g&#225;strica total con par&#225;metros t&#233;cnicos como la colimaci&#243;n de 0&#46;625 o 0&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; con un intervalo de reconstrucci&#243;n de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se desea evaluar la extensi&#243;n del compromiso parietal g&#225;strico&#44; el protocolo de gastro-TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">27-36&#44;39&#44;40</span></a> incluye una exploraci&#243;n multif&#225;sica con fases arterial y portal con colimaci&#243;n fina con im&#225;genes reformateadas de 1&#46;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor y un intervalo de reconstrucci&#243;n de 0&#46;63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; administrando el medio de contraste yodado intravenoso a raz&#243;n de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;s&#44; con reconstrucciones multiplanares coronales y sagitales&#44; as&#237; como reconstrucciones virtuales endoluminales&#44; las cuales mejoran la capacidad de detecci&#243;n de lesiones peque&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reconstrucci&#243;n volum&#233;trica tridimensional &#40;3D&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;34&#44;36&#44;41</span></a> obtenida de las im&#225;genes milim&#233;tricas en la TCMD promete ser un m&#233;todo adicional de evaluaci&#243;n por imagen en el c&#225;ncer g&#225;strico en combinaci&#243;n tanto con las reconstrucciones multiplanares &#40;RMP&#41; como con la endoscopia virtual&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reconstrucci&#243;n volum&#233;trica 3D con la gastroscopia virtual proporciona informaci&#243;n adicional y complementaria &#250;til para la toma de decisiones y adem&#225;s ofrece una alternativa de examen g&#225;strico para aquellos pacientes en quienes el estudio endosc&#243;pico no es concluyente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;34&#44;36&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del protocolo gastro-TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">27-36&#44;39&#44;40</span></a> con su evaluaci&#243;n endosc&#243;pica virtual permite la identificaci&#243;n de un sinn&#250;mero de entidades patol&#243;gicas g&#225;stricas que no son demostradas en una TC abdominop&#233;lvica&#58; facilita la identificaci&#243;n y la medici&#243;n del tama&#241;o del tumor&#44; la revisi&#243;n minuciosa y detallada del reforzamiento de la mucosa en busca de lesiones tempranas de c&#225;ncer g&#225;strico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;40</span></a>&#44; la determinaci&#243;n de la profundidad de la invasi&#243;n &#40;alcanzando un alto grado de precisi&#243;n en el reconocimiento de la invasi&#243;n serosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#41;&#44; genera informaci&#243;n &#250;til para el m&#233;dico endoscopista al guiar el abordaje quir&#250;rgico endosc&#243;pico y adem&#225;s puede desempe&#241;ar un papel como herramienta de b&#250;squeda de lesiones gastroduodenales en aquellos pacientes sintom&#225;ticos y con contraindicaci&#243;n relativa para el estudio endosc&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El engrosamiento mural g&#225;strico&#44; as&#237; como el reforzamiento posterior al contraste intravenoso son hallazgos firmemente relacionados con el c&#225;ncer g&#225;strico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;38</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro universo de pacientes incluy&#243; a 45 individuos&#44; 28 masculinos &#40;62&#37;&#41; y 17 femeninos &#40;38&#37;&#41;&#46; Las edades fluctuaron entre los 32 y los 86 a&#241;os&#44; siendo 62 a&#241;os la edad promedio&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo cl&#237;nico de la evaluaci&#243;n por TC correspondi&#243; a s&#237;ndrome consuntivo en 14 pacientes &#40;31&#37;&#41;&#44; s&#237;ndrome consuntivo y tumor g&#225;strico identificado por endoscopia en un paciente &#40;2&#37;&#41;&#44; tumor g&#225;strico identificado por endoscopia en 13 pacientes &#40;29&#37;&#41;&#44; sangrado de tubo digestivo y tumor g&#225;strico identificado por endoscopia en 4 pacientes &#40;9&#37;&#41;&#44; masa abdominal en 2 pacientes &#40;4&#37;&#41;&#44; s&#237;ndrome doloroso abdominal en 2 pacientes &#40;4&#37;&#41;&#44; s&#237;ndrome doloroso abdominal en combinaci&#243;n con s&#237;ndrome consuntivo y tumor g&#225;strico identificado por endoscopia en un paciente &#40;2&#37;&#41;&#44; estudio de seguimiento en paciente con historial de c&#225;ncer g&#225;strico en un paciente &#40;2&#37;&#41;&#59; sospecha cl&#237;nica de proceso linfoproliferativo en un paciente &#40;2&#37;&#41; y en 6 pacientes &#40;13&#37;&#41;&#44; respectivamente&#44; por diferentes causas como&#58; 1&#41; s&#237;ndrome consuntivo&#44; a su ingreso TC con masa p&#233;lvica&#44; cistoadenoma ov&#225;rico y engrosamiento pil&#243;rico&#44; 2&#41; s&#237;ndrome an&#233;mico y &#250;lcera gigante identificada por endoscopia&#44; 3&#41; tumor g&#225;strico identificado por endoscopia y lesiones focales hep&#225;ticas por ultrasonido&#44; 4&#41; s&#237;ndrome consuntivo y s&#237;ndrome doloroso abdominal&#44; 5&#41; est&#243;mago retencionista&#44; s&#237;ndrome consuntivo y tumor g&#225;strico identificado por endoscopia&#44; 6&#41; s&#237;ndrome cerebral org&#225;nico y met&#225;stasis cerebrales&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 45 pacientes incluidos en nuestro an&#225;lisis&#44; en 30 &#40;67&#37;&#41; se obtuvo confirmaci&#243;n histopatol&#243;gica de c&#225;ncer g&#225;strico&#44; 4 &#40;9&#37;&#41; presentaban linfoma&#44; en 4 &#40;9&#37;&#41; se confirmaron tumores del estroma gastrointestinal&#44; 5 pacientes &#40;11&#37;&#41; presentaron gastritis cr&#243;nica&#44; 3 de ellos con infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> y otros 2 de ellos con confirmaci&#243;n histopatol&#243;gica de c&#225;ncer g&#225;strico y CP&#46; los cuales solicitaron alta voluntaria&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los protocolos de estudio&#44; estos incluyeron 24 &#40;53&#37;&#41; TC abdominop&#233;lvicas con contraste intravenoso&#44; una de ellas considerada con t&#233;cnica inadecuada&#44; 11 &#40;24&#37;&#41; gastro-TC&#44; una de ellas considerada con t&#233;cnica inadecuada&#44; 7 &#40;16&#37;&#41; gastro-TC&#47;t&#243;rax contrastado&#44; 2 &#40;4&#37;&#41; TC din&#225;mica de p&#225;ncreas y una &#40;2&#37;&#41; TC abdominop&#233;lvica en fase simple&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de gastro-TC se aplic&#243; a solicitud m&#233;dica ante la informaci&#243;n cl&#237;nica de tumor g&#225;strico identificado por endoscopia en 7 sujetos&#44; en tanto que el protocolo de gastro-TC con inclusi&#243;n de t&#243;rax contrastado se aplic&#243; a solicitud m&#233;dica ante la informaci&#243;n cl&#237;nica de tumor g&#225;strico identificado por endoscopia en 5 individuos&#46; De este modo&#44; en suma&#44; el protocolo de gastro-TC&#44; con o sin inclusi&#243;n de t&#243;rax contrastado&#44; espec&#237;fico para la identificaci&#243;n y evaluaci&#243;n de c&#225;ncer g&#225;strico en el HCM se aplic&#243; en 12 pacientes &#40;27&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en las observaciones en las TC se demostraron los siguientes hallazgos&#58; engrosamiento conc&#233;ntrico en 12 pacientes &#40;27&#37;&#41;&#59; engrosamiento conc&#233;ntrico y CP en 5 pacientes &#40;11&#37;&#41;&#59; engrosamiento conc&#233;ntrico&#44; met&#225;stasis hep&#225;tica &#40;MH&#41; y CP en un paciente &#40;2&#37;&#41;&#59; engrosamiento conc&#233;ntrico y MH en un paciente &#40;2&#37;&#41;&#59; lesi&#243;n tumoral g&#225;strica s&#243;lida y ulcerada en 8 pacientes &#40;18&#37;&#41;&#59; lesi&#243;n tumoral g&#225;strica s&#243;lida con MH&#44; CP y trombosis venosa &#40;TV&#41; en un paciente &#40;2&#37;&#41;&#59; lesi&#243;n tumoral g&#225;strica s&#243;lida con MH y CP en un paciente &#40;2&#37;&#41;&#59; lesi&#243;n tumoral s&#243;lida en la uni&#243;n esofagog&#225;strica con CP en un paciente &#40;2&#37;&#41;&#59; lesi&#243;n tumoral g&#225;strica s&#243;lida y CP en 6 pacientes &#40;13&#37;&#41;&#59; lesi&#243;n tumoral g&#225;strica s&#243;lida y MH en un paciente &#40;2&#37;&#41;&#59; engrosamiento de pliegues g&#225;stricos en 5 pacientes &#40;11&#37;&#41;&#59; engrosamiento de pliegues g&#225;stricos con lesi&#243;n ulcerada y TV en un paciente &#40;2&#37;&#41;&#59; y lesi&#243;n polipoide en 2 pacientes &#40;4&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espec&#237;ficamente&#44; el hallazgo en la TC de engrosamiento de la mucosa g&#225;strica se identific&#243; en 25 pacientes &#40;55&#37;&#41;&#58; se delimit&#243; el engrosamiento de pliegues g&#225;stricos en 5 pacientes &#40;11&#37;&#41;&#59; engrosamiento de pliegues g&#225;stricos con lesi&#243;n ulcerada y TV en un paciente &#40;2&#37;&#41;&#59; engrosamiento g&#225;strico conc&#233;ntrico en 12 pacientes &#40;27&#37;&#41;&#59; engrosamiento conc&#233;ntrico y CP en 5 pacientes &#40;11&#37;&#41;&#59; engrosamiento conc&#233;ntrico&#44; MH y CP en un paciente &#40;2&#37;&#41;&#59; y engrosamiento conc&#233;ntrico y MH en un paciente &#40;2&#37;&#41;&#46; Del total con dicho hallazgo&#44; en 5 pacientes &#40;20&#37;&#41; consisti&#243; en engrosamiento de pliegues g&#225;stricos&#59; en 12 pacientes &#40;48&#37;&#41; se trat&#243; de engrosamiento g&#225;strico conc&#233;ntrico y en 8 pacientes &#40;32&#37;&#41; estuvo asociado a lesi&#243;n ulcerada&#44; CP&#44; MH y TV&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el hallazgo de lesi&#243;n tumoral s&#243;lida en la TC&#44; se demostr&#243; lesi&#243;n tumoral g&#225;strica s&#243;lida y ulcerada en 8 pacientes &#40;18&#37;&#41;&#59; lesi&#243;n tumoral g&#225;strica s&#243;lida con MH&#44; CP y TV en un paciente &#40;2&#37;&#41;&#59; lesi&#243;n tumoral g&#225;strica s&#243;lida con MH y CP en un paciente &#40;2&#37;&#41;&#59; lesi&#243;n tumoral s&#243;lida en la uni&#243;n esofagog&#225;strica con CP en un paciente &#40;2&#37;&#41;&#59; lesi&#243;n tumoral g&#225;strica s&#243;lida y CP en 6 pacientes &#40;13&#37;&#41;&#59; y lesi&#243;n tumoral g&#225;strica s&#243;lida y MH en un paciente &#40;2&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo de lesi&#243;n tumoral por TC es altamente espec&#237;fico para determinar la presencia de una lesi&#243;n g&#225;strica primaria maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> con extensi&#243;n a distancia&#44; pero&#44; desafortunadamente&#44; los pacientes acuden en estadios avanzados del padecimiento&#44; como se se&#241;ala en la literatura mundial actual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;16&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo en 2 pacientes &#40;4&#37;&#41; se identific&#243; lesi&#243;n polipoide&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 30 pacientes &#40;67&#37;&#41; se confirm&#243; la presencia de adenocarcinoma g&#225;strico&#44; y conforme a la clasificaci&#243;n de 5 tipos histol&#243;gicos se definieron los siguientes&#58; adenocarcinoma g&#225;strico &#40;sin especificar&#41; en uno &#40;3&#37;&#41;&#44; poco diferenciado en 5 &#40;16&#37;&#41;&#44; moderadamente diferenciado en 6 &#40;20&#37;&#41;&#59; intestinal&#44; moderadamente diferenciado en 5 pacientes &#40;16&#37;&#41; y ninguno difuso&#59; papilar&#44; tubular&#44; mucinoso y con c&#233;lulas en anillo de sello &#40;poco diferenciado&#41; en 9 &#40;30&#37;&#41;&#44; difuso en 2 &#40;6&#37;&#41; y descrito &#250;nicamente con c&#233;lulas en anillo de sello en 2 &#40;6&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De estos pacientes&#44; en 5 &#40;17&#37;&#41; se realiz&#243; cirug&#237;a&#58; en 2 pacientes con Borrman III&#44; uno de ellos con CP y MH&#44; se realiz&#243; gastrectom&#237;a radical&#46; En el paciente con CP y MH se obtuvo informe histopatol&#243;gico de adenocarcinoma g&#225;strico de c&#233;lulas en anillo de sello con afecci&#243;n de todo el grosor de la pared g&#225;strica&#44; tejido adiposo perig&#225;strico y peritoneo visceral&#44; gastritis por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> y 23 ganglios metast&#225;sicos&#59; en otro m&#225;s con Borrman III al que se le practic&#243; gastrectom&#237;a subtotal con gastroyeyunoanastomosis&#44; el informe histopatol&#243;gico indic&#243; adenocarcinoma moderadamente diferenciado invasivo y ulcerado&#44; con infiltraci&#243;n de todo el espesor&#44; infiltraci&#243;n vascular linf&#225;tica y perineural&#44; 6 de 8 ganglios de la curvatura menor con met&#225;stasis y 9 de 12 ganglios de la curvatura mayor con met&#225;stasis&#59; al cuarto paciente con lesi&#243;n tumoral s&#243;lida infiltrante antropil&#243;rica se le practic&#243; gastrectom&#237;a subtotal m&#225;s colecistectom&#237;a con disecci&#243;n ganglionar y se obtuvo informe histopatol&#243;gico de adenocarcinoma g&#225;strico poco diferenciado con c&#233;lulas en anillo&#59; y al quinto y &#250;ltimo paciente con engrosamiento conc&#233;ntrico se le someti&#243; a gastrectom&#237;a radical y se obtuvo informe histopatol&#243;gico de adenocarcinoma g&#225;strico moderadamente a poco diferenciado&#44; infiltrante&#44; ulcerado&#44; mucoproductor con c&#233;lulas en anillo de tipo difuso anular y estenosante&#44; puesto que atravesaba todo el espesor de la pared hasta la serosa&#44; con invasi&#243;n vascular linf&#225;tica multifocal y met&#225;stasis a 17 ganglios&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se confirmaron 4 casos &#40;9&#37;&#41; con linfoma&#58; el primero de ellos con linfoma no Hodgkin difuso de c&#233;lulas grandes en estadio IV&#44; inmunofenotipo B&#44; CD 20 &#40;&#43;&#41;&#59; el segundo con linfoma difuso de c&#233;lulas grandes&#44; inmunofenotipo B con expresi&#243;n de CD 20 y Bcl-2&#59; el tercero con linfoma difuso de c&#233;lulas grandes&#44; inmunofenotipo B con expresi&#243;n de CD20 y Bcl-2 con infiltraci&#243;n de la uni&#243;n esofagog&#225;strica&#59; y el cuarto y &#250;ltimo&#44; linfoma no Hodgkin de c&#233;lulas grandes&#44; folicular&#44; c822&#44; difuso de c&#233;lulas grandes&#44; inmunofenotipo B con expresi&#243;n de CD20&#44; Bcl-2&#44; Bcl-6 y C10&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente &#40;2&#37;&#41; estudiado por sospecha cl&#237;nica de proceso linfoproliferativo con TC toracoabdominop&#233;lvica se demostr&#243; gastritis cr&#243;nica moderada asociada a <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> con extensa metaplasia intestinal incompleta&#44; negativo a proceso linfoproliferativo&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 4 pacientes &#40;9&#37;&#41; en quienes se confirm&#243; la presencia de linfoma&#59; en el primero&#44; la TC mostr&#243; una lesi&#243;n tumoral s&#243;lida en la uni&#243;n esofagog&#225;strica que amerit&#243; gastrectom&#237;a total &#43; esplenectom&#237;a &#43; pancreatectom&#237;a distal &#43; resecci&#243;n de diafragma izquierdo&#59; en los otros 3 pacientes&#44; la TC demostr&#243; engrosamiento g&#225;strico conc&#233;ntrico&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se confirmaron 4 pacientes &#40;9&#37;&#41; con tumores del estroma gastrointestinal&#58; en el primero se detect&#243; una lesi&#243;n tumoral g&#225;strica s&#243;lida ulcerada a nivel de la cisura angularis con componente endo- y exof&#237;tico&#59; en el segundo paciente se encontr&#243; una lesi&#243;n tumoral submucosa adyacente a la uni&#243;n esofagog&#225;strica&#59; el tercer paciente present&#243; una lesi&#243;n neopl&#225;sica subepitelial dependiente de la pared anterior del fondo y el cuerpo g&#225;strico de aspecto pediculado y ulcerado&#59; el procedimiento de gastrostom&#237;a en curvatura mayor se extendi&#243; hasta lograr identificar un tumor de aproximadamente 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en su di&#225;metro mayor&#44; con pseudoc&#225;psula intacta&#44; que protru&#237;a hacia la luz&#44; rodeado de mucosa g&#225;strica sana&#46; El tumor se resec&#243; con Ligasure&#44; identific&#225;ndose visualmente m&#225;rgenes de aproximadamente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de pared g&#225;strica sana&#44; con informe histopatol&#243;gico de tumor del estroma gastrointestinal &#40;CD 11 y DOG 1 &#43;&#41;&#44; de tipo g&#225;strico&#44; con patr&#243;n fusiforme&#44; necrosis multifocal presente en el 10&#37; del tejido estudiado&#44; celularidad alta con pleomorfismo nuclear leve&#46; Finalmente&#44; el cuarto de ellos se someti&#243; a gastrectom&#237;a total &#43; gastroyeyunoanastomosis t&#233;rmino-terminal &#43; entero-enteroanastomosis en Y de Roux&#44; determin&#225;ndose la presencia de un tumor del estroma gastrointestinal g&#225;strico &#40;positivo a CD 17 y 34 y DG1&#41; con abundante tejido necr&#243;tico&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 45 pacientes incluidos en nuestra muestra&#44; en 7 &#40;16&#37;&#41; se obtuvo un informe histopatol&#243;gico con identificaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#59; en 4 de ellos &#40;9&#37;&#41; con relaci&#243;n y confirmaci&#243;n histopatol&#243;gica de adenocarcinoma g&#225;strico y en los 3 restantes &#40;7&#37;&#41;&#44; relacionado con gastritis cr&#243;nica moderada asociada a extensa metaplasia intestinal incompleta&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resecci&#243;n quir&#250;rgica se efectu&#243; en 5 pacientes &#40;11&#37;&#41; con adenocarcinoma g&#225;strico&#44; en 2 &#40;4&#37;&#41; con tumores del estroma gastrointestinal y en un paciente &#40;2&#37;&#41; con linfoma no Hodgkin difuso de c&#233;lulas grandes estadio IV&#44; inmunofenotipo B&#44; CD 20 &#40;&#43;&#41;&#46; Desafortunadamente&#44; los pacientes acuden en estadios avanzados del padecimiento&#44; como lo refleja el hecho de que en 13 &#40;30&#37;&#41; se haya demostrado CP&#44; en 3 &#40;6&#37;&#41; MH y en 2 &#40;4&#37;&#41; se haya demostrado TV&#59; en total&#44; se registraron 15 pacientes &#40;33&#37;&#41; con extensi&#243;n del g&#225;strico primario a distancia&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado el avance en los estudios de imagen&#44; puesto que&#44; anteriormente&#44; la TCMD pod&#237;a subestadificar hasta el 32&#37; de los casos y sobreestadificar hasta el 4&#37; en la correlaci&#243;n con los hallazgos quir&#250;rgicos&#44; en tanto que con respecto a los ganglios pod&#237;a variar de un 22 hasta un 73&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;24</span></a>&#46; Actualmente&#44; con los nuevos equipos de TCMD ha mejorado la estadificaci&#243;n preoperatoria&#46; La precisi&#243;n de la valoraci&#243;n de la invasi&#243;n del tumor es de un 67&#46;9 hasta un 90&#46;9&#37; con la reconstrucci&#243;n multiplanar&#44; con una subestadificaci&#243;n en el 13&#46;8&#37; de los casos y sobreestatificaci&#243;n hasta el 18&#46;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al limitado papel de la TCMD en la detecci&#243;n de la lesi&#243;n tumoral esofagog&#225;strica&#44; la evaluaci&#243;n preoperatoria se ha limitado principalmente a la evaluaci&#243;n y estadificaci&#243;n de N y de M&#46; Sin embargo&#44; considerando que una lesi&#243;n tumoral esofagog&#225;strica pudiese no ser palpada en el acto quir&#250;rgico&#44; especialmente con el abordaje laparosc&#243;pico&#44; la detecci&#243;n exacta y la localizaci&#243;n del c&#225;ncer mediante el protocolo de gastro-TC es de gran ayuda para la toma de decisiones al momento de la resecci&#243;n y extensi&#243;n del abordaje quir&#250;rgico&#46; Por lo tanto&#44; el protocolo preoperatorio de gastro-TC es importante no solo para la evaluaci&#243;n y estadificaci&#243;n de N y de M&#44; sino tambi&#233;n para la detecci&#243;n y localizaci&#243;n de lesiones tumorales esofagog&#225;stricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;34&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las im&#225;genes de TCMD&#44; el c&#225;ncer g&#225;strico en estadio T1a muestra rasgos diferentes del T1b&#44; sobre todo con respecto a su detecci&#243;n y su reforzamiento posterior al contraste intravenoso&#46; El protocolo preoperatorio de gastro-TC aporta informaci&#243;n para la estadificaci&#243;n T y N&#44; incluida la diferenciaci&#243;n entre el c&#225;ncer g&#225;strico T1a&#44; T1b y T2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;43</span></a>&#46; Es m&#225;s probable que el c&#225;ncer g&#225;strico no visible en el protocolo preoperatorio de gastro-TC corresponda a T1a que a T1b<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer g&#225;strico temprano frecuentemente no es detectado en el protocolo preoperatorio de</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">gastro-TC a pesar de que esa lesi&#243;n es detectada en endoscopia y confirmada por el an&#225;lisis histopatol&#243;gico de la biopsia endosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se mencion&#243; anteriormente&#44; el c&#225;ncer g&#225;strico temprano no visible con el protocolo preoperatorio de gastro-TC se debe considerar que corresponde a T1a de modo que la TCMD con reconstrucciones 3D puede proporcionar informaci&#243;n adicional a la ya obtenida por endoscopia para as&#237; establecer la estrategia terap&#233;utica &#243;ptima inicial para el tratamiento del c&#225;ncer g&#225;strico temprano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desafortunadamente&#44; en nuestro universo de pacientes ning&#250;n paciente fue detectado de manera temprana&#59; los pacientes se presentan en estadios avanzados del padecimiento&#44; como se consigna en la literatura mundial actual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15&#44;16&#44;24</span></a>&#46; De los 45 pacientes incluidos en nuestro estudio&#44; en 30 &#40;66&#37;&#41; se corrobor&#243; c&#225;ncer g&#225;strico por histopatolog&#237;a&#44; de los cuales 16 &#40;53&#37;&#41; fueron detectados en forma tard&#237;a&#44; 13 con CP &#40;43&#37;&#41;&#44; 3 de ellos con MH y de ellos uno con TV&#59; 2 con MH y de ellos uno con TV&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Limitaciones de nuestros estudios &#40;ayuno&#44; indicaci&#243;n&#44; protocolo&#44; paciente&#41;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los protocolos que se utilizaron en nuestra muestra de pacientes&#44; independientemente del flujo del inyector&#44; del tiempo de retraso y los par&#225;metros de colimaci&#243;n del tom&#243;grafo&#44; as&#237; como de los cortes en las reconstrucciones&#44; el volumen de contraste oral&#47;agua que se administra al paciente representa una de las principales &#225;reas de oportunidad para mejorar la t&#233;cnica y la detecci&#243;n de lesiones g&#225;stricas&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se condiciona la distensi&#243;n adecuada de est&#243;mago &#8211;protocolo de gastro-TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">27-36&#44;39&#44;40</span></a>&#8211;&#44; la exploraci&#243;n inicial se efect&#250;a en dec&#250;bito dorsal sin contraste intravenoso&#44; con distensi&#243;n g&#225;strica previa tras la ingesti&#243;n de 600-800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua preparatoria para el estudio y distensi&#243;n a&#233;rea mediante el uso de un agente efervescente&#44; logr&#225;ndose as&#237; una distensi&#243;n a&#233;rea y l&#237;quida g&#225;strica total&#44; &#243;ptima y satisfactoria a fin de delinear la totalidad de la pared g&#225;strica y entonces administrar 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de medio de contraste intravenoso&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No a todos los pacientes se les estudi&#243; mediante el protocolo preoperatorio de gastro-TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">27-36&#44;39&#44;40</span></a>&#46; El protocolo de gastro-TC&#44; con o sin inclusi&#243;n de t&#243;rax contrastado&#44; espec&#237;fico para la identificaci&#243;n y evaluaci&#243;n del c&#225;ncer g&#225;strico en el HCM&#44; se aplic&#243; en pacientes 12 &#40;27&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distensi&#243;n g&#225;strica es cr&#237;tica para la demostraci&#243;n de patolog&#237;a de la mucosa g&#225;strica&#46; La estrategia gastro-TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">27-36&#44;39&#44;40</span></a> representa la t&#233;cnica ideal para la estadificaci&#243;n T del c&#225;ncer g&#225;strico&#44; complementaria a la endoscopia y muy &#250;til en los estadios T3 y T4&#46; La TCMD alcanza su m&#225;xima precisi&#243;n en la detecci&#243;n de la invasi&#243;n serosa &#40;T3&#41; y de &#243;rganos vecinos &#40;T4&#41;&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de TCMD&#44; un engrosamiento bien definido de la pared g&#225;strica en el antro g&#225;strico distal proximal al est&#243;mago con o sin patr&#243;n de atenuaci&#243;n hipodenso submucoso es un hallazgo normal&#46; El grosor de la pared antral com&#250;nmente excede los 0&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y puede llegar a medir hasta 1&#46;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Limitaciones de la TCMD en la detecci&#243;n</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desafortunadamente a&#250;n no es posible la detecci&#243;n total del c&#225;ncer g&#225;strico temprano con patr&#243;n aplanado &#8211;el 18&#37; de los carcinomas tempranos son lesiones deprimidas&#8211; debido a que la mala resoluci&#243;n de contraste en los tejidos blandos la limita en pacientes con cambios posquir&#250;rgicos previos o por pancreatitis cr&#243;nica previa&#44; adem&#225;s de que la valoraci&#243;n de afecci&#243;n linf&#225;tica es subestimada debido a que se requiere que los ganglios midan por lo menos 1&#46;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en su eje corto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;18&#44;43</span></a>&#46; En la actualidad&#44; los estudios que han tratado de definir el papel de la TCMD en el diagn&#243;stico y estadificaci&#243;n del carcinoma g&#225;strico son contradictorios&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las limitaciones de la TCMD en la estadificaci&#243;n preoperatoria del c&#225;ncer g&#225;strico se debe a la falta de idoneidad de los contrastes orales utilizados en los estudios rutinarios de TC abdominal&#44; as&#237; como de una distensi&#243;n g&#225;strica adecuada&#44; de modo que en este estudio decidimos utilizar&#44; adem&#225;s del contraste yodado intravenoso&#44; agua o una soluci&#243;n salina como contraste oral y un agente efervescente&#46; Adem&#225;s&#44; debido al hecho de que la estadificaci&#243;n intraoperatoria no coincide totalmente con la estadificaci&#243;n anatomopatol&#243;gica&#44; en este trabajo retrospectivo comparamos los resultados de la estadificaci&#243;n preoperatoria por TC con los de la laparotom&#237;a&#44; a la luz de la estadificaci&#243;n histopatol&#243;gica definitiva en cuanto a los estadios de T&#44; N y M&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica gastro-TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">27-36&#44;39&#44;40</span></a> es &#250;til en la valoraci&#243;n de la enfermedad neopl&#225;sica metast&#225;sica&#44; puesto que la TC es considerada el m&#233;todo m&#225;s preciso para la b&#250;squeda de met&#225;stasis abdominales debido a su alto valor predictivo negativo &#40;97&#46;0&#37;&#59; IC del 95&#37;&#58; 84&#46;7-99&#46;5&#37;&#41; con vistas al tratamiento quir&#250;rgico curativo&#44; as&#237; como para dar una idea espacial de la lesi&#243;n y de sus repercusiones en estructuras vecinas&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El USE&#44; la TCMD y la resonancia magn&#233;tica alcanzan resultados similares en t&#233;rminos de precisi&#243;n diagn&#243;stica en lo que se refiere a la extensi&#243;n de la lesi&#243;n en el sitio de origen&#44; la profundidad de la invasi&#243;n tumoral &#40;categor&#237;a T&#41; a la serosa adyacente&#46; Hay publicaciones que se&#241;alan que el USE representa la modalidad de imagen primaria en la estadificaci&#243;n preoperatoria del c&#225;ncer g&#225;strico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;25&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellas lesiones con infiltraci&#243;n m&#237;nima por las c&#233;lulas cancer&#237;genas hacia las capas musculares o el tejido graso perig&#225;strico sin que se delimite una lesi&#243;n focal&#44; la presencia de una masa favorece que no sean percibidas en la TC&#46; La TC desempe&#241;a un papel sumamente importante en la detecci&#243;n de dep&#243;sitos secundarios y en la decisi&#243;n de evitar cirug&#237;as innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Clasificaci&#243;n del c&#225;ncer g&#225;strico por TC</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n del c&#225;ncer g&#225;strico es necesario identificar su ubicaci&#243;n&#44; su extensi&#243;n transmural&#44; afecci&#243;n a ganglios linf&#225;ticos&#44; &#243;rganos vecinos comprometidos&#44; diseminaci&#243;n peritoneal y met&#225;stasis a distancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estadificaci&#243;n adecuada de la invasi&#243;n local&#44; ganglionar y metast&#225;sica es un elemento vital para el tratamiento correcto&#44; as&#237; como para estimar el pron&#243;stico de supervivencia de los pacientes con c&#225;ncer g&#225;strico&#46; La determinaci&#243;n de la invasi&#243;n serosa &#40;T3&#41; es particularmente importante debido a que se ha asociado a peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; irresecabilidad &#40;aunque cada vez se individualizan m&#225;s los casos y algunos equipos quir&#250;rgicos solo consideran irresecable el estadio T4&#41; y a la necesidad de quimioterapia neoadyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n del c&#225;ncer g&#225;strico&#44; este puede manifestarse como engrosamiento mural focal o difuso con o sin ulceraciones&#44; o lesiones polipoides&#46; Se considera temprano si solo afecta la mucosa y la submucosa&#44; y avanzado si invade la muscularis propria o mas all&#225;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;46</span></a>&#46; El c&#225;ncer temprano se divide en I&#44; IIa&#44; IIb&#44; IIc&#44; y III&#46; En particular&#44; la variedad con c&#233;lulas en anillo de sello se manifiesta como una obliteraci&#243;n de los pliegues g&#225;stricos y engrosamiento difuso de la pared g&#225;strica &#40;linitis pl&#225;stica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;46</span></a>&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal motivo cl&#237;nico de la evaluaci&#243;n por TC correspondi&#243; a s&#237;ndrome consuntivo solo o asociado a otros datos cl&#237;nicos como&#58; tumor g&#225;strico identificado por endoscopia&#59; sangrado de tubo digestivo y tumor g&#225;strico identificado por endoscopia&#59; s&#237;ndrome doloroso abdominal&#44; s&#237;ndrome consuntivo y tumor g&#225;strico identificado por endoscopia&#59; masa p&#233;lvica&#44; cistoadenoma ov&#225;rico y engrosamiento pil&#243;rico&#59; s&#237;ndrome consuntivo y s&#237;ndrome doloroso abdominal&#59; est&#243;mago retencionista&#44; s&#237;ndrome consuntivo y tumor g&#225;strico identificado por endoscopia&#44; en 18 pacientes &#40;40&#37;&#41;&#46; Esta asociaci&#243;n entre el s&#237;ndrome consuntivo y el c&#225;ncer g&#225;strico alcanz&#243; un porcentaje elevado&#44; lo cual obliga a la consideraci&#243;n cl&#237;nica de que&#44; ante tal asociaci&#243;n&#44; es recomendable el abordaje diagn&#243;stico con gastro-TC&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro universo de estudio solo se identific&#243; un estudio de seguimiento en un paciente con historial de c&#225;ncer g&#225;strico&#44; lo cual represent&#243; un 2&#37;&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusiones</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer g&#225;strico comprende a un grupo heterog&#233;neo de enfermedades&#44; lo cual implica serias dificultades al tratar de englobarlas y estadificarlas tanto en el rubro de crecimiento tumoral como con respecto a la diseminaci&#243;n ganglionar&#46; Algunas variables han demostrado ser importantes para la supervivencia&#44; como el fenotipo histol&#243;gico y el estado quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dependencia en el operador y la heterogeneidad de los datos constituyen variables que afectan el desempe&#241;o y el resultado final&#46; Es por ello que estas discrepancias deben ser consideradas al momento de la elaboraci&#243;n de planes de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concordancia entre el resultado de TNM preoperatorio por imagen y el estado posquir&#250;rgico del mismo&#44; el cual incluye el informe histopatol&#243;gico&#44; no es perfecta y afecta la toma de decisiones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a la determinaci&#243;n del estadio T&#44; las caracter&#237;sticas del USE y la TCMD no fueron significativamente diferentes&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las diferencias t&#233;cnicas entre los equipos de TCMD&#44; los de mayor n&#250;mero de detectores permitir&#225;n un mejor desempe&#241;o al momento de las RMP y de la reconstrucci&#243;n volum&#233;trica al compararse entre s&#237;&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a la determinaci&#243;n del estadio de N&#44; la precisi&#243;n diagn&#243;stica es significativamente diferente entre las diferentes modalidades de estudio&#46; Sin embargo&#44; PET posee la sensibilidad m&#225;s baja&#44; con la especificidad m&#225;s alta entre las diferentes modalidades de estudio&#46; Las diferencias t&#233;cnicas entre los equipos de TCMD no modificaron su precisi&#243;n con m&#225;s detectores ni con la adici&#243;n de RMP&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a la determinaci&#243;n del estadio M&#44; no se modific&#243; ni fue diferente entre las diferentes modalidades y n&#250;mero de detectores ni con la adici&#243;n de RMP o no&#46; Sin embargo&#44; dicha ausencia de diferencias es m&#225;s probablemente consecuencia de errores atribuibles a la dependencia en el operador y de la heterogeneidad de los datos&#44; las cuales constituyen variables que afectan el desempe&#241;o y el resultado final&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es por ello que estas discrepancias deben ser estudiadas&#44; evaluadas y consideradas al momento de la elaboraci&#243;n de planes de tratamiento&#44; debido a que sus implicaciones en materia de estadificaci&#243;n imprecisa obligan a hacer uso de m&#250;ltiples modalidades de imagen&#44; utilizando la laparoscopia diagn&#243;stica para definir la extensi&#243;n del c&#225;ncer g&#225;strico y con ello desarrollar estrategias terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TCMD y el USE desempe&#241;an papeles complementarios en la estadificaci&#243;n del c&#225;ncer g&#225;strico&#46; La TCMD est&#225; indicada inicialmente para la detecci&#243;n local y de dep&#243;sitos a distancia&#46; Dependiendo de la experiencia institucional&#44; el USE puede ser considerado para la identificaci&#243;n local&#46; La estadificaci&#243;n laparosc&#243;pica puede ser &#250;til en ciertos pacientes&#46; Es nuestro firme prop&#243;sito optimizar la detecci&#243;n del c&#225;ncer g&#225;strico con la mejora en la detecci&#243;n del mismo mediante t&#233;cnicas que faciliten y nos proporcionen la capacidad de mejor estadificaci&#243;n y con ello mejorar el tratamiento y el pron&#243;stico de los pacientes&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes acuden en busca de ayuda en estadios avanzados del padecimiento&#46; Nuestra instituci&#243;n debe continuar con el abordaje multidisciplinario de esta patolog&#237;a y mejorar sus programas de detecci&#243;n y referencia y as&#237; permitir una mejora en la identificaci&#243;n temprana del c&#225;ncer g&#225;strico&#46; La asociaci&#243;n entre el s&#237;ndrome consuntivo y el c&#225;ncer g&#225;strico alcanz&#243; un porcentaje elevado&#44; lo cual obliga a la consideraci&#243;n cl&#237;nica de que&#44; ante tal asociaci&#243;n&#44; es recomendable recurrir al abordaje diagn&#243;stico con gastro-TC&#46; El hallazgo de lesi&#243;n tumoral por TC es altamente espec&#237;fico para identificar lesiones primarias g&#225;stricas malignas con extensi&#243;n a distancia&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El otro hallazgo tomogr&#225;fico importante en el c&#225;ncer g&#225;strico es el engrosamiento de pliegues g&#225;stricos&#44; detectado en nuestra muestra en el 20&#37;&#44; con engrosamiento g&#225;strico conc&#233;ntrico en el 48&#37; y asociado a lesi&#243;n ulcerada&#44; CP&#44; MH&#44; TV en un 32&#37;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Financiaci&#243;n</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recibi&#243; patrocinio de ning&#250;n tipo para llevar a cabo este estudio&#47;art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 16659201
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gamo.2015.11.003

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