Caso clínico
Acrometástasis en astrágalo de adenocarcinoma endometrioide
Astragalus acrometastasis in endometrioid adenocarcinoma
Miguel Ángel Clara-Altamirano
, Dorian Yarih García-Ortega, Claudia Haydee Sarai Caro-Sánchez, Jorge Luis Martínez-Tlahuel, Héctor Martínez-Said, Mario Cuéllar-Hubbe
Autor para correspondencia
drmiguelclara@gmail.com
Autor para correspondencia. Avenida San Fernando #22, Colonia sección XVI, C.P: 14080, México Distrito Federal. Teléfono: 56280400 y 56554766.
Autor para correspondencia. Avenida San Fernando #22, Colonia sección XVI, C.P: 14080, México Distrito Federal. Teléfono: 56280400 y 56554766.
Instituto Nacional de Cancerología, México, D.F., México
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pulmonares superior izquierdo e inferior derecho, segmento V-VI hepático, adenopatías en hilio hepático y retroperitoneales, captación en el tercio proximal de fémur derecho con múltiples focos hipercaptantes en la tibia, el peroné y los huesos del pie izquierdo, compatibles con metástasis.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Elena Espinosa Muñoz, Diego Ramírez Ocaña, Ana María Martín García, Carmen Puentes Zarzuela" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Elena" "apellidos" => "Espinosa Muñoz" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Diego" "apellidos" => "Ramírez Ocaña" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Ana María" "apellidos" => "Martín García" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Carmen" "apellidos" => "Puentes Zarzuela" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1665920116000043?idApp=UINPBA00004N" "url" => 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La primera descripción de estas fue realizada por Handley en 1906, en una lesión en mano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y en 1920 Bloodgood publicó el primer reporte de metástasis en el pie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad ósea metastásica es cada vez más diagnosticada en los pacientes con cáncer; sin embargo, las acrometástasis tan solo representan el 0.1% de todas las lesiones óseas metastásicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En la actualidad, el cáncer de pulmón representa el 50% de los casos publicados de acrometástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El adenocarcinoma endometrioide (AE) es el cáncer más frecuente en el tracto genital femenino en los países desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. El primer síntoma que se presenta es el sangrado transvaginal entre el 75-90% de los casos, y la mayoría de las pacientes, al diagnosticarse, se encuentran en una etapa temprana (70-80% en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sitios más frecuentes de metástasis del AE son ganglios linfáticos, hígado y pulmones; mientras que las metástasis óseas son raras, con una frecuencia entre el 2-15%, encontrándose estas principalmente en vertebras, pelvis, costillas y esternón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente mujer de 57 años de edad, que inicia cuadro clínico con sangrado transvaginal y dolor pélvico, por lo cual acude a valoración, se realizan estudios de extensión, entre ellos ultrasonido y toma biopsia endometrial, con reporte de AE y, por lo tanto, se le realiza histerectomía, linfadenectomía pélvica bilateral y paraaórtica con reporte histopatológico de adenocarcinoma endometrial de tipo endometrioide moderadamente diferenciado (G2), que infiltra a 0.1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la superficie serosa del útero, con extensión a ambos parametrios, con permeación linfovascular presente, sin evidencia de lesión en márgenes quirúrgicos, adenopatías negativas (EC II FIGO), por lo que recibe tratamiento con radioterapia externa 50.4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy y braquiterapia intracavitaria. Durante su seguimiento, a 6 meses de terminado el tratamiento, refiere dolor intenso y edema en tobillo izquierdo, así como incapacidad para la deambulación. En las radiografías solicitadas observamos disminución en la densidad ósea de los huesos del tarso, y alteración en la morfología del hueso astrágalo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La tomografía axial computarizada de dicha región muestra lesión lítica expansiva de predominio en astrágalo con extensión a partes blandas y huesos del tarso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), PET-CT con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluordesoxiglucosa (FDG) con actividad tumoral a nivel de hueso astrágalo izquierdo con lesión lítica expansiva y afección de tejido blandos adyacentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Por tal motivo se le realiza biopsia de astrágalo con reporte histopatológico de AE moderadamente diferenciado metastásico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Se inicia tratamiento con radioterapia 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 10 fracciones, se difiere el apoyo y quimioterapia paliativa con paclitaxel y carboplatino en 6 ciclos, así como aplicación mensual de ácido zoledrónico, hasta completar 6 dosis. Actualmente, a 12 meses de detectada la enfermedad en el astrágalo izquierdo, la paciente presenta buena evolución, sin progresión de la enfermedad y tolerando la deambulación sin dolor (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs. 5 y 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de AE moderadamente diferenciado, con acrometástasis en astrágalo, condicionando dolor intenso y limitación funcional en la paciente, por lo que es manejada con quimioterapia paliativa, radioterapia y ácido zoledrónico. Estas medidas llevaron a la mejoría funcional de la paciente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de tratamiento en pacientes con acrometástasis aisladas continúa siendo motivo de controversia, ya que existen pocos casos descritos disponibles en la literatura, y de estos casos, los sitios afectados son diferentes. Por tal motivo, el tratamiento debe ser individualizado a cada paciente. Sin embargo, la estrategia comúnmente descrita para el manejo de estas lesiones en todos los reportes, consideran a la radioterapia como el tratamiento de elección para las acrometástasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1,6–9,10</span></a>. Algunos autores sugieren la asociación de esta con bifosfonatos, en especial con el ácido zoledrónico, si las condiciones del paciente lo permiten<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9,10,11</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la rareza de las acrometástasis, es necesario tener un alto índice de sospecha en pacientes con antecedente de cáncer, que presentan dolor e inflamación en manos y pies, sin causa aparente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El astrágalo es un hueso singular en cuanto a sus características anatómicas. Sin inserciones musculares o tendinosas en su superficie, esta se encuentra recubierta de cartílago entre un 60-70% de su extensión, manteniéndose en su posición gracias a las estructuras capsulares, ligamentosas y sinoviales que le unen a los huesos adyacentes. La arteria tibial posterior proporciona la mayor parte del aporte vascular intraóseo, al que también contribuyen en menor medida la arteria tibial anterior y la rama perforante anterior de la arteria peronea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. La cúpula del cuerpo del astrágalo se considera la parte más vulnerable al compromiso vascular, al carecer de una arteria nutricia propia, ser un hueso más denso y, por tanto, menos penetrable para la red vascular intraósea, y depender casi exclusivamente del aporte vascular de los pequeños vasos de las partes blandas que la rodean<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Todo esto condiciona que las metástasis en dicho sitio sean aún más raras.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la incidencia de metástasis óseas del AE es baja y, usualmente, conlleva un pobre pronóstico. Las acrometástasis son extraordinariamente raras, sin embargo debemos tenerlas en cuenta en aquellos pacientes con cáncer que presentan dolor intenso en manos y pies, sin causa aparente. El astrágalo es un sitio infrecuente de acrometástasis debido a sus características anatómicas.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres628439" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Reporte de caso" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec641528" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres628440" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Case report" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec641527" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-10-27" "fechaAceptado" => "2016-01-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec641528" "palabras" => array:3 [ 0 => "Acrometástasis" 1 => "Adenocarcinoma endometrioide" 2 => "Astrágalo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec641527" "palabras" => array:3 [ 0 => "Acrometastasis" 1 => "Endometrioid adenocarcinoma" 2 => "Astragalus" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El término acrometástasis se utiliza para definir a las metástasis distales de codos y rodillas, son poco comunes, y solo representan el 0.1% de todas las lesiones óseas metastásicas. El adenocarcinoma endometrioide (AE) es el cáncer más frecuente en el tracto genital femenino en los países desarrollados. Las metástasis óseas son raras en el AE.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Reporte de caso</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 57 años, que inicia con sangrado transvaginal, ultrasonido y biopsia de endometrio con reporte de AE moderadamente diferenciado, tratada inicialmente con histerectomía, linfadenectomía pélvica bilateral y paraaórtica más radioterapia externa 50.4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy, y braquiterapia intracavitaria. Seis meses después refiere dolor en tobillo izquierdo e incapacidad para la deambulación. Se realiza tomografía axial computarizada donde se observa lesión lítica expansiva de predominio en astrágalo. 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Las acrometástasis son extraordinariamente raras, sin embargo debemos tenerlas en cuenta en aquellos pacientes con cáncer que presentan dolor intenso en manos y pies, sin causa aparente.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Reporte de caso" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introduction</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The term acrometastasis is given to those metastases distal to the elbows and knees. They are rare and account for only 0.1% of all metastatic bone lesions. Endometrioid adenocarcinoma (EA) is the most frequent in the female genital tract cancer in developed countries. Bone metastases are rare in EA.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Case report</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 57 year old female 57 years presenting with trans-vaginal bleeding (TVB). The ultrasound and endometrial biopsy reported a moderately differentiated AE. This was initially treated with a hysterectomy, bilateral pelvic and para-aortic lymphadenectomy plus 50.4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy external radiotherapy, and intracavitary brachytherapy. Six months later she complained of pain in left ankle and inability to walk. Computed tomography showed an expansive lytic lesion, predominantly in the talus. As the bone biopsy reported a moderately differentiated metastatic endometrioid adenocarcinoma, treatment is initiated with radiotherapy of 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy. Support was deferred and palliative chemotherapy started with paclitaxel and carboplatin in six cycles, as well as monthly application of zoledronic acid. Currently, after twelve months follow-up the patient has made good progress, with pain in left ankle, and tolerating walking.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusion</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The treatment strategy in patients with isolated acrometastasis remains controversial, and there are few cases described in the literature. External radiotherapy is usually considered as treatment of choice for these lesions. Acrometastasis is rare but should be taken into account in patients with cancer, who have unexplained severe pain in hands and feet.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Case report" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 877 "Ancho" => 925 "Tamanyo" => 50082 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía lateral del pie izquierdo, en donde se observa disminución en la densidad ósea de los huesos del tarso, y alteración en la morfología del hueso astrágalo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 669 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 56436 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía axial computarizada, corte sagital en donde se observa lesión lítica en astrágalo con destrucción de las corticales, y extensión a partes blandas y huesos del tarso.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 534 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 27926 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">SPECT-CT, corte axial en donde se observa actividad tumoral en hueso astrágalo izquierdo con extensión a hueso calcáneo.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 753 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 135268 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Rodeando al hueso residual (flecha) se observan osteoblastos reactivos, por la presencia de estructuras glandulares diversas, algunas con células con material mucoide en su interior (×40).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 570 "Ancho" => 926 "Tamanyo" => 36534 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía lateral del pie izquierdo, en donde se observa integración del astrágalo y huesos del tarso.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1075 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 67761 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vista anterior-posterior de la paciente, 12 meses después del inicio de los síntomas tolerando la deambulación.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Stomeo D, Tulli A, Ziranu A, Perisano C, Maccauro V de S. Acrometastasis: A literature review. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015;19:2906-2915." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cancer of the Breast and its Operative Treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "W.S. Handley" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "1906" "editorial" => "John Murray" "editorialLocalizacion" => "London" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bone tumours, benign and malignant" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.C. 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| 2024 Noviembre | 5 | 1 | 6 |
| 2024 Octubre | 25 | 9 | 34 |
| 2024 Septiembre | 49 | 24 | 73 |
| 2024 Agosto | 38 | 7 | 45 |
| 2024 Julio | 31 | 5 | 36 |
| 2024 Junio | 31 | 3 | 34 |
| 2024 Mayo | 40 | 4 | 44 |
| 2024 Abril | 30 | 1 | 31 |
| 2024 Marzo | 52 | 6 | 58 |
| 2024 Febrero | 47 | 4 | 51 |
| 2024 Enero | 70 | 10 | 80 |
| 2023 Diciembre | 54 | 16 | 70 |
| 2023 Noviembre | 72 | 5 | 77 |
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| 2023 Septiembre | 43 | 1 | 44 |
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| 2020 Octubre | 44 | 7 | 51 |
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| 2020 Febrero | 35 | 5 | 40 |
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| 2019 Noviembre | 30 | 3 | 33 |
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| 2019 Septiembre | 45 | 10 | 55 |
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| 2017 Diciembre | 10 | 0 | 10 |
| 2017 Noviembre | 12 | 2 | 14 |
| 2017 Octubre | 15 | 10 | 25 |
| 2017 Septiembre | 14 | 6 | 20 |
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