Mastografía por emisión de positrones: revisión de un promisorio instrumento diagnóstico

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El rearreglo inicial logra la reunión de los segmentos D-J y el rearreglo final la de los segmentos V-D-J. El rearreglo final está conformado por secuencias constantes denominadas marcos (FR) y secuencias variables denominadas regiones determinantes de complementariedad (CDR). B) Mecanismo molecular de recombinación de las regiones V-D-J. Las proteínas RAG1/2 (óvalos morados) junto con las proteínas HMGB1/2 (óvalos rojos) se unen a la secuencia de heptámeros y nonámeros; las proteínas HMGB1/2 le confieren flexibilidad al ADN y las proteínas RAG1/2 cortan una sola hebra del ADN generando un extremo 3’OH libre, el cual se une covalentemente al enlace fosfodiéster de la cadena opuesta, formando una horquilla en el extremo de codificación y una señal 5’ fosforilada; los extremos permanecen asociados al complejo proteico denominado complejo de postescisión. Finalmente, los extremos en horquilla se procesan con ayuda del complejo formado por la proteína de «unión final no homologa» (NHEJ) y la deoxinucleotil transferasa terminal (TdT) para crear el rearreglo inicial de la inmunoglobulina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">43,44</a>." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Sergio Yair Rodríguez Preciado, Patricio Barros-Núñez" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Sergio Yair" "apellidos" => "Rodríguez Preciado" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Patricio" "apellidos" => "Barros-Núñez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1665920116300062?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/16659201/0000001500000002/v1_201606240059/S1665920116300062/v1_201606240059/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S166592011500142X" "issn" => "16659201" "doi" => "10.1016/j.gamo.2015.12.012" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => 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BI-RADS 5; diagnóstico de multicentricidad." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónActualmente el cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">1-4</a>. La detección y el tratamiento oportunos reducen la morbimortalidad de quienes lo presentan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">2,3</a>. Una adecuada estadificación es fundamental para brindar la mejor terapéutica posible y evitar las recidivas tumorales, así como mejorar el pronóstico de las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">2,5</a>. La mastografía continúa siendo la modalidad de elección para el tamizaje y diagnóstico, sin embargo, muestra baja sensibilidad y especificidad en mujeres con tejido mamario heterogéneamente o extremadamente denso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">4,6-8</a>. Cerca del 10 al 15% de los cánceres no son detectados por métodos de cribado convencionales, por lo que se utiliza complementariamente el ultrasonido y en algunos casos la resonancia magnética<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">7,9</a>.El desarrollo de mejores detectores en los equipos de centelleo hizo a la medicina nuclear una opción viable para la evaluación del cáncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">10</a>. La mastografía por emisión de positrones (PEM), también conocida como «PET de mama de alta resolución», es una modalidad de imagen con alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico del carcinoma mamario ductal in situ e invasor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">4,11-14</a>. La resolución espacial y la naturaleza biomolecular de la PEM permiten detectar cánceres más pequeños, en etapas más tempranas debido a que el metabolismo tumoral se incrementa de forma previa a la neovascularización demostrada mediante resonancia magnética y a la formación de calcificaciones visibles mastográficamente en cánceres generalmente in situ (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">5,7-9</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>ObjetivosExplicar de forma simple los principios y los aspectos importantes de la PEM. Enumerar las ventajas y desventajas, las indicaciones y contraindicaciones del método, describir los hallazgos radiológicos y el léxico utilizado.Material y métodosSe efectuó revisión bibliográfica actualizada, con selección de casos representativos en PEM y su correlación con otros métodos de imagen.ResultadosLa PEM es un método sensible y específico en el diagnóstico del cáncer mamario y su etapificación, ya que detecta multifocalidad, multicentricidad, bilateralidad y estado axilar para una adecuada planeación quirúrgica, y por ende, disminución en la cantidad de procedimientos innecesarios, así como una reducción en la morbimortalidad de las mujeres que lo presentan.DiscusiónAntecedentesLa tomografía por emisión de positrones con tomografía computada de cuerpo completo (WB PET-CT) se introdujo en la década de los 70<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">7</a>.El primer estudio sobre WB PET-CT se publicó en 1989<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">2</a>.En 1993 Thompson et al. propusieron un equipo de PET específicamente diseñado para la glándula mamaria y el primer estudio clínico se llevó acabo en 1996<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">7</a>.La FDA aprobó la PEM en 2003 y la biopsia guiada por PEM en 2008<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">15,16</a>.En nuestra institución iniciamos esta metodología en agosto del 2013 y hemos realizado hasta noviembre del presente año 389 estudios.Base biomolecular de la medicina nuclearLos estudios por imagen molecular utilizan la fisiopatología de las células diana para radiotrazarlas intencionalmente. Se emplean moléculas transportadoras por su habilidad de incorporarse al metabolismo celular a través de vías fisiológicas existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">2</a>. Es posible diferenciar el tejido neoplásico del sano, debido a que las células tumorales captan significativamente más radiofármaco dada su sobreexpresión de proteínas transportadoras de glucosa, glucólisis incrementada y actividad anormal de la hexocinasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">5,8,16,17</a>.El radiofármaco más utilizado es la 2-[18F]-flúor-2-desoxi-D-glucosa (18FDG), un análogo radiactivo de la glucosa que emite positrones y se obtiene al combinar el isótopo flúor-18 con una molécula de desoxiglucosa. Tras inyectarse por vía endovenosa, la 18FDG es acarreada por transportadores de glucosa (GLUT) al citoplasma, donde se fosforila en 18FDG-6-fosfato. Dicha molécula queda atrapada al no poder continuar las vías metabólicas de la glucosa y se acumula progresivamente en la célula. Este «atrapamiento metabólico» se traduce en un incremento gradual de la señal en la neoplasia maligna y se diferencia de la captación basal en el tejido normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">8,17,18</a>.Podemos recurrir a otros radiofármacos más específicos como el 16α-[18F]-flúor-17ß-estradiol (18FES). Su principal utilidad es la monitorización de tumores malignos con receptores de estrógenos positivos. Los receptores de estrógenos y progesterona son proteínas intracelulares involucradas en la progresión del cáncer de mama, aproximadamente el 60% de los tumores los expresan. En el núcleo celular el estradiol se une a los receptores de estrógenos activando vías de señalización que inducen la proliferación del epitelio ductal y estimulan el crecimiento tumoral. El 18FES puede predecir la probabilidad de respuesta terapéutica en el tratamiento con moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM), es decir, las lesiones que responden a tamoxifeno tienen mayor captación de 18FES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">2,19,20</a>.Principios físicosEl equipo de PEM detecta rayos gamma que provienen del radiofármaco acumulado en el interior de la mama, de forma contraria a lo que ocurre en una mastografía, donde los rayos X generados en el equipo atraviesan el tejido mamario.El núcleo atómico del flúor-18 es inestable y a medida que decae emite positrones. Cuando un positrón (e+) y un electrón (e−) colisionan, ocurre un fenómeno de aniquilación que produce 2 fotones de rayos gamma dirigidos en sentido opuesto, cada uno con energía de 511 keV (kiloelectronvoltio); estos rayos impactan simultáneamente los detectores de centelleo colocados a cada lado de la mama, son convertidos en luz visible, digitalizados y reconstruidos por el software en imágenes diagnósticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">17,21</a>, las cuales son tomográficas en proyecciones análogas a las de mastografía; el grosor de cada corte es igual al espesor de la mama dividido entre 12, lo cual permite localización detallada y tridimensional de los sitios de captación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">11,12,22</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Se han diseñado equipos con diferente geometría de los cabezales y detectores de distintos cristales de centelleo a fin de lograr la mejor sensibilidad y resolución posibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">8,21-23</a>. La configuración coplanar es la más popular, provee la mejor resolución de contraste y espacial por plano, además puede ajustar la distancia y la presión de sus cabezales para adaptarse al tamaño de cada mama. Consiste en 2 detectores montados sobre las paletas de compresión, capaces de rotar para adquirir varias proyecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">14,21</a>.Protocolo de adquisiciónComo todos los métodos de imagen, la comunicación con la paciente, una apropiada preparación y el aspecto técnico de la adquisición son fundamentales para un estudio diagnóstico óptimo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">3,5,7,11,19,22,24,25</a>. Puede realizarse este protocolo conjuntamente con WB PET-CT, cuando existe sospecha de enfermedad metastásica, para una adecuada etapificación a distancia. Pasado el tiempo de captación tisular se realiza WB PET-CT y después se continúa con las imágenes del PEM (evaluación locorregional)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">12,25</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Pros y contrasEl equipo de PEM está diseñado específicamente para la exploración mamaria y, aunque funciona bajo los mismos principios de un PET convencional, ofrece mayor resolución espacial, requiere menos 18FDG, acorta los tiempos de adquisición y es más sensible a la radiación emitida, por lo que detecta lesiones más pequeñas, debido a que los detectores están en íntimo contacto con las glándulas mamarias; además, emplea cristales de centelleo especializados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">3,7,21</a>. Ventajas y desventajas del método (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">2,5,12</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Mastografía por emisión de positrones versus resonancia magnéticaLa PEM y la resonancia magnética (RM) tienen una precisión diagnóstica similar. La RM es un poco más sensible, pero menos específica en la detección de multifocalidad o multicentricidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">4,7,8,14,17</a>. La detección de malignidad incrementa cuando ambos métodos se utilizan conjuntamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">5,9,26</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>RadioprotecciónAl realizar una PEM deben considerarse los beneficios, así como los potenciales riesgos inherentes a la dosis de radiación. En una mastografía el tejido mamario es el único expuesto a radiación ionizante, mientras que en la PEM todos los órganos del cuerpo son irradiados al inyectar el radiofármaco. La dosis efectiva promedio en un estudio de PEM con 5 mCi (milicurio) de 18FDG es discretamente superior a la dosis anual por exposición a radiación cósmica, aproximadamente 3.5 milisievert (mSv) contra 3.1 mSv, respectivamente. En contraste, la dosis efectiva de una mastografía digital bilateral (proyecciones CC y MLO) es de 0.44 mSv<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">8,24,25</a>. Con la PEM la vejiga recibe la mayor dosis de radiación y es el órgano con mayor riesgo de cáncer radioinducido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">10,17</a>.Indicaciones y contraindicacionesVéanse la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> y las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figuras 4 y 5</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">2,3,8,13,17</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Hallazgos por imagen. LéxicoEl primer paso en la interpretación es la identificación del «foco caliente»; posteriormente, deben determinarse el tamaño y la cuantificación de la captación del radiofármaco de cada lesión. La localización se especifica de acuerdo con el radio que ocupa en la topografía mamaria (análogo a las manecillas del reloj) y la distancia a la que se encuentra del pezón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">6,11,12</a>.La captación del radiofármaco se mide trazando una region of interest (ROI) circular o rectangular sobre la lesión, localizado en el punto de máxima captación, es decir, el valor PEM de captación máxima (PUVmax). El valor PEM de captación media (PUVmean) se refiere a la captación fisiológica del fondo, que se obtiene al trazar un ROI en un área normal del tejido mamario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">11,12,22</a>.El índice lesión-fondo (LTB) es la relación que existe entre el PUVmax del tumor y el PUVmean de la captación fisiológica de fondo. El software del visualizador DICOM lo calcula automáticamente y se utiliza para el análisis semicuantitativo de la lesión. El parámetro convencional para la caracterización de las lesiones es el LTB; sin embargo, algunos estudios afirman que el PUVmax es un indicador superior para el análisis semicuantitativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">11,22</a>.Aunque el sistema BI-RADS® aún no incluye PEM, es necesario utilizar terminología estandarizada para describir los hallazgos, lograr interpretaciones consistentes y facilitar la comunicación entre el radiólogo y el médico tratante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">3</a>. El léxico propuesto es análogo al BI-RADS® de RM incluye nomenclaturas para la localización, las características, el tamaño, la captación de la lesión (cualitativa y semicuantitativa) y de la homogeneidad del fondo. La evaluación cualitativa de la captación de fondo se clasifica como: mínima, leve, moderada o intensa y se debe especificar si es homogénea o heterogénea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">11,12</a>.Reporte radiológico. Conducta diagnósticaEl reporte radiológico debe incluir: técnica del estudio, limitaciones, glucosa sérica, sitio de inyección y dosis de 18FDG, duración del tiempo de captación tisular (período de reposo de la paciente), proyecciones mastográficas adquiridas, tiempos de escaneo, valores de captación, impresión diagnóstica, categoría BI-RADS® y recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">8,11,12</a>.Las áreas de captación anormales (focos calientes) deben incluir la medición de los 3 diámetros de la lesión; si existen áreas sospechosas en piel y ganglios axilares, deben describirse. No existe un valor de corte absoluto en la captación de una lesión para determinar si esta es maligna; sin embargo, un LTB ≥ 2.5 tiene mayor asociación con malignidad. Los cánceres mamarios de alto grado tienen valores PUVmax significativamente más elevados que los de bajo grado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">11,22</a>.Una lesión positiva es aquella que tiene captación incrementada en comparación con la del parénquima adyacente y se considera sospechosa de malignidad; una negativa no tiene captación del radiofármaco. Siempre deberá correlacionarse con estudios de imagen convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">4,7,9,11</a>. Una lesión de morfología irregular tiene un alto valor predictivo de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">11,12</a>.La categorización con el sistema BI-RADS® se sustenta en la captación semicuantitativa, así como en la morfología de la lesión, y debe asignarse conjuntamente con los hallazgos de los estudios de imagen primarios. La categoría 3 (probablemente benigna) no es apropiada; cuando exista duda es preferible asignar BI-RADS® 4 y realizar biopsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">4,9,11</a>. Una PEM negativa en un tumor sospechoso no excluye continuar estudiando la lesión. Algunos carcinomas lobulillares caracterizados por baja actividad metabólica e hipovascularidad no se visualizan con PEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">7</a>.Biopsia guiada por mastografía por emisión de positronesLa biopsia mamaria guiada por imagen es el estándar de referencia para la evaluación histológica de las lesiones. Dado que el 15% de los tumores solo se visualizan con PEM, la biopsia guiada por este método debe ponerse en práctica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">7,11,13</a>. En el 89% de los casos es posible realizarla el mismo día del estudio inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">25</a>. El navegador estereotáxico del equipo apunta automáticamente hacia el objetivo de interés, lo cual permite una adecuada localización y muestreo de la lesión hipercaptante; al finalizar, se coloca un clip de titanio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">4,5,25</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Se efectuará la biopsia por PEM únicamente en aquellas lesiones visibles sólo por este método, de lo contrario, se prefieren los métodos primarios (mastografía y ultrasonido).ConclusiónA pesar de los continuos avances en el diagnóstico y el tratamiento, el cáncer de mama es aún un alarmante problema de salud pública mundial. La mastografía convencional continúa siendo la piedra angular en la detección y el diagnóstico del carcinoma mamario, sin embargo, nuevas tecnologías proveen valiosa información del aspecto molecular del tumor, con la consiguiente detección de lesiones pequeñas, en etapas más tempranas, con adecuada etapificación y mejor planeación quirúrgica, así como disminución de la morbimortalidad.La PEM es una herramienta altamente sensible y específica, útil para la etapificación del cáncer mamario, sobre todo en aquellas pacientes programadas para cirugía conservadora, así como para valorar recurrencia vs. cambios posquirúrgicos y monitorización de la respuesta quimioterapéutica neoadyuvante; lo anteriormente mencionado contribuye a un abordaje más preciso del tratamiento del cáncer mamario.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres677763" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec683761" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres677764" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec683762" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Objetivos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Material y métodos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Base biomolecular de la medicina nuclear" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Principios físicos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Protocolo de adquisición" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Pros y contras" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Mastografía por emisión de positrones versus resonancia magnética" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Radioprotección" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Indicaciones y contraindicaciones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Hallazgos por imagen. 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La mastografía continúa siendo el estándar de oro en el tamizaje y evaluación inicial de esta entidad, sin embargo, dista mucho de ser un método perfecto. La mastografía por emisión de positrones es una herramienta de reciente introducción, altamente sensible y específica de lesiones malignas. Puede detectar tumores más pequeños, en etapas más tempranas que el resto de los métodos convencionales de imagen; es de gran utilidad en la estadificación y planeación quirúrgica de la enfermedad y disminuye el número de procedimientos innecesarios, así como la morbimortalidad de las mujeres con cáncer de mama." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Breast cancer is a global public health problem. Mammography remains the reference standard in screening and the initial assessment for this neoplasia. However, it is far from being a perfect method. Positron Emission Mammography (PEM) is an emerging nuclear method, highly sensitive, and specific for malignant lesions. It detects smaller tumours, and in earlier stages than other conventional imaging methods. It is has a great value, not only for staging the disease, but also for surgical planning. It reduces the number of unnecessary procedures, as well as the morbidity and mortality in women with breast cancer." ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1359 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 255448 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modelo de evolución del carcinoma mamario. Utilidad de PEM en etapas tempranas de la enfermedad (estadio 0) frente a los demás métodos de imagen. CDI: carcinoma ductal invasivo; CDIS: carcinoma ductal in situ; HDSA: hiperplasia ductal sin atipia; HDA: hiperplasia ductal atípica; UDLT: unidad ducto-lobulillar terminal." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1222 "Ancho" => 2076 "Tamanyo" => 239968 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ilustración esquemática de un evento de aniquilación dentro del tejido mamario. El equipo de PEM no detecta los positrones emitidos por el radiotrazador, sino los rayos gamma producidos al colisionar electrones y positrones. El decaimiento ß+ se refiere a la emisión de partículas beta desde un núcleo inestable para equilibrar su relación de protones y neutrones." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1299 "Ancho" => 2076 "Tamanyo" => 195788 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplo de un caso falso positivo. Mujer de 68 años, carcinoma ductal invasivo derecho hace 3 años, ahora con mastalgia y elevación de marcadores tumorales. a y c) Mastografía digital MLO y CC, respectivamente; distorsión de la arquitectura y cambios por mastoplastia. b y d) PEM: múltiples lesiones hipercaptantes en el cuadrante inferointerno, LTB 6.15. El estudio histopatológico reportó múltiples zonas de necrosis grasa." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1300 "Ancho" => 2076 "Tamanyo" => 219385 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mujer de 70 años con masa palpable izquierda y retracción cutánea. a) Mastografía digital; masas irregulares espiculadas en el cuadrante superoexterno con calcificaciones pleomórficas: BI-RADS 5. b) US Doppler: muestra presencia de vascularidad central. c) PEM: se corroboran lesiones hipercaptantes y se identifican otras masas hipermetabólicas en el mismo cuadrante, LTB 10.19. Diagnóstico de multifocalidad." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1299 "Ancho" => 2076 "Tamanyo" => 216843 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mujer de 51 años con masa palpable izquierda. a) Mastografía digital con distorsión de la arquitectura en el cuadrante superoexterno asociada a microcalcificaciones. b) US modo B y Doppler (c) muestran ganglios linfáticos sospechosos. d) PEM: múltiples masas hipercaptantes en los cuadrantes interno y externo, LTB 8.57. BI-RADS 5; diagnóstico de multicentricidad." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1285 "Ancho" => 2076 "Tamanyo" => 183541 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mujer de 60 años, nulípara, estudio de escrutinio. a) Mastografía digital: pequeña masa ovoidea microlobulada en cuadrante superointerno, BI-RADS 4C. b) PEM: lesión hipercaptante de 5mm, LTB 8.56. Se realiza biopsia por PEM asistida por el software del equipo. c) Posicionamiento estereotáxico de la lesión. d) Confirmación de la guía de germanio en sitio (flecha blanca). El estudio histopatológico confirmó carcinoma ductal invasivo triple negativo." ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. Ayuno de 4-6 h previo a la inyección del radiofármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> 2. Consentimiento informado de los riesgos y beneficios del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> 3. Determinar la glucosa sérica (cifra máxima de 130 mg/dL) 4. Inyección intravenosa de ≈185 MBq (5 mCi) en el brazo contralateral a la lesión, o en la pierna si hay enfermedad bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a> 5. Reposo de la paciente 60-90min previos al estudio (tiempo de captación tisular) 6. Escanear el sitio de la inyección durante 30-90 s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a> 7. Escanear las mamas 5-10min por proyección: cráneo-caudal y medio-oblicua-lateral, bilateralmente (opcional proyecciones laterales y axilares)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> 8. Biopsia opcional (requiere 30-60min adicionales) 9. Evitar contacto interpersonal (< 1,5 m) en las 6 h siguientes 10. Hidratación incrementada para acelerar la depuración del radiofármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1112334.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "No requerido en estudios con 18FES; en estos deben suspenderse los SERM." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Descartar y notificar que no hay embarazo en curso." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "El estudio se realiza con la paciente sentada. 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Provee radiación ionizante de forma sistémica. Poca disponibilidad del método y elevado costo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1112336.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "a" "nota" => "En la mayoría de los casos estas lesiones pueden diferenciarse de condiciones malignas con métodos de imagen convencionales." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "PEM: desventajas" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CDIS: carcinoma ductal in situ.CDI: Carcinoma ductal invasivo." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">79-91% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sensibilidad para detectar CDI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">89.1-93% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">93-95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sensibilidad detectando cáncer contralateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">93-95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">79.9-93% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65.6-86.3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">66% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valor predictivo positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">89% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Precisión diagnóstica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">88% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tasa de biopsias innecesarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9.3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1112335.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mastografía por emisión de positrones vs. resonancia magnética" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes con diagnóstico de cáncer mamario y planeación de tratamiento quirúrgico conservador (descartar multifocalidad y/o multicentricidad) para definir límites quirúrgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Distinguir enfermedad recurrente o residual de cambios posquirúrgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monitorización de la respuesta a quimioterapia neoadyuvante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estudio alternativo en pacientes que no pueden realizarse RM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes diabéticas con glucosa plasmática en ayuno >130 mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Embarazo/lactancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No indicado como método de tamizaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1112338.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "PEM: indicaciones y contraindicaciones" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:26 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0135" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "J. 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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Positron emission mammography: A review of a promising diagnostic tool

Luis Azpeitia Espinosaa,

Autor para correspondencia

luis_azpeitia@me.com

Autor para correspondencia. C.T. Scanner del Sur S.A. de C.V.; Rafael Checa #3, Colonia San Ángel, Delegación Álvaro Obregón, C.P. 01000, Ciudad de México, México. Teléfono: +(55) 38-69-0227, fax: +(55) 54-81-1980; celular: +55-8548-8761.

, Mariana Bárbara Jiménez Bernalb, Gisela Estrada Sánchezc, Regina de la Mora Cervantesd, José Luis Criales Cortése, María del Carmen Lara Tamburrinob

a Imagenología Diagnóstica y Terapéutica, Grupo CT Scanner-INCICh, UNAM, Ciudad de México, México

b Departamento de Imagen Mamaria, CT Scanner del Sur, Ciudad de México, México

c Departamento de PET-CT, CT Scanner del Sur, Ciudad de México, México

d Departamento de Resonancia Magnética, CT Scanner del Sur, Ciudad de México, México

e Centro Diagnóstico CT Scanner del Sur, Ciudad de México, México

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sin embargo&#44; muestra baja sensibilidad y especificidad en mujeres con tejido mamario heterog&#233;neamente o extremadamente denso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6-8</span></a>&#46; Cerca del 10 al 15&#37; de los c&#225;nceres no son detectados por m&#233;todos de cribado convencionales&#44; por lo que se utiliza complementariamente el ultrasonido y en algunos casos la resonancia magn&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de mejores detectores en los equipos de centelleo hizo a la medicina nuclear una opci&#243;n viable para la evaluaci&#243;n del c&#225;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La mastograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PEM&#41;&#44; tambi&#233;n conocida como &#171;PET de mama de alta resoluci&#243;n&#187;&#44; es una modalidad de imagen con alta sensibilidad y especificidad en el diagn&#243;stico del carcinoma mamario ductal <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> e invasor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11-14</span></a>&#46; La resoluci&#243;n espacial y la naturaleza biomolecular de la PEM permiten detectar c&#225;nceres m&#225;s peque&#241;os&#44; en etapas m&#225;s tempranas debido a que el metabolismo tumoral se incrementa de forma previa a la neovascularizaci&#243;n demostrada mediante resonancia magn&#233;tica y a la formaci&#243;n de calcificaciones visibles mastogr&#225;ficamente en c&#225;nceres generalmente in situ &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7-9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Objetivos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Explicar de forma simple los principios y los aspectos importantes de la PEM&#46; Enumerar las ventajas y desventajas&#44; las indicaciones y contraindicaciones del m&#233;todo&#44; describir los hallazgos radiol&#243;gicos y el l&#233;xico utilizado&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se efectu&#243; revisi&#243;n bibliogr&#225;fica actualizada&#44; con selecci&#243;n de casos representativos en PEM y su correlaci&#243;n con otros m&#233;todos de imagen&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Resultados</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PEM es un m&#233;todo sensible y espec&#237;fico en el diagn&#243;stico del c&#225;ncer mamario y su etapificaci&#243;n&#44; ya que detecta multifocalidad&#44; multicentricidad&#44; bilateralidad y estado axilar para una adecuada planeaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; y por ende&#44; disminuci&#243;n en la cantidad de procedimientos innecesarios&#44; as&#237; como una reducci&#243;n en la morbimortalidad de las mujeres que lo presentan&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusi&#243;n</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Antecedentes</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones con tomograf&#237;a computada de cuerpo completo &#40;WB PET-CT&#41; se introdujo en la d&#233;cada de los 70<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer estudio sobre WB PET-CT se public&#243; en 1989<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1993 Thompson et al&#46; propusieron un equipo de PET espec&#237;ficamente dise&#241;ado para la gl&#225;ndula mamaria y el primer estudio cl&#237;nico se llev&#243; acabo en 1996<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FDA aprob&#243; la PEM en 2003 y la biopsia guiada por PEM en 2008<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra instituci&#243;n iniciamos esta metodolog&#237;a en agosto del 2013 y hemos realizado hasta noviembre del presente a&#241;o 389 estudios&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Base biomolecular de la medicina nuclear</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios por imagen molecular utilizan la fisiopatolog&#237;a de las c&#233;lulas diana para radiotrazarlas intencionalmente&#46; Se emplean mol&#233;culas transportadoras por su habilidad de incorporarse al metabolismo celular a trav&#233;s de v&#237;as fisiol&#243;gicas existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Es posible diferenciar el tejido neopl&#225;sico del sano&#44; debido a que las c&#233;lulas tumorales captan significativamente m&#225;s radiof&#225;rmaco dada su sobreexpresi&#243;n de prote&#237;nas transportadoras de glucosa&#44; gluc&#243;lisis incrementada y actividad anormal de la hexocinasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El radiof&#225;rmaco m&#225;s utilizado es la 2-&#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;-fl&#250;or-2-desoxi-D-glucosa &#40;<span class="elsevierStyleSup">18</span>FDG&#41;&#44; un an&#225;logo radiactivo de la glucosa que emite positrones y se obtiene al combinar el is&#243;topo fl&#250;or-18 con una mol&#233;cula de desoxiglucosa&#46; Tras inyectarse por v&#237;a endovenosa&#44; la <span class="elsevierStyleSup">18</span>FDG es acarreada por transportadores de glucosa &#40;GLUT&#41; al citoplasma&#44; donde se fosforila en <span class="elsevierStyleSup">18</span>FDG-6-fosfato&#46; Dicha mol&#233;cula queda atrapada al no poder continuar las v&#237;as metab&#243;licas de la glucosa y se acumula progresivamente en la c&#233;lula&#46; Este &#171;atrapamiento metab&#243;lico&#187; se traduce en un incremento gradual de la se&#241;al en la neoplasia maligna y se diferencia de la captaci&#243;n basal en el tejido normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos recurrir a otros radiof&#225;rmacos m&#225;s espec&#237;ficos como el 16&#945;-&#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;-fl&#250;or-17&#223;-estradiol &#40;<span class="elsevierStyleSup">18</span>FES&#41;&#46; Su principal utilidad es la monitorizaci&#243;n de tumores malignos con receptores de estr&#243;genos positivos&#46; Los receptores de estr&#243;genos y progesterona son prote&#237;nas intracelulares involucradas en la progresi&#243;n del c&#225;ncer de mama&#44; aproximadamente el 60&#37; de los tumores los expresan&#46; En el n&#250;cleo celular el estradiol se une a los receptores de estr&#243;genos activando v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n que inducen la proliferaci&#243;n del epitelio ductal y estimulan el crecimiento tumoral&#46; El <span class="elsevierStyleSup">18</span>FES puede predecir la probabilidad de respuesta terap&#233;utica en el tratamiento con moduladores selectivos de los receptores estrog&#233;nicos &#40;SERM&#41;&#44; es decir&#44; las lesiones que responden a tamoxifeno tienen mayor captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>FES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;19&#44;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Principios f&#237;sicos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo de PEM detecta rayos gamma que provienen del radiof&#225;rmaco acumulado en el interior de la mama&#44; de forma contraria a lo que ocurre en una mastograf&#237;a&#44; donde los rayos X generados en el equipo atraviesan el tejido mamario&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;cleo at&#243;mico del fl&#250;or-18 es inestable y a medida que decae emite positrones&#46; Cuando un positr&#243;n &#40;e<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#41; y un electr&#243;n &#40;e<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span>&#41; colisionan&#44; ocurre un fen&#243;meno de aniquilaci&#243;n que produce 2 fotones de rayos gamma dirigidos en sentido opuesto&#44; cada uno con energ&#237;a de 511 keV &#40;kiloelectronvoltio&#41;&#59; estos rayos impactan simult&#225;neamente los detectores de centelleo colocados a cada lado de la mama&#44; son convertidos en luz visible&#44; digitalizados y reconstruidos por el software en im&#225;genes diagn&#243;sticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;21</span></a>&#44; las cuales son tomogr&#225;ficas en proyecciones an&#225;logas a las de mastograf&#237;a&#59; el grosor de cada corte es igual al espesor de la mama dividido entre 12&#44; lo cual permite localizaci&#243;n detallada y tridimensional de los sitios de captaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han dise&#241;ado equipos con diferente geometr&#237;a de los cabezales y detectores de distintos cristales de centelleo a fin de lograr la mejor sensibilidad y resoluci&#243;n posibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;21-23</span></a>&#46; La configuraci&#243;n coplanar es la m&#225;s popular&#44; provee la mejor resoluci&#243;n de contraste y espacial por plano&#44; adem&#225;s puede ajustar la distancia y la presi&#243;n de sus cabezales para adaptarse al tama&#241;o de cada mama&#46; Consiste en 2 detectores montados sobre las paletas de compresi&#243;n&#44; capaces de rotar para adquirir varias proyecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Protocolo de adquisici&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como todos los m&#233;todos de imagen&#44; la comunicaci&#243;n con la paciente&#44; una apropiada preparaci&#243;n y el aspecto t&#233;cnico de la adquisici&#243;n son fundamentales para un estudio diagn&#243;stico &#243;ptimo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;7&#44;11&#44;19&#44;22&#44;24&#44;25</span></a>&#46; Puede realizarse este protocolo conjuntamente con WB PET-CT&#44; cuando existe sospecha de enfermedad metast&#225;sica&#44; para una adecuada etapificaci&#243;n a distancia&#46; Pasado el tiempo de captaci&#243;n tisular se realiza WB PET-CT y despu&#233;s se contin&#250;a con las im&#225;genes del PEM &#40;evaluaci&#243;n locorregional&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pros y contras</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo de PEM est&#225; dise&#241;ado espec&#237;ficamente para la exploraci&#243;n mamaria y&#44; aunque funciona bajo los mismos principios de un PET convencional&#44; ofrece mayor resoluci&#243;n espacial&#44; requiere menos <span class="elsevierStyleSup">18</span>FDG&#44; acorta los tiempos de adquisici&#243;n y es m&#225;s sensible a la radiaci&#243;n emitida&#44; por lo que detecta lesiones m&#225;s peque&#241;as&#44; debido a que los detectores est&#225;n en &#237;ntimo contacto con las gl&#225;ndulas mamarias&#59; adem&#225;s&#44; emplea cristales de centelleo especializados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;21</span></a>&#46; Ventajas y desventajas del m&#233;todo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Mastograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones versus resonancia magn&#233;tica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PEM y la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; tienen una precisi&#243;n diagn&#243;stica similar&#46; La RM es un poco m&#225;s sensible&#44; pero menos espec&#237;fica en la detecci&#243;n de multifocalidad o multicentricidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;8&#44;14&#44;17</span></a>&#46; La detecci&#243;n de malignidad incrementa cuando ambos m&#233;todos se utilizan conjuntamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Radioprotecci&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar una PEM deben considerarse los beneficios&#44; as&#237; como los potenciales riesgos inherentes a la dosis de radiaci&#243;n&#46; En una mastograf&#237;a el tejido mamario es el &#250;nico expuesto a radiaci&#243;n ionizante&#44; mientras que en la PEM todos los &#243;rganos del cuerpo son irradiados al inyectar el radiof&#225;rmaco&#46; La dosis efectiva promedio en un estudio de PEM con 5 mCi &#40;milicurio&#41; de <span class="elsevierStyleSup">18</span>FDG es discretamente superior a la dosis anual por exposici&#243;n a radiaci&#243;n c&#243;smica&#44; aproximadamente 3&#46;5 milisievert &#40;mSv&#41; contra 3&#46;1 mSv&#44; respectivamente&#46; En contraste&#44; la dosis efectiva de una mastograf&#237;a digital bilateral &#40;proyecciones CC y MLO&#41; es de 0&#46;44 mSv<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;24&#44;25</span></a>&#46; Con la PEM la vejiga recibe la mayor dosis de radiaci&#243;n y es el &#243;rgano con mayor riesgo de c&#225;ncer radioinducido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Indicaciones y contraindicaciones</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#233;anse la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> y las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figuras 4 y 5</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;8&#44;13&#44;17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Hallazgos por imagen&#46; L&#233;xico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso en la interpretaci&#243;n es la identificaci&#243;n del &#171;foco caliente&#187;&#59; posteriormente&#44; deben determinarse el tama&#241;o y la cuantificaci&#243;n de la captaci&#243;n del radiof&#225;rmaco de cada lesi&#243;n&#46; La localizaci&#243;n se especifica de acuerdo con el radio que ocupa en la topograf&#237;a mamaria &#40;an&#225;logo a las manecillas del reloj&#41; y la distancia a la que se encuentra del pez&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La captaci&#243;n del radiof&#225;rmaco se mide trazando una <span class="elsevierStyleItalic">region of interest</span> &#40;ROI&#41; circular o rectangular sobre la lesi&#243;n&#44; localizado en el punto de m&#225;xima captaci&#243;n&#44; es decir&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">valor PEM de captaci&#243;n m&#225;xima</span> &#40;PUVmax&#41;&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">valor PEM de captaci&#243;n media</span> &#40;PUVmean&#41; se refiere a la captaci&#243;n fisiol&#243;gica del fondo&#44; que se obtiene al trazar un ROI en un &#225;rea normal del tejido mamario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice <span class="elsevierStyleItalic">lesi&#243;n-fondo</span> &#40;LTB&#41; es la relaci&#243;n que existe entre el PUVmax del tumor y el PUVmean de la captaci&#243;n fisiol&#243;gica de fondo&#46; El software del visualizador DICOM lo calcula autom&#225;ticamente y se utiliza para el an&#225;lisis semicuantitativo de la lesi&#243;n&#46; El par&#225;metro convencional para la caracterizaci&#243;n de las lesiones es el LTB&#59; sin embargo&#44; algunos estudios afirman que el PUVmax es un indicador superior para el an&#225;lisis semicuantitativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el sistema BI-RADS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> a&#250;n no incluye PEM&#44; es necesario utilizar terminolog&#237;a estandarizada para describir los hallazgos&#44; lograr interpretaciones consistentes y facilitar la comunicaci&#243;n entre el radi&#243;logo y el m&#233;dico tratante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El l&#233;xico propuesto es an&#225;logo al BI-RADS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> de RM incluye nomenclaturas para la localizaci&#243;n&#44; las caracter&#237;sticas&#44; el tama&#241;o&#44; la captaci&#243;n de la lesi&#243;n &#40;cualitativa y semicuantitativa&#41; y de la homogeneidad del fondo&#46; La evaluaci&#243;n cualitativa de la captaci&#243;n de fondo se clasifica como&#58; m&#237;nima&#44; leve&#44; moderada o intensa y se debe especificar si es homog&#233;nea o heterog&#233;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Reporte radiol&#243;gico&#46; Conducta diagn&#243;stica</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reporte radiol&#243;gico debe incluir&#58; t&#233;cnica del estudio&#44; limitaciones&#44; glucosa s&#233;rica&#44; sitio de inyecci&#243;n y dosis de <span class="elsevierStyleSup">18</span>FDG&#44; duraci&#243;n del tiempo de captaci&#243;n tisular &#40;per&#237;odo de reposo de la paciente&#41;&#44; proyecciones mastogr&#225;ficas adquiridas&#44; tiempos de escaneo&#44; valores de captaci&#243;n&#44; impresi&#243;n diagn&#243;stica&#44; categor&#237;a BI-RADS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#225;reas de captaci&#243;n anormales &#40;focos calientes&#41; deben incluir la medici&#243;n de los 3 di&#225;metros de la lesi&#243;n&#59; si existen &#225;reas sospechosas en piel y ganglios axilares&#44; deben describirse&#46; No existe un valor de corte absoluto en la captaci&#243;n de una lesi&#243;n para determinar si esta es maligna&#59; sin embargo&#44; un LTB &#8805; 2&#46;5 tiene mayor asociaci&#243;n con malignidad&#46; Los c&#225;nceres mamarios de alto grado tienen valores PUVmax significativamente m&#225;s elevados que los de bajo grado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una lesi&#243;n positiva es aquella que tiene captaci&#243;n incrementada en comparaci&#243;n con la del par&#233;nquima adyacente y se considera sospechosa de malignidad&#59; una negativa no tiene captaci&#243;n del radiof&#225;rmaco&#46; Siempre deber&#225; correlacionarse con estudios de imagen convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;9&#44;11</span></a>&#46; Una lesi&#243;n de morfolog&#237;a irregular tiene un alto valor predictivo de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La categorizaci&#243;n con el sistema BI-RADS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> se sustenta en la captaci&#243;n semicuantitativa&#44; as&#237; como en la morfolog&#237;a de la lesi&#243;n&#44; y debe asignarse conjuntamente con los hallazgos de los estudios de imagen primarios&#46; La categor&#237;a 3 &#40;probablemente benigna&#41; no es apropiada&#59; cuando exista duda es preferible asignar BI-RADS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 4 y realizar biopsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;11</span></a>&#46; Una PEM negativa en un tumor sospechoso no excluye continuar estudiando la lesi&#243;n&#46; Algunos carcinomas lobulillares caracterizados por baja actividad metab&#243;lica e hipovascularidad no se visualizan con PEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Biopsia guiada por mastograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia mamaria guiada por imagen es el est&#225;ndar de referencia para la evaluaci&#243;n histol&#243;gica de las lesiones&#46; Dado que el 15&#37; de los tumores solo se visualizan con PEM&#44; la biopsia guiada por este m&#233;todo debe ponerse en pr&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;13</span></a>&#46; En el 89&#37; de los casos es posible realizarla el mismo d&#237;a del estudio inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El navegador estereot&#225;xico del equipo apunta autom&#225;ticamente hacia el objetivo de inter&#233;s&#44; lo cual permite una adecuada localizaci&#243;n y muestreo de la lesi&#243;n hipercaptante&#59; al finalizar&#44; se coloca un clip de titanio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se efectuar&#225; la biopsia por PEM &#250;nicamente en aquellas lesiones visibles s&#243;lo por este m&#233;todo&#44; de lo contrario&#44; se prefieren los m&#233;todos primarios &#40;mastograf&#237;a y ultrasonido&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusi&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los continuos avances en el diagn&#243;stico y el tratamiento&#44; el c&#225;ncer de mama es a&#250;n un alarmante problema de salud p&#250;blica mundial&#46; La mastograf&#237;a convencional contin&#250;a siendo la piedra angular en la detecci&#243;n y el diagn&#243;stico del carcinoma mamario&#44; sin embargo&#44; nuevas tecnolog&#237;as proveen valiosa informaci&#243;n del aspecto molecular del tumor&#44; con la consiguiente detecci&#243;n de lesiones peque&#241;as&#44; en etapas m&#225;s tempranas&#44; con adecuada etapificaci&#243;n y mejor planeaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; as&#237; como disminuci&#243;n de la morbimortalidad&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PEM es una herramienta altamente sensible y espec&#237;fica&#44; &#250;til para la etapificaci&#243;n del c&#225;ncer mamario&#44; sobre todo en aquellas pacientes programadas para cirug&#237;a conservadora&#44; as&#237; como para valorar recurrencia vs&#46; cambios posquir&#250;rgicos y monitorizaci&#243;n de la respuesta quimioterap&#233;utica neoadyuvante&#59; lo anteriormente mencionado contribuye a un abordaje m&#225;s preciso del tratamiento del c&#225;ncer mamario&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensibilidad para detectar CDIS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79-83&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">79-91&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensibilidad para detectar CDI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">89&#46;1-93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">93-95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensibilidad detectando c&#225;ncer contralateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93-95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">79&#46;9-93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&#46;6-86&#46;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">66&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valor predictivo positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">89&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Precisi&#243;n diagn&#243;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tasa de biopsias innecesarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#46;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con diagn&#243;stico de c&#225;ncer mamario y planeaci&#243;n de tratamiento quir&#250;rgico conservador &#40;descartar multifocalidad y&#47;o multicentricidad&#41; para definir l&#237;mites quir&#250;rgicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Distinguir enfermedad recurrente o residual de cambios posquir&#250;rgicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Monitorizaci&#243;n de la respuesta a quimioterapia neoadyuvante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estudio alternativo en pacientes que no pueden realizarse RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Contraindicaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes diab&#233;ticas con glucosa plasm&#225;tica en ayuno &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130 mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Embarazo&#47;lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No indicado como m&#233;todo de tamizaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 16659201
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gamo.2016.03.004

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	171	9	180
2024 Septiembre	141	20	161
2024 Agosto	79	10	89
2024 Julio	113	6	119
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2024 Mayo	159	17	176
2024 Abril	115	34	149
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2023 Agosto	141	6	147
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2023 Abril	158	20	178
2023 Marzo	193	10	203
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2022 Agosto	136	35	171
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2021 Mayo	117	10	127
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2021 Enero	93	14	107
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2020 Noviembre	118	20	138
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