Consideraciones perioperatorias en el paciente oncológico sometido a hepatectomía

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En el caso específico del paciente con cáncer, es de vital importancia prestar atención a las implicaciones de la terapéutica asociada.El papel del anestesiólogo no debe limitarse a la atención dentro del quirófano, sino que debe adoptar un enfoque verdaderamente perioperatorio, iniciando con una adecuada valoración preanestésica, una selección de pacientes con base en criterios clínicos específicos, conocimiento de la técnica quirúrgica y de las modificaciones de la fisiología hepática derivadas de la manipulación quirúrgica, implicaciones farmacológicas y orgánicas de los agentes quimioterápicos, así como de radioterapia, balance hidroelectrolítico, equilibrio ácido-base, además de un adecuado control del dolor postoperatorio, entre otros.GeneralidadesEl cáncer hepático ocupa el quinto lugar en incidencia a nivel mundial, la tercera causa de muerte relacionada con el cáncer y supone un 7% del total de cánceres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">1</a>. El carcinoma hepatocelular (CHC) representa más del 90% de los cánceres primarios de hígado, constituyendo un problema de salud mundial. La incidencia de CHC aumenta progresivamente con el avance de la edad en todas las poblaciones, y alcanza un máximo a los 70 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">2</a>. Predomina en el sexo masculino, con una relación de hombre a mujer de 2 a 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">1</a>.Aproximadamente el 90% de los CHC se asocian a factores de riesgo subyacente conocidos. Los factores más frecuentes son la hepatitis vírica crónica (tipos B y C), el consumo de alcohol y la exposición a aflatoxina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>.La clasificación del cáncer pretende establecer un pronóstico y promover la selección de un tratamiento adecuado para los mejores candidatos. Adicionalmente, permite un intercambio de información, así como el diseño de ensayos clínicos con criterios comparables. En los pacientes con CHC, a diferencia de la mayoría de los que tienen tumores sólidos, la coexistencia de 2 condiciones que amenazan directamente la vida, a saber, cáncer y cirrosis, complica la evaluación pronóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">4</a>.Con base en datos reportados acerca de la historia natural de la enfermedad, los principales factores pronósticos en pacientes con CHC se relacionan directamente con el estado del tumor (número y tamaño de nódulos, presencia de invasión vascular y diseminación extrahepática), la función hepática (clasificación de Child-Pugh, bilirrubina, albúmina, hipertensión portal y ascitis) y el estado físico general (ECOG, Karnofsky y presencia de sintomatología). La etiología aún no ha sido identificada como un factor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">5</a>.Las guías de práctica clínica vigentes de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado en conjunto con la Organización Europea para Investigación y Tratamiento del Cáncer respaldan la clasificación de la Clínica de Cáncer Hepático de Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">5,6</a>, puesto que incluyen algunas variables pronósticas, como estado tumoral, función hepática y estado general de salud, junto con variables dependientes del tratamiento, las cuales han sido obtenidas de estudios de cohorte y ensayos clínicos aleatorizados, además de haber sido validadas de manera externa en diversos escenarios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">7,8</a>.En estos momentos, la cirugía constituye el eje principal del tratamiento del CHC; la resección y el trasplante logran los mejores resultados en candidatos sometidos a una rigurosa selección, con una supervivencia a 5 años del 60-80%, compitiendo como la primer opción en pacientes con tumores tempranos en una perspectiva terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">9</a>.La resección hepática es el tratamiento de elección en CHC en pacientes no cirróticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">10</a> en quienes las resecciones mayores se pueden realizar con menor índice de complicaciones, así como con un resultado clínico aceptable, representando una supervivencia de entre un 30 y un 50% a 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">11</a>. Los estándares actuales para la resección del CHC en pacientes cirróticos se definen de acuerdo con el panel de expertos de la siguiente manera: índices de supervivencia esperada a 5 años de un 60%, con una mortalidad perioperatoria del 2-3% y requerimientos de hemotransfusión menores de un 10%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">12–14</a>.Valoración preanestésicaDebido a la falta de estudios prospectivos de gran tamaño, la determinación fidedigna del riesgo de este tipo de pacientes tiene poca exactitud. El pronóstico se ve afectado de manera directa tanto por la severidad y la naturaleza de la hepatopatía subyacente como por el tipo y la extensión de la cirugía prevista<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">15,16</a>.La presencia de ictericia obstructiva incrementa de manera importante la mortalidad perioperatoria; numerosos estudios han reportado factores de riesgo en pacientes con esta condición, los cuales incluyen hematocrito inicial>30%, bilirrubina total>11mg/dl, presencia de malignidad, creatinina sérica>1.4mg/dl, concentración de albúmina>3.0g/dl, edad mayor a 65 años, concentración de AST>90UI/l y nitrógeno ureico>19mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">17–19</a>.Una evaluación precisa de la extensión y la severidad de la hepatopatía subyacente provee una determinación efectiva del riesgo perioperatorio. La escala de Child-Turcotte-Pugh (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) y la escala Model for End-stage Liver Disease (MELD) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) han sido ampliamente utilizadas para este propósito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">20</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Una ventaja de la escala MELD es que provee una escala continua que puede ser adecuada según el tipo de cirugía que será realizada. Un paciente con un puntaje MELD<10 puede ingresar generalmente a cirugía; si el puntaje se localiza entre 10-15 deben ser tomadas ciertas precauciones; por último, con un puntaje MELD>15 se debe considerar reprogramar el procedimiento electivo y considerar al paciente como candidato a trasplante hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">21</a>.La hipertensión portal constituye un predictor superior para resultados adversos en pacientes cirróticos en quienes se realizará resección hepática si se compara con la clasificación de Child-Turcotte-Pugh. Se ha propuesto la medición de la presión portal en pacientes cirróticos durante la evaluación para la resección de CHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">22</a>; sin embargo, esta medida no es realizada de manera rutinaria. Clínicamente, la presencia de hipertensión portal subyacente puede ser asociada con la presencia de varices, ascitis o recuento plaquetario menor de 100,000/mm3 en presencia de esplenomegalia.Estos hallazgos pueden obviar la necesidad de medición invasiva del gradiente de presión de la vena hepática previo a la cirugía. Una revisión retrospectiva de 587 pacientes en quienes se realizó resección de lesiones hepáticas múltiples evaluó el valor predictivo de la escala MELD en relación con los resultados, y si bien no existió una asociación significativa entre la escala MELD y la morbimortalidad posterior a la resección hepática, el 91% de los pacientes en estas series tuvieron poca o ninguna evidencia de disfunción hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">23</a>.La selección de pacientes es cada vez más refinada; el énfasis en el diagnóstico oportuno y la mejora en las técnicas quirúrgicas han conducido a una disminución en la mortalidad a 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">24</a>. Un gradiente de presión portal<10mmHg y una concentración sérica total normal de bilirrubina han demostrado ser predictores superiores en los resultados posquirúrgicos, con unas tasas de supervivencia a 5 años superiores al 70%. En contraste, un gradiente venoso aumentado a la par que la concentración sérica total de bilirrubina (>1mg/dl) se asocian con tasas de supervivencia a 5 años menores a un 30%, independientemente de la clasificación de Child-Turcotte-Pugh del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">25</a>.Las consideraciones específicas en el manejo perioperatorio del paciente cirrótico se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">26</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Consideraciones en pacientes sometidos a quimioterapiaEs de vital importancia puntualizar en el uso de agentes quimioterápicos en el paciente sometido a hepatectomía, ya que las opciones terapéuticas no se limitan únicamente a CHC, sino que dependen en muchas ocasiones del tumor primario que haya dado origen al metastásico en hígado, aumentando así la complejidad y la variabilidad entre uno y otro paciente, quienes aparentemente serán sometidos al mismo procedimiento.Los efectos de los agentes quimioterápicos se resumen por sistema orgánico afectado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">22</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Consideraciones en pacientes sometidos a radioterapiaLos efectos orgánicos observados en el paciente dependerán principalmente del porcentaje de cuerpo irradiado, así como de la cantidad total de radiación administrada. Los efectos más importantes se observan en aquellos tumores en que es necesaria la radiación de segmentos corporales importantes. La sintomatología observada es, generalmente, variada y dependerá del órgano u órganos afectados; se pueden presentar náuseas y vómitos, diarrea intensa, despulimiento de la mucosa intestina, modificaciones del flujo renal e intestinal por alteración vascular y alteraciones en el sistema nervioso central, generalmente solo observadas en dosis masivas; dentro de las enfermedades tratables con radioterapia se encuentran el cáncer de mama, el cervicouterino, el de pulmón, ovario, senos paranasales, glándula salival, laringe y laringofaringe extensos, riñón, tiroides, tumores de cuerpo carotídeo y tumores testiculares no seminoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">23</a>.Específicamente en el hígado, la radioterapia puede inducir hepatitis, generalmente a partir de dosis que rondan los 3,000cGy. Durante la fase aguda se puede observar una alteración de las enzimas hepáticas; alrededor del tercer mes se produce degeneración lipídica, acidofilia periportal e inflamación de los tabiques interlobulillares. Como cuadro clínico es común observar distensión abdominal, hepatomegalia y dolor hepático. Se recomienda de manera rutinaria evitar agentes hepatotóxicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">24</a>.Consideraciones quirúrgicasEs importante recalcar que la morbimortalidad presenta una relación directa tanto con el número de segmentos a resecar como con el volumen sangrado, además de con otros factores propiamente quirúrgicos, como la duración de las exclusiones vasculares, totales o parciales, y la utilización de técnicas como la coagulación por argón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">27</a>.Según describe Spolverato, la resección hepática puede ser clasificada como mayor (3 o más segmentos resecados) o menor (resección menor de 3 segmentos).Según las guías de práctica clínica de la International Hepato-Pacreato-Biliary Association, la clasificación de Brisbane (tablas 5-8) es actualmente aceptada para hacer referencia al tipo de hepatectomía a realizar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">28</a>.De igual manera, es de vital importancia para el anestesiólogo tomar en cuenta las generalidades para llevar a cabo este tipo de procedimientos, ya que de ello depende directamente el éxito o no de este y, por tanto, el resultado del tratamiento.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se resumen algunos de los puntos relevantes durante la planeación del acto quirúrgico.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>El procedimiento quirúrgico puede dividirse en 3 fases principales: fase inicial, resección propiamente dicha y hemostasia/cierre de la herida.Durante la fase inicial se liberan medios de sostén peritoneales, se realiza la colecistectomía (si está indicada) y se efectúa la exposición vascular.En la segunda fase, o resección propiamente dicha, es importante tomar en cuenta diversos factores. La pérdida sanguínea se puede reducir al utilizar técnicas intermitentes de oclusión vascular, que pueden implicar la oclusión total de flujo tanto de la vena porta como de la arteria hepática (maniobra de Pringle), condicionando una disminución de alrededor del 10% en el gasto cardiaco y un incremento en la poscarga de hasta un 20-30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">29</a>.Otra opción viable es la oclusión vascular selectiva, la cual conlleva una menor afectación cardiovascular. De manera excepcional debe realizarse la exclusión hepática total mediante oclusión del pedículo hepático, pudiendo condicionar una disminución de hasta el 60% del gasto cardiaco y por tanto comprometer la hemodinamia de manera importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">30</a>.Es importante considerar que las maniobras de pinzamiento para reducir la pérdida sanguínea condicionan isquemia y, subsecuentemente, una lesión por isquemia-reperfusión, contribuyendo a la falla hepática en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">31</a>. El preacondicionamiento isquémico, en conjunto con pinzamiento intermitente, han demostrado brindar una protección efectiva contra la lesión por isquemia-reperfusión; sin embargo, los mecanismos celulares precisos que la desencadenan aún no han sido del todo aclarados. La isquemia continua de hasta 60min y la isquemia intermitente con un lapso total de 90min parecen ser bien toleradas en pacientes sin hepatopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">32</a>.Por último, debe confirmarse la hemostasia, siendo conveniente prestar atención al uso excesivo de láser argón, ya que pueden desencadenarse hemoglobinuria y lesión renal aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">32</a>.Manejo anestésicoComo metas en el manejo anestésico, se debe buscar: reducir la hemorragia perioperatoria, mantener una adecuada estabilidad hemodinámica, principalmente presión de llenado venoso y perfusión a órganos vitales, así como diagnosticar y tratar el embolismo aéreo (EA), permitiendo llevar a cabo una mejor técnica quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">33</a>.La elección de la técnica anestésica dependerá de las circunstancias particulares de cada paciente, la estabilidad hemodinámica, el grado de disfunción hepática, la vía de metabolización farmacológica, buscando, desde luego, la mínima repercusión sobre las resistencias vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">33</a>.Como parte de las estrategias ventilatorias que permiten modificaciones en el flujo sanguíneo hepático, existe la creencia generalizada de que la reducción del volumen corriente o hipoventilación conduce a una PVC más baja y a un menor sangrado operatorio. Pero, al mismo tiempo, importa considerar que la hipoventilación se acompaña de hipercapnia de similar magnitud y que, entre otras manifestaciones, cursa con taquicardia e hipertensión arterial, contraproducentes para el objetivo de mermar el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">34</a>.Con el fin de limitar los efectos cardiovasculares que siguen a una presión elevada en la vía aérea también se recurre a la ventilación controlada por presión en vez de por volumen, pero el caso es que los conocimientos actuales sobre las consecuencias ventilatorias, hemodinámicas o posibles complicaciones de una u otra opción son exiguos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">35</a>. En cuanto a la reducción de la presión positiva espiratoria, se sabe que la técnica conlleva un impacto negativo sobre el retorno venoso, aunque reste por demostrar que incremente el sangrado operatorio.En resumen, aunque se ha probado sobradamente el efecto adverso que sobre el retorno venoso ejercen las modalidades ventilatorias que elevan la PIT, no existen evidencias concluyentes que demuestren que aquellas que menos lo hacen reduzcan el sangrado operatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">36</a>.Finalmente, la ventilación hiperóxica es una estrategia demostrada para retrasar la necesidad de transfusión sanguínea e incrementar la tolerancia del organismo a la anemia. La terapia de rescate con ventilación hiperóxica, incluso a niveles moderados como la FiO2 de 0.6, se ha demostrado eficaz para moderar la tasa de mortalidad por anemia aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">36</a>.Se trata de una estrategia habitualmente empleada en la cirugía hepática y que consiste en mantener un estado de hipovolemia relativa, bajando la PVC a menos de 5mmHg, mediante una combinación de abordajes que incluyen la restricción de volumen, técnicas farmacológicas (vasodilatadores, diuréticos y anestésicos) y postura (Trendelenburg de −15°), manteniendo la presión arterial sistólica en torno a los 90mmHg y la diuresis a un mínimo de 0,5ml/kg/h. Con estas medidas se ha observado que descienden las pérdidas sanguíneas intraoperatorias, e incluso la morbilidad y la estancia hospitalaria; aunque se constata disfunción renal transitoria, no se desarrolla insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">37</a>. Algunos autores reducen la PVC al 40% de la basal mediante restricción de volumen y flebotomía de entre 400 y 800ml, sin obtener efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">38</a>.En suma, tales resultados han ido fundamentando durante años el concepto de que en la cirugía hepática resulta obligado disminuir la PVC al nivel más bajo posible, con el fin de minimizar las pérdidas hemáticas. Pese a ello, recientemente diferentes autores han comunicado resultados contrarios, pues no observan que mantener la PVC por debajo de 5mmHg se asocie con menores pérdidas sanguíneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">38</a>.La hemodilución normovolémica aguda (HNA) reduce la pérdida de hematíes durante la intervención al disminuir la masa eritrocitaria del paciente inmediatamente antes de la intervención. El primer paso es la extracción controlada aguda de sangre completa, a través de una vía venosa de grueso calibre o una arteria. El volumen intravascular se mantiene con soluciones acelulares (coloides, cristaloides o ambos) durante la venotomía; así, el procedimiento quirúrgico se realiza en un paciente hemodiluido.Normalmente se hace tras la inducción anestésica, para asegurar la estabilidad hemodinámica. Con la HNA se pierden menos eritrocitos y otros elementos formes durante la cirugía, porque el hematocrito es más bajo. La sangre autógena obtenida se reinfunde en el momento en que se necesite, durante el periodo perioperatorio. El sangrado quirúrgico no cambia por el uso de la HNA, pero se pierden menos hematíes debido a la anemia aguda del paciente.Uno de los conceptos claves para esta técnica es definir el límite inferior de hematocrito «seguro» para el paciente. Con la HNA los pacientes pierden hematíes de 2 formas: por la hemodilución y por la hemorragia intraoperatoria, por lo que cabe esperar una anemia importante.La HNA se ha utilizado con éxito en diversos tipos de cirugía: cardiaca, ortopédica, urológica y hepática.En diversas revisiones sistemáticas y metaanálisis no se ha probado la eficacia y seguridad de la HNA. En suma, hasta que todo esto haya sido convenientemente probado, no se justifica el uso generalizado de la HNA, quedando reservada para pacientes quirúrgicos con una contraindicación absoluta para la transfusión alogénica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">39</a>.Diversos fármacos antifibrinolíticos, como la aprotinina y los ácidos epsilonaminocaproico y tranexámico, han sido utilizados sistemáticamente en el trasplante hepático, demostrando que reducen el consumo de hemoderivados. Sin embargo, en la cirugía hepática las publicaciones son escasas y con resultados inciertos. Tampoco ha podido probarse la eficacia de la desmopresina o el factor vii; en consecuencia, estos fármacos deben reservarse para casos puntuales y hemorragias muy copiosas; también pueden ser de utilidad en el paciente cirrótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">40</a>.Estrategias para mantener la estabilidad hemodinámicaSe utilice un parámetro estático (PVC) o, mejor, uno dinámico (variación del volumen sistólico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">41</a>, el objetivo es conseguir un volumen circulante moderadamente bajo. Para ello se recurre a una fluidoterapia restrictiva intensiva seguida de nitroglicerina. Una vez concluida la fase de transección hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">40</a>, se va aumentando la volemia con coloides o solución de albumina al 5%, si el paciente es cirrótico.El pinzamiento del pedículo hepático suele ser bien tolerado, pese a la depleción de volumen. Es cierto que supone una caída del retorno venoso y, por tanto, del gasto cardiaco, pero la inmediata respuesta vasopresora es de la suficiente magnitud para que la presión arterial se vea poco afectada.Cuando se precisa una EVT el compromiso hemodinámico es mayor. En efecto, el pinzamiento de la vena cava inferior reduce el retorno venoso en más del 50%, con la consiguiente caída del gasto cardiaco. Dado que el paciente está hipovolémico, puede que la respuesta vasopresora, con ser importante, no sea suficiente para compensar la caída del gasto cardiaco y se produzca hipotensión arterial, comprometiéndose la perfusión de muchos órganos y, particularmente, del hígado.En el paciente al que se va a realizar una EVT, la monitorización hemodinámica con un catéter de fracción de eyección en la arteria pulmonar es mandatoria. Con él es posible conocer la precarga, la poscarga y la contractilidad cardiaca de forma prácticamente continua, cada minuto. Una vez hecho el diagnóstico hemodinámico, se recurrirá a la indicación precisa de: aumentar la precarga mediante coloides o albúmina; mejorar la contractilidad con dobutamina; o incrementar la poscarga con noradrenalina. Todo ello con el objetivo de conseguir un IC>2.5L/min/m2 y una PAM>65mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">41</a>.El síndrome de reperfusión es un problema capital en el trasplante hepático y también puede observarse, aunque más menguado en su expresión, en la cirugía hepática. En efecto, la reperfusión del hígado tras el pinzamiento pedicular o con la EVT puede acompañarse de considerables alteraciones hemodinámicas. Principalmente se advierten: bradicardia, hipotensión arterial y aumento de las presiones de llenado cardiaco.El tratamiento consiste en bolos de atropina, cloruro cálcico y efedrina. El fenómeno no suele durar mucho y pronto se restablece el equilibrio hemodinámico. El cuadro hemodinámico está producido por una vasodilatación esplácnica, básicamente por hiperemia hepática, consecuencia de la isquemia-reperfusión por el pinzamiento vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">42</a>.El riesgo de EA es especialmente alto durante la disección de la vena cava, las anastomosis vasculares y la reperfusión hepática. Se sospecha un EA cuando cae de forma brusca el CO2 espirado, que se puede acompañar de hipotensión arterial y aumento de las presiones pulmonares.La ecocardiografía transesofágica resulta una monitorización insuperable en este caso, bien para el diagnóstico del EA, bien como guía de la eficacia del tratamiento aplicado.El tratamiento, en función de la repercusión hemodinámica, consiste en infusión rápida de volumen e inotropos (efedrina y dobutamina). Otras medidas son la administración de oxígeno al 100% y la posición de Trendelenburg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">43</a>.DiscusiónLa hepatectomía en el paciente oncológico implica un reto diagnóstico y terapéutico importante; es necesario un conocimiento amplio de las implicaciones orgánicas específicamente en el paciente oncológico, ya que, a diferencia de otro tipo de pacientes, el conjunto de afecciones asociadas al cáncer representan una mayor complejidad y, por ende, una mayor probabilidad de complicaciones asociadas a los procedimientos quirúrgicos realizados. El rol del anestesiólogo frente al paciente oncológico sometido a una cirugía de esta naturaleza es de vital importancia para mejorar de manera directa tanto la evolución a corto plazo como el pronóstico a largo plazo.El abanico de posibilidades de que se dispone actualmente ha permitido implementar nuevas técnicas anestésicas; la disponibilidad de ellas depende de la unidad hospitalaria donde se lleve a cabo el procedimiento. En el Instituto Nacional de Cancerología se han implementado activamente estrategias que permiten reducir la cantidad de fármacos utilizados para lograr el estado anestésico, tales como anestesia combinada, anestesia inhalatoria con flujos metabólicos, anestesia total intravenosa, analgesia multimodal, analgesia controlada por el paciente, así como seguimiento de protocolos perioperatorios tales como ERAS y PROSPECT, que permiten un abordaje multidisciplinario y, en consecuencia, mejorar el pronóstico del paciente sometido a cirugía de alta complejidad.FinanciaciónAmbos autores declaran no contar con apoyo de beca o ayuda de ninguna institución.Conflicto de interesesAmbos autores declaran no tener conflicto de interés alguno con respecto a este manuscrito." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres776706" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec776952" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres776705" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec776951" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Generalidades" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Valoración preanestésica" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Consideraciones en pacientes sometidos a quimioterapia" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Consideraciones en pacientes sometidos a radioterapia" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Consideraciones quirúrgicas" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Manejo anestésico" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Estrategias para mantener la estabilidad hemodinámica" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Discusión" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Financiación" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-07-17" "fechaAceptado" => "2016-08-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec776952" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hepatectomía" 1 => "Maniobra de Pringle" 2 => "Quimioterapia" 3 => "Radioterapia" 4 => "Analgesia multimodal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec776951" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hepatectomy" 1 => "Pringle's manoeuvre" 2 => "Chemotherapy" 3 => "Radiotherapy" 4 => "Multimodal analgesia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El cáncer hepático, ya sea primario o secundario, representa uno de los más frecuentes en México. La realización de procedimientos quirúrgicos con fines terapéuticos y paliativos se ha vuelto cada vez más frecuente y precisa, con una morbimortalidad decreciente de manera exponencial a medida que los mecanismos fisiopatológicos asociados al procedimiento se hacen evidentes. El manejo anestésico del paciente oncológico sometido a hepatectomía representa un reto diagnóstico y terapéutico importante e involucra al anestesiólogo de manera activa en el proceso completo, desde la selección de los pacientes y la estadificación de la disfunción hepática y las morbilidades asociadas directa e indirectamente a la enfermedad subyacente, hasta el manejo activo en el periodo transoperatorio, concluyendo con un adecuado manejo postoperatorio del paciente. Se hace, por tanto, necesaria una revisión de las implicaciones que esto conlleva, tanto de enfermedades asociadas como de aquellas modificaciones orgánicas inherentes a la enfermedad y su tratamiento." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Hepatic cancer, either primary or secondary, is one of the most common cancer types in Mexico. Surgical procedures with palliative or therapeutic purpose have become more frequent and precise, with exponentially decreasing morbidity and mortality as procedure-related pathophysiological mechanisms become clear. Anaesthetic management of the oncological patient undergoing hepatectomy is now a diagnostic and therapeutic challenge, actively involving the anaesthesiologist in all aspects of care, from patient screening, and assessment of liver function and underlying disease related morbidities, to an active peri-operative approach, ending with the appropriate post-operative patient management. Thus, a wider review about the related diseases, their organic changes, as well as their treatment, becomes necessary." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Clase A=5-6 puntos; clase B=7-9 puntos; clase C=10-15 puntos. En pacientes con enfermedad colestásica, agregar un punto por concentración de bilirrubina de hasta 68mmol/l, 2 puntos si está entre 68-170mmol/l, y 3 puntos si es>170mmol/l.Fuente: Adaptada de Selzner et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">32</a>." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Concentración plasmática de albúmina (g/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28-35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">INR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><1.7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.7-2.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>2.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ascitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Controlada con medicamento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Refractaria a tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estado nutricional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mantenimiento de un aporte proteico adecuado (1-1.5g/kg/día) Promoción de una dieta balanceada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coagulopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Suplemento de vitamina K (oral/parenteral) Transfusión de plasma fresco congelado Administración intravenosa de crioprecipitados Administración de factor viia recombinante Transfusión plaquetaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ascitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paracentesis con análisis de líquido de ascitis en búsqueda de infección Restricción de ingesta de sodio (<2g/día) Diuréticos orales espironolactona y/o furosemida Restricción hídrica Evitar administración de solución salina Evitar administración de AINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sistema orgánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Agentes quimioterápicos asociados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Toxicidad pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alcaloides (vincristina, vinblastina, etopósido), antibióticos citotóxicos (bleomicina, mitomicina-C, doxorrubicina), agentes alquilantes (ciclofosfamida, melfalán), antimetabolitos (metotrexato, azatioprina), modificadores de respuesta biológica (interleucina-2, interferón, sargramostim), taxanos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Toxicidad cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Citotóxicos, alcaloides, agentes alquilantes, platinos, modificadores de respuesta biológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Toxicidad hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nitrosureas, antimetabolitos, citotóxicos, alcaloides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Toxicidad renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nitrosureas, platinos, citotóxicos, antimetabolitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1289933.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Toxicidad orgánica asociada a quimioterapia" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lobectomía izquierda/derecha/trisegmentectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lobectomía parcial derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lobectomía parcial izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Posición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Supina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Supina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Supina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Incisión de Lexus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Incisión de Lexus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Media supra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Instrumentación especial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">USG intraoperatorio, láser argón, dispositivos de ablación por radiofrecuencia, separador de Thompson \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">USG intraoperatorio, láser argón, dispositivos de ablación por radiofrecuencia, separador de Thompson \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">USG intraoperatorio, láser argón, dispositivos de ablación por radiofrecuencia, separador de Thompson \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consideraciones específicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mantener eutermia, verificar duración de maniobra de Pringle, incrementar uresis en hemoglobinuria por ablación con MO/RF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mantener eutermia, verificar duración de maniobra de Pringle, incrementar uresis en hemoglobinuria por ablación con MO/RF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mantener eutermia, verificar duración de maniobra de Pringle, incrementar uresis en hemoglobinuria por ablación con MO/RF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antibioticoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefalotina 1g DU (obesos 3g), clindamicina 900mg DU, vancomicina 15mg/kg DU \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefalotina 1g DU (obesos 3g), clindamicina 900mg DU, vancomicina 15mg/kg DU \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefalotina 1g DU (obesos 3g), clindamicina 900mg DU, vancomicina 15mg/kg DU \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo quirúrgico estimado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-8h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4-6 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><3h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consideraciones al cierre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Corroborar hemostasia y colocación de drenes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Corroborar hemostasia y colocación de drenes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Corroborar hemostasia y colocación de drenes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pérdida sanguínea estimada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100-1,000ml (muy variable) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100-200ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100-200ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cuidados postoperatorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">UCPA/UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">UCPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">UCPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mortalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2-5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2-5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor (EVA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7-8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7-8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5-7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1289935.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Generalidades de técnica quirúrgica" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:43 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0220" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11.[Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013 [consultado 4 Abr 2016]. Disponible en: <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://globocan.iarc.fr/">http://globocan.iarc.fr</a>" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0225" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rising incidence of hepatocellular carcinoma in the United States" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "H.B. El-Serag" 1 => "A.C. 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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Perioperative considerations in the oncological patient subjected to a hepatectomy

Luis Felipe Cuéllar-Guzmán

Autor para correspondencia

lcuellarg@incan.edu.mx
cuellarluis@hotmail.com

Autor para correspondencia. Av. San Fernando No. 22, Col. Sección XVI, Delegación Tlalpan, C. P. 14080, Ciudad de México, México. Teléfono: +(55) 47471020, ext. 13035 y 13055.

, Óscar Rafael Pérez-González

Departamento de Anestesiología y Terapia Intensiva, Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México

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        "titulo" => "Perioperative considerations in the oncological patient subjected to a hepatectomy"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hepatectom&#237;a constituye uno de los pilares para el tratamiento del c&#225;ncer hep&#225;tico&#44; tanto primario como secundario&#59; sin embargo&#44; a pesar de los esfuerzos realizados por mejorar el pron&#243;stico de los pacientes sometidos a esta intervenci&#243;n&#44; se contin&#250;a teniendo una morbimortalidad perioperatoria elevada&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo anest&#233;sico requiere un conocimiento amplio&#44; no solo de las implicaciones quir&#250;rgicas&#44; sino de las alteraciones org&#225;nicas pre&#44; trans y postoperatorias&#46; En el caso espec&#237;fico del paciente con c&#225;ncer&#44; es de vital importancia prestar atenci&#243;n a las implicaciones de la terap&#233;utica asociada&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del anestesi&#243;logo no debe limitarse a la atenci&#243;n dentro del quir&#243;fano&#44; sino que debe adoptar un enfoque verdaderamente perioperatorio&#44; iniciando con una adecuada valoraci&#243;n preanest&#233;sica&#44; una selecci&#243;n de pacientes con base en criterios cl&#237;nicos espec&#237;ficos&#44; conocimiento de la t&#233;cnica quir&#250;rgica y de las modificaciones de la fisiolog&#237;a hep&#225;tica derivadas de la manipulaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; implicaciones farmacol&#243;gicas y org&#225;nicas de los agentes quimioter&#225;picos&#44; as&#237; como de radioterapia&#44; balance hidroelectrol&#237;tico&#44; equilibrio &#225;cido-base&#44; adem&#225;s de un adecuado control del dolor postoperatorio&#44; entre otros&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Generalidades</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer hep&#225;tico ocupa el quinto lugar en incidencia a nivel mundial&#44; la tercera causa de muerte relacionada con el c&#225;ncer y supone un 7&#37; del total de c&#225;nceres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El carcinoma hepatocelular &#40;CHC&#41; representa m&#225;s del 90&#37; de los c&#225;nceres primarios de h&#237;gado&#44; constituyendo un problema de salud mundial&#46; La incidencia de CHC aumenta progresivamente con el avance de la edad en todas las poblaciones&#44; y alcanza un m&#225;ximo a los 70 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Predomina en el sexo masculino&#44; con una relaci&#243;n de hombre a mujer de 2 a 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente el 90&#37; de los CHC se asocian a factores de riesgo subyacente conocidos&#46; Los factores m&#225;s frecuentes son la hepatitis v&#237;rica cr&#243;nica &#40;tipos B y C&#41;&#44; el consumo de alcohol y la exposici&#243;n a aflatoxina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n del c&#225;ncer pretende establecer un pron&#243;stico y promover la selecci&#243;n de un tratamiento adecuado para los mejores candidatos&#46; Adicionalmente&#44; permite un intercambio de informaci&#243;n&#44; as&#237; como el dise&#241;o de ensayos cl&#237;nicos con criterios comparables&#46; En los pacientes con CHC&#44; a diferencia de la mayor&#237;a de los que tienen tumores s&#243;lidos&#44; la coexistencia de 2 condiciones que amenazan directamente la vida&#44; a saber&#44; c&#225;ncer y cirrosis&#44; complica la evaluaci&#243;n pron&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en datos reportados acerca de la historia natural de la enfermedad&#44; los principales factores pron&#243;sticos en pacientes con CHC se relacionan directamente con el estado del tumor &#40;n&#250;mero y tama&#241;o de n&#243;dulos&#44; presencia de invasi&#243;n vascular y diseminaci&#243;n extrahep&#225;tica&#41;&#44; la funci&#243;n hep&#225;tica &#40;clasificaci&#243;n de Child-Pugh&#44; bilirrubina&#44; alb&#250;mina&#44; hipertensi&#243;n portal y ascitis&#41; y el estado f&#237;sico general &#40;ECOG&#44; Karnofsky y presencia de sintomatolog&#237;a&#41;&#46; La etiolog&#237;a a&#250;n no ha sido identificada como un factor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica vigentes de la Asociaci&#243;n Europea para el Estudio del H&#237;gado en conjunto con la Organizaci&#243;n Europea para Investigaci&#243;n y Tratamiento del C&#225;ncer respaldan la clasificaci&#243;n de la Cl&#237;nica de C&#225;ncer Hep&#225;tico de Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; puesto que incluyen algunas variables pron&#243;sticas&#44; como estado tumoral&#44; funci&#243;n hep&#225;tica y estado general de salud&#44; junto con variables dependientes del tratamiento&#44; las cuales han sido obtenidas de estudios de cohorte y ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; adem&#225;s de haber sido validadas de manera externa en diversos escenarios cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos momentos&#44; la cirug&#237;a constituye el eje principal del tratamiento del CHC&#59; la resecci&#243;n y el trasplante logran los mejores resultados en candidatos sometidos a una rigurosa selecci&#243;n&#44; con una supervivencia a 5 a&#241;os del 60-80&#37;&#44; compitiendo como la primer opci&#243;n en pacientes con tumores tempranos en una perspectiva terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resecci&#243;n hep&#225;tica es el tratamiento de elecci&#243;n en CHC en pacientes no cirr&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en quienes las resecciones mayores se pueden realizar con menor &#237;ndice de complicaciones&#44; as&#237; como con un resultado cl&#237;nico aceptable&#44; representando una supervivencia de entre un 30 y un 50&#37; a 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los est&#225;ndares actuales para la resecci&#243;n del CHC en pacientes cirr&#243;ticos se definen de acuerdo con el panel de expertos de la siguiente manera&#58; &#237;ndices de supervivencia esperada a 5 a&#241;os de un 60&#37;&#44; con una mortalidad perioperatoria del 2-3&#37; y requerimientos de hemotransfusi&#243;n menores de un 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Valoraci&#243;n preanest&#233;sica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la falta de estudios prospectivos de gran tama&#241;o&#44; la determinaci&#243;n fidedigna del riesgo de este tipo de pacientes tiene poca exactitud&#46; El pron&#243;stico se ve afectado de manera directa tanto por la severidad y la naturaleza de la hepatopat&#237;a subyacente como por el tipo y la extensi&#243;n de la cirug&#237;a prevista<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de ictericia obstructiva incrementa de manera importante la mortalidad perioperatoria&#59; numerosos estudios han reportado factores de riesgo en pacientes con esta condici&#243;n&#44; los cuales incluyen hematocrito inicial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37;&#44; bilirrubina total<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; presencia de malignidad&#44; creatinina s&#233;rica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; concentraci&#243;n de alb&#250;mina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; edad mayor a 65 a&#241;os&#44; concentraci&#243;n de AST<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l y nitr&#243;geno ureico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una evaluaci&#243;n precisa de la extensi&#243;n y la severidad de la hepatopat&#237;a subyacente provee una determinaci&#243;n efectiva del riesgo perioperatorio&#46; La escala de Child-Turcotte-Pugh &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y la escala Model for End-stage Liver Disease &#40;MELD&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; han sido ampliamente utilizadas para este prop&#243;sito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una ventaja de la escala MELD es que provee una escala continua que puede ser adecuada seg&#250;n el tipo de cirug&#237;a que ser&#225; realizada&#46; Un paciente con un puntaje MELD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 puede ingresar generalmente a cirug&#237;a&#59; si el puntaje se localiza entre 10-15 deben ser tomadas ciertas precauciones&#59; por &#250;ltimo&#44; con un puntaje MELD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 se debe considerar reprogramar el procedimiento electivo y considerar al paciente como candidato a trasplante hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n portal constituye un predictor superior para resultados adversos en pacientes cirr&#243;ticos en quienes se realizar&#225; resecci&#243;n hep&#225;tica si se compara con la clasificaci&#243;n de Child-Turcotte-Pugh&#46; Se ha propuesto la medici&#243;n de la presi&#243;n portal en pacientes cirr&#243;ticos durante la evaluaci&#243;n para la resecci&#243;n de CHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#59; sin embargo&#44; esta medida no es realizada de manera rutinaria&#46; Cl&#237;nicamente&#44; la presencia de hipertensi&#243;n portal subyacente puede ser asociada con la presencia de varices&#44; ascitis o recuento plaquetario menor de 100&#44;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> en presencia de esplenomegalia&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos hallazgos pueden obviar la necesidad de medici&#243;n invasiva del gradiente de presi&#243;n de la vena hep&#225;tica previo a la cirug&#237;a&#46; Una revisi&#243;n retrospectiva de 587 pacientes en quienes se realiz&#243; resecci&#243;n de lesiones hep&#225;ticas m&#250;ltiples evalu&#243; el valor predictivo de la escala MELD en relaci&#243;n con los resultados&#44; y si bien no existi&#243; una asociaci&#243;n significativa entre la escala MELD y la morbimortalidad posterior a la resecci&#243;n hep&#225;tica&#44; el 91&#37; de los pacientes en estas series tuvieron poca o ninguna evidencia de disfunci&#243;n hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de pacientes es cada vez m&#225;s refinada&#59; el &#233;nfasis en el diagn&#243;stico oportuno y la mejora en las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas han conducido a una disminuci&#243;n en la mortalidad a 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Un gradiente de presi&#243;n portal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y una concentraci&#243;n s&#233;rica total normal de bilirrubina han demostrado ser predictores superiores en los resultados posquir&#250;rgicos&#44; con unas tasas de supervivencia a 5 a&#241;os superiores al 70&#37;&#46; En contraste&#44; un gradiente venoso aumentado a la par que la concentraci&#243;n s&#233;rica total de bilirrubina &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; se asocian con tasas de supervivencia a 5 a&#241;os menores a un 30&#37;&#44; independientemente de la clasificaci&#243;n de Child-Turcotte-Pugh del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consideraciones espec&#237;ficas en el manejo perioperatorio del paciente cirr&#243;tico se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Consideraciones en pacientes sometidos a quimioterapia</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de vital importancia puntualizar en el uso de agentes quimioter&#225;picos en el paciente sometido a hepatectom&#237;a&#44; ya que las opciones terap&#233;uticas no se limitan &#250;nicamente a CHC&#44; sino que dependen en muchas ocasiones del tumor primario que haya dado origen al metast&#225;sico en h&#237;gado&#44; aumentando as&#237; la complejidad y la variabilidad entre uno y otro paciente&#44; quienes aparentemente ser&#225;n sometidos al mismo procedimiento&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos de los agentes quimioter&#225;picos se resumen por sistema org&#225;nico afectado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Consideraciones en pacientes sometidos a radioterapia</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos org&#225;nicos observados en el paciente depender&#225;n principalmente del porcentaje de cuerpo irradiado&#44; as&#237; como de la cantidad total de radiaci&#243;n administrada&#46; Los efectos m&#225;s importantes se observan en aquellos tumores en que es necesaria la radiaci&#243;n de segmentos corporales importantes&#46; La sintomatolog&#237;a observada es&#44; generalmente&#44; variada y depender&#225; del &#243;rgano u &#243;rganos afectados&#59; se pueden presentar n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; diarrea intensa&#44; despulimiento de la mucosa intestina&#44; modificaciones del flujo renal e intestinal por alteraci&#243;n vascular y alteraciones en el sistema nervioso central&#44; generalmente solo observadas en dosis masivas&#59; dentro de las enfermedades tratables con radioterapia se encuentran el c&#225;ncer de mama&#44; el cervicouterino&#44; el de pulm&#243;n&#44; ovario&#44; senos paranasales&#44; gl&#225;ndula salival&#44; laringe y laringofaringe extensos&#44; ri&#241;&#243;n&#44; tiroides&#44; tumores de cuerpo carot&#237;deo y tumores testiculares no seminoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espec&#237;ficamente en el h&#237;gado&#44; la radioterapia puede inducir hepatitis&#44; generalmente a partir de dosis que rondan los 3&#44;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cGy&#46; Durante la fase aguda se puede observar una alteraci&#243;n de las enzimas hep&#225;ticas&#59; alrededor del tercer mes se produce degeneraci&#243;n lip&#237;dica&#44; acidofilia periportal e inflamaci&#243;n de los tabiques interlobulillares&#46; Como cuadro cl&#237;nico es com&#250;n observar distensi&#243;n abdominal&#44; hepatomegalia y dolor hep&#225;tico&#46; Se recomienda de manera rutinaria evitar agentes hepatot&#243;xicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Consideraciones quir&#250;rgicas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recalcar que la morbimortalidad presenta una relaci&#243;n directa tanto con el n&#250;mero de segmentos a resecar como con el volumen sangrado&#44; adem&#225;s de con otros factores propiamente quir&#250;rgicos&#44; como la duraci&#243;n de las exclusiones vasculares&#44; totales o parciales&#44; y la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas como la coagulaci&#243;n por arg&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n describe Spolverato&#44; la resecci&#243;n hep&#225;tica puede ser clasificada como mayor &#40;3 o m&#225;s segmentos resecados&#41; o menor &#40;resecci&#243;n menor de 3 segmentos&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la International Hepato-Pacreato-Biliary Association&#44; la clasificaci&#243;n de Brisbane &#40;tablas 5-8&#41; es actualmente aceptada para hacer referencia al tipo de hepatectom&#237;a a realizar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual manera&#44; es de vital importancia para el anestesi&#243;logo tomar en cuenta las generalidades para llevar a cabo este tipo de procedimientos&#44; ya que de ello depende directamente el &#233;xito o no de este y&#44; por tanto&#44; el resultado del tratamiento&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se resumen algunos de los puntos relevantes durante la planeaci&#243;n del acto quir&#250;rgico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento quir&#250;rgico puede dividirse en 3 fases principales&#58; fase inicial&#44; resecci&#243;n propiamente dicha y hemostasia&#47;cierre de la herida&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la fase inicial se liberan medios de sost&#233;n peritoneales&#44; se realiza la colecistectom&#237;a &#40;si est&#225; indicada&#41; y se efect&#250;a la exposici&#243;n vascular&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda fase&#44; o resecci&#243;n propiamente dicha&#44; es importante tomar en cuenta diversos factores&#46; La p&#233;rdida sangu&#237;nea se puede reducir al utilizar t&#233;cnicas intermitentes de oclusi&#243;n vascular&#44; que pueden implicar la oclusi&#243;n total de flujo tanto de la vena porta como de la arteria hep&#225;tica &#40;maniobra de Pringle&#41;&#44; condicionando una disminuci&#243;n de alrededor del 10&#37; en el gasto cardiaco y un incremento en la poscarga de hasta un 20-30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra opci&#243;n viable es la oclusi&#243;n vascular selectiva&#44; la cual conlleva una menor afectaci&#243;n cardiovascular&#46; De manera excepcional debe realizarse la exclusi&#243;n hep&#225;tica total mediante oclusi&#243;n del ped&#237;culo hep&#225;tico&#44; pudiendo condicionar una disminuci&#243;n de hasta el 60&#37; del gasto cardiaco y por tanto comprometer la hemodinamia de manera importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante considerar que las maniobras de pinzamiento para reducir la p&#233;rdida sangu&#237;nea condicionan isquemia y&#44; subsecuentemente&#44; una lesi&#243;n por isquemia-reperfusi&#243;n&#44; contribuyendo a la falla hep&#225;tica en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; El preacondicionamiento isqu&#233;mico&#44; en conjunto con pinzamiento intermitente&#44; han demostrado brindar una protecci&#243;n efectiva contra la lesi&#243;n por isquemia-reperfusi&#243;n&#59; sin embargo&#44; los mecanismos celulares precisos que la desencadenan a&#250;n no han sido del todo aclarados&#46; La isquemia continua de hasta 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y la isquemia intermitente con un lapso total de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min parecen ser bien toleradas en pacientes sin hepatopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; debe confirmarse la hemostasia&#44; siendo conveniente prestar atenci&#243;n al uso excesivo de l&#225;ser arg&#243;n&#44; ya que pueden desencadenarse hemoglobinuria y lesi&#243;n renal aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Manejo anest&#233;sico</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como metas en el manejo anest&#233;sico&#44; se debe buscar&#58; reducir la hemorragia perioperatoria&#44; mantener una adecuada estabilidad hemodin&#225;mica&#44; principalmente presi&#243;n de llenado venoso y perfusi&#243;n a &#243;rganos vitales&#44; as&#237; como diagnosticar y tratar el embolismo a&#233;reo &#40;EA&#41;&#44; permitiendo llevar a cabo una mejor t&#233;cnica quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n de la t&#233;cnica anest&#233;sica depender&#225; de las circunstancias particulares de cada paciente&#44; la estabilidad hemodin&#225;mica&#44; el grado de disfunci&#243;n hep&#225;tica&#44; la v&#237;a de metabolizaci&#243;n farmacol&#243;gica&#44; buscando&#44; desde luego&#44; la m&#237;nima repercusi&#243;n sobre las resistencias vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como parte de las estrategias ventilatorias que permiten modificaciones en el flujo sangu&#237;neo hep&#225;tico&#44; existe la creencia generalizada de que la reducci&#243;n del volumen corriente o hipoventilaci&#243;n conduce a una PVC m&#225;s baja y a un menor sangrado operatorio&#46; Pero&#44; al mismo tiempo&#44; importa considerar que la hipoventilaci&#243;n se acompa&#241;a de hipercapnia de similar magnitud y que&#44; entre otras manifestaciones&#44; cursa con taquicardia e hipertensi&#243;n arterial&#44; contraproducentes para el objetivo de mermar el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de limitar los efectos cardiovasculares que siguen a una presi&#243;n elevada en la v&#237;a a&#233;rea tambi&#233;n se recurre a la ventilaci&#243;n controlada por presi&#243;n en vez de por volumen&#44; pero el caso es que los conocimientos actuales sobre las consecuencias ventilatorias&#44; hemodin&#225;micas o posibles complicaciones de una u otra opci&#243;n son exiguos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En cuanto a la reducci&#243;n de la presi&#243;n positiva espiratoria&#44; se sabe que la t&#233;cnica conlleva un impacto negativo sobre el retorno venoso&#44; aunque reste por demostrar que incremente el sangrado operatorio&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; aunque se ha probado sobradamente el efecto adverso que sobre el retorno venoso ejercen las modalidades ventilatorias que elevan la PIT&#44; no existen evidencias concluyentes que demuestren que aquellas que menos lo hacen reduzcan el sangrado operatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la ventilaci&#243;n hiper&#243;xica es una estrategia demostrada para retrasar la necesidad de transfusi&#243;n sangu&#237;nea e incrementar la tolerancia del organismo a la anemia&#46; La terapia de rescate con ventilaci&#243;n hiper&#243;xica&#44; incluso a niveles moderados como la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0&#46;6&#44; se ha demostrado eficaz para moderar la tasa de mortalidad por anemia aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una estrategia habitualmente empleada en la cirug&#237;a hep&#225;tica y que consiste en mantener un estado de hipovolemia relativa&#44; bajando la PVC a menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; mediante una combinaci&#243;n de abordajes que incluyen la restricci&#243;n de volumen&#44; t&#233;cnicas farmacol&#243;gicas &#40;vasodilatadores&#44; diur&#233;ticos y anest&#233;sicos&#41; y postura &#40;Trendelenburg de &#8722;15&#176;&#41;&#44; manteniendo la presi&#243;n arterial sist&#243;lica en torno a los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y la diuresis a un m&#237;nimo de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h&#46; Con estas medidas se ha observado que descienden las p&#233;rdidas sangu&#237;neas intraoperatorias&#44; e incluso la morbilidad y la estancia hospitalaria&#59; aunque se constata disfunci&#243;n renal transitoria&#44; no se desarrolla insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Algunos autores reducen la PVC al 40&#37; de la basal mediante restricci&#243;n de volumen y flebotom&#237;a de entre 400 y 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; sin obtener efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En suma&#44; tales resultados han ido fundamentando durante a&#241;os el concepto de que en la cirug&#237;a hep&#225;tica resulta obligado disminuir la PVC al nivel m&#225;s bajo posible&#44; con el fin de minimizar las p&#233;rdidas hem&#225;ticas&#46; Pese a ello&#44; recientemente diferentes autores han comunicado resultados contrarios&#44; pues no observan que mantener la PVC por debajo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg se asocie con menores p&#233;rdidas sangu&#237;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemodiluci&#243;n normovol&#233;mica aguda &#40;HNA&#41; reduce la p&#233;rdida de hemat&#237;es durante la intervenci&#243;n al disminuir la masa eritrocitaria del paciente inmediatamente antes de la intervenci&#243;n&#46; El primer paso es la extracci&#243;n controlada aguda de sangre completa&#44; a trav&#233;s de una v&#237;a venosa de grueso calibre o una arteria&#46; El volumen intravascular se mantiene con soluciones acelulares &#40;coloides&#44; cristaloides o ambos&#41; durante la venotom&#237;a&#59; as&#237;&#44; el procedimiento quir&#250;rgico se realiza en un paciente hemodiluido&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente se hace tras la inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; para asegurar la estabilidad hemodin&#225;mica&#46; Con la HNA se pierden menos eritrocitos y otros elementos formes durante la cirug&#237;a&#44; porque el hematocrito es m&#225;s bajo&#46; La sangre aut&#243;gena obtenida se reinfunde en el momento en que se necesite&#44; durante el periodo perioperatorio&#46; El sangrado quir&#250;rgico no cambia por el uso de la HNA&#44; pero se pierden menos hemat&#237;es debido a la anemia aguda del paciente&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los conceptos claves para esta t&#233;cnica es definir el l&#237;mite inferior de hematocrito &#171;seguro&#187; para el paciente&#46; Con la HNA los pacientes pierden hemat&#237;es de 2 formas&#58; por la hemodiluci&#243;n y por la hemorragia intraoperatoria&#44; por lo que cabe esperar una anemia importante&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HNA se ha utilizado con &#233;xito en diversos tipos de cirug&#237;a&#58; cardiaca&#44; ortop&#233;dica&#44; urol&#243;gica y hep&#225;tica&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diversas revisiones sistem&#225;ticas y metaan&#225;lisis no se ha probado la eficacia y seguridad de la HNA&#46; En suma&#44; hasta que todo esto haya sido convenientemente probado&#44; no se justifica el uso generalizado de la HNA&#44; quedando reservada para pacientes quir&#250;rgicos con una contraindicaci&#243;n absoluta para la transfusi&#243;n alog&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos f&#225;rmacos antifibrinol&#237;ticos&#44; como la aprotinina y los &#225;cidos epsilonaminocaproico y tranex&#225;mico&#44; han sido utilizados sistem&#225;ticamente en el trasplante hep&#225;tico&#44; demostrando que reducen el consumo de hemoderivados&#46; Sin embargo&#44; en la cirug&#237;a hep&#225;tica las publicaciones son escasas y con resultados inciertos&#46; Tampoco ha podido probarse la eficacia de la desmopresina o el factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>&#59; en consecuencia&#44; estos f&#225;rmacos deben reservarse para casos puntuales y hemorragias muy copiosas&#59; tambi&#233;n pueden ser de utilidad en el paciente cirr&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Estrategias para mantener la estabilidad hemodin&#225;mica</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilice un par&#225;metro est&#225;tico &#40;PVC&#41; o&#44; mejor&#44; uno din&#225;mico &#40;variaci&#243;n del volumen sist&#243;lico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; el objetivo es conseguir un volumen circulante moderadamente bajo&#46; Para ello se recurre a una fluidoterapia restrictiva intensiva seguida de nitroglicerina&#46; Una vez concluida la fase de transecci&#243;n hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; se va aumentando la volemia con coloides o soluci&#243;n de albumina al 5&#37;&#44; si el paciente es cirr&#243;tico&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pinzamiento del ped&#237;culo hep&#225;tico suele ser bien tolerado&#44; pese a la depleci&#243;n de volumen&#46; Es cierto que supone una ca&#237;da del retorno venoso y&#44; por tanto&#44; del gasto cardiaco&#44; pero la inmediata respuesta vasopresora es de la suficiente magnitud para que la presi&#243;n arterial se vea poco afectada&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se precisa una EVT el compromiso hemodin&#225;mico es mayor&#46; En efecto&#44; el pinzamiento de la vena cava inferior reduce el retorno venoso en m&#225;s del 50&#37;&#44; con la consiguiente ca&#237;da del gasto cardiaco&#46; Dado que el paciente est&#225; hipovol&#233;mico&#44; puede que la respuesta vasopresora&#44; con ser importante&#44; no sea suficiente para compensar la ca&#237;da del gasto cardiaco y se produzca hipotensi&#243;n arterial&#44; comprometi&#233;ndose la perfusi&#243;n de muchos &#243;rganos y&#44; particularmente&#44; del h&#237;gado&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente al que se va a realizar una EVT&#44; la monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica con un cat&#233;ter de fracci&#243;n de eyecci&#243;n en la arteria pulmonar es mandatoria&#46; Con &#233;l es posible conocer la precarga&#44; la poscarga y la contractilidad cardiaca de forma pr&#225;cticamente continua&#44; cada minuto&#46; Una vez hecho el diagn&#243;stico hemodin&#225;mico&#44; se recurrir&#225; a la indicaci&#243;n precisa de&#58; aumentar la precarga mediante coloides o alb&#250;mina&#59; mejorar la contractilidad con dobutamina&#59; o incrementar la poscarga con noradrenalina&#46; Todo ello con el objetivo de conseguir un IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y una PAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de reperfusi&#243;n es un problema capital en el trasplante hep&#225;tico y tambi&#233;n puede observarse&#44; aunque m&#225;s menguado en su expresi&#243;n&#44; en la cirug&#237;a hep&#225;tica&#46; En efecto&#44; la reperfusi&#243;n del h&#237;gado tras el pinzamiento pedicular o con la EVT puede acompa&#241;arse de considerables alteraciones hemodin&#225;micas&#46; Principalmente se advierten&#58; bradicardia&#44; hipotensi&#243;n arterial y aumento de las presiones de llenado cardiaco&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en bolos de atropina&#44; cloruro c&#225;lcico y efedrina&#46; El fen&#243;meno no suele durar mucho y pronto se restablece el equilibrio hemodin&#225;mico&#46; El cuadro hemodin&#225;mico est&#225; producido por una vasodilataci&#243;n espl&#225;cnica&#44; b&#225;sicamente por hiperemia hep&#225;tica&#44; consecuencia de la isquemia-reperfusi&#243;n por el pinzamiento vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de EA es especialmente alto durante la disecci&#243;n de la vena cava&#44; las anastomosis vasculares y la reperfusi&#243;n hep&#225;tica&#46; Se sospecha un EA cuando cae de forma brusca el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> espirado&#44; que se puede acompa&#241;ar de hipotensi&#243;n arterial y aumento de las presiones pulmonares&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica resulta una monitorizaci&#243;n insuperable en este caso&#44; bien para el diagn&#243;stico del EA&#44; bien como gu&#237;a de la eficacia del tratamiento aplicado&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento&#44; en funci&#243;n de la repercusi&#243;n hemodin&#225;mica&#44; consiste en infusi&#243;n r&#225;pida de volumen e inotropos &#40;efedrina y dobutamina&#41;&#46; Otras medidas son la administraci&#243;n de ox&#237;geno al 100&#37; y la posici&#243;n de Trendelenburg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Discusi&#243;n</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hepatectom&#237;a en el paciente oncol&#243;gico implica un reto diagn&#243;stico y terap&#233;utico importante&#59; es necesario un conocimiento amplio de las implicaciones org&#225;nicas espec&#237;ficamente en el paciente oncol&#243;gico&#44; ya que&#44; a diferencia de otro tipo de pacientes&#44; el conjunto de afecciones asociadas al c&#225;ncer representan una mayor complejidad y&#44; por ende&#44; una mayor probabilidad de complicaciones asociadas a los procedimientos quir&#250;rgicos realizados&#46; El rol del anestesi&#243;logo frente al paciente oncol&#243;gico sometido a una cirug&#237;a de esta naturaleza es de vital importancia para mejorar de manera directa tanto la evoluci&#243;n a corto plazo como el pron&#243;stico a largo plazo&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abanico de posibilidades de que se dispone actualmente ha permitido implementar nuevas t&#233;cnicas anest&#233;sicas&#59; la disponibilidad de ellas depende de la unidad hospitalaria donde se lleve a cabo el procedimiento&#46; En el Instituto Nacional de Cancerolog&#237;a se han implementado activamente estrategias que permiten reducir la cantidad de f&#225;rmacos utilizados para lograr el estado anest&#233;sico&#44; tales como anestesia combinada&#44; anestesia inhalatoria con flujos metab&#243;licos&#44; anestesia total intravenosa&#44; analgesia multimodal&#44; analgesia controlada por el paciente&#44; as&#237; como seguimiento de protocolos perioperatorios tales como ERAS y PROSPECT&#44; que permiten un abordaje multidisciplinario y&#44; en consecuencia&#44; mejorar el pron&#243;stico del paciente sometido a cirug&#237;a de alta complejidad&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos autores declaran no contar con apoyo de beca o ayuda de ninguna instituci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos autores declaran no tener conflicto de inter&#233;s alguno con respecto a este manuscrito&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 punto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Concentraci&#243;n total de bilirrubina &#40;mmol&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34-50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Concentraci&#243;n plasm&#225;tica de alb&#250;mina &#40;g&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28-35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">INR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;7-2&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ascitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Controlada con medicamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Refractaria a tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Encefalopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado I-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consideraciones de manejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estado nutricional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mantenimiento de un aporte proteico adecuado &#40;1-1&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;<br>Promoci&#243;n de una dieta balanceada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coagulopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Suplemento de vitamina K &#40;oral&#47;parenteral&#41;<br>Transfusi&#243;n de plasma fresco congelado<br>Administraci&#243;n intravenosa de crioprecipitados<br>Administraci&#243;n de factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>a recombinante<br>Transfusi&#243;n plaquetaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ascitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paracentesis con an&#225;lisis de l&#237;quido de ascitis en b&#250;squeda de infecci&#243;n<br>Restricci&#243;n de ingesta de sodio &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41;<br>Diur&#233;ticos orales espironolactona y&#47;o furosemida<br>Restricci&#243;n h&#237;drica<br>Evitar administraci&#243;n de soluci&#243;n salina<br>Evitar administraci&#243;n de AINE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disfunci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evitar agresi&#243;n nefrot&#243;xica<br>Infusi&#243;n de alb&#250;mina &#40;volumen de paracentesis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Encefalopat&#237;a portosist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correcci&#243;n de factores metab&#243;licos reversibles<br>Evitar sedaci&#243;n y opioides en lo posible<br>Lactulosa v&#237;a oral<br>Administraci&#243;n de antibi&#243;ticos no absorbibles<br>Ingesta proteica disminuida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alteraciones vasculares hep&#225;ticas y pulmonares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuidados generales<br>Ox&#237;geno suplementario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agentes quimioter&#225;picos asociados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Toxicidad pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alcaloides &#40;vincristina&#44; vinblastina&#44; etop&#243;sido&#41;&#44; antibi&#243;ticos citot&#243;xicos &#40;bleomicina&#44; mitomicina-C&#44; doxorrubicina&#41;&#44; agentes alquilantes &#40;ciclofosfamida&#44; melfal&#225;n&#41;&#44; antimetabolitos &#40;metotrexato&#44; azatioprina&#41;&#44; modificadores de respuesta biol&#243;gica &#40;interleucina-2&#44; interfer&#243;n&#44; sargramostim&#41;&#44; taxanos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Toxicidad cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Citot&#243;xicos&#44; alcaloides&#44; agentes alquilantes&#44; platinos&#44; modificadores de respuesta biol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Toxicidad hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nitrosureas&#44; antimetabolitos&#44; citot&#243;xicos&#44; alcaloides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Toxicidad renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nitrosureas&#44; platinos&#44; citot&#243;xicos&#44; antimetabolitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lobectom&#237;a izquierda&#47;derecha&#47;trisegmentectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lobectom&#237;a parcial derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lobectom&#237;a parcial izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Posici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Supina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Supina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Supina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incisi&#243;n de Lexus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incisi&#243;n de Lexus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Media supra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Instrumentaci&#243;n especial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">USG intraoperatorio&#44; l&#225;ser arg&#243;n&#44; dispositivos de ablaci&#243;n por radiofrecuencia&#44; separador de Thompson&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">USG intraoperatorio&#44; l&#225;ser arg&#243;n&#44; dispositivos de ablaci&#243;n por radiofrecuencia&#44; separador de Thompson&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">USG intraoperatorio&#44; l&#225;ser arg&#243;n&#44; dispositivos de ablaci&#243;n por radiofrecuencia&#44; separador de Thompson&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consideraciones espec&#237;ficas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mantener eutermia&#44; verificar duraci&#243;n de maniobra de Pringle&#44; incrementar uresis en hemoglobinuria por ablaci&#243;n con MO&#47;RF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mantener eutermia&#44; verificar duraci&#243;n de maniobra de Pringle&#44; incrementar uresis en hemoglobinuria por ablaci&#243;n con MO&#47;RF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mantener eutermia&#44; verificar duraci&#243;n de maniobra de Pringle&#44; incrementar uresis en hemoglobinuria por ablaci&#243;n con MO&#47;RF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antibioticoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cefalotina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g DU &#40;obesos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&#44; clindamicina 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg DU&#44; vancomicina 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg DU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cefalotina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g DU &#40;obesos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&#44; clindamicina 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg DU&#44; vancomicina 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg DU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cefalotina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g DU &#40;obesos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&#44; clindamicina 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg DU&#44; vancomicina 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg DU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo quir&#250;rgico estimado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consideraciones al cierre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Corroborar hemostasia y colocaci&#243;n de drenes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Corroborar hemostasia y colocaci&#243;n de drenes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Corroborar hemostasia y colocaci&#243;n de drenes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P&#233;rdida sangu&#237;nea estimada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100-1&#44;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;muy variable&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cuidados postoperatorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">UCPA&#47;UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">UCPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">UCPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor &#40;EVA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7-8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7-8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 16659201
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gamo.2016.08.007

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	10	7	17
2024 Octubre	73	28	101
2024 Septiembre	83	41	124
2024 Agosto	120	69	189
2024 Julio	70	88	158
2024 Junio	82	78	160
2024 Mayo	118	60	178
2024 Abril	101	68	169
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2024 Febrero	165	58	223
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2023 Diciembre	113	67	180
2023 Noviembre	168	63	231
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2017 Febrero	19	5	24
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2016 Noviembre	0	23	23
2016 Octubre	3	7	10

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