Coriocarcinoma durante la perimenopausia: reporte de un caso

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El motivo de esta revisión es presentar un caso de coriocarcinoma en una mujer de 49 años de edad, cuyo último evento obstétrico fue hace 14 años.Caso clínicoSe trata de una mujer de 49 años de edad, con asma bronquial desde los 21 años de edad e hipertensión arterial sistémica de 7 años de diagnóstico. Grupo y Rh: O positivo.Sin vida sexual desde hace 4 años. G4P3Cl; último evento obstétrico hace 14 años, sin complicaciones.Acude por hiperpolimenorrea ininterrumpida de 4 meses de evolución, en tratamiento con progestina y ergotrate, sin mejoría. En la exploración vaginal se observa un aumento de las dimensiones uterinas. Se realiza ultrasonido pélvico con diagnóstico de miomatosis con probable degeneración quística (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se realiza histerectomía total abdominal con salpingooforectomía izquierda.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El reporte histopatológico da el diagnóstico de coriocarcinoma uterino en pared anterior y posterior de la cavidad endometrial. La invasión miometrial es menor del 50%. No hay invasión linfovascular ni leiomioma subseroso. El ovario y el salpinge izquierdos no presentan alteraciones. Inmunohistoquímica: con CK AE1/AE3 en citoplasma de células trofoblásticas, positivo para hormona gonadotropina en células de sincitiotrofoblasto; el antígeno carcinoembrionario es negativo.Se realizan estudios de extensión, encontrando pruebas de función hepática, CA-125 y perfil tiroideo dentro de parámetros normales. Cuantificación seriada de la fracción beta de la hormona gonadotropina coriónica, con descenso progresivo de los valores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Protocolo de imagen sin evidencia de metástasis a distancia o actividad tumoral. Se administra metotrexato (MTX) como terapia adyuvante y a su término la cuantificación de la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana es de 2.2mUI/ml.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl coriocarcinoma gestacional tiene una mayor prevalencia en mujeres en edad reproductiva y puede presentarse un año después de un embarazo molar (50%) o no molar: aborto (25%) o embarazo de término (20%); por lo general es intrauterino, aunque también puede surgir en el sitio de presentación de un embarazo ectópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">4</a>. En el caso específico de la mola hidatiforme, se considera que entre un 2 y un 3% derivará en un coriocarcinoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">5</a>.Los coriocarcinomas no gestacionales pueden surgir de células germinales del ovario, pero también pueden provenir de otros cánceres epiteliales, como los de pulmón, estómago e intestino (retroperitoneal), o de diferenciación trofoblástica dentro de carcinomas de endometrio. Únicamente se han publicado 15 casos de tumores uterinos malignos con diferenciación coriocarcinomatosa, de los cuales 13 dependían de cuerpo uterino (9 adenocarcinomas endometrioides, 2 adenocarcinomas serosos y 2 carcinosarcomas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">6–16</a> y el resto correspondían a cánceres cervicales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">17,18</a>.Tsukamoto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">19</a> publicaron 3 casos de pacientes posmenopáusicas con coriocarcinoma, con períodos comprendidos entre el último embarazo y el desarrollo del tumor de 11, 15 y 18 años. O’Neill et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">20</a> y Okamoto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">21</a> reportaron la aparición de coriocarcinomas en 2 mujeres, 22 y 23 años después del último embarazo, respectivamente; y Desai et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">2</a> describen el caso de una mujer de 73 años de edad que desarrolló un coriocarcinoma 38 años después de su último embarazo y 23 años tras su menopausia. Hasta el momento se desconoce cuál es el mecanismo molecular detrás del largo periodo de latencia entre el desarrollo de un coriocarcinoma y el último embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">2</a>.InmunohistoquímicaEl análisis de inmunohistoquímica es útil para la clasificación del coriocarcinoma. La inmunorreactividad para fracción beta de la gonadotropina coriónica humana confirma su diagnóstico. Los marcadores OCT-3/4, CD-30 y AFP se expresan en células pluripotenciales no diferenciadas, incluyendo células germinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">2,22–24</a>. AE1/AE3 son una combinación de 2 anticuerpos para citoqueratina; su tinción suele ser positiva en esta neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">2,23,25</a>.Los estudios de polimorfismo de ADN han demostrado ser los más específicos para confirmar el origen gestacional del tumor. Estos estudios comparan el polimorfismo de microsatélites entre el ADN de la paciente, su pareja y el tumor, mediante el examen de polimorfismos en la longitud de los fragmentos de restricción usando locus específicos en los microsatélites<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">2,26</a>.Presentación clínicaLa presentación clínica es variable y depende del evento gestacional que originó la enfermedad, así como de su extensión y diagnóstico histológico. Cuando un coriocarcinoma se asocia con un embarazo no molar previo, los signos y síntomas están asociados a la invasión del tumor en el útero o los sitios de metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">27</a>.Estas se producen por diseminación hematógena a los pulmones (80%), la vagina (30%), el cerebro (10%) y el hígado (10%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">28</a>. La radiografía simple de tórax es el método de imagen recomendado por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) para evaluar metástasis pulmonares. Sin embargo, hasta el 41% de los pacientes con metástasis pulmonares en la tomografía computarizada tienen una radiografía de tórax normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">29</a>. La tomografía computarizada es el método más adecuado para evaluar los sitios de metástasis, a excepción de la vaginal y las lesiones cerebrales, que son detectados con mayor precisión usando resonancia magnética. La tomografía por emisión de positrones se utiliza para detectar sitios de la enfermedad metabólicamente activos, no encontrados en otros estudios de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">30</a>.Clasificación y estadificaciónLa FIGO publicó en 2002 la clasificación para las neoplasias trofoblásticas gestacionales (NTG), en la cual combina su antiguo sistema de clasificación anatómica con una puntuación modificada basada en los factores de riesgo definidos por la OMS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Según este sistema, los tumores se pueden clasificar en 2 grupos: NTG de bajo riesgo, si la puntuación es menor o igual a 6; y de alto riesgo, si la puntuación es mayor o igual a 7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">27,29,31,32</a>. El tratamiento se define de acuerdo con la puntuación total de los factores de riesgo, lo cual representa la posibilidad de que la paciente puede desarrollar resistencia a la primera línea de tratamiento con un solo agente de quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">32,33</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>TratamientoLas pacientes con NTG de bajo riesgo (la enfermedad no metastásica fase i y la enfermedad metastásica con puntajes FIGO/OMS menor de 7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">27–29</a> deben ser tratadas con un solo agente, ya sea MTX o actinomicina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">32</a>. Esta última se ha utilizado como terapia de primera línea en caso de compromiso renal o hepático, o cuando existe contraindicación para la administración de MTX y como terapia de segunda línea cuando la paciente desarrolla resistencia al MTX.Estudios recientes evidencian que un índice de pulsatilidad de la arteria uterina menor o igual a 1 predice un aumento en el riesgo de resistencia a MTX en mujeres con NTG de bajo riesgo; esto puede ser útil para planear su primera línea de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">27</a>.Las pacientes con NTG de alto riesgo (FIGO etapas ii-iii, con puntuación mayor de 7 y estadio iv) deben ser tratadas con quimioterapia multiagente, con o sin cirugía adyuvante y con radioterapia. El régimen de etopósido, actinomicina D, MTX, ciclofosfamida y vincristina –EMA-CO–, en estos casos, es el esquema de primera línea debido a su baja toxicidad y alta tasa de respuesta. El riesgo general de recurrencia es de 3 a 9% en el primer año después del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">27,32</a>. Alrededor del 5% de las pacientes con NTG de bajo riesgo sin metástasis y entre el 10 y el 15% de las que presentan metástasis desarrollan resistencia al esquema primario de quimioterapia, por lo que se han propuesto varios regímenes de rescate (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">34</a>, aunque no está claro cuáles son más eficaces y menos tóxicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">35</a>. La FIGO recomienda el esquema EMA-EP (etopósido, MTX, actinomicina D, etopósido, cisplatino), ya que su tasa de respuesta completa es mayor entre las pacientes que desarrollan resistencia (81.8%) que en aquellas con recurrencia de la enfermedad (42.9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">36</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>ConclusiónLos coriocarcinomas de células germinales derivados del tracto genital en una mujer posmenopáusica con ovarios normales visualizados por tomografía computarizada y ultrasonido son extremadamente raros. Cuando esta neoplasia se presenta después de la menopausia es difícil descartar la posibilidad de diferenciación trofoblástica dentro de un carcinoma endometrial, y los estudios de polimorfismo de microsatélites de ADN se convierten en la herramienta más eficaz para confirmar o descartar el origen gestacional del tumor. En la actualidad, las investigaciones se centran en cómo predecir el riesgo de resistencia a MTX a través del índice de pulsatilidad de la arteria uterina, estudio no invasivo y de fácil acceso que, al hacerse extensivo, permitiría planear de forma oportuna y acertada el tratamiento de primera línea de las pacientes, acortando el tiempo de espera de respuesta a tratamiento y disminuyendo los costos institucionales.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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En este artículo presentamos el caso de una paciente con diagnóstico de coriocarcinoma uterino, cuyo último evento obstétrico fue 14 años antes del padecimiento actual. ConclusionesLos estudios de polimorfismo de microsatélites de ADN son los más específicos para confirmar el origen gestacional del tumor. Actualmente se estudia el índice de pulsatilidad de la arteria uterina como predictor de resistencia a metotrexato, fármaco de primera línea en el tratamiento de esta neoplasia." "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionThere are few cases reported in the literature on gestational trophoblastic disease in postmenopausal women, and there are even fewer reports of choriocarcinoma at this stage. The case is presented of a patient diagnosed with uterine choriocarcinoma, whose last obstetrical event was 14 years before the current condition. ConclusionsStudies of DNA microsatellite polymorphism are the most specific to confirm gestational tumour origin. Pulsatility index of the uterine artery used as a predictor of resistance to methotrexate, first-line drug in the treatment of this cancer, is currently being studied." 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Ovarios sin alteraciones." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor, mUI/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,444 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">459 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1289944.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cuantificación posquirúrgica de la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia; hCG: gonadotropina coriónica humana; NTG: neoplasia trofoblástica gestacional; OMS: Organización Mundial de la Salud." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estadio IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Todos los demás sitios, metastásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1289942.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="5" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema de puntuación pronóstico para las NTG según la FIGO y modificado por la OMS</th></tr><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Factor pronóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Score</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gestación previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mola \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aborto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Embarazo de término \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intervalo entre la última gestación y la quimioterapia (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7-12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">hCG (IU/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><103 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">103-104 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">104-105 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>105 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Número de metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 a 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 a 8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sitio de metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bazo, riñón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gastrointestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cerebro, hígado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tamaño del tumor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-5cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>5cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Falla a la quimioterapia previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 agente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 o más agentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1289943.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia para las neoplasias trofoblásticas gestacionales" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EMA-EP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Etopósido, metotrexato, actinomicina D, etopósido, cisplatino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MBE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Metotrexato, bleomicina, etopósido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">BEP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bleomicina, etopósido, cisplatino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TP/TE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paclitaxel, cisplatino/paclitaxel, etopósido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5-fluorouracilo, actinomicina D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FAEV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Floxuridina, actinomicina D, etopósido, vincristina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VIP/ICE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ifosfamida, cisplatino, etopósido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1289941.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Regímenes de quimioterapia de rescate para la neoplasia trofoblástica gestacional resistente o recurrente" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:36 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0195" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Postmenopausal choriocarcinoma: A case report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. 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Estadísticas

CASO CLÍNICO

Choriocarcinoma during menopause: A case report

Michelle Lilly Rojas Arellanoa,

Autor para correspondencia

tzompantlicanek@hotmail.com

Autor para correspondencia. Hospital General de México, Dr. Balmis No.148, Col. Doctores, C. P. 06726, Delegación Cuauhtémoc, Ciudad de México, México. Teléfono:+52 2789 2000. Celular: 55 60 31 48 77.

, Víctor Hugo Carmona Ornelasb, Mauro García Bahenaa, Sergio Bruno Muñoz Cortésc, Ángel Augusto Pérez-Calatayuda

a Área de Ginecología y Obstetricia, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Ciudad de México, México

b Área de Ginecología Oncológica, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Ciudad de México, México

c Área de Colposcopia, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Ciudad de México, México

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Se divide en 2 tipos&#58; gestacional y no gestacional&#46; Existen pocos casos reportados en la literatura de enfermedades trofobl&#225;sticas gestacionales en mujeres posmenop&#225;usicas&#44; y existen menos reportes a&#250;n de coriocarcinomas en esta etapa&#46; El motivo de esta revisi&#243;n es presentar un caso de coriocarcinoma en una mujer de 49 a&#241;os de edad&#44; cuyo &#250;ltimo evento obst&#233;trico fue hace 14 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 49 a&#241;os de edad&#44; con asma bronquial desde los 21 a&#241;os de edad e hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica de 7 a&#241;os de diagn&#243;stico&#46; Grupo y Rh&#58; O positivo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin vida sexual desde hace 4 a&#241;os&#46; G4P3Cl&#59; &#250;ltimo evento obst&#233;trico hace 14 a&#241;os&#44; sin complicaciones&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acude por hiperpolimenorrea ininterrumpida de 4 meses de evoluci&#243;n&#44; en tratamiento con progestina y ergotrate&#44; sin mejor&#237;a&#46; En la exploraci&#243;n vaginal se observa un aumento de las dimensiones uterinas&#46; Se realiza ultrasonido p&#233;lvico con diagn&#243;stico de miomatosis con probable degeneraci&#243;n qu&#237;stica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se realiza histerectom&#237;a total abdominal con salpingooforectom&#237;a izquierda&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reporte histopatol&#243;gico da el diagn&#243;stico de coriocarcinoma uterino en pared anterior y posterior de la cavidad endometrial&#46; La invasi&#243;n miometrial es menor del 50&#37;&#46; No hay invasi&#243;n linfovascular ni leiomioma subseroso&#46; El ovario y el salpinge izquierdos no presentan alteraciones&#46; Inmunohistoqu&#237;mica&#58; con CK AE1&#47;AE3 en citoplasma de c&#233;lulas trofobl&#225;sticas&#44; positivo para hormona gonadotropina en c&#233;lulas de sincitiotrofoblasto&#59; el ant&#237;geno carcinoembrionario es negativo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizan estudios de extensi&#243;n&#44; encontrando pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; CA-125 y perfil tiroideo dentro de par&#225;metros normales&#46; Cuantificaci&#243;n seriada de la fracci&#243;n beta de la hormona gonadotropina cori&#243;nica&#44; con descenso progresivo de los valores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Protocolo de imagen sin evidencia de met&#225;stasis a distancia o actividad tumoral&#46; Se administra metotrexato &#40;MTX&#41; como terapia adyuvante y a su t&#233;rmino la cuantificaci&#243;n de la fracci&#243;n beta de la gonadotropina cori&#243;nica humana es de 2&#46;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;ml&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coriocarcinoma gestacional tiene una mayor prevalencia en mujeres en edad reproductiva y puede presentarse un a&#241;o despu&#233;s de un embarazo molar &#40;50&#37;&#41; o no molar&#58; aborto &#40;25&#37;&#41; o embarazo de t&#233;rmino &#40;20&#37;&#41;&#59; por lo general es intrauterino&#44; aunque tambi&#233;n puede surgir en el sitio de presentaci&#243;n de un embarazo ect&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En el caso espec&#237;fico de la mola hidatiforme&#44; se considera que entre un 2 y un 3&#37; derivar&#225; en un coriocarcinoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los coriocarcinomas no gestacionales pueden surgir de c&#233;lulas germinales del ovario&#44; pero tambi&#233;n pueden provenir de otros c&#225;nceres epiteliales&#44; como los de pulm&#243;n&#44; est&#243;mago e intestino &#40;retroperitoneal&#41;&#44; o de diferenciaci&#243;n trofobl&#225;stica dentro de carcinomas de endometrio&#46; &#218;nicamente se han publicado 15 casos de tumores uterinos malignos con diferenciaci&#243;n coriocarcinomatosa&#44; de los cuales 13 depend&#237;an de cuerpo uterino &#40;9 adenocarcinomas endometrioides&#44; 2 adenocarcinomas serosos y 2 carcinosarcomas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;16</span></a> y el resto correspond&#237;an a c&#225;nceres cervicales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tsukamoto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> publicaron 3 casos de pacientes posmenop&#225;usicas con coriocarcinoma&#44; con per&#237;odos comprendidos entre el &#250;ltimo embarazo y el desarrollo del tumor de 11&#44; 15 y 18 a&#241;os&#46; O&#8217;Neill et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y Okamoto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> reportaron la aparici&#243;n de coriocarcinomas en 2 mujeres&#44; 22 y 23 a&#241;os despu&#233;s del &#250;ltimo embarazo&#44; respectivamente&#59; y Desai et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> describen el caso de una mujer de 73 a&#241;os de edad que desarroll&#243; un coriocarcinoma 38 a&#241;os despu&#233;s de su &#250;ltimo embarazo y 23 a&#241;os tras su menopausia&#46; Hasta el momento se desconoce cu&#225;l es el mecanismo molecular detr&#225;s del largo periodo de latencia entre el desarrollo de un coriocarcinoma y el &#250;ltimo embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Inmunohistoqu&#237;mica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de inmunohistoqu&#237;mica es &#250;til para la clasificaci&#243;n del coriocarcinoma&#46; La inmunorreactividad para fracci&#243;n beta de la gonadotropina cori&#243;nica humana confirma su diagn&#243;stico&#46; Los marcadores OCT-3&#47;4&#44; CD-30 y AFP se expresan en c&#233;lulas pluripotenciales no diferenciadas&#44; incluyendo c&#233;lulas germinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;22&#8211;24</span></a>&#46; AE1&#47;AE3 son una combinaci&#243;n de 2 anticuerpos para citoqueratina&#59; su tinci&#243;n suele ser positiva en esta neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;23&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de polimorfismo de ADN han demostrado ser los m&#225;s espec&#237;ficos para confirmar el origen gestacional del tumor&#46; Estos estudios comparan el polimorfismo de microsat&#233;lites entre el ADN de la paciente&#44; su pareja y el tumor&#44; mediante el examen de polimorfismos en la longitud de los fragmentos de restricci&#243;n usando locus espec&#237;ficos en los microsat&#233;lites<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Presentaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica es variable y depende del evento gestacional que origin&#243; la enfermedad&#44; as&#237; como de su extensi&#243;n y diagn&#243;stico histol&#243;gico&#46; Cuando un coriocarcinoma se asocia con un embarazo no molar previo&#44; los signos y s&#237;ntomas est&#225;n asociados a la invasi&#243;n del tumor en el &#250;tero o los sitios de met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas se producen por diseminaci&#243;n hemat&#243;gena a los pulmones &#40;80&#37;&#41;&#44; la vagina &#40;30&#37;&#41;&#44; el cerebro &#40;10&#37;&#41; y el h&#237;gado &#40;10&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La radiograf&#237;a simple de t&#243;rax es el m&#233;todo de imagen recomendado por la Federaci&#243;n Internacional de Ginecolog&#237;a y Obstetricia &#40;FIGO&#41; para evaluar met&#225;stasis pulmonares&#46; Sin embargo&#44; hasta el 41&#37; de los pacientes con met&#225;stasis pulmonares en la tomograf&#237;a computarizada tienen una radiograf&#237;a de t&#243;rax normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La tomograf&#237;a computarizada es el m&#233;todo m&#225;s adecuado para evaluar los sitios de met&#225;stasis&#44; a excepci&#243;n de la vaginal y las lesiones cerebrales&#44; que son detectados con mayor precisi&#243;n usando resonancia magn&#233;tica&#46; La tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones se utiliza para detectar sitios de la enfermedad metab&#243;licamente activos&#44; no encontrados en otros estudios de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Clasificaci&#243;n y estadificaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FIGO public&#243; en 2002 la clasificaci&#243;n para las neoplasias trofobl&#225;sticas gestacionales &#40;NTG&#41;&#44; en la cual combina su antiguo sistema de clasificaci&#243;n anat&#243;mica con una puntuaci&#243;n modificada basada en los factores de riesgo definidos por la OMS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Seg&#250;n este sistema&#44; los tumores se pueden clasificar en 2 grupos&#58; NTG de bajo riesgo&#44; si la puntuaci&#243;n es menor o igual a 6&#59; y de alto riesgo&#44; si la puntuaci&#243;n es mayor o igual a 7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;29&#44;31&#44;32</span></a>&#46; El tratamiento se define de acuerdo con la puntuaci&#243;n total de los factores de riesgo&#44; lo cual representa la posibilidad de que la paciente puede desarrollar resistencia a la primera l&#237;nea de tratamiento con un solo agente de quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamiento</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes con NTG de bajo riesgo &#40;la enfermedad no metast&#225;sica fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y la enfermedad metast&#225;sica con puntajes FIGO&#47;OMS menor de 7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a> deben ser tratadas con un solo agente&#44; ya sea MTX o actinomicina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Esta &#250;ltima se ha utilizado como terapia de primera l&#237;nea en caso de compromiso renal o hep&#225;tico&#44; o cuando existe contraindicaci&#243;n para la administraci&#243;n de MTX y como terapia de segunda l&#237;nea cuando la paciente desarrolla resistencia al MTX&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes evidencian que un &#237;ndice de pulsatilidad de la arteria uterina menor o igual a 1 predice un aumento en el riesgo de resistencia a MTX en mujeres con NTG de bajo riesgo&#59; esto puede ser &#250;til para planear su primera l&#237;nea de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes con NTG de alto riesgo &#40;FIGO etapas <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; con puntuaci&#243;n mayor de 7 y estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41; deben ser tratadas con quimioterapia multiagente&#44; con o sin cirug&#237;a adyuvante y con radioterapia&#46; El r&#233;gimen de etop&#243;sido&#44; actinomicina D&#44; MTX&#44; ciclofosfamida y vincristina &#8211;EMA-CO&#8211;&#44; en estos casos&#44; es el esquema de primera l&#237;nea debido a su baja toxicidad y alta tasa de respuesta&#46; El riesgo general de recurrencia es de 3 a 9&#37; en el primer a&#241;o despu&#233;s del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;32</span></a>&#46; Alrededor del 5&#37; de las pacientes con NTG de bajo riesgo sin met&#225;stasis y entre el 10 y el 15&#37; de las que presentan met&#225;stasis desarrollan resistencia al esquema primario de quimioterapia&#44; por lo que se han propuesto varios reg&#237;menes de rescate &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; aunque no est&#225; claro cu&#225;les son m&#225;s eficaces y menos t&#243;xicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; La FIGO recomienda el esquema EMA-EP &#40;etop&#243;sido&#44; MTX&#44; actinomicina D&#44; etop&#243;sido&#44; cisplatino&#41;&#44; ya que su tasa de respuesta completa es mayor entre las pacientes que desarrollan resistencia &#40;81&#46;8&#37;&#41; que en aquellas con recurrencia de la enfermedad &#40;42&#46;9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los coriocarcinomas de c&#233;lulas germinales derivados del tracto genital en una mujer posmenop&#225;usica con ovarios normales visualizados por tomograf&#237;a computarizada y ultrasonido son extremadamente raros&#46; Cuando esta neoplasia se presenta despu&#233;s de la menopausia es dif&#237;cil descartar la posibilidad de diferenciaci&#243;n trofobl&#225;stica dentro de un carcinoma endometrial&#44; y los estudios de polimorfismo de microsat&#233;lites de ADN se convierten en la herramienta m&#225;s eficaz para confirmar o descartar el origen gestacional del tumor&#46; En la actualidad&#44; las investigaciones se centran en c&#243;mo predecir el riesgo de resistencia a MTX a trav&#233;s del &#237;ndice de pulsatilidad de la arteria uterina&#44; estudio no invasivo y de f&#225;cil acceso que&#44; al hacerse extensivo&#44; permitir&#237;a planear de forma oportuna y acertada el tratamiento de primera l&#237;nea de las pacientes&#44; acortando el tiempo de espera de respuesta a tratamiento y disminuyendo los costos institucionales&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor&#44; mUI&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;444&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">459&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedad confinada al &#250;tero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estadio II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NTG que se extiende fuera del &#250;tero&#44; pero se limita a las estructuras genitales &#40;anexos&#44; vagina&#44; ligamento ancho&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estadio III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NTG que se extiende a los pulmones con o sin implicaci&#243;n del tracto genital conocida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estadio IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Todos los dem&#225;s sitios&#44; metast&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Score</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gestaci&#243;n previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mola&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aborto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Embarazo de t&#233;rmino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intervalo entre la &#250;ltima gestaci&#243;n y la quimioterapia &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4-6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7-12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">hCG &#40;IU&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleSup">3</span>-10<span class="elsevierStyleSup">4</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleSup">4</span>-10<span class="elsevierStyleSup">5</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">5</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#250;mero de met&#225;stasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 a 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 a 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sitio de met&#225;stasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pulm&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bazo&#44; ri&#241;&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gastrointestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cerebro&#44; h&#237;gado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tama&#241;o del tumor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Falla a la quimioterapia previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 agente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 o m&#225;s agentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Etop&#243;sido&#44; metotrexato&#44; actinomicina D&#44; etop&#243;sido&#44; cisplatino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MBE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Metotrexato&#44; bleomicina&#44; etop&#243;sido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">BEP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bleomicina&#44; etop&#243;sido&#44; cisplatino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TP&#47;TE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paclitaxel&#44; cisplatino&#47;paclitaxel&#44; etop&#243;sido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-fluorouracilo&#44; actinomicina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FAEV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Floxuridina&#44; actinomicina D&#44; etop&#243;sido&#44; vincristina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VIP&#47;ICE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ifosfamida&#44; cisplatino&#44; etop&#243;sido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 16659201
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gamo.2016.09.010

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	38	8	46
2024 Septiembre	70	8	78
2024 Agosto	75	10	85
2024 Julio	71	8	79
2024 Junio	50	4	54
2024 Mayo	69	8	77
2024 Abril	52	7	59
2024 Marzo	73	5	78
2024 Febrero	90	11	101
2024 Enero	85	5	90
2023 Diciembre	66	8	74
2023 Noviembre	125	11	136
2023 Octubre	145	11	156
2023 Septiembre	116	8	124
2023 Agosto	99	3	102
2023 Julio	69	7	76
2023 Junio	70	7	77
2023 Mayo	152	12	164
2023 Abril	120	14	134
2023 Marzo	231	8	239
2023 Febrero	88	10	98
2023 Enero	73	9	82
2022 Diciembre	85	8	93
2022 Noviembre	127	12	139
2022 Octubre	96	17	113
2022 Septiembre	67	18	85
2022 Agosto	77	26	103
2022 Julio	82	14	96
2022 Junio	88	15	103
2022 Mayo	66	17	83
2022 Abril	89	18	107
2022 Marzo	156	26	182
2022 Febrero	150	13	163
2022 Enero	119	12	131
2021 Diciembre	95	18	113
2021 Noviembre	129	22	151
2021 Octubre	115	28	143
2021 Septiembre	73	10	83
2021 Agosto	101	14	115
2021 Julio	53	16	69
2021 Junio	67	6	73
2021 Mayo	60	15	75
2021 Abril	138	16	154
2021 Marzo	132	11	143
2021 Febrero	82	14	96
2021 Enero	78	20	98
2020 Diciembre	70	14	84
2020 Noviembre	112	10	122
2020 Octubre	85	11	96
2020 Septiembre	60	23	83
2020 Agosto	49	23	72
2020 Julio	44	15	59
2020 Junio	39	16	55
2020 Mayo	49	11	60
2020 Abril	59	21	80
2020 Marzo	48	22	70
2020 Febrero	53	28	81
2020 Enero	68	12	80
2019 Diciembre	45	10	55
2019 Noviembre	32	14	46
2019 Octubre	47	10	57
2019 Septiembre	57	18	75
2019 Agosto	27	10	37
2019 Julio	42	15	57
2019 Junio	112	34	146
2019 Mayo	242	70	312
2019 Abril	122	54	176
2019 Marzo	28	12	40
2019 Febrero	49	21	70
2019 Enero	41	19	60
2018 Diciembre	29	14	43
2018 Noviembre	38	19	57
2018 Octubre	61	12	73
2018 Septiembre	59	15	74
2018 Agosto	19	17	36
2018 Julio	51	14	65
2018 Junio	29	13	42
2018 Mayo	52	22	74
2018 Abril	24	15	39
2018 Marzo	28	9	37
2018 Febrero	27	9	36
2018 Enero	23	5	28
2017 Diciembre	26	8	34
2017 Noviembre	19	8	27
2017 Octubre	19	5	24
2017 Septiembre	34	18	52
2017 Agosto	28	14	42
2017 Julio	36	22	58
2017 Junio	33	23	56
2017 Mayo	55	27	82
2017 Abril	35	12	47
2017 Marzo	66	57	123
2017 Febrero	26	10	36
2017 Enero	20	19	39
2016 Diciembre	22	20	42
2016 Noviembre	1	19	20
2016 Octubre	3	11	14

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